Terminologi:

Sette ord på

og

dokumentere sykepleie

Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF

Ann Kristin Rotegård, stipendiat, OuS / UiO

Sette ord på den ”hemmelige”

/skjulte tjenesten ……..

Sykepleie

Hvorfor

• For pasientens skyld – de fortjener dette og

trenger dette

• For sykepleiefagets skyld- utvikle innhold

av dokumentasjon

Må vite

• Hvilke problemstillinger og tiltak sykepleiere

arbeider med og resultatet som oppnås.

• I dag vet vi nesten ingenting (og verre – ingen

spør om det heller)

• For å gjøre noe med dette trenger vi noe radikalt

– standardspråk – terminologi

Trenger vi formelt språk for å beskrive

sykepleie?

• Bedre og mer effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell (felles forståelse)

• EPJ: koding for registrering, gjenfinne, analysere, og dele klinisk informasjon

• Sammenligne ”like med like” for kvalitetsforbedring og evaluering av informasjon (Meerabeau, Casey & Old, 1997)

• Generere ny kunnskap via forskning

• Utdanning av sykepleiere

• Videreutvikling av informasjonssystemer (Goossen et al 1996)

Hva er terminologi/klassifikasjon?

• Terminologi system:

– Samling med faglige begreper og uttrykk – som oftest kalt

termer

– Omfatter: begreper, begrepsrelasjoner, definisjoner og termer

(Språkrådet)

• Klassifikasjonssystem:

– Tildeling av termer i grupper basert på karakteristika som er felles f.eks opprinnelse, sammensetning, struktur og funksjon (ISO 11179-1)

– et ordnet system/klassifisering av begreper innen et domene/ for et spesifikt tema

– implisitte eller eksplisitte prinsipper /lover for ordning

– Klassifikasjonskrav (Duisterhout, et al. 1997)

Hva kan terminologi bidra med?

• Ledere: tilgang til anonymiserte og aggregerte data for

beslutninger i forhold til planlegging, personell og ressurser

• Utdanningspersonell: bruke de samme aggregerte data som

basis for planlegging av undervisningsprogrammer

• Sykepleieforskere: bruke data for å utvikle ny kunnskap

• Sykepleiepraksis: kunnskapsbasert

• Helsemyndighetene: oversikt og kunnskap om hele

sykepleietjenestens bidrag til helse

– Basert på pålitelige og relevante data

Hvilke utfordringer har sykepleietjenesten?

1. Muntlig språk versus formalisert og standardisert skriftspråk

2. Standardisert skriftspråk er ikke standardisering av sykepleien

o Spl. handlinger/tiltak styres av en plan og den kliniske vurderingen som gjøres

o En pasient blir ikke redusert til en prosedyre eller sykdom - Det er det tankesettet og holdningene våre som gjør

3. Kvalitet kan ikke defineres uten data –

Data som ikke er standardisert kan ikke sammenlignes

(June Clark, 2003)

Med andre ord: Data, språk = kunnskap.

Flere utfordringer…….

• Mangler - Antropologisk perspektiv på implementering av

spl.terminologier i EPJ:

• Sykepleieterminologier er kulturelle

• Det er vanskelig å gjøre universelle antagelser

• Det er ikke et enten eller i å forstå terminologier

• Mange grunner for lokale, nasjonale eller spesialiserte

termer og terminologie (Forsythe, 1998)

• Manglende interoperabilitet mellom systemer- en

hovedbarriære for

– kontinuitet av pleie og behandling

– effektiv utnyttelse av eHelse (European Federation of Nurses Association, 2010)

Løsninger

1. En terminologi for hele sykepleietjenesten

2. Kryss-mappe terminologier

3. Bruke referanseterminologi (interlingua- internationalt

språklig hjelpesystem): beskrive alle begrepene og

semantiske sammenhenger (SNOMED CT)

4. En terminologimodell som fungerer som en ”spesifikasjon for

terminologier” – rammeverk hvor terminologi begreper kan

være representert. (ISO modell for spl.diagnoser og -tiltak)

(Hardiker et al 2000; Hardiker, 2001; Casey, 2000).

