Terapia Cognitivo-Comportamental no Tratamento do Transtorno de Pânico: uma análise...
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UNIVERSIDADE PAULISTA
EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.
SÃO PAULO
2015
EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.
Trabalho de conclusão de curso para
obtenção do título de especialista em Terapia
cognitivo-comportamental para atuação em
múltiplas necessidades terapêuticas
apresentado à Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro
SÃO PAULO
2015
Silva, Emerson Gomes Firmino da Terapia cognitivo-comportamental no tratamento do Transtorno de Pânico: uma análise bibliográfica. / Emerson Gomes Firmino da Silva. – São Paulo, 2015. 36 f.
Trabalho de conclusão de curso (especialização) – apresentado à pós-graduação lato sensu da Universidade Paulista, São Paulo, 2015.
Área de concentração: Terapia cognitivo-comportamental.
“Orientação: Profª. Ana Carolina Schmidt de Oliveira”
“Co-orientador: Prof. Hewdy Ribeiro Lobo”
EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO
TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.
Trabalho de conclusão de curso para
obtenção do título de especialista em Terapia
cognitivo-comportamental para atuação em
múltiplas necessidades terapêuticas
apresentado à Universidade Paulista - UNIP.
Orientadores:
Profa. Ana Carolina S. de Oliveira
Prof. Hewdy L. Ribeiro
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
/ /
Prof. Hewdy Lobo Ribeiro
Universidade Paulista – UNIP
/ /
Profa. Ana Carolina S. Oliveira
Universidade Paulista – UNIP
DEDICATÓRIA
Dedico essa pesquisa a minha esposa Luciana e a minha filha Melissa pela
paciência e compreensão nas minhas ausências. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos colegas que colaboraram para que o ambiente em sala de aula fosse
agradável durante todo o curso.
Agradeço à toda equipe da Vida Mental pela paciência e pela forma
comprometida e atenciosa com que conduzem a coordenação deste curso.
Agradeço em especial ao professor e coordenador Dr. Hewdy Lobo pela forma
cativante com que ministra suas aulas, tornando o conteúdo palatável e extremamente
instigante, sua forma de ser e agir é um ótimo modelo a ser seguido.
Também agradeço à professora Ana Carolina pela preocupação com este
trabalho e por estar sempre disposta a ajudar e orientar, mais uma vez, obrigado pela
paciência.
Não poderia deixar de agradecer à professora Michelle pela ajuda com material
e por ser um ouvido sempre atento e à coordenadora Rosineide, que sempre foi gentil e
amigável até nas cobranças. Muito obrigado!
Ismália
“Quando Ismália enlouqueceu,
Pôs-se na torre a sonhar...
Viu uma lua no céu,
Viu outra lua no mar.
No sonho em que se perdeu,
Banhou-se toda em luar...
Queria subir ao céu,
Queria descer ao mar...
E, no desvario seu,
Na torre pôs-se a cantar...
Estava perto do céu,
Estava longe do mar...
E como um anjo pendeu
As asas para voar...
Queria a lua do céu,
Queria a lua do mar...
As asas que Deus lhe deu
Ruflaram de par em par...
Sua alma subiu ao céu,
Seu corpo desceu ao mar...”
- Alphonsus de Guimaraens
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Transtorno de Pânico é uma entidade nosológica que tem levado
muitas pessoas ao sofrimento e a longos episódios de idas e vindas aos prontos-socorros
devido às características peculiares de sua sintomatologia. Diversos estudos têm sido
publicados sobre a utilização da Terapia cognitiva-comportamental no tratamento desse
transtorno. OBJETIVO: Analisar o que tem sido publicado na literatura científica
brasileira sobre a TCC no tratamento do T.P. MÉTODO: Revisão bibliográfica em base
de dados eletrônica. RESULTADOS: Foram contabilizados nove artigos, apenas os que
tinham relação direta com o tema. CONCLUSÃO: A TCC se mostrou eficaz no
tratamento do T.P., combinada ou não com tratamento medicamentoso, em pacientes
individuais e em grupo.
Palavras-chave: Saúde Mental. Transtornos Mentais. Terapia Cognitivo-
Comportamental. Transtorno de Pânico.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Panic disorder is a disease entity that has led many people to
suffering and long episodes of emergency rooms of back and forth due to the peculiar
characteristics of their symptoms. Several studies have been published on the use of
cognitive behavioral therapy in the treatment of this disorder. OBJECTIVE: To analyze
what has been published in Brazilian scientific literature on CBT in the treatment of P.D.
