Coronas y puentes Yilda Fernndez

Coronas y Puentes. .

El tallado de la terminacin gingival en prtesis fija.

Terminacin Gingival: Es un borde terminal ntido localizado en la porcin gingival como resultado del tallado de la estructura dentaria que sigue el contorno de la enca y no debe involucrar el epitelio interno del surco ni la adherencia epitelial.

Espacio biolgico relacionado con la cresta sea hasta la cresta gingival. De la cresta alveolar a la unin del epitelio de unin hay 1mm el epitelio de unin tiene aproximadamente 1mm y del fondo del surco a la papila hay tambin aprox. 1 mm, es decir 3 mm en ese aspecto.

Hasta ahora ha habido mucha controversia acerca de donde se debe terminar las terminaciones gingivales, si supragingival o subgingival, cada autor da opiniones diferentes lo que si esta comprobado es que toda accin que se ejecute involucrando la porcin interna de la encia causa efectos negativos en la salud de la misma en un tiempo determinado. Establece que cualquier tipo de prtesis cuya terminacin gingival se encuentre subgngivalmente a cabo de cierto tiempo causa una regresin de la encia porque descubre precisamente la terminacin gingival que se logro con el tallado.

Hay que recordar que la adherencia epitelial es un tejido embrionario que proviene del mesodermo y que si se elimina no se vuelve a formar. Lo que se forma es una adherencia falsa que esta relacionada con tejido gingival.

Requisitos en funcin al material restaurador

1. Condicin y preparacin que necesita el diente para recibirla. Hay que tomar en cuenta que tipo de material va a recibir ese diente sobre el que se esta tallando y ese tallador debe estar relacionado con el tipo de material que se va a utilizar tanto tallado para x material si es totalmente metlica la restauracin necesita menos tallado a diferencia de si es metlica con recubrimiento esttico porque en este caso necesita un mayor desgaste para ese material que ocupa mas espacio y tiene que darle a ese tallado la capacidad para que no se modifique a estructura anatmica del diente en cuanto a espacio para que todo este dentro de la parte funcional y esttica del paciente. Lo que es inoperante es que nosotros no tengamos el cuidado de darle a la terminacin gingival las caractersticas bsicas necesarias para que la restauracin adapte como tiene que ser.2. Aspectos estructurales, funcionales y biolgicos del medio bucal donde se instalar la restauracin en cuanto a espacio para que todo este dentro de las partes funcionales de las estructuras.3. Debe ser esttico.

4. Mantener las condiciones logradas con los tratamientos previos. Siempre hay que mantener la salud aun despus de terminar la restauracin

5. Ser tolerados por el tejido sin ninguna modificacin del mismo (alergias a los elementos de la restauracin).

El tallado de la estructura dentaria exige ciertas normas entre las cuales esta el paralelismo entre las superficies axiales (individualmente y con los otros dientes vecinos), que permiten el eje de insercin hasta el total asentamiento de la restauracin en todos los mrgenes y especficamente los ubicados a nivel de la enca, por ser esta el medio biolgico de transicin en el cual se desenvuelve, con pronstico exitoso o no dependiendo tanto de la calidad de la restauracin como las caractersticas dadas al margen gingival.

Hay necesidad de tallar el diente paralelamente para que funcione porque la restauracin tiene una posicin de entrada y de salida, para que tenga friccin y se mantenga en la boca del paciente y tiene que tener un tamao especial y unas caractersticas especiales, adems de estar relacionado con la porcin gingival de manera que la posicin de la enca se mantenga.

Lo que se persigue con la prtesis es que adapte en la porcin gingival, se mantenga para que se ejecuten las acciones que debe realizar como lo son la masticacin, el habla, etc. sin crear alteraciones en el paciente porque debemos trabajar con la salud de los tejidos y la fisiologa.

El tercio oclusal el cual es el ms funcional hay que tallarlo de manera de darle las caractersticas anatmicas que tiene el diente sin el tallado.

La terminacin gingival debe tener un buen tallado, no debe tener irregularidades, debe estar completamente ntido y debe ser tallada con una piedra que le de finura a esa porcin, mnimo con una piedra de grano fino

Margen del borde protsico. Que establece el margen del mun protsico?

