Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA)
-
Upload
oprah-bass -
Category
Documents
-
view
125 -
download
6
description
Transcript of Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA)
Terapie intensiva si anestezia pentru hemoragia subarahnoidiana(HSA)
Cristina BrinzeuI
Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
INVESTESTE IN OAMENI!
Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
...de ce ...adormit ?
... atunci Domnul ... atunci Domnul Dumnezeu Dumnezeu
a trimes a trimes un somn adanc peste un somn adanc peste
om...om...a luat una din coastele a luat una din coastele
lui lui si a inchis carnea la si a inchis carnea la
locul eilocul ei..Geneza 3.21Geneza 3.21
Obiectivele anesteziei Obiectivele anesteziei
analgeziaanalgezia
hipnozahipnoza
imobilitatea imobilitatea ( relaxarea musculara)( relaxarea musculara)
mentinerea homeostazieimentinerea homeostaziei( controlul functiilor vitale( controlul functiilor vitale
Ca sa nu-l doara?
Sa nu stie ?
Sa stea cuminte ?
Sa nu moara?
Obiectivele anestezieiObiectivele anestezieiCa sa nu-l doara?
Sa nu stie ?
Sa stea cuminte ?
Sa nu moara?
AnesteziaGenerala
Homeostazia
Analgeziaopioid
Hipnozaiv / gaz
inhalator
Relaxare musculara
Istoric
1846 – 16 Octombrie
– William T.G. Morton – Masachusets General Hospital anestezie generala cu eter
1846 – 16 Octombrie
Timisoara – februarie 1847Timisoara – februarie 1847Spitalul MilitarSpitalul Militar
Dr. MusilDr. Musil
Obiectivele neuroanesteziei
Controlul PICRelaxarea tesutului
cerebral CMR Neuroprotectie
HipnozaAnalgeziaRelaxarea muscularaHomeostazia
AmnezieImobilitate
Homeostazie E. EGER si colab. – The farmacology
Presiunea Intra Craniana
PIC<10mmHg PIC>20mmHg-risc vital
craniu inchis: PIC-normal craniu deschis:relaxarea t.cerebral
Factorii PIC
4 componente volumul encefalului• Celular• Lichidian- depletive • LCR- drenaj• Vascular - venos - arterial
ANESTEZIE
Presiunea intracraniana
Bolnav cu HIC grava Bolnav cu HIC grava - HS grava cu pacient comatos
↓PIC,evitarea angajarii cerebraleBolnav cu PIC moderat influentata Bolnav cu PIC moderat influentata – HS cu pacient constient – evitarea cresterii PIC
Bolnav cu HIC grava Bolnav cu HIC grava - HS grava cu pacient comatos
↓PIC,evitarea angajarii cerebraleBolnav cu PIC moderat influentata Bolnav cu PIC moderat influentata – HS cu pacient constient – evitarea cresterii PIC PIC < 10 mmHgPIC < 10 mmHg
PPC 60-80mmHgPPC 60-80mmHg
PIC > 20 mm Hg – risc PIC > 20 mm Hg – risc vital vital
9
*Bruder, Ravussin, Bisonette La reanimation neurochirurgicale 2007/2009
Presiunea intracraniana
PPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = presiunea de perfuzie cerebralaPPC = PAM – PICPPC = PAM – PIC
Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !Mentinerea presiunii arteriale medii este esentiala !
10
Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebrala !uzie cerebrala !Imobilitatea pacientului!Imobilitatea pacientului!
Mentinerea presiunii de perMentinerea presiunii de perffuzie cerebrala !uzie cerebrala !Imobilitatea pacientului!Imobilitatea pacientului!
De ce PIC?