METHOD: Literature review on the basis of electronic data. RESULTS: We recorded
nine Articles, only those who were directly related to the theme. CONCLUSION: CBT
was effective in the treatment of P.D. combined or not with drug therapy in individual
patients and in groups.
Key-words: Mental Health. Mental Disorders. Cognitive- behavioral therapy. Panic
Disorder.
LISTA DE ABREVIATURAS
TCC – Terapia cognitivo-comportamental.
TP – Transtorno de Pânico.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Resumo qualitativo dos dados obtidos. .................................................. 26
Quadro 2: Quantidade de publicações por ano. ....................................................... 32
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13
1.1 Transtorno de Pânico ................................................................................... 15
1.2 Terapia cognitivo-comportamental. ............................................................ 18
1.3 Terapia cognitivo-comportamental do Transtorno de Pânico ................. 21
2 OBJETIVO ......................................................................................................... 24
3 METODOLOGIA ............................................................................................... 25
3.1 Coleta de dados .............................................................................................. 25
3.2 Critérios de inclusão ...................................................................................... 25
3.3 Critérios de exclusão ..................................................................................... 25
3.4 Análise quantitativa ...................................................................................... 25
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................... 26
5 CONCLUSÕES ................................................................................................... 33
REFERÊNCIAS. ................................................................................................... 34
13
1 INTRODUÇÃO
Transtorno de Pânico é uma entidade nosológica classificada dentro do conjunto
dos transtornos de ansiedade. A ansiedade está presente em todas as camadas da
sociedade, é um termo amplo que pode ter diversas representações subjetivas, como
“medo”, “pavor”, “apreensão”, entre outras. Todos os indivíduos estão sujeitos a
vivenciar episódios de medo e/ou ansiedade como uma resposta adaptativa às situações
de risco iminente. (BECK e CLARK, 2012, p. 16; BARLOW, 2002, p.104 apud BECK e
CLARK, 2012, p.16).
Alguns autores procuram definir separadamente medo e ansiedade. Para Barlow
(2002, p.104 apud BECK e CLARK, 2012, p.16) “o medo é um alarme primitivo em
resposta a perigo presente” e ansiedade é “uma emoção orientada ao futuro”. Para Beck
et al. (1985, p. 8 apud BECK e CLARK, 2012, p.17) o medo é um processo mental que
envolve “a avaliação de que há perigo real ou potencial em uma determinada situação” e
“ansiedade é o estado de sentimento desagradável evocado quando o medo é estimulado”.
A ansiedade como sentimento intrínseco ao ser humano é necessária para o seu
desenvolvimento sadio. Segundo Pitta (2010, p. 2), a ansiedade normal reativa pode
contribuir com o estado de atenção decorrente de alguma situação de perigo que está
próxima de acontecer. Ainda segundo esse autor a ansiedade patológica se diferencia pela
“intensidade, pelo caráter anacrônico, repetitivo e desproporcional ao ambiente”, além do
sentimento de preocupação e incômodo com relação ao futuro.
Segundo Castilho et al. (2000), a ansiedade torna-se patológica quando é
experienciada de forma exagerada, desproporcional e as respostas apresentadas pelo
sujeito não condizem com o que se apresenta comumente entre indivíduos da mesma faixa
etária diante dos mesmos estímulos desencadeadores ou quando estes são
supervalorizados.
A ansiedade e o medo são vivências sociais onde o limite entre o normal e o
patológico é difícil de ser traçado. Alguns autores consideram a ansiedade como
patológica quando ela passa a ser “disfuncional” trazendo “prejuízos sociofuncionais” e
acarretando sofrimento ao indivíduo (RANGÉ et al, 2011, p. 241).
14
Ainda segundo Castilho et al. (2000), os quadros ansiosos são os mais comuns
dentre os transtornos psiquiátricos com prevalência em adultos de 15% e em crianças de
9% ao longo da vida. A ansiedade pode estar associada a outros transtornos psiquiátricos
de forma secundária. Para caracterizar um transtorno de ansiedade é necessário que os
sintomas sejam primários, ou seja, não advenham de outras condições clínicas
(CASTILHO et al, 2000).
