Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica
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Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal
Crônica
Nutr. Bruna De Vico Ribeiro
Especialista em Nutrição nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis - HIAE
Especialista em Nutrição Aplicada às Doenças Renais – UNIFESP/EPM
Mestre em Ciências com ênfase em Nefrologia – UNIFESP/EPM
Faculdade de Saúde Pública – USPCurso de Nutrição
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Funções do Rim
➢Excretória
• Produtos finais do metabolismo• Drogas e medicamentos
➢Homeostática
• Equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico
➢Endócrina
• Renina (hemodinâmica sistêmica e renal)
• Eritropoetina (maturação dos eritrócitos)
• Calcitriol (metabolismo ósseo)
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Doença Renal Crônica (DRC)
KDOQI, 2002
➢ Filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m²; ou
➢ Filtração glomerular maior que 60 mL/min/1,73m² com
alguma evidência de lesão estrutural renal.
Em um período ≥ 3 meses:
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Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
➢Medido:
• Clearance de creatinina (urina de 24 horas)
➢Estimado:
• Cockroft e Gault
• MDRD
• CKD-EPI
Normalidade: 85 a 125
ml/min/1,73 m²
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(140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica (mg/dl)
(186 x creatinina sérica-1,154 x idade-0,203) x 0,742 (se mulher não negra) x 1,212 (se afro-americano)
Cockroft e Gault
MDRD simplificada
CKD-EPI
Aplicativo
Creatinina sérica, idade, sexo e etnia
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Classificação da DRC
- Assintomático -
- Sintomas leves -
Estágios da doença Taxa de filtração glomerular (ml/min)
Proteinúria
1 ≥ 90 Presente
2 60 – 89 Presente
3A 45 – 59 Presente ou ausente
3B 30 – 44 Presente ou ausente
4 15 – 29 Presente ou ausente
5 < 15 Presente ou ausente
K/DOQINational Collaborating Centre for Chronic Condition
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SangueSangue
Rim
Urina Urina
Rim
Toxinas urêmicas Toxinas urêmicas
Saudável Doente
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Principais manifestações clínicas
Inchaço no rosto,pés e mãos
Pressão arterial descontrolada
Hálito
urêmicoNáusea, vômito e falta de apetite
Palidez, cansaço e pele amarelada
Fragilidade dos ossos
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Etiologia da DRC
➢ Hipertensão arterial
➢ Diabetes Mellitus
➢ Glomerulopatias
➢ Obstruções
• Tumores e cálculos
➢ Rins Policísticos
➢ Outros:
• doenças imunológicas
• doenças infecciosas
• infecção urinária de repetição
• uso crônico de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs)
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Principais causas de DRC
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016
34%
30%
9%
4%
12%
11%
HAS
DM
GNC
Rins policísticos
Outros
Indeterminada
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Prevalência de DRC
5Estágios
4
3
2
1
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016
DIÁLISE:122.825
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Fases da DRC
1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador
2. Dialítica: - Hemodiálise
- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA)
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Objetivos da terapia nutricional
✓ Acidose metabólica✓ Resistência à insulina✓ Hiperparatiroidismo
secundário/Hiperfosfatemia✓ Hiperpotassemia✓ Dislipidemia✓ Doenças cardiovasculares✓ Hipertensão
Reduzir o acúmulo de produtos
nitrogenados e eletrólitos
Reduzir a sintomatologia
urêmica
Retardar o ritmo de progressão da
doença
Auxiliar na prevenção ou no
controle de alterações
nutricionais
Auxiliar no controle de complicações
metabólicas e hormonais
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
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Acúmulo de toxinas Uremia
Compostos nitrogenados, íons
de hidrogênio, fosfatos, íons inorgânicos
PROTEÍNA
Beale, 1869Giordano & Maggiore, 1960
Dieta com pouca proteína em DRC avançada:Melhorava a sintomatologia urêmica
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Lesão estrutura glomerular