PPC = MAP – PICn >70 mm Hg
..Agentii care scad TA respectiv MAP, scad PPC
Relaxarea cerebrala
Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile
Scaderea CBF Scaderea CBF – fluxului sanguin cerebral– fluxului sanguin cerebral
Anestezice intravenoase Anestezice intravenoase Anestezice volatile Anestezice volatile
Scad CBF
Scad PIC
Cu exceptia KetamineiPropofolPropofol
Sakai E, Conoll y LA Pharmacotherapy 2005 12
NEUROPROTECTIE
Anestezicele volatile prin reducerea CMR par sa asigure o protectie cerebrala Reduc moartea neuronala si apoptoza neuronala la modele experimentale animale
Anestezicele volatile pot reduce leziunile ischemice cerebrale temporar
P. Ravussin si colab AFAR 2004 R.Miller Anaesthesia Ch 21 editia 6 - 2005
Efectele anestezicelor volatile asupra creierului
Substanta FSC CMR PIC
N2O ↑↑ ↑sau→ ↑↑
Xenon ↑(S.alba)↓(S. gris) ↓ ↑sau →
Izofluran ↑ sau→ ↓↓ → sau↗sau↑
Sevofluran ↓sau→ sau ↗ ↓ sau↓↓ →sau↗sau↑
Desfluran ↓sau ↑ ↓↓ ↑sau→
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010
Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie Sevofluranul are profilul cel mai convenabil pentru neuroanestezie dintre anestezicele volatile,dar…. la MAC<1dintre anestezicele volatile,dar…. la MAC<1
……contraindicat in contraindicat in HIC !HIC !
14
De ce propofol?
FSC scade - 51%FSC scade - 51%PIC scade PIC scade CMRO2 scade- 36%CMRO2 scade- 36%
Propofol < TiopenthalPropofol < Tiopenthal
FSC scade - 51%FSC scade - 51%PIC scade PIC scade CMRO2 scade- 36%CMRO2 scade- 36%
Propofol < TiopenthalPropofol < Tiopenthal
Stabilitate Stabilitate hemodinamica hemodinamica
superioarasuperioara
Propofol > >TiopenthalPropofol > >Tiopenthal
Stabilitate Stabilitate hemodinamica hemodinamica
superioarasuperioara
Propofol > >TiopenthalPropofol > >Tiopenthal
H. Van Aken Neuroanestethic Practice 1995 cap.4 Miller Anesthesia 2004 cap.21 15
Efectele anestezicelor intravenoase asupra creierului
Substanta FSC CMR PIC
Barbiturice ↓↓ ↓↓ ↓↓
Etomidat ↓↓ ↓↓ ↓↓
PropofolPropofol ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓Ketamina ↑↑ ↑sau→ ↑sau→
Benzodiazepine ↓ ↓ ↓sau→
Opioide sintetice →sau ↗ ↘
→sau ↓ →sau↗
Dexmedetomidina ↓ →sau ↓ →
Propofolul - profil net favorabil fiziologiei Propofolul - profil net favorabil fiziologiei cerebrale la bolnavul stabil hemodinamiccerebrale la bolnavul stabil hemodinamic
Cottrell and Young’s Neuroanesthesia 2010
16
Hemoragia subarahnoidiana - HS
HS = Hemoragie meningeeHS = Hemoragie meningeeAnevrism cerebral rupt – in majoritatea cazurilor;Anevrism cerebral rupt – in majoritatea cazurilor;MAV mai rarMAV mai rar
Frecventa Frecventa 4,5 – 28 /100.000 locuitori/an *
Frecventa Frecventa 4,5 – 28 /100.000 locuitori/an *
Grava Grava ~ 30% decedeaza ca urmare imediata a HS
~ 50% din supravietuitorii episodului acut morti/invalizi prin complicatii tardive**
Grava Grava ~ 30% decedeaza ca urmare imediata a HS
~ 50% din supravietuitorii episodului acut morti/invalizi prin complicatii tardive**
*Bruder, Ravussin, Bisonette
La reanimation neurochirurgicale 2007/2009**Layon,Gabrielli,Friedmann TextbooK
of Neurointensive Care 2004
Tratamentul : Tratamentul :
Chirurgical Chirurgical – cliparea anevrismului, ablatia MAV– cliparea anevrismului, ablatia MAV
Endovascular-Endovascular-”embolizarea”- coiling”embolizarea”- coiling
Anestezie !Anestezie !
Tratamentul : Tratamentul :
Chirurgical Chirurgical – cliparea anevrismului, ablatia MAV– cliparea anevrismului, ablatia MAV
Endovascular-Endovascular-”embolizarea”- coiling”embolizarea”- coiling
Anestezie !Anestezie !
In primele 3 In primele 3 zile ***zile ***
***International cooperative study on the timing ofAneurysm Surgery
18
Hemoragia subarahnoidiana - HS
Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::
AG balansata – inhalatorie + i.v.
TIVA - iv.
Alegerea tipului de anestezie Alegerea tipului de anestezie ::
AG balansata – inhalatorie + i.v.
TIVA - iv.