Na população dos Estados Unidos da América a prevalência do Transtorno de
Pânico, com ou sem agorafobia, é de aproximadamente 4,7% ao longo da vida e de 2, 7%
em doze meses (KESSLER et al., 2005 apud RANGÉ et al., 2011). No Brasil existem
poucos estudos sobre a prevalência do Transtorno de Pânico (SALUM et al., 2009).
Segundo Andrade (2002, apud RANGÉ et al., 2011), a prevalência é de 1,6% ao longo
da vida, mas como pontua Rangé et al. (2011, p. 243), esse estudo teve como base os
critérios diagnósticos da CID -10 que “não privilegiam o diagnóstico do transtorno de
pânico”.
O Transtorno de Pânico, assim como a maioria dos transtornos de ansiedade, tem
uma boa resposta ao tratamento, sendo comprovadamente eficaz o tratamento com a
Terapia Cognitivo-Comportamental (BECK e CLARK, 2012). Estudos apontam que a
Terapia Cognitivo-Comportamental é igualmente eficaz ou mais eficaz que o tratamento
farmacológico, embora a eficácia da combinação dos dois modelos de tratamento, em
alguns casos, ainda não possa ser comprovada (BARLOW e CLARKE, 1999).
Barlow e Craske (1999) pontuam que em alguns casos essa combinação pode
aumentar o risco de recaídas, quando o sucesso do tratamento é atribuído ao medicamento
e não à Terapia Cognitivo Comportamental.
Devido aos prejuízos funcionais que fazem com que os pacientes com esse
transtorno produzam menos e passem a utilizar frequentemente os serviços de saúde, o
que faz com que o Transtorno de Pânico seja associado a um alto custo social
(CORDIOLE et al., 2008; SALUM et al. 2009), as pesquisas nesta área são amplamente
justificadas. O presente estudo se propões a fazer uma revisão bibliográfica em base de
dados selecionada com o intuito de identificar o que tem sido publicado no Brasil sobre
a eficácia do tratamento do Transtorno de Pânico com a Terapia Cognitivo-
Comportamental.
15
1.1 Transtorno de Pânico
O pânico pode ser definido como um medo intenso e súbito que surge como uma
“surpresa” desagradável, a etiologia da palavra “pânico” clarifica esta compreensão.
Segundo Zimerman (2012), sua origem está associada ao deus mitológico Pã, entidade
metade homem e metade bode, que entre outras atividades, assustava pastores e
camponeses, além de correr atrás das ninfas para possuí-las ou aterroriza-las. O ataque de
pânico é descrito na literatura como uma crise abrupta de medo ou desconforto acentuado
que atinge o ápice em poucos minutos e apresenta no mínimo quatro de treze sintomas,
sendo onze comportamentais e dois psíquicos.
A manifestação sintomática varia para cada indivíduo, que pode apresentar
palpitações ou taquicardia, sensação de falta de ar, calafrios ou ondas de calor, sensação
de tontura, medo de morrer, medo de perder o controle ou enlouquecer, entre outros
(DSM-5, 2014).
O Transtorno de Pânico (T.P.) só foi reconhecido oficialmente como um
transtorno de ansiedade específico com a publicação do DSM – III, antes disso os ataques
de pânico eram entendidos como uma manifestação de “ansiedade livre-flutuante”
(CRASKE e BARLOW, 1999, p. 17).
Segundo a mais nova versão do Manual de Diagnóstico e Estatística dos
Transtornos Mentais, o DSM-5, o ataque de pânico não se constitui um transtorno mental,
podendo ser associado a diversos outros transtornos mentais (depressão, fobias, etc.) e
condições médicas (cardíacas, respiratória, etc.) como um especificador destes, apenas no
T.P. os ataques não são especificadores, mas sim critério para o diagnóstico (DSM-5,
2014). O DSM-5 (2014) também separa a Agorafobia do T.P. transformando-os em
diagnósticos independentes.
Os critérios para o diagnóstico de T.P. segundo o DSM-5 (2014, p. 208-209)
incluem:
A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados.
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma
ou ambas as seguintes características:
1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico
adicionais ou sofre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um
ataque cardíaco, “enlouquecer”).