Proteína X Dano Renal
proteína da dieta
fluxo sanguíneo glomerular
pressão glomerular
nº de néfrons funcionantes
Perda seletividade glomerular ->
proteinúria
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Proteina e Progressão da DRC
Estudo experimental (ratos) - % glomérulos esclerosados
Hostetter TH, Kidney Int, 1986
Dieta hipoprotéica
Dieta hiperprotéica
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0
2
4
6
8
10
12
14
B3 F4 F12 F20 F28 F36
Tempo em meses
De
clí
nio
da
fil
tra
çã
o g
lom
eru
lar
(ml/
min
)
1,3 g/kg/dia (1,13)
0,58 g/kg/dia (0,8)
Klahr et al, N Engl J Med, 1994
N=585 (TFG 25-55 ml/min)
Proteina e Progressão da DRC
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
P=0,30
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Restrição proteica e seus efeitos na DRC (metanálise)
Fouque et al, Cochrane Database Syst Rev Apr 2006
31% < risco de entrar em diálise ou morrer
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ESTUDOS CLÍNICOS ESTUDOS EXPERIMENTAIS
➢ Diferentes etiologias da DRC/Progressão
➢ Duração
➢ Co-morbidades
➢ Perfil genético e fenotípico variado
➢ Ingestão proteica prévia
➢ Variedade da dieta
➢ Variadas fontes proteicas
➢ Diferentes estilos de vida
➢ Adesão
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Fósforo ÁcidosAGS
Colesterol
Distúrbios ósseosCatabolismo proteico muscular
Hiperparatireoidismosecundário
Acidose metabólica
DislipidemiaAterosclerose
Hiperfiltração glomerularProteinúria
Progressão da lesão renal
Proteína dieta – outros benefícios
Ko, GJ., et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care., 2017
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PROTEÍNAEstágios 1 e 2 0,8 a 1,0 g/kg/dia
Estágios 3 a 5 (TFG < 60 mL/min):
Entre 50% a 60% de AVB
Indivíduos com diabetes: se descompensados, 0,8 g/ kg/ dia
K/DOQI, 2000; Fulgoni VL III, 2008
Média da população ocidental:1,0 a 1,3 g/kg/dia
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OU~ 25g PTN
~ 5g PTN OU
1 bife médio (85g)
Quantidades de proteína em alguns alimentos
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PROTEÍNA
Proteinúria (>3,0 g/24h):
0,6 a 0,8 g/kg/dia
+ 1,0 g/ g de proteinúria
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PROTEÍNA
TIPO DE PROTEÍNA FAZ DIFERENÇA NA PROGRESSÃO DA DRC?
➢ A substituição da carne vermelha por frango/ptn vegetal (soja) parece
reduzir a proteínuria em pacientes com nefropatia diabética nos
estágios iniciais.
➢ Diferentes fontes proteicas, desde que restritas, parecem oferecer
benefícios similares sobre a progressão da DRC.
Soroka N, Nephron, 1998; Anderson JW, AJCN, 1998; Weeler ML, Diabetes Care, 2002; De Mello VD, AJCN, 2006.
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Gera desnutrição?
Risco mínimo desde que os pacientes sejam
regularmente acompanhados por nutricionistas
com conhecimento, habilidade e prática na área.
Kopple JD, Kidney Int. 1997
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Dieta muito restrita em proteína com cetoácidos
➢ Para paciente com TFG < 30 mL/min
➢ Prescrição proteica: 0,3 g/kg/dia (origem vegetal) + mistura de cetoácidos
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Dieta muito restrita em proteína com cetoácidos
➢ Vantagens:
• Diminui os produtos nitrogenados tóxicos e sintomas urêmicos;
• Melhora sobre o metabolismo mineral e ósseo;
• Redução de acidose metabólica.
➢ Principais desafios:
• Quantidade de comprimidos 1 a cada 5kg;
• Difícil adesão pouca variedade de alimentos;
• Alto custo;
• Risco de subnutrição se não implementada criteriosamente.
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Avaliação da adesão ao
controle da ingestão
proteica
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Avaliação da adesão
➢Métodos de ingestão alimentar
• Recordatório alimentar de 24 horas
• Registro alimentar de 3 a 7 dias
• Questionário de frequência de ingestão alimentar
➢Excreção de nitrogênio
• Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA)
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PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)
Considerações:
• Balanço nitrogenado neutro;
• Pode não refletir o hábito – representa ingestão pontual;
• Coleta adequada da urina de 24h.