ICNP er en terminologi for hele sykepleietjenesten (1), er bygget på ISO

modellen (4), er definert som en referanseterminologimodell (3) og kan

kryssmappe mellom forskjellige terminologier (2)i helsevesenet

NSF anbefaler integrasjon av

Internasjonal Klassifikasjon

for Sykepleiepraksis (ICNP®)

i EPJ

www.icn.ch

ICNP redaksjonsutvalg

• Ann Kristin Rotegård, stipendiat, OuS / UiO

• Sidsel Børmark, stipendiat, OuS/UiO

• Elisabeth Ursfjord, sykepleier og Cand. philol

• Siobhan Brazill, avdelingssykepleier, Drammen kommune

• Kathy Mølstad, seniorrådgiver NSF

ICNP®

• Sykepleiefenomen, fokus, sykepleiediagnoser

• Handlinger, tiltak, intervensjoner

• Resultater, mål

Fordeler med ICNP

• Komplett og dekkende

• Mulighet for videreutvikling, deltagelse, eierskap

• Pasientperspektiv, medvirkning

• Synonymer

• Syntaks og kombinasjonsregler

• Unike koder

• Definisjoner

• Hjelpeord

• Hierarki og arv

• Skal gjelde hele sykepleietjenesten

ICNP – bindeledd

”missing link”Er en referanse terminologi (sørger for interoperabilitet)

- og et klassifikasjonssystem og grensesnitt terminologi

Er et bindeledd mellom

a) informasjonsmodeller (eks veiledende spl.plan og andre helsefagmodeller )

b) informasjonsmodeller (eks veiledende spl.plan) og

kunnskapsbaser (eks elektroniske prosedyrer)

Aksene i ICNP

• Tid

• Fokus

• Lokalisasjon

• Middel

• Handling

• Vurdering

• Klient/Mottaker av helsehjelp

Hver akse har mange begreper

”Kronisk sår på høyre fot,5 cm diameter”

• Tid : Kronisk

• Fokus: Sår

• Lokalisasjon: Høyre fot

• Middel

• Handling

• Vurdering: Størrelse: 5 cm i diameter

• Klient/Mottaker av helsehjelp (Pasient)

Sykepleiediagnose:

Kronisk sår på høyre fot

Ønsket resultat

• Forbedret kunnskap om

sårstell

• Økt sårtilheling

Alle planer må endres etter

pasientens behov/situasjon, med

fri tekst. Kan også legge

referanser til standard

prosedyrer., PPS)

Handling/ Tiltak

• Undervise om

sårbehandling og sår

tilheling

• Inspisere /observere sårsted

• Vurdere sårtilheling

• Vurdere, behandle og

dokumentere sårsmerte

Begreper med definisjon

Sår:

Lesjon av vev vanligvis

forbundet med fysisk eller

mekanisk skade, avskraping

og uthuling av vev, serøs,

blodig eller purulent

sekresjon, erytem og ødem,

blemmer og oppbløtt og

unormal hud rundt såret, økt

hudtemperatur, sårlukt,

smerter rundt såret.

Kronisk:

Forekommet over lang tid,

langvarig.

Eksempel teknologisk og faglig løsning

Sykepleiediagnose (gammel):

Pasienten har behov for

assistanse til av og

påkledning.

Sykepleiediagnose (ny):

a) Problemdiagnose:

- Svekket evne til å utføre påkledning

og personlig stell (10000968)

- Svekket evne til å utføre påkledning

b) Risikodiagnose:

- risiko for redusert/dårligere evne til å

kle av og på seg selv (10000150)

c) Ressursdiagnose:

- Moderate eller gode evner

(potensiale) til å stelle seg selv

Sykepleiediagnose Sykepleietiltak

Manglende kunnskap om

behandlingsregime (10021925) og

respons på behandling (10017070)

Ønsket resultat:

Kunnskap om sårstell (10011026)

Kunnskap om regime (10021892)

Kunnskap om kosthold (10023772)

Kunnskap om smerte (10011042)

Foreldre har styrket kunnskap (10014885)

og viser gode ferdigheter (10018225)

Effektiv mestring (10022378)

(Dette er en plan for barn som skal

gjennomgå kirurgisk inngrep. Må endres

etter pasientens og foreldres

behov/individuelle situasjon.)

Overordnet: Undervise familie om

behandlingsregime (10024656)

Aktiviteter:

Undervise omsorgsgiver i familien om

operasjon, før operasjonen (10019518)

Informere om forventet forløp ved

innleggelse (10010162 + 10004463 + 10001843)

Undervise om ernæring (10024618)

Undervise om sårstell og sårtilheling (10019491)

Undervise om tilpasningsteknikker (10023717)

Undervise om smertehåndtering (10019489)

Vurdere kunnskap om sårstell (10002752)

Vurdere respons på undervisning (10024297)

Gjennomgå undervisnings materiell.