1. Impide la disolucin del cemento. Porque nosotros vamos a lograr que eso se mantenga en su sitio con un elemento adicional el cual es el cemento que va a permitir unirse a la friccin que pueda tener la restauracin para que lo mantenga en su sitio y para que no pueda ser destruido por los fluidos bucales.2. Restituye el perfil de emergencia correcto:

El perfil de emergencia es cmo emerge la corona.

El primero que habl de sto fue Warehaug (1955).

El perfil de emergencia de un diente sano tiene mucha relacin con el perfil de resistencia, si sale con mucha convexidad el tejido de sostn es un poco ms grueso, si el diente es muy plano el tejido de sostn (llmese la tabla vestibular, lingual o platina) es ms delgada, porque funcionalmente la anatoma est involucrada. Cuando hay alteraciones en este sentido se puede tener la seguridad de que un diente plano y un grosor inadecuado de enca provoca problemas de tipo periodontales porque al momento de la masticacin el alimento impacta muy fuertemente con la enca; entonces sto tiene mucho que ver con el perfil de emergencia.

El perfil de emergencia protsico trata de evitar y de eliminar la posibilidad de que una corona pueda producir cualquier tipo de alteracin.

Lo recomendable para una terminacin gingival es que no trate de imitar tanto la anatoma natural del diente, de manera que no sea muy convexo, porque lo que se busca es proteger que a nivel de esa convexidad y por debajo de la enca no se acumulen restos alimenticios, detritus, etc.

3. Crea un cierre de precisin, barrera hermtica para la penetracin bacteriana.

Margen del mun protsico

1. Niveles de aceptacin: se considera clnicamente aceptable un margen de error de 50 micras como mximo.

2. Definicin.

( Castellani (1996). Describe cuales son las partes que deben ser tomadas en cuenta para el momento de realizar la terminacin gingival. (**)1. Contorno protsico a restaurar debe estar ntimamente relacionado con el tejido.

2. Pared axial del tallado.

3. El margen propiamente dicho.

4. Angulo interno del margen.

5. Angulo externo del margen.

6. Contorno radicular es lo que establece el perfil de emergencia de la restauracin una vez que sale de la enca.

Entonces tenemos segn Castellani 2 categoras de mrgenes:

1. Grandes grosores: los estn relacionados con la eliminacin del tejido necesario para la colocacin de la restauracin pertinente, si es solamente metal desgastamos menos, si es metal con esttica (cermicas y resinosos) se tiene que profundizar ms para lograr que el contorno este dentro de las normas bsicas necesarias.

2. Biseles: Son mrgenes que terminan en el borde externo con espesores finos o afilados que proporcionan una mayor adaptabilidad de la restauracin metlica con el borde gingival de tallado.

Este tipo de mrgenes son los que permiten el sellado marginal, sto est relacionado directamente con el material del cual esta hecha la restauracin, el mejor material, el ms resistente y que permite mayor adaptabilidad a nivel del diente es: el oro despus de ste no hay ningn otro; cuando se habla de acero, aleaciones de cromo-nquel, cermica jams van a conseguir las caractersticas del oro; la propiedad del oro que da los mayores beneficios es la maleabilidad.

El material debe adaptarse a la porcin gingival e impedir que haya micro-filtraciones.Cuando se realiza el colado de las restauraciones, al momento de enfriarse el material ste se contrae y es ah donde estn las 50 micras (margen de error), por lo cual la contraccin debe ser controlada de manera tal que la restauracin tenga una adaptabilidad correcta. La adaptabilidad y la esttica mas all del color evidencian la relacin de la restauracin con el epitelio del surco; La bibliografa reporta que ir mas all de 0,5mm. Contando desde el vrtice de la cresta gingival involucra la parte queratinizada y fisiolgica del sector por lo que es necesario tomar en cuenta la importancia de la adaptabilidad de la restauracin al tejido dentario en la zona del margen que consolide el proceso de salud fisiolgica y estructural.