PNA (g prot/d) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25
NUU (nitrogênio uréico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Uréia Uri (g/L) ÷ 2,14)
Marroni BJ et al, KI, 1985
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PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)
Exemplo de cálculo...
Peso: 60 kgUreia Urinária: 520 mg/dL = 5,2 g/LVolume urinário: 1800 mL/24 h
NUU (nitrogênio ureico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Ureia Uri (g/L) ÷ 2,14)NUU= 1,8 x 5,2 ÷ 2,14) = 4,4 g
PNA (g prot/dia) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25PNA = [4,4 + (0,031 x 60)] x 6,25PNA = [4,4 + 1,86] x 6,25PNA = 6,26 x 6,25 = 39,1 g/d
n PNA (g/kg/d) = PNA (g/d) ÷ P ideal (kg)n PNA = 39,1 ÷ 60n PNA = 0,65 g/kg/d
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
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ENERGIA
Gasto energético
Sedentarismo
da massa renalInflamação
Comorbidades
Igual ao de indivíduos saudáveis
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K/DOQI, 2000Masud T, Mitch WE. Handbook of nutrition and the kidney, 2009
Recomendação de energia e macronutrientes
Energia total e distribuição de macronutrientes
< 60 anos 35 kcal/kg/dia
≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia
Carboidratos 50 a 60%
Lipídios 25 a 35%
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Cuidado!
➢Guiar inicialmente o planejamento da orientação dietética
• Monitoramento e realização de ajustes
➢Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia
• Garantir balanço nitrogenado
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ENERGIA
Estratégias para atingir o VE da dieta aliada à restrição proteica:
• Mandioca, batata, inhame, cará, batata-doce, mandioquinha, farinha de
mandioca;
• Se o paciente não for diabético pode-se utilizar doces de frutas, mel,
geleia;
• Sugerir a adição de óleo de soja ou óleo de oliva à comida;
• Amido de milho (maisena), amido de arroz (ex. Mucilon).
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
![Page 41: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/41.jpg)
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
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POTÁSSIONa DRC:
• Aumento da secreção tubular de K
• Aumento da excreção de K pelas fezes
Quando orientar controle de K pela dieta?
• Hiperpotassemia (≥ 5,0 mEq/L)
• Se a TFG estiver abaixo de 15ml/min
MOTIVO:
K sérico risco de morte
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POTÁSSIO
Como reduzir?
• Orientar controle da ingestão de alimentos ricos
• Orientar método de cocção dos legumes que auxilia a remoção de K
OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K:
• Constipação intestinal
• Acidose metabólica
• Uso de alguns medicamentos
• Deficiência de insulina
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➢ Frutas
➢ Verduras
➢ Leguminosas
➢ Oleaginosas
➢ Frutas secas
➢ Cereais integrais
➢ Sal dietético
➢ Molhos/ extrato de tomate
➢ Chocolates
➢ Compotas de frutas
POTÁSSIO: alimentos com teor elevado
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Frutas ricas em potássio ≥ 5,1 mEq/porção
Laranja pera
Mamão
Abacate
Uva
Goiaba
Fruta do conde
Banana nanica
Banana prata
Melão
Kiwi
Água de coco
Maracujá
Jaca
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✓ Laranja lima
✓ Maçã
✓ Pera
✓ Banana-maçã
✓ Jabuticaba
✓ Acerola
✓ Ameixa
✓ Abacaxi
✓ Caqui
✓ Morango
✓ Pêssego
✓ Melancia
✓ Limão
✓ Manga
Frutas pobres em potássio ≤ 5,0 mEq/porção
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✓ Alface
✓ Agrião
✓ Almeirão
✓ Cenoura
✓ Escarola
✓ Rabanete
✓ Pepino
✓ Pimentão
✓ Repolho
✓ Tomate
Alimentos pobres em potássio ≤ 5,0 mEq/porção
![Page 48: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/48.jpg)
Remoção de K com a cocção
Redução média de K: ~60%
![Page 49: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/49.jpg)
Cuppari et al., 2004
![Page 50: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/50.jpg)
Constipação intestinal e K
➢ Inadequada ingestão de frutas e verduras/legumes
baixa ingestão de fibras
➢ Inadequada ingestão hídrica
➢ Sedentarismo
➢ Efeito colateral de medicamentos
Tempo de trânsito intestinal