16
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento
relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade
evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações
desconhecidas).
C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma
substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica
(p. ex., hipertireoidismo, doença cardiopulmonares).
D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p.
ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais
temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou
situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a
obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação
de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em
resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de
separação).
Segundo a Classificação Internacional de Doenças na sua 10ª versão (CID- 10,
1992), oficialmente utilizada no Brasil, o T.P., ou ansiedade paroxística episódica, é
caracterizado pela ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados, seguidos de
preocupação e ansiedade antecipatória e mudanças comportamentais com o objetivo de
evitar possíveis ataques. Grande parte dos pacientes com T.P. também apresentam
sintomas agorafóbicos, o que eleva os riscos de incapacitação profissional e prejuízos em
diversas áreas da vida social.
Os sintomas iniciais do T.P. geralmente surgem no final da adolescência e
começo da vida adulta, entre 17 e 25 anos, sendo mais frequente o surgimento em
indivíduos do sexo feminino, os resultados dos estudos variam entre 3:1 e 2:1 de
incidência em mulheres comparado aos homens (RANGÉ et al., 2011; CORDIOLE et al.,
2008). Fatores socioeconômicos, raças e etnias não têm influência significativa no
surgimento do transtorno (MYERS et al., 1984 apud RANGÉ et al., 2011).
As comorbidades são comuns nos transtornos psiquiátricos, sendo quase a regra
ao invés da exceção quando se trata de transtornos de ansiedade. A probabilidade de
comorbidade com outros transtornos de ansiedade adicionais aumenta quando já existe
um quadro ansioso instaurado (BECK e CLARK, 2012). Segundo Somoza et al. (1994
apud Beck e Clark, 2012, p. 21) em um estudo realizado com amostra de 1.694 pacientes
ambulatoriais, apenas 17,8% dos indivíduos com transtorno de pânico apresentavam um
“diagnóstico puro”, ou seja, sem comorbidades.
Para Ito (2001), fatores como exposição a situações estressoras e ansiogênicas,
aliadas ao histórico pessoal ou familiar de transtornos de ansiedade podem contribuir para
o surgimento do primeiro ataque de pânico. Os indivíduos que preenchem os critérios
17
diagnósticos para o T.P. geralmente apresentam um longo histórico de idas a prontos-
socorros pela sintomatologia peculiar dos ataques de pânico, muitas vezes confundida
com outros quadros médicos, essa peculiaridade faz com que o diagnóstico seja feito, em
muitos casos, depois de anos de convívio com o transtorno. Segundo Klerman (1990,
apud RANGÉ et al., 2011), 80% dos pacientes que apresentaram o primeiro episódio de
ataque pânico permanecem por cerca de um ano passando por outras especialidades
médicas até chegar ao psiquiatra.
Dentro dos transtornos ansiosos o T.P. é uma das síndromes mais frequentes e
incapacitantes (RANGÉ et al., 2011). Ele está associado a uma alta taxa de absenteísmo,
uso de serviços de saúde e prejuízos funcionais, acerca disso SALUM et al. (2009 p. 87)
comenta:
Além do sofrimento psíquico e do prejuízo funcional vivenciados pelos
pacientes com TP, ele está associado a uma série de outros desfechos que,
empiricamente, justificam seu tratamento como um problema de saúde pública.
Pacientes com TP têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no
trabalho; maiores taxas de utilização dos serviços de saúde, procedimentos e
testes laboratoriais [...]
Nos últimos anos os métodos de tratamento do T.P. evoluíram
consideravelmente, sempre visando eliminar ou atenuar os níveis de sofrimento e
incapacitação que estão relacionados a esse transtorno. Basicamente são três os métodos
utilizados: o farmacológico, o psicoterapêutico e o combinado (SALUM et al., 2009). O
presente estudo focaliza a utilização da Terapia Cognitivo-Comportamental no
tratamento do T.P..
18
1.2 Terapia Cognitivo-Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a concatenação de duas
abordagens distintas, a Terapias Cognitiva e a Terapias Comportamental. A união de suas
técnicas e pressupostos teóricos tem como objetivo instrumentalizar os profissionais no
tratamento dos mais diversos transtornos psiquiátricos.