Clasificacin de la Terminacin Gingival:

1. Borde cincel o Cuchillo.

2. Chafln:

Normal

Profundo

3. Hombro o Escaln.

4. Hombro biselado 1. Borde cincel o cuchillo: se hace para preparaciones estrictamente metlicas o en aquella porcin del diente en la que slo vaya a adaptarse la porcin metlica.

Est determinado por la forma filosa en la que termina una restauracin, en el desgaste de las caras proximales de un diente forma un ngulo muy abierto que generalmente no es ntido, es indefinido y una vez tallado es difcil su visualizacin en el paciente y en el modelo obtenido de la impresin, condicionando la posibilidad de errores en la confeccin de la restauracin en el laboratorio dental cuyas secuelas estaran relacionadas con la sensibilidad , caries, acumulacin de irritantes locales, inflamacin gingival y enfermedad periodontal, en los siguientes puntos: La restauracin no cubre el rea desgastada hasta la terminacin gingival, quedando corta.

La restauracin supera el lmite gingival de la terminacin, esto sucede cuando el tercio excede la liberacin del modelo para evitar el error anterior.

Cuando la restauracin se confecciona con sobre-contorno para alojar material esttico por exigencia del odontlogo.

Indicaciones: en general se usa supragingivalmente en: 1. Dientes muy triangulares, cuyo tallado con otro tipo de terminacin involucra mayor cantidad de tejido con riesgo de una exposicin pulpar al tratar de lograr el paralelismo en las paredes axiales.2. Dientes inclinados lingualmente ms all de lo normal (molares inferiores) donde se podra visualizar con facilidad el lmite del tallado al obtener un ngulo mas cerrado en la porcin gingival.3. Dientes inclinados hacia el espacio edntulo por ruptura del paralelogramo de las fuerzas donde el dicente vecino ha dicho espacio se inclina hacia l permitiendo su posible tallado para una terminacin en filo de cuchillo o cincel.

Esto no es una ley, sino que se puede tomar en cuenta segn la condicin que tenga el paciente, es algo que puede establecerse en un momento determinado.

2. Chafln: Chaflan normal: es una curva suave que termina en el lmite gingival que da una especificidad en razn de donde realmente queremos tallar. A diferencia de la terminacin en cincel necesita mayor desgaste axial proporcionando as un ngulo ms cerrado permitiendo con ello una mayor visualizacin por ser definida y de limite mas preciso, necesita mayor cantidad de metal y se ubica tambin supragingivalmente. Chafln profundo donde hay mayor cantidad de tejido desgastado. Su forma esta dada por las caracteristicas propias de las piedras que se utilizan para el tallado las diferencias mas notorias son: la curva suave que se forma en la unin del borde gingival con las paredes axiales del tallado y la inclinacin que genera un angulo ligeramente ms abierto. Se utiliza para colocar materiales que estn relacionados con la esttica o para colocar materiales que no permiten pequeos espesores e este caso las porcelanas.

En dientes anteriores se puede combinar un chafln con un tipo de chafln profundo dependiendo del tipo de restauracin que venga, un chafln normal y un chafln profundo o un chafln profundo en toda la restauracin si esa restauracin es totalmente cermica, pero en el momento que se haga tal chafln y sobre todo si se va a hacer porcelana generalmente se prefiere hombro, en ese sentido se tiene una mayor especificidad. Pero se puede hacer tanto totalmente profundo en ambos lados o una parte profunda (vestibular) relacionada con la esttica y una parte menos profunda que esta mas relacionada con el metal. La profundidad del desgaste es de 1,5 a 2mm.

Esa lnea que sale del diente y se une con el esmalte gingival debe ser ntida ms no filosa y todo esmalte filoso es un esmalte sin apoyo dentinario, en el caso de ser filoso el esmalte se fracturara porque este es muy duro pero muy frgil. Indicaciones: El uso del chafln se establece solo para coronas fundas totalmente metlicas en molares.

En preparaciones parciales de dientes anteriores

Donde no est involucrada la esttica.

3. Hombro o escaln: Como resultado del desgaste axial mas profundo del tejido dentario, se origina a nivel gingival un escaln en ngulo recto con respecto a las paredes axiales del mun, el espesor debe ser en toda su extensin de 1-1,5mm y de 1,5 a 2 mm, y es lo que permite colocar el material deseado.

