Med Pregl 2010; LXIII (11-12): 793-800. Novi Sad: novembar-decembar. 793

Uvod

Suvo oko je meu najeim patolokim stanjima u oftalmologiji. Promene u sastavu ili koliini pojedi-nih slojeva suznog filma, nepravilnost funkcije kapa-ka ili promene epitela ronjae, razlozi su za pojavu poremeaja suznog filma. Po definiciji Lempa i sa-radnika iz 1995. godine, suvo oko je poremeaj su-znog filma, nastao zbog deficita suza, ili prekomerne evaporacije suza, uzrokovane oteenjem interpalpe-bralne povrine oka, udruen sa slikom onog dis-komfora [1]. Ovom definicijom obuhvaeni su svi kli-niki entiteti suvog oka udrueni sa sistemskim bole-stima, kao i idiopatske bolesti suvog oka.

Na trijadu suvo oko, suva usta, bolovi u zglobovi-ma prvi je ukazao vedski oftalmolog Henrik S.C. Sjgren 1933. godine u svojoj originalnoj tezi Zur Ke-nntnis der Keratoconjunctivitis sicca. Mnogo deceni-ja kasnije, suvo oko se tumailo iskljuivo redukcijom vodenog sloja suznog filma [2].

Danas se zna da je suvo oko multifaktorska bolest, a da su suzni film i okularna povrina kompleksan i stabilan sistem, iji ekvilibrijum moe biti naruen brojnim faktorima. Suvo oko pogaa od 14% do 33 % ispitivane populacije irom sveta u zavisnosti od pri-menjene studije i definisanja problema [3]. Posledica je neadekvatne lubrikacije okularne povrine kvantita-tivno i kvalitativno insuficijentnim suznim filmom. esto je u starijem ivotnom dobu, posebno kod osoba enskog pola. Kompleksne etiologije i patofiziologije, najee je udrueno sa sistemskim bolestima i bez zlatnog, standardnog, dijagnostikog testa [4-7].

Problem suvog oka ranije se oznaavao sa kerato-konjunktivitis sicca (KCS) i Dry Eye syndrom (DES). Nakon Delfi panel studije dakriologa i eksperata iz oblasti suvog oka 2006. godine, predloen je novi naziv

sindrom disfunkcije suza (Disfunctional Tear Syn-drom DTS) prihvaen i na Internacionalnoj radionici 2007. godine (International Dry eye Work Shop DEWS) [3,8]. Izvrena je klasifikacija sindroma na DTS sa kliniki jasnom inflamacijom i DTS bez kli-niki evidentne inflamacije [3], a predloene su i inter-nacionalne smernice (International Task Force ITF smernice) za terapiju suvog oka [8].

Bez obzira na korieni termin, suvo oko je znaaj-no i ozbiljno oboljenje okularne povrine, koje moe umnogome da redukuje kvalitet ivota pacijenata.

Fiziologija i sastav suza

Suzni film, epitel ronjae i venjae, suzna lez-da i kapci deluju kao jedinstvena anatomska i funkci-onalna celina. Najdinaminija struktura ove celine je suzni film. Visoko je specijalizovan, dobro organizo-van, prekriva bulbarnu i palpebralnu venjau i ro-njau. Predstavlja inicijalnu i monu refrakcionu po-vrinu oka. Medijum je izmeu oka i spoljanih atmosferskih uticaja, a ima glavnu ulogu u regulaciji funkcija epitela ronjae i venjae [9].

Trilaminarnu strukturu suznog filma sa jasno izdvo-jenim slojevima, unutranji - mucinski, sredinji vo-deni i spoljanji lipidni sloj opisao je Wolff 1946. go-dine. Zbog solubilnosti i hidrofilnosti mucina u vodenoj fazi suznog filma, noviji model suznog filma (Gipson, 2004) bez jasne je demarkacione granice meu slojevi-ma. Predstavlja miksturu partikula mucina sa vodom, proteinima i elektrolitima glavne i akcesornih suznih lezda, lipidima tarzalnih lezda na povrini i glikoka-liksom uz epitel okularne povrine [10].