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
![Page 51: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/51.jpg)
➢pH e HCO3¯ reduzidos
Acidose metabólica e K
➢ Entrada de H⁺ para o meio intracelular saída de K⁺
para o meio extracelular
EQUILÍBRIO DE CARGAS
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
![Page 52: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/52.jpg)
Medicações e K
➢ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
(ex.: captopril, enalapril)
➢ Bloqueadores do receptor de angiotensina II
(ex.: losartan)
➢ Diuréticos poupadores de K
(ex.: espironolactona)
➢ Betabloqueadores inespecíficos
(ex.: propanolol)
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
![Page 53: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/53.jpg)
Insulina
Ativação da bomba Na/K-ATPase
entrada de K para célula
Deficiência de insulina e K
K normal
➢ Pacientes com diabetes apresentam hiperpotassemia com maior frequência que pacientes com DRC sem diabetes
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
![Page 54: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/54.jpg)
CARAMBOLA
➢ Neurotoxicidade
➢ Soluços, vômitos, astenia, confusão mental, convulsões, coma e óbito (taxa: 20%-40%).
CARAMBOXINA
Garcia-Cairasco N, 2013; de Oliveira ESM, J Bras Nefrol, 2015.
Único alimento PROIBIDO para pacientes com DRC
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➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
![Page 56: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/56.jpg)
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
![Page 57: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/57.jpg)
SÓDIO
Sódio2g/d
Sal 5g/d
Sal ~11g/
d
Recomendação
Ingestão média
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Assim, atua nos dois principais alvos de tratamento da DRC:
Risco de DCV
Ritmo de progressão da doença
Diminuiçãoproteinúria
Controle ingestão de sódio
Melhor controle PA
Krikken JA, 2009
![Page 59: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/59.jpg)
Sódio e Progressão DRC
He J, J Am Soc Nephrol, 2016
Controle de sódio: intervenção de baixo custo, eficiente e sem risco de efeitos adversos
N = 3939
![Page 60: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/60.jpg)
SÓDIO
Controlar a ingestão de alimentos com teor elevado de sódio
Embutidos em geral, temperos industrializados, macarrão e sopas
instantâneas, molho de soja (shoyo), alimentos industrializados
prontos para ingestão, salgadinhos de pacote, etc.
Incentivar o uso de temperos naturais
Alho, gengibre, coentro, limão, pimenta, louro, cebola, hortelã, manjericão, orégano, cheiro verde, colorau, etc.
![Page 61: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/61.jpg)
Visualização do conteúdo de sal
![Page 62: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/62.jpg)
Outros aspectos da terapia nutricional
Pode haver necessidade de orientar...
➢ Controle do fósforo
➢ Controle do perfil lipídico
➢ Controle glicêmico
➢ Suplementação
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Fases da DRC
1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador
2. Dialítica: - Hemodiálise
- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA)
![Page 64: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/64.jpg)
Definição de diálise
Processo pelo qual se realiza a remoção de solutos
urêmicos e o excesso de volume com o objetivo de
restabelecer o equilíbrio hídrico e metabólico dos
pacientes em DRC ou insuficiência renal aguda (IRA).
![Page 65: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/65.jpg)
Distribuição de pacientes conforme a modalidade de diálise
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2016
92,1%
2,1%5,7%
0,1%
Hemodiálise
CAPD
DPA
DPI
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Hemodiálise: Acesso vascular
![Page 68: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/68.jpg)
Hemodiálise: Capilar ou Filtro
![Page 69: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/69.jpg)
Hemodiálise: Dialisato ou “banho de diálise”
É a solução de diálise:
✓ Água isenta de contaminantes químicos e partículas
em suspensão,
✓ Na, K, Mg, Ca, bicarbonato de sódio, glicose.