Es una terminacin que se desgasta y que generalmente se hace con una angulacin especifica. Por lo general la angulacin es de 90 que ese ngulo gingival-axial sea redondeado es otra cosa, se dice que es un hombro redondeado. Antiguamente todos los ngulos gingivales y axiales eran muy definidos hasta que se comprob que no hay ningn tipo de colado que copie exactamente ese ngulo definido Indicaciones: El hombro o escaln es un desgaste que puede ser utilizado en todo los dientes.

Puede ser:

** Total: cuando se rodea todo el contorno gingival del diente para restauraciones totalmente cermicas y resinas compuestas (cermeros).

** Parcial: cuando se combinan con otro tipo de terminacin gingival, en todos los dientes y en el caso de coronas o puentes fijos de metal porcelana (porcelana fundida sobre metal y coronas fundas con frente esttico), siempre y cuando la porcelana a nivel del hombro este libre de metal y se relacione directamente con el tejido dentario. En estos casos el hombro se talla en vestibular y se extiende slo hasta la mitad vestibular de las caras proximales, el resto estar relacionado slo con metal siendo de preferencia la terminacin gingival en chafln.

Todo metal sometido a un proceso trmico de colado se contrae al enfriar, odontolgicamente este factor es de significativa importancia en el margen de asentamiento de todas las restauraciones siendo la porcin gingival una zona crtica donde cualquier mnima contraccin puede considerarse lo suficientemente daina en una gama de situaciones que van desde microfiltracin, sensibilidad alteraciones del periodonto, caries hasta la perdida total del diente. En consecuencia la evaluacin sistemtica ha demostrado la presencia de un espacio tallado, restauracin que independientemente de los agentes cementantes implica la posibilidad de este tipo de de problemas dependiendo adems de las propiedades del material restaurador como es el caso de los metales utilizados en las aleaciones actuales, muy exigentes en su manipulacin.

Como respuesta a lo anterior, en la terminacin del tallado del margen gingival se consideran 3 tipos de ngulos:1) El ngulo recto (90): en relacin con el eje longitudinal del diente implica que el tallado paralelo de las paredes axiales, la intima relacin de contacto entre estas las de las restauracin adems de la longitud de las mismas, puede imposibilitar que la restauracin asiente perfectamente hasta el limite del tallado.

2) El ngulo o bisel de 45: tiene una relacin directa con el tipo de aleacin y porcentaje de metal precioso (oro) en ella y puede permitir la adaptacin por efecto del bruido y la propiedad de maleabilidad.

3) El ngulo o bisel de 60 : es ms largo y delgado que el de 45 y en consecuencia la adaptabilidad se puede lograr fcilmente al aumentar la capacidad de bruido y maleabilidad.

4. Hombro biselado: Es un hombro o escaln que se bisela en toda la extensin de su ngulo externo en relacin con el epitelio interno del surco gingival. La configuracin del hombro con el bisel permite a la estructura metlica una mejor adaptabilidad en gingival. Se indica el hombro y se bisela en vestibular de esta manera se garantiza la adaptabilidad del material a nivel de la porcin gingival, por debajo del borde libre de la encia, porque el metal siempre ser metal y nuca estar cubierto por otro tipo de material el bisel solo se hace con metal precioso o con una aleacin en la que est el oro presente desde 0,5 % hasta el 50 y 75%

El hombro puede ubicarse a nivel del borde libre de la encia y el bisel a 0,5mm debajo y dentro de dicho borde por ser estrictamente metlico; su indicacin esta relacionada con el grosor de la encia en dicha zona, pudiendo transparentarse el metal si no se toma en cuanta este aspecto.

La exigencia bsica de la ubicacin subgingival del bisel es Esttica y la de la adaptabilidad es Fisiolgica e involucra la tolerancia del tejido, al existir fallas la sensibilidad, acumulo de irritantes, caries, etc., puede ser causa del fracaso de la restauracin.