SevofluranSevofluran
PropofolPropofol
19
Hemoragia subarahnoidiana - HS
Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:
•Asigurarea obiectivelor generale ale anesteziei•Obiective specifice :
Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:Principiile anesteziei pentru tratamentul HS:
•Asigurarea obiectivelor generale ale anesteziei•Obiective specifice :
Mentinerea PIC/ PPC Mentinerea PIC/ PPC Relaxare cerebralaRelaxare cerebralaNeuroprotectieNeuroprotectie
20
• implementarea usoara a unui algoritm teoretic complex
• utilizare simplă
• variabilitate minimă a concentraţiei plasmatice
• imbunimbunăătatirea stabilittatirea stabilităţăţii hemodinamiceii hemodinamice
• implementarea usoara a unui algoritm teoretic complex
• utilizare simplă
• variabilitate minimă a concentraţiei plasmatice
• imbunimbunăătatirea stabilittatirea stabilităţăţii hemodinamiceii hemodinamice
Avantajele TCI
21
22
Concentratii in TIVAConcentratii in TIVAConcentratii in TIVAConcentratii in TIVA
An overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M StruysAn overview of TCI & TIVA A. Absalom, M Struys
Concentratii inTCIEvolutia concentratiei propofolului dupa modelul Schnider
Evolutia concentratiei remifentanylului dupa modelul Minto
23
Cum?
TCI propofol – model SchniderTCI propofol – model SchniderTCI remifentanyl – model MintoTCI remifentanyl – model MintoTCI propofol – model SchniderTCI propofol – model SchniderTCI remifentanyl – model MintoTCI remifentanyl – model Minto
Ambele metode iau in calcul Ambele metode iau in calcul LBM, obtinuta integrand LBM, obtinuta integrand
greutatea inaltimea , varsta si greutatea inaltimea , varsta si sexul pacientuluisexul pacientului
Ambele metode iau in calcul Ambele metode iau in calcul LBM, obtinuta integrand LBM, obtinuta integrand
greutatea inaltimea , varsta si greutatea inaltimea , varsta si sexul pacientuluisexul pacientului
24
Cum?
• O doza bolus pentru umplerea compartimentului O doza bolus pentru umplerea compartimentului central central
•O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata de eliminarede eliminare
•O doza continua exponential descrescanda pentru a O doza continua exponential descrescanda pentru a compensa transferul din compartimentul central spre compensa transferul din compartimentul central spre cel perifericcel periferic
• O doza bolus pentru umplerea compartimentului O doza bolus pentru umplerea compartimentului central central
•O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata O doza constanta de perfuzie pentru a acoperi rata de eliminarede eliminare
•O doza continua exponential descrescanda pentru a O doza continua exponential descrescanda pentru a compensa transferul din compartimentul central spre compensa transferul din compartimentul central spre cel perifericcel periferic
25
40
60
AN
ES
TE
ZIE Cliparea anevrismuluiCliparea anevrismului
2h 20 min.2h 20 min. Cliparea anevrismuluiCliparea anevrismului
2h 20 min.2h 20 min.EKGEKGSpO2SpO2MAPMAPPVCPVCBISBIS
T1,T2T1,T2DiurezaDiureza
•Anevrism de ACM dr.fisurat•HSA •HTA st III•Obezitate gr II•Insuficienta resp.ac.•Hemipareza stg.•Cl. Hunt –Hess IV•ASA IV•GCS 10
•Anevrism de ACM dr.fisurat•HSA •HTA st III•Obezitate gr II•Insuficienta resp.ac.•Hemipareza stg.•Cl. Hunt –Hess IV•ASA IV•GCS 10
Inciz
ieC
ran
iecto
mie
Inciz
ieC
ran
iecto
mie
Trezirea la 20 min. Trezirea la 20 min.
V. P. F. F 58 ani160 cm/90 kgLBM = 49,47 KgLBM = 49,47 Kg
V. P. F. F 58 ani160 cm/90 kgLBM = 49,47 KgLBM = 49,47 Kg
26
8080
BISBISBISBIS
PAMPAM
TITI
PULSPULS
Anestezia
27
Discutii
28
Concluzii
• o metoda usor de intodus si supravegheat• siguranta in asigurarea hipnozei• hemodinamica sta• anestezia ideala pentru pacientul
neurochirurgical mai ales cu HIC
• o metoda usor de intodus si supravegheat• siguranta in asigurarea hipnozei• hemodinamica sta• anestezia ideala pentru pacientul
neurochirurgical mai ales cu HIC
fii intelept!fii bland
30