Segundo Knapp (2004), até meados da década de 70 existiam três correntes
dominantes dentro da psicoterapia: psicanálise, behaviorismo e humanismo. As TCCs
surgem como um quarto viés, visando atender a um descontentamento de alguns
profissionais com os modelos psicoterapêuticos vigentes.
Um dos principais autores e críticos das psicoterapias dominantes foi Albert
Bandura, seus estudos sobre aprendizagem observacional ou vicariante contribuíram para
o conceito de mediação cognitiva, segundo ele os indivíduos têm papéis ativos agindo
cognitivamente e influenciando as condições de suas vidas, essa concepção descarta a
ideia dos sujeitos como “produtos dessas condições” (BANDURA et al., 2008, p. 15).
A grande característica incorporada nas TCCs, que a diferencia das abordagens
comportamentais clássicas, é a “perspectiva mediacional” (KNAPP, 2004, p. 44), a ideia
de que a aprendizagem do comportamento pode ser mediada pela cognição. Kazdin (1978
apud KNAPP, 2004, p. 44) descreve o final da década e 60 e começo da década de 70
como o auge da “perspectiva mediacional”:
Ainda que diversas abordagens da TCC tenham adotado a perspectiva
mediacional em diferentes épocas, o final dos anos 60 e início dos 70
testemunharam o auge desse fenômeno.
A esse respeito Barbosa e Borba (2010, p. 62) também escrevem:
A partir dos anos 70, as terapias cognitivo-comportamentais ganharam cada
vez mais espaço e aceitação entre os terapeutas comportamentais que, no início
daquela década, poderiam ser divididos em dois grupos distintos. Um grupo
mais tradicional que continuava atuando junto a crianças e adultos com
problemas de desenvolvimento, empregando princípios de modificação do
comportamento em ambientes específicos [...]; e os terapeutas “cognitivo-
comportamentais”, assim denominados porque incorporaram à sua prática-
clínica conceitos provenientes de outros sistemas teóricos, que valorizavam os
aspectos cognitivos do comportamento.
Segundo Knapp (2004, p. 44), diversos fatores contribuíram para o surgimento
das TCCs, primeiramente o autor pontua que os modelos terapêuticos baseados
unicamente na relação estímulo-resposta não compreendiam aspectos importantes do
19
comportamento humano. Textos como os de Bandura (1965), sobre a aprendizagem
vicariante, “desafiavam as explicações comportamentais tradicionais”. Em segundo
lugar, a abordagem psicodinâmica, que servia como uma alternativa de modelo
psicoterapêutico que se contrapunha ao modelo comportamental, era rejeitada como
opção comprovadamente eficaz. Em terceiro lugar, as abordagens não cognitivas não
contemplavam aspectos importantes de algumas condições psicológicas como nos
pensamentos obsessivos. Em quarto lugar, a psicologia no geral começou a voltar sua
atenção às nuances cognitivas do comportamento. Um quinto fator histórico importante
para o desenvolvimento das TCCs foi o interesse crescente de teóricos e terapeutas pela
orientação cognitivo-comportamental e um sexto e último fator foram os resultados
positivos obtidos em pesquisas que demonstravam a eficácia das TCCs.
Durante este período surgiram diversas teorias cognitivo-comportamentais, entre
elas estão a “Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis” e a “Modificação Cognitiva do
Comportamento de Mahoney” (RANGÉ et al., 2011, p. 20), porém, a principal
abordagem cognitiva e a mais difundida no Brasil foi a Terapia Cognitiva, desenvolvida
e sistematiza por Aaron Temkin Beck e seus colaboradores.
Para Dobson (2001 apud Rangé et al., 2011, p. 22) todas as Terapias Cognitivas
emergem a partir do modelo cognitivo, e, em suma, apresentam três conceitos
fundamentais:
1. a atividade cognitiva influencia o comportamento;
2. a atividade cognitiva pode ser monitorada; 3. mudanças na cognição determinam mudanças no comportamento.
A Terapia Cognitiva beckiana foi desenvolvida entre 1959 e 1979. Beck, que era
psicanalista, estava pesquisando os processos subjacentes à depressão por meio da análise
e interpretação dos sonhos, através de suas pesquisas ele percebeu que pacientes
deprimidos não tinham uma “hostilidade retrofletida reprimida”, como postulado pelo seu
modelo de orientação psicoterapêutica, e que o conteúdo masoquista dos sonhos era
encontrado em outros componentes cognitivos durante o estado de vigília (RANGÉ et al.,
2011; KNAPP e BECK, 2008). Beck e seus colaboradores concluíram que o estado
depressivo de seus pacientes tinha relação com as cognições negativas distorcidas.