Conclusiones

REQUISITOS GENERALES: La terminacin debe ser ntida y regular en toda su extensin, sin anfractuosidades que impidan el asentamiento adecuado y la perfecta adaptabilidad de la restauracin en ella. El lmite del tallado debe ser fcil de observar tanto en el paciente como en el modelo de trabajo para poder determinar hasta donde realmente se debe confeccionar la restauracin y no ms all. Debe seguir el contorno de la encia en toda su extensin. No debe involucrar:

El espacio de la papila interdentaria. El epitelio interno del surco. La adherencia epitelial. Estar a nivel de la encia aun cuando prive la esttica.

No atentar contra la fisiologa normal de la encia.

INDICACIONES:

En general el tallado de la terminacin gingival se indica en relacin al tipo de restauracin, a las caractersticas morfolgicas estructurales y posicin del o los dientes y su funcin. Coronas funda totalmente metlicas: La terminacin gingival de eleccin es el Chafln; el cincel o cuchillo slo esta en casos muy especiales como las caractersticas morfolgicas del diente (triangular) y su inclinacin con respecto al espacio edntulo y a los dientes remanentes cuando otro tipo de terminacin podra involucrar salud pulpar.

Coronas de porcelana fundida sobre metal y coronas con frente esttico porcelana: Hombro biselado o chafln profundo en vestibular mas la mitad vestibular de las caras proximales y Chafln por palatino o lingual ms la mitad de las caras proximales. Preparaciones parciales anteriores o posteriores: Chafln: en el tallado no est involucrada la esttica.INSTRUMENTAL:

En el equipo instrumental rotatorio que perfectamente se utiliza para el tallado de la terminacin gingival est: turbina y micromotor, piedras de diamante grano medio, fino y ultra fino, fresas multihojas, atacador de hilo retractor, sonda periodontal.

El procedimiento de tallado debe ser cuidadoso, es necesario que se determine con antelacin todo lo que concierne a este proceso para no agredir el tejido gingival, es importante saber cuanto de surco gingival se tiene disponible, en tal sentido la sonda periodontal es un instrumento indispensable y aporta informacin confiable que permite tomar decisiones opcionales para el xito de una indicacin precisa en beneficio tanto al paciente como al profesional.

Al trabajar en la zona gingival se debe tener perfecto dominio visual y manual en todo el proceso, la encia debe estar sana, y el instrumental debe estar esterilizado y disponible en ptimas condiciones, de igual manera los materiales que se vayan a utilizar.

Para ms seguridad es recomendable el uso de la baja velocidad, no se debe dudar nunca en la previa proteccin adicional del tejido periodontal utilizando hilo retractor especialmente cuando el tallado es subgingival; para un mejor control se recomienda los instrumento cortantes rotatorios en el mismo sentido que giran, permitiendo con ellos que los movimientos se realicen con delicadeza; el sentido contrario del giro se puede utilizar cuando se necesite mayor desgaste en una zona especfica.

El tallado de cada terminacin gingival requiere la utilizacin de fresas y piedras apropiadas, para ello las casas fabricantes proporcionan equipos especficos para cada actividad.

Las caractersticas de cada terminacin entre otros aspectos, se relaciona con la forma de las piedras y fresas que se utilizan para el tallado garantizando un mayor control y xito en el procedimiento.

Cincel o cuchillo: es conveniente utilizar una piedra troncocnica de punta fina, ubicada paralela al eje de insercin de la prtesis fija o corona.

Chafln: Se recomienda el uso de una piedra troncocnica o cilndrica con extremo redondeado o terminado en punta angulada y con un dimetro de 1 a 1,5 mm.

Hombro o escaln: se puede utilizar una piedra troncocnica de extremo redondeado con un dimetro de 1, 5 a 2 mm.

Hombro o escaln biselado: se emplean las mismas piedras para el hombro o escaln y para el biselado, piedra troncocnica o cilndrica con extremo terminado en punta angulada, en forma de llama y multihojas no mayor de 24 hojas. Chafln profundo: Se utiliza piedra troncocnica o cilndrica con extremo redondeado o terminado en punta anguladaTodo ello permite una correcta ejecucin de los objetivos del margen del borde protsico.

Cuando se indica el material se indica tambin el tipo de terminacin a realizar.

** Esos son los elementos bsicos a considerar siempre que se vaya a realizar una restauracin protsica.**

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