![Page 70: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/70.jpg)
Difusão: maior responsável pela remoção de solutos
Membrana semi-permeável
dialisatosangue
Princípios da Hemodiálise
![Page 71: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/71.jpg)
Ultrafiltração: transporte de água
HH22OO HH22OO
HH22OOHH22OO
HH22OO
Pressão hidrostática
HH22OO HH22OO
HH22OOHH22OO
HH22OO
Convecção
dialisatosangue
Princípios da Hemodiálise
![Page 72: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/72.jpg)
Diálise Peritoneal
É uma modalidade de diálise que utiliza a membrana peritoneal para realizar trocas entre o sangue e a solução de diálise.
Diálise peritoneal: manual prático: uso diário e hospitalar.Osvaldo Merege Vieira Neto, Hugo abensur. 2ª ed. São Paulo:Livraria Balieiro, 2016.
FONTE: http://www.manualmerck.net/images/p_628.gif
1,5% de glicose2,5% de glicose
4,25% de glicose
Realizada diariamente
![Page 73: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/73.jpg)
Princípios da Diálise Peritoneal
Membrana semi-permeável(peritôneo)
dialisatosangue
Difusão
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OOHH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
Osmose
![Page 74: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/74.jpg)
1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
Diálise Peritoneal
![Page 75: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/75.jpg)
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
![Page 76: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/76.jpg)
1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
Diálise Peritoneal
![Page 77: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/77.jpg)
Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
![Page 78: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/78.jpg)
Diálise
![Page 79: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/79.jpg)
Prevalência de desnutrição
A prevalência de desnutrição energético-proteica é elevada
nos pacientes submetidos à diálise:
A desnutrição energético-proteica está altamente relacionada com a
mortalidade nesta população.
Avesani CM, Kidney Int, 2006
23% a 76%
![Page 80: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/80.jpg)
Desnutrição energético-proteica
• Uremia;• Anemia;• Redução do paladar;• Dietas muito restritas e pouco palatáveis;• Doenças associadas;• Medicamentos;• Aspectos sociais, emocionais e psicológicos;• Diálise insuficiente ou inadequada.
Redução da ingestão alimentar
Outras causas
• Perda de nutriente no processo dialítico;• Acidose metabólica;• Presença de comorbidades.• Absorção contínua de glicose;• Pressão intraperitoneal;• Sensação de plenitude gástrica e saciedade;• Peritonites: perda proteica e hipercatabolismo.
DP
![Page 81: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/81.jpg)
Indivíduos com DRC e Obesidade
40 a 60% - CAPD
20 a 30% - HD
Unifesp, 2009.
![Page 82: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/82.jpg)
Obesidade em indivíduos em diálise
➢Principalmente no primeiro ano de terapia
• Redução ou ausência dos sintomas urêmicos
➢Aporte de glicose da bolsa (peritoneal)
![Page 83: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/83.jpg)
População geral
Hemodiálise
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2005 e Kidney International Reports 2017
Obesidade x Mortalidade
![Page 84: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/84.jpg)
Obesidade em indivíduos em diálise: protetora?
➢Hipótese: Situações catabólicas
• Tecido gorduroso energia
• Poupa a massa muscular
![Page 85: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/85.jpg)
➢ Piora na qualidade de vida,
➢ Associação com eventos cardiovasculares,
➢ Contraindicação para o transplante renal (maior risco de complicações
cirúrgicas).
➢ Tratamento do indivíduo com obesidade deve ser analisado com
cautela.
Johansen KL, et al, Am J Clin Nutr, 2006Sanches FM, et al, Am J Kidney Dis, 2008Elsayed EF, et al, Am J Kidney Dis, 2008
Kuo JH, et al, J Surg Res, 2012
Obesidade em indivíduos em diálise
![Page 86: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/86.jpg)
TERAPIA NUTRICIONAL
![Page 87: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/87.jpg)
RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA
![Page 88: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/88.jpg)
K/DOQI, 2000
Recomendação de energia e macronutrientes
< 60 anos 35 kcal/kg/dia
≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia
Carboidratos 50 a 60%
Gordura total 25 a 35%
Gordura Saturada < 7% do VET
Gordura poli-insaturada Até 10% do VET
Gordura monoinsaturada Até 20% do VET
❖ GER não é diferente da população saudável.