Baseado em pesquisa sistemática e observações clínicas, Beck propôs que os
sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como
interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à ativação de
representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade
cognitiva) (KNAPP e BECK, 2008, p. 56).
20
O modelo cognitivo de Beck pressupõe que não são os fatos em si que afetam o
indivíduo, mas a sua interpretação dos fatos é que vai determinar a forma como ele se
sente e se comporta. Pessoas se comportam de maneiras diferentes na presença do mesmo
estímulo, assim como uma pessoa pode se comportar de formas diferentes na presença do
mesmo estímulo, porém em outros momentos de sua vida (RANGÉ et al., 2011; KNAPP
e BECK, 2008; BECK, 1997).
A Terapia Cognitiva entende a psicopatologia, principalmente, pelo viés
cognitivo do transtorno, onde o indivíduo ao longo da vida constrói conceitos que
norteiam seu processamento de informações em determinadas situações. Esses conceitos
ou crenças podem ser disfuncionais ou não. Para a Terapia Cognitiva as psicopatologias
são o resultado de “significados maladaptativos construídos em relação ao self ao
contexto ambiental (experiência) e ao futuro (objetivo)”, essa visão tríplice é chamada de
“tríade cognitiva” (BECK e ALFORD, 2000, p. 25).
Os transtornos psicológicos são oriundos das interpretações cognitivas
disfuncionais, Beck introduz o conceito de “vulnerabilidade cognitiva” para representar
a predisposição que os indivíduos, de forma geral, possuem para realizar construções
cognitivas maladaptativas (BECK e ALFORD, 2000, p. 25).
Segundo Beck e Alford (2000) em cada transtorno mental podem ser encontradas
atribuições de significados maladaptativos característicos dentro da tríade cognitiva. Nos
seus primeiros estudos, como mencionado acima, Beck observou representações
negativas sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro em pacientes deprimidos. Seguindo o
mesmo raciocínio, nos pacientes ansiosos, a visão de si é percebida como inadequada no
sentido de falta de recurso para lidar com situações de perigo, a visão do mundo
(experiência, contexto) como perigoso e do futuro com preocupações e incertezas. Essas
perspectivas são como padrões dentro de cada transtorno mental.
Desta forma a TCC tem como principal objetivo terapêutico, conhecer a natureza
dos conceitos que, quando ativados em determinadas situações, podem levar a atribuições
de significados maladaptativos e através de técnicas específicas promover a correção
desses conceitos objetivando uma reestruturação cognitiva (BAHLS e NAVOLAR, 2004;
BECK, 1997).
21
1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental do Transtorno de Pânico
Inúmeras pesquisas têm apontado a eficácia da TCC no tratamento do T.P., seja
como único tratamento ou combinado com outros métodos (RANGÉ et al., 2011;
SAVOIA, 2001; CORDIOLE et al., 2008; ITO, 2001; BECK e CLARCK, 2012). A TCC
foi considerada a melhor opção no tratamento do T.P. na Conferência Internacional de
Genebra em 1990 (GELDER, 1990 apud SAVOIA, 2001). Rangé et al. (2011 p. 254)
pontua que em uma conferência realizada em 1991 nos Estados Unidos sobre o T.P.
especialista chegaram à conclusão de que:
[...]a terapia cognitivo-comportamental seria o tratamento mais efetivo com
dados de eficácia variando entre 74% e 95% no que diz respeito à ausência de
ataques de pânico após 3 meses de tratamento.
A estrutura da TCC no tratamento do T.P. vai abordar, basicamente, a
psicoeducação, reestruturação cognitiva da interpretação catastrófica disfuncional,
exposição interoceptiva e in vivo gradual, teste empírico de hipóteses e prevenção de
recaída. (RANGÉ et al., 2011; BECK e CLARK, 2012).
Para Beck e Clark (2012 p. 316) a TCC no tratamento do T.P. tem como metas
primárias:
1. Reduzir a sensibilidade e responsividade a sensações físicas e mentais
relacionadas ao pânico.
