TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL...
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TERAPIA: IL GLOSSARIOTERAPIA: IL GLOSSARIO
“LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA”
SESSIONE DISTRETTUALE
![Page 2: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/2.jpg)
I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
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Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
I farmaci antinfiammatori (FANS) agiscono a livello di:
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I FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) sono un gruppo eterogeneo di composti con attività:
Antinfiammatoria Antipiretica Analgesica Antiaggregante piastrinica
FANS
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Meccanismo di azione Meccanismo di azione
Inibizione dell’attività delle Ciclossigenasi (COX), enzimi deputati alla sintesi di prostaglandine, prostacicline e trombossani.
FANS
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La causa degli effetti collaterali dei FANS è :
La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
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La forma della molecolaL’azione sui recettori del dolore
Il ruolo fisiologico delle prostaglandine
L’azione antalgica
La causa degli effetti collaterali dei FANS è :
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FUNZIONI FISIOLOGICHE DELLE PROSTAGLANDINE
Apparato gastrointestinale: le prostaglandine contribuiscono alla le prostaglandine contribuiscono alla
citoprotezione della mucosa gastricacitoprotezione della mucosa gastrica (inibiscono la secrezione acida e stimolano la secrezione di muco nello stomaco e nell’intestino tenue)
Apparato renale: le prostaglandine influenzano la funzionalità renale modificando il flusso ematico renale e la funzione glomerulare e tubulare
Piastrine: le prostaglandine inibiscono l’aggregazione piastrinica (i trombossani invece favoriscono l’aggregazione piastrinica).Apparato respiratorio: la PGE2 rilassa la muscolatura bronchiale e tracheale.
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I FANS INTERAGISCONO
Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
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Solo con i diuretici e farmaci antipertensivi
Solo con i corticosteroidi
Solo con gli anticoagulanti
Con tutti i precedenti
I FANS INTERAGISCONO
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I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS
ASSUNTO?
Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
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Si, tuttiSolo il 60% dei pazienti
Solo il 10% dei casi
I PAZIENTI SONO TUTTI SENSIBILI NELLA STESSA MISURA A QUALSIASI FANS
ASSUNTO?
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Ci sono differenze nell’efficacia antidolorifica tra i vari FANS?
“Le differenze nell’attività dei vari FANS sono modeste, ma vi sono considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro”
Guida all’uso dei farmaci 4, 2007
FANSFANS
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DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Soglia di base
Riduzione della soglia per
sensibilizzazione del recettore
Stimolo
Intensità deldolore
FANS
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IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
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Per l’azione antipiretica e analgesicaPer la sede d’azione
Per il meccanismo d’azione
Per la tossicità
IL PARACETAMOLO È SIMILE AI FANS
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IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
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Del recettore tissutale delle vie nocicettive
Della fibra sensitiva
Delle sinapsi spinali
Sui neuroni corticali
IL PARACETAMOLO AGISCE A LIVELLO DI:
![Page 19: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/19.jpg)
Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
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Il profilo di tollerabilità e sicurezza del paracetamolo è
Sovrapponibile a quello dei FANS
Profilo diverso dai FANS ma ugualmente basso
elevato
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FANS: attività farmacologiche
analgesica
antinfiammatoria
antipiretica
antiaggregante
FANS O NON FANS?
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
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Attività • analgesica• antipiretica
NON È UN FANS
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
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Inibisce la sintesi di prostaglandine nel Sistema Nervoso Centrale
Non inibisce la sintesi di prostaglandine nei tessuti periferici.
PARACETAMOLO E CICLOSSIGENASI
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PARACETAMOLO
Inibizione della sintesi di prostaglandine nel SNC(soprattutto attività antipiretica)
Interazione con il sistema serotoninergico
Interazione con il sistema degli
oppioidi
Interazione con il sistema dei cannabinoidi
PARACETAMOLO E SNC,
riassumendo…
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Via orale: 60-80 mg/Kg/die da suddividere in 4-6 somministrazioni, cioè:•15 mg/kg ogni 6 ore•10 mg/kg ogni 4 ore
Via rettale: 90 mg/kg/die, da suddividere in 4-6 somministrazioni giornaliere,
L’intervallo tra due somministrazioni NON deve essere inferiore alle quattro ore.
1000 mg sono la dose analgesica ottimale nell’adulto.
PARACETAMOLO PARACETAMOLO Posologia
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Apparato gastrointestinale: non gastrolesività può essere assunto dai pazienti a rischio di gastropatiaReni: dosi terapeutiche non sono nefrotossiche
Apparato cardiovascolare: il paracetamolo può essere impiegato anche dai pazienti con patologie cardiovascolari e ipertensione (non ha interazioni con diuretici e altri farmaci antipertensivi)
PARACETAMOLOPARACETAMOLO
Tollerabilità e sicurezza
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Fegato: a dosi terapeutiche non è epatotossico
Aggregazione piastrinica:
nessun effetto, sicuro nei pazienti con problemi di
coagulazione o scoagulati
Sistema respiratorio:
dosi terapeutiche non hanno effetti sul sistema
respiratorio; generalmente ben tollerate dagli asmatici
PARACETAMOLO PARACETAMOLO Tollerabilità e sicurezza
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supera la barriera placentare, ma a dosi terapeutiche, non ha effetti teratogeni.
Analgesico di scelta per tutta la gestazione
Gravidanza e allattamento
La quantità di paracetamolo escreta nel latte materno è <2% della dose ingeritaimpiego NON controindicato nell’allattamento.
PARACETAMOLO PARACETAMOLO
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Dosi tossiche (circa 10 grammi nell’adulto e 150 mg/Kg nel bambino), possono provocare epatotossicità a causa di un metabolita tossico che si accumula soltanto in caso di iperdosaggio acuto. L’intossicazione può comunque essere efficacemente trattata somministrando farmaci che rilasciano glutatione (N-acetilcisteina).