Okularna povrina (ronjaa i konjunktiva), glavna i akcesorne suzne lezde, Meibomove lezde i meu-sobne neuralne veze ine funkcionalnu celinu. Stern i

Kliniki centar Ni, Ni Pregledni lanakKlinika za one bolesti Review article UDK 617.764-085 DOI: 10.2298/MPNS1012793S

TERAPIJSKI PRISTUP KOD DISFUNKCIONALNOG SINDROMA SUZA

THERAPEUTICAL APPROACH TO DRY EYE SYNDROME

Gordana STANKOVI BABI, Gordana ZLATANOVI, Jasmina OREVI JOCI, Sonja CEKI i Milena VUJANOVI

Saetak Suvo oko ili disfunkcionalni sindrom suza najee je postavljena dijagnoza u oftalmologiji. Definie se kao poremeaj su-znog filma koji je praen odreenim promenama na povrini oka. Uzroci suvog oka su multifaktorski i mogu biti povezani sa nedo-statkom bilo koje komponente suznog filma. Smatra se da suvo oko predstavlja inflamatorno oboljenje povrine oka i suzne lezde. Inflamacija je najznaajniji mehanizam oteenja korenalnih i konjunktivalnih elija, odgovoran za simptome i znake patolokih pro-mena okularne povrine. Hormonalni disbalans ( naroito pad androgena), neurogena disfunkcija, povien nivo proinflamatornih cito-kina, kao i gubitak imunoloke homeostaze suzne lezde i povrine oka, predstavljaju potencijalne mehanizme patogeneze suvog oka. Radom se ukazuje na savremene patogenetske mehanizme nastanka i tretmana suvog oka. Adekvatno leenje suvog oka pretpostavlja poznavanje svih postojeih farmakolokih i nefarmakolokih modaliteta terapije. Osnova terapije su vetake suze u kombinaciji sa antiinflamatornom terapijom i okluzijom punktuma, kao drugom i treom linijom terapije.Kljune rei: Sindrom suvog oka; Kvalitet ivota; Znaci i simptomi; Dijagnoza; Terapija; Oftalmiki rastvori

Adresa autora: Asist. mr sc. med. Gordana Stankovi Babi, Klinika za one bolesti, 18000 Ni, Bulevar dr Zorana inia 48, E- mail: gordanasb@ nadlanu.com

Stankovi-Babi G, i sar. Disfunkcionalni sindrom suza794

saradnici 1998. godine predstavili su koncept lakrimal-ne funkcionalne jedinice (lacrimal funcional unit LFU) i ukazali na hormonalne i neuralne stimuluse na suzni film. Stimulacijom slobodnih nervnih zavretaka ronjae, impulsi se prenose oftalmikom granom n. trigeminusa, a zatim preko trigeminalnog gangliona do ponsa. Tu se preko sinapsi impuls integrie sa kortikal-nim i drugim neuralnim inputima. Eferentnom granom impulsi se alju kroz pterigopalatinski ganglion do glavne i akcesornih lezda (Wolfringovih i Krauseo-vih), nervnih zavretaka naenih oko Meibomovih lezdi i konjunktivalnih peharastih elija. Time se sve tri glavne komponente suznog filma mucin, voda i lipidi sekretuju kontrolisano i koordinisano [11]. Hor-monalna kontrola LFU ostvaruje se cirkuliuim an-drogenima koji deluju kao antiinflamatorni kiobran, kao i aktivacijom imunog sistema T elija i podtipova (CD4+ i CD8+ T-Ly), markera imunoloke aktivnosti (HLA-DR, HLA-DQ) i inflamacije (ICAM-1) [11,12].

Idealan suzni film rezultat je kombinovanog dejstva mucina, rastvorenih proteina u vodenoj fazi suznog fil-ma i pozitivnog povrinskog pritiska nerastvorenog, prednjeg, lipidnog sloja. Odnos vode i elektrolita prema volumenu mucina u normalnom preokularnom suznom filmu iznosi 1 000 : 1 [13].