Cuppari L, Avesani CM, J Ren Nutr, 2004
![Page 89: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/89.jpg)
Recomendação diária
Energia na Diálise Peritoneal
![Page 90: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/90.jpg)
Caloria da bolsa em diálise peritoneal
➢Manutenção: descontar
➢Repleção: aporte adicional
![Page 91: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/91.jpg)
Análise da ingestão energética
➢Inquéritos alimentares (subestimação)
• Apetite;
• Variação de peso;
• Variação de variáveis e indicadores antropométricos.
![Page 92: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/92.jpg)
Aumentar ingestão energética
• Acrescentar óleo (soja, oliva, canola ou milho) nas
preparações prontas;
• Incentivar a ingestão de preparações com alta densidade
energética;
• Suplementos nutricionais específicos (HDmax®,
Novasource Renal®, Dialy Care HP®).
![Page 93: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/93.jpg)
RECOMENDAÇÃO
DE PROTEÍNA
![Page 94: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/94.jpg)
Perda de nutrientes para o dialisato
Hemodiálise Diálise peritoneal
Proteínas <3 g/sessão 5 a 15 g/sessão
Aminoácidos 10 a 12 g/sessão 3 g/sessão
Cuppari L et al, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, Unifesp 2000
Mitch, W.E.; Klahr, S. Handbook of nutrition and the Kidney, 2005.
Peritonite: 50% a 100%
50-70% albumina
![Page 95: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/95.jpg)
Recomendação de proteínas
K/DOQI. 2000EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007
Proteínas (g/kg/dia)
PAVB > 50%
Manutenção (HD) 1,1 a 1,2
Manutenção (DP) 1,2 a 1,3
Repleção 1,2 a 1,5
![Page 96: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/96.jpg)
Estimativa da ingestão proteica
➢Inquéritos alimentares;
➢Cálculo do equivalente proteico de aparecimento
de nitrogênio (PNA).
![Page 97: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/97.jpg)
POTÁSSIO
![Page 98: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/98.jpg)
Hiperpotassemia ou Hipercalemia
➢Potássio sérico > 5,5 mEq/L
• arritmias cardíacas
↓ excreção
de potássio
![Page 99: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/99.jpg)
SÓDIO
LÍQUIDOS
![Page 100: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/100.jpg)
➢ Restrição de sal/sódio
• Ajuda no controle da hipertensão
• Reduz a sede
➢ Ganho de peso interdialítico (GPID)
• Hipertensão,
• Insuficiência cardíaca,
• Taxa de mortalidade,
• Sintomas na máquina (hipotensão, cãibras, náuseas,cefaleias)
EBPG Guideline on nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007Smith K, et al, J Ren Nutr, 2010
Sódio e Líquidos
![Page 101: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/101.jpg)
➢ Sódio/sal
• Sódio 2000 a 2300 mg/dia
• Sal 5 a 6 g/dia
➢ GPID
• 4 a 4,5 % do peso seco
➢ Líquidos
• 500 mL + diurese residual de 24 horas
Recomendação
EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007
![Page 102: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/102.jpg)
Líquidos
➢Água
➢Gelo
➢Café
➢Chá
➢Leite
➢Refrigerante
➢Melancia/Melão
➢Gelatina
➢Suco
➢Sopa
![Page 103: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/103.jpg)
Dicas para diminuir a sede
➢ Evitar sucos e refrigerantes adoçados;
➢ Tomar água bem gelada;
➢ Chupar pequenas pedras de gelo;
➢ Diminuir o tamanho dos copos e xícaras
![Page 104: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/104.jpg)
FÓSFORO
![Page 105: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/105.jpg)
O que é hiperfosfatemia ?
Fósforo sérico > 5,5 mg/dL
• Coceiras em todo o corpo
• Dores e fraqueza nos ossos
• Calcificação: coração, pulmão, vasos sanguíneos
infarto e
morte
O que o aumento do fósforo pode causar?