2. Enfraquecer a interpretação catastrófica errônea e os esquemas de
ameaça hipervalente subjacentes de estados corporais ou mentais.
3. Aumentar a capacidade de reavaliação cognitiva que resultam em
adoção de uma explicação alternativa mais benigna e realista para sintomas
aflitivos.
4. Eliminar a evitação e outros comportamentos de busca de segurança
maladaptativos.
5. Aumentar a tolerância à ansiedade ou desconforto e reestabelecer um
senso de segurança.
O modelo cognitivo de ansiedade destaca o conceito de “vulnerabilidade” como
ponto central nos transtornos ansiosos, ou seja, a autopercepção de sujeição ao perigo
somada a sensação de falta de controle ou incapacidade de lidar com as ameaças. Essas
avaliações de perigo e de capacidade para lidar com o perigo são conceitualmente
descritas como “processamento automático” e “processamento estratégico”, o primeiro
se refere à análise inicial do estímulo ansiogênico que dispara em nosso organismo um
sistema de autoproteção que pode se refletir no comportamento de fuga, esquiva,
paralização, entre outros. Dentro desse contexto estão as respostas fisiológicas,
(taquicardia, sudorese, alterações na respiração) que têm papel fundamental no T.P., o
22
segundo se refere à análise posterior da situação “Quando nos ocupamos da avaliação
secundária de recursos de enfrentamento, da presença ou ausência de segurança e da
reavaliação da ameaça inicial” (BECK e CLARK, 2012, p. 45 - 46).
Para Beck e Clark (2012, p. 44) a intensidade da ansiedade pode ser representada
da seguinte maneira:
Alta ansiedade = probabilidade / gravidade de ameaça + enfrentamento
e segurança
Baixa ansiedade = probabilidade / gravidade de ameaça +
enfrentamento e segurança
Ansiedade moderada = probabilidade/gravidade de ameaça +
enfrentamento e segurança
Segundo o modelo cognitivo existem alguns pontos centrais a serem
considerados nos indivíduos ansiosos: “Avaliação de ameaça exagerada”: o paciente com
transtornos ansiosos tende a avaliar as situações geralmente inócuas como ameaçadoras
e potencialmente prejudiciais; “Impotência aumentada”: ele avalia seus recursos pessoais
de forma equivocada subestimando sua capacidade de enfrentamento; “Processamento
inibitório de informações de segurança”: em situação de ansiedade o indivíduo não
processa ou processa de forma restrita as informações de segurança; “Pensamento
construtivo ou reflexivo prejudicado”: o pensamento lógico e real não são acessados
durante os estados de ansiedade; “Processamento automático e estratégico”: conforme
comentado acima, o modelo cognitivo envolve uma análise inicial involuntária e uma
análise secundária mais lenta e reflexiva. “Processos autoperpetuadores”: a relação entre
os sintomas ansiosos e a sua avaliação negativa alimenta um ciclo vicioso; “Primazia
cognitiva”: esse processo envolve a generalização das interpretações de ameaça para
outras situações evocativas e “Vulnerabilidade cognitiva à ansiedade”: esse conceito está
relacionado a crenças centrais de impotência, vulnerabilidade e perigo. (BECK e
CLARK, 2012, p. 46-52).
Os sintomas presentes no ataque de pânico são o resultado de interpretações
catastróficas de estímulos fisiológicos inócuos, essas interpretações distorcidas têm sua
origem em crenças centrais criadas a partir de experiências da primeira infância
reforçadas ao longo dos anos (vulnerabilidade, incapacidade), elas culminam nos
pensamentos de perigo iminente que intensificam as sensações corporais gerando um
ciclo vicioso, a sensação de medo ou mal-estar intenso tem seu ápice em
23
aproximadamente 10 minutos (BECK e CLARK, 2012; CORDIOLE et al., 2008;
SALUM et al., 2009).
24
2 OBJETIVOS
A presente pesquisa teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica em
base de dados eletrônica afim de verificar quantitativamente e qualitativamente o que tem
sido publicado na literatura científica brasileira sobre Terapia Cognitivo-comportamental
no tratamento do Transtorno de Pânico.