Planlegg utskrivelse (10006016)

(Kodene vises her kun for å illustrere -

ikke synlig i daglig dokumentasjon)

Noen begreper: demensomsorg

Fokus:

• Hukommelse (Minne): Mentale

handlinger som fører til at sanseerfaringer,

inntrykk og ideer blir lagret og gjenkalt;

mentale registreringer, tilbakeholding og

gjenkalling av tidligere erfaring, kunnskap,

ideer, sanser og tanker.

• Hukommelsestap

• Kortvarig hukommelsestap

• Langtidshukommelse

• Frustrasjon

Handling /Tiltak:

• Teknikk for

hukommelsestrening

• Reminisensterapi

• Berolige: Redusere engstelse og

gjenopprette tillit

• Assistere …..

• Veilede …..

• Tilrettelegge for

• Støtte fra omgivelsene

Noen begreper: smerte

Definisjon: Økning av ubehaglige

sanseinntrykk i kroppen; vanligvis ledsaget

av subjektivt uttrykk for lidelse, grimaser,

endring i muskeltonus, selvbeskyttende

atferd, innsnevret oppmerksomhet, endret

tidsoppfattelse, vegring mot sosial kontakt,

nedsatte tankeprosesser, forstyrret atferd,

rastløshet og tap av appetitt.

• Kreftsmerte

• Hudsmerte

• Sårsmerte

• Smertestillende

• Migrene

• Retningslinjer for

smertebehandling

• Psykososial respons på

undervisning om

smertebehandling

• Akutt smerte

• Holdning/Innstilling til

smerte

• Fantomsmerte

• Vaskulær smerte

• Mestre (håndtere) smerte

Kjernesett av begreper knyttet til et område –

palliativ omsorg og verdig død (et bitte lite utdrag)

Område: Utholdenhet

Effektiv mestring

Svekket mestring

Effektiv familiemestring

Svekket familiemestring

Tiltak:

Vurdere mestring

Vurdere familiemestring

Alison Wallis, Clinical Advisor

Putting

Scottish Community Nurses

on the Map

Validere utsagnene i ICNP®-

kjernesett av begreper

• med den spesifiserte klientpopulasjonen

• med sykepleieeksperter på det valgte /prioriterte

helseområdet

• med sykepleieeksperter på ICNP (begrep, språk, ISO)

– Hjemmesykepleie, sykehjem,

helsesøstertjenesten, palliativ omsorg.

Rehabilitering, mental helse etc…….

Gode teknologiske løsninger

• Hele ICNP skal integreres i EPJ systemet

• ISO standarden danner basis for utforming av diagnoser,

tiltak og mål/ (forventede)resultater

– Sammenheng mellom diagnose, tiltakene og resultat

• Definisjoner må være lett tilgjengelig

• Veiledende sykepleieplaner skal

– være kunnskapsbasert

– fleksible for å kunne tilpasses den individuelle pasient

Koding

• Alle begreper i ICNP er kodet med et tall

– viktige for gjenbruk og sporing av informasjon til faglige

vurderinger, administrative, fagutviklings- eller forskningsformål

• Nødvendige elementer for oppfølging til disse formål:

– De obligatoriske elementene i sykepleiediagnosen, tiltak og

resultat; fokus, vurdering, handling

– Begreper som mangler å legges inn i ICNP

• Faglige diskusjoner og kunnskapsutvikling vil avgjøre

Videre anbefalinger

• Trenger en ny kravspesifikasjon for dokumentasjon av

sykepleie

• Langsiktig planlegging

• Engasjement og fagutvikling i klinisk praksis

• Bygge opp kunnskapsbaserte planer

• Utvikle kjernesett av begreper for spesifikke fagområder

• Utvikle kvalitetsindikatorer

• Hva ønsker vi å vite av aggregerte data?

Hvorfor er det viktig å sette navn på

sykepleie?

“If you cannot name it,

you cannot practise it,

control it,

teach it,

research it,

finance it or

put it into public policy.” (Norma Lang, 1992)

Bli med på en revolusjon

innen for

dokumentasjonspraksis.

Synliggjør vårt bidrag –

for å sikre pasienten!