![Page 106: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/106.jpg)
P
Causas de Hiperfosfatemia
Remodelação óssea
Remoção insuficienteVitamina D
Vitamina DQuelantes de
fósforo
Uso inadequado
Ingestão acima das recomendações
Calcitriol
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Balanço de fósforo
Diálise
Geração de fósforo = Remoção de fósforo
Absorção intestinalIngestão PQuelantes de PRemodelação óssea
![Page 108: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/108.jpg)
Hou SH, et al. Am J Kidney Disease, 1991.Sedlaacek M, et al. Am J Kidney Dis. 2000.
Hemodiálise Diálise Peritoneal
~ 900 mg/sessão ~ 423 mg/dia
~ 385 mg/dia
Controle na ingestão de P
![Page 109: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/109.jpg)
Balanço de fósforo
Diálise
Geração de fósforo = Remoção de fósforo
Absorção intestinalIngestão PQuelantes de PRemodelação óssea
![Page 110: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/110.jpg)
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Leite 150 1 copo americano 140
Queijo prato 30 2 fatias finas 153
Iogurte natural 120 1 pote pequeno 143
Leite e derivados
Absorção ~ 80%
![Page 111: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/111.jpg)
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Boi 85 1 bife médio 156
Frango 80 1 filé médio 238
Fígado (boi) 85 1 bife médio 357
Peixe (merluza) 84 1 filé médio 229
Sardinha 34 1 unidade 197
Ovo inteiro 50 1 unidade 92
Carnes e ovos
Absorção 73 a 80%
![Page 112: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/112.jpg)
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Feijão cozido 154 1 concha média 116
Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130
Amendoim 50 1 pacote pequeno 253
Castanha de caju 40 1 punhado 238
Leguminosas e oleaginosas
Absorção ~ 38%
![Page 113: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/113.jpg)
Fósforo no alimento
AditivoNatural
Fosfatos orgânicos Sais inorgânicos de fósforo
![Page 114: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/114.jpg)
Aditivos à base de fósforo
Biodisponibilidade
Fósforo proveniente dos aditivos ~ 100%
Alimentos
Carnes reestruturadas (nuggets®, hambúrgueres)
Embutidos (frios, lingüiças e salsichas)
Leites UHT Bolos prontos
Biscoitos recheados Mistura para preparações
Queijos processados Refrigerantes à base de cola
Refresco em pó Macarrão instantâneo
Sertori G, et al (dados não publicados)
![Page 115: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/115.jpg)
Aditivos de P nos produtos brasileiros
Sertori G et al , 2013 (dados não publicados)
www.fosforo.nut.epm.br
![Page 116: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/116.jpg)
✓ Outras carnes: sardinha, frutos do mar, miúdos (fígado, coração,
moela, bucho), linguiça, salsicha e presunto, mortadela, salame, peito de
peru
✓ Amendoim e preparações à base de amendoim
(paçoca, pé-de-moleque, creme de amendoim), castanha de caju, nozes
ou avelã;
✓ Refrigerante à base de cola (Coca-Cola® e Pepsi-Cola®)
✓ Cerveja
✓Alimentos que contêm aditivos à base de fósforo
Alimentos ricos em fósforo e que podem ser evitados na ingestão habitual
![Page 117: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/117.jpg)
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS
Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (2012)
Recomendações para pacientes em diálise
Proteína Fósforo
1,1 – 1,2 g/kg/dia 800 – 1000 mg/dia
![Page 118: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/118.jpg)
Ralação fósforo e proteína
Morimoto y, 2014
![Page 119: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/119.jpg)
O QUE FAZER????