Intossicazione acuta
PARACETAMOLPARACETAMOLO O
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I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
![Page 31: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/31.jpg)
I farmaci oppioidi agiscono come analgesici a livello:
Del recettore tissutale
Della sinapsi spinale (pre e postsinapsi)
Delle cellule corticali
Delle vie nervose periferiche
![Page 32: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/32.jpg)
Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
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Nel trattamento del dolore cronico si consiglia di utilizzare la via orale e la via transdermica
Si entrambe
Solo la via orale
Solo la via transdermica
![Page 34: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/34.jpg)
Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
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Al fine del raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e di una ridotta incidenza di effetti collaterali, la scelta del farmaco oppioide e della sua formulazione nel paziente con dolore cronico dovrebbe essere valutata in base a:
Intensità del dolore
Caratteristiche ed esigenze del paziente
Dolore nocicettivo e neuropatico
Costi dei farmaci
![Page 36: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/36.jpg)
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
![Page 37: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/37.jpg)
Sul dolore che origina dai siti ectopici che si sviluppano sulla fibra lesionata, agiscono i…
Farmaci oppioidi
Farmaci che bloccano i canali del sodio
Farmaci che bloccano i canali del calcio
Farmaci ipnotici
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FARMACI ATTIVI SUI CANALI DEL SODIO
• Quando è presente un danno di fibra nei nervi periferici e si è attivato un sito ectopico
• Il sito ectopico è particolarmente sensibile agli stimoli meccanici e chimici
• Il sito ectopico può scaricare spontaneamente ma in genere invia impulsi quando è stimolato
• I farmaci che agiscono sui canali del sodio ne riducono l’eccitabilità
![Page 39: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/39.jpg)
BLOCCO DEI CANALI DEL SODIO
Ipersensibilità ectopica e lesione delle vie nervose
Danni di mielina Danni di fibra o nervo
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K++
NaNa+
CaCa++++
Pain generator = sito Pain generator = sito ectopicoectopicoMeccanismo= sviluppo dei Meccanismo= sviluppo dei sitisiti
Dolore spontaneo ed evocato da stimoli meccanici, termici, chimici
Fibre CFibre AFibre A
NaNa+ NaNa+ NaNa+ NaNa+
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![Page 42: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/43.jpg)
I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico
riducono la sensibilizzazione del neurone spinale
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I farmaci che agiscono sui canali del calcio hanno un ruolo terapeutico importante nella ipersensibilità dei neuroni centrali perchè:
Riducono la liberazione dei mediatori sinaptici
Riducono l’ipereccitabilità del neurone
Bloccano il passaggio degli impulsi
A livello presinaptico riducono la liberazione di mediatori e a livello postsinaptico
riducono la sensibilizzazione del neurone spinale
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GlSp
1
2
Canali del Calcio Canali del Calcio voltaggio-voltaggio-dipendentidipendenti
Ca++
Ca++
La subunità La subunità 11 definisce definisce il tipo di il tipo di canalecanale
I canali del CaI canali del Ca++ ++ presinaptici presinaptici (liberazione di (liberazione di neurotrasmettitori eccitatori) neurotrasmettitori eccitatori) e postsinaptici e postsinaptici (sensibilizzazione del (sensibilizzazione del neurone)neurone)
Input nocicettivoInput nocicettivoFibre CFibre C
![Page 46: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/46.jpg)
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali appartengono a diverse categorie:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
![Page 47: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/47.jpg)
I farmaci adiuvanti che agiscono a livello delle sinapsi spinali sono sopratutto:
Antidepressivi
Antiepilettici
Corticosteroidi
Neurolettici
![Page 48: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/48.jpg)
WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C
RecettoriRecettori
Elemento presinapticoElemento postsinaptico
Interneurone inibitore
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------
AbetaAbeta
Viediscendenti
Mediatori
ANTIDEPRESSIVO, BZD, BACLOFEN
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Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
![Page 50: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/50.jpg)
Considerando il meccanismo d’azione, quale/i di queste associazioni sono corrette?
Oppioide e FANS
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del sodio
Oppioide e farmaco ad azione sui canali del calcio
FANS e farmaco ad azione sui canali del calcio
![Page 51: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/51.jpg)
WDRNWDRNWDRNWDRN Fibre CFibre C
RecettoriRecettori
Elemento presinapticoElemento postsinaptico
Interneurone inibitore
AMPA – NMDA - GABAA – GABAB – 5HT – 2 – - glicina ------
AbetaAbeta
Viediscendenti
Mediatori
![Page 52: TERAPIA: IL GLOSSARIO “LA TERAPIA DEL DOLORE E LE CURE PALLIATIVE NELLA PRATICA QUOTIDIANADEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA” SESSIONE DISTRETTUALE.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5542eb73497959361e8dae23/html5/thumbnails/52.jpg)
DOLORE INFIAMMATORIO NOCICETTIVO CON PAIN GENERATOR RECETTOREEFFETTO ANTI-ALLODINICO DEI FANS
Soglia di base
Riduzione della soglia per
sensibilizzazione del recettore
Stimolo
Intensità deldolore
FANS
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• Oppiacei naturali– Morfina
– Codeina
– Tebaina Semisintetici
agonisti Eroina
(diacetilmorfina)
Ossimorfone
Levorfano
Ossicodone
Destromorfano
Buprenorfina
Idromorfone
Oppiacei di sintesi Metadone
Meperidina
Destropropossifene
Fentanyl
Semisintetici antagonisti Nalorfina
Naloxone
Naltrexone
Levallorfano