Za produkciju mucina suznog filma odgovorne su prvenstveno peharaste elije prvi elijski tip povr-nih elija konjunktive. Relativno su velike, dimenzija i do 25 m, peharastog izgleda kada su ispunjene pa-ketima mucina odakle potie i njihov naziv [14]. Dru-gi vaan izvor mucina suznog filma su mucin sekre-tujue elije epitela konjunktive. Ciklus sekrecije mu-cina zapoinje formiranjem premucina u sekretornim vezikulama endoplazmatskog retikuluma. Spakovan u oblasti Goldijevog aparata, mucin se stapa u veliku intracelularnu kap i ubacuje u suzni film [10]. Pako-vanje mucina u peharaste elije zahteva njegovu zna-ajnu kondenzaciju u formu gela i zatitu njegovog anjonskog naboja. Ostvaruju je kalcijumovi joni, pri-sutni u trostruko veoj koliini u sekretornim granu-lama. Neuralni uticaji na sintezu mucina, ostvaruju se preko nervnih vlakana simpatikusa i parasimpatikusa smetenih u i oko peharastih elija. Okularna otee-nja stimulus su za senzorna vlakna ronjae, aktivaci-ju lokalnog refleksnog luka, eferentnih neurona kon-

junktive na oslobaanje neurotransmitera, koji stimu-liu peharaste elije na sekreciju mucina [13].

Postoje sekretorni mucini (MUC) (u fomi gela ili solubilni) - MUC2, MUC5AC, MUC5B, MUC7 i tran-smembranski mucini - MUC1, MUC4, MUC16. Sekre-torni mucini ine vodeno-mucinski sloj suza. Omogu-avaju irenje suznog filma preko prednje povrine oka, posebno ronjae, inei je glatkom i idealno za-krivljenom refraktivnom povrinom. Transmembran-ski mucini utkani su u mikroplike i mikrovile ronjae i konjunktive. Daju potporu, stabilnost i prijemivost suznog filma uz prednju povrinu oka, protivno silama gravitacije i pokretima kapaka. Preveniraju iregular-nost suznog potoia i omoguavaju providnost medija oka. Hemijskim, fizikalnim, antimikrobnim svojstvi-ma mucini pruaju zatitu, potporu suznom filmu, odr-avaju hidrataciju povrine ronjae i konjunktive, obezbeuju lubrikaciju, neutralizaciju i otklanjanje stranih tela sa okularne povrine [13,15]. Pokretanje mukusa u suznom filmu omogueno je pokretima ma-sae kapaka u toku treptanja. Pokreti kapaka su od ve-likog znaaja za kontinuirane promene i reformaciju preokularnog suznog filma. Kapci se pokreu za vre-me spontanih, refleksnih i voljnih treptaja, a posebno su znaajni kompletni treptaji kapaka, za vreme kojih se obnovi kompletan preokularni suzni film [13].

Vodena faza suznog filma je najveim delom pro-dukt sekrecije glavne suzne lezde (95%), a samo 5% akcesornih (Wolfringovih i Krauseovih) lezda. Odgo-vorna je za ouvanje funkcije i zdravlja okularne povr-ine. Obezbeuje ishranu i oksigenaciju ronjae, ispi-ranje debrisa, toksinih elemenata i stranih tela [16].

Lipidni sloj suznog filma sekretuju Meibomove lezde. Njegova uloga je da spreava evaporaciju suza, kontaminaciju suza polarnim lipidima iz seba-cealnih lezda kapaka [16], da obezbedi stabilnost suznog filma, a predstavlja i vaan dioptrijski ele-menat za pravilnu refrakciju oka [9].

Suze nastaju modifikacijom sastava krvnog seru-ma u epitelu sekretorne jedinice suzne lezde. Aku-muliraju se u granulama sekretornih elija, koje su dovoljno uveane, kreu prema vrhu elije i proce-som emiocitoze stapanjem membrana granula sa membranama sekretornih elija, izlivaju u lumen ekskretornog duktusa. Finalno podeavanje nivoa vode i elektrolita u suzama deava se u lumenu duk-tusa, du kojih se suze kreu peristaltikim talasima miopepitelijalnih elija