![Page 120: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/120.jpg)
✓ Priorizar alimentos com menor relação P/Proteína
✓Utilizar Quelantes de fósforo
![Page 121: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/121.jpg)
mg Fósforo / g Proteína
Leite 29
Gema de ovo 29
Queijo 20
Ovo inteiro 14
Peixe 10
Frango 9
Carne Bovina 6
Clara de ovo 1,1
Cuspiti A et al. J Nephrol 16:29, 2003
Relação Fósforo/Proteína
![Page 122: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/122.jpg)
Quelantes de fósforo
Liga-se ao fósforo do alimento no TGI
Composto insolúvel não-absorvível
Eliminado pelas fezes
![Page 123: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/123.jpg)
Quelantes de fósforo
Quelante Poder quelante
Vantagens Desvantagens
Carbonato de cálcio (40% de cálcio
elementar)
Baixo Baixo custo Constipação, Hipercalcemia e calcificação metastática
Acetato de cálcio (25% de cálcio
elementar)
Moderado Maior poder quelante com
oferta de cálcio menor que o carbonato de
cálcio
Contipação, náuseas, hipercalcemia e calcificação
metastática
Cloridrato de sevelamer
Moderado Não contém alumínio ou
cálcio
Diarreia ou constipação, flatulência, náusea e dispepsia
Karp H et al. Ren Nutr Forthcoming. 2011
![Page 124: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/124.jpg)
Prescrição de Quelantes
➢Refeições que contenham alimentos com elevado
teor de fósforo;
➢Adequar a quantidade de quelante à quantidade
de fósforo da refeição;
➢Ingerir durante a refeição;
➢Lanches que contenham fósforo.
![Page 125: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/125.jpg)
Resumo: Tratamento Conservador
➢ Energia: adequar;
➢ Proteína: hipoproteica;
➢ Potássio: orientar controle quando necessário;
➢ Sal: orientar controle da ingestão.
![Page 126: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/126.jpg)
➢Energia: adequar (ver a bolsa na DP);
➢Proteína: hiperproteica;
➢Potássio: orientar controle de forma individualizada;
➢Sal: orientar reduzir ingestão de alimentos ricos;
➢ Líquidos: orientar controle;
➢ Fósforo: orientar controle da ingestão de alimentos ricos em
fósforo e uso adequado do quelante.
Resumo: Diálise
![Page 127: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/127.jpg)
Nós Comemos!
“Comida também tem a ver com prazer, comunidade, família e espiritualidade, com nossa relação com o mundo natural e com a expressão
de nossa identidade.” Michael Pollan
![Page 128: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/128.jpg)
Caso Clínico para discussão...
Sr. C.A.S., 52 anos, masculino, casado, escriturário,
natural de São Paulo. Refere ser hipertenso há 15 anos.Foi encaminhado pelo nefrologista à equipe de nutriçãodo Ambulatório de Nefrologia. Paciente relata quedescobriu a DRC há 8 meses, ou seja, a DRC já foidiagnosticada e ele vem fazendo acompanhamentomédico com o nefrologista.
No período desta primeira consulta com onutricionista o Sr. C. A. S. encontra-se com DRC estadio 4(Taxa de filtração glomerular estimada pelo CKD-EPI: 19mL/min/1,73 m2.
![Page 129: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/129.jpg)
Dados antropométricos:Peso = 70 kg
Estatura = 1,74 mAdequação da CMB = 91,2%
Adequação PCT = 94%Circunferência da cintura = 94 cm
ExamesLaboratoriais
Resultado Referências
Creatinina sérica 3,5 mg/dL 0,8 a 1,2 mg/dL
Ureia sérica 131 mg/dL 10 a 45 mg/dL
Potássio sérico 5,8 mEq/L 3,6 a 5,0 mEq/L
Albumina sérica 4,1 mg/dL 3,4 a 4,8 g/dL
Fósforo sérico 4,0 mg/dL 2,4 a 4,6 mg/dL
Taxa Filtração Glomerular estimada: 19 mL/min/1,73 m2
![Page 130: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/130.jpg)
Recordatório de 24 horas
Café da manhã
300 mL leite integral
80 mL café com açúcar
1½ unidade pão francês
3 fatias finas de mortadela
Almoço
3 colheres grandes de arroz
2 conchas médias de feijão
2 bifes médios
1 pires (chá) salada de
chuchu
2 laranjas pêra
Lanche da tarde
1 copo (350 mL) de limonada
com açúcar
1 pão francês
2 fatias finas de queijo prato
1 banana nanica
Jantar
3 colheres grandes de arroz
2 conchas médias de feijão
1 bife médio
1 ovo frito
1 lata (350 mL) guaraná
![Page 131: Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012018/616866bed394e9041f6f5853/html5/thumbnails/131.jpg)
Aconselhamento dietético ou plano alimentar...