25
3 METODOLOGIA
3.1 Coleta de dados
Realizou-se uma revisão bibliográfica simples na base de dados LILACS sendo
utilizados como descritores:
“Transtorno de Pânico” com os seguintes filtros de pesquisa selecionados: texto
completo: disponível; assunto principal: Transtorno de Pânico; idioma: português; assunto da
revista: psiquiatria e psicologia; tipo de documento: artigo.
“Terapia cognitivo-comportamental” com os seguintes filtros de pesquisa
selecionados: texto completo: disponível; assunto principal: Transtorno de Pânico; idioma:
português;
3.2 Critérios de inclusão
Após a leitura do título e/ou resumo foram selecionados apenas artigos que
tivessem relação direta com o tema proposto ou contemplassem a relação entre
Terapia cognitivo-comportamental e Transtorno de Pânico.
Nos casos de duplicidade de artigos entre os descritores apenas uma versão foi
contabilizada aleatoriamente.
3.3 Critérios de exclusão
Foram excluídos os artigos que tinham relação com a Terapia cognitivo-
comportamental e não tinham com o Transtorno de Pânico, assim como os que
tinham relação somente com o Transtorno de Pânico e não tinham com a Terapia
cognitivo-comportamental.
3.4 Análise quantitativa
Após o levantamento bibliográfico da base de dados eletrônica, e classificação dos
trabalhos por meio dos critérios determinados, os resultados obtidos foram analisados de forma
descritiva por meio da frequência absoluta (FA) e frequência relativa (FR) em relação aos anos
em que foram publicados.
26
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados um total de 39 (trinta e nove) artigos no período de 2001 a 2015,
sendo contabilizados para pesquisa apenas 9 (nove).
Para o descritor “Transtorno de Pânico” foram encontrados 27 (vinte e sete) artigos
sendo contabilizados para a pesquisa apenas 2 (dois).
Para o descritor “Terapia cognitivo-comportamental” foram encontrados 12 (doze)
artigos sendo contabilizados para a pesquisa apenas 7 (sete).
Os resultados estão apresentados de forma resumida no Quadro 1:
Autor (es) Ano de
publicação
Título Amostra Metodologa Resultados e
Conclusões
ITO, Lígia
Montenegro.
2001 Abordagem
Cognitivo-
Comportamenta
l do transtorno
de Pânico.
- Descritiva O artigo
descreve as
principais
etapas da TCC
no Transtorno
de Pânico e
conclui que
“investigações
futuras devem
investigar as
características
de pacientes
com T.P que
não respondem
à TCC”.
SAVOIA,
Mariangela
Gentil.
2001 Tratamento
combinado do
transtorno de
pânico
farmacológico e
psicoterápico.
- Descritiva A autora
descreve a
estrutura do
tratamento e
conclui que o
tratamento
27
com terapia
cognitivo-
comportament
al combinado
com o
farmacológico
tem se
mostrado
efetivo no T.P.
YANO,
Yuristella;
MEYER,
Sonia B.;
TUNG, Teng
C.
2003 Modelos de
tratamento para
o Transtorno do
Pânico.
- Descritiva As autoras
concluem que
existem
evidências de
efetividade no
tratamento do
T.P. com TCC
e Fármacos em
curto prazo,
mas a longo
prazo a TCC
leva certa
vantagem.
KING, Anna
Lucia S.;
VALENÇA,
Alexandre
M.; MELO-
NETO,
Valfrido L.
de; NARDI,
Antonio E.
2007 A importância
do foco da
terapia
cognitivo-
comportamental
direcionado às
sensações
corporais no
transtorno do
pânico: relato de
caso.
Paciente de
56 anos do
sexo
feminino
diagnosticad
o com
Transtorno
de Pânico e
Agorafobia.
Relato de
caso.
A paciente
obteve
remissão dos
ataques de
pânico e
melhora na
agorafobia.
Conclui ser
importante a
combinação da
TCC com
28
tratamento
medicamentos
o.
RANGÉ,
Bernard;
CARVALH
O, Marcele
R. de;
NARDI,
Antonio E.
2008 Comparação
entre os
enfoques
cognitivo,
comportamental
e cognitivo
comportamental
no tratamento
do transtorno de
pânico.
- Revisão
sistemática
da
literatura.
Os autores
observaram a
equiparação na
eficácia de
ambas as
abordagens e
enfatizaram a
necessidade do
aprimoramento
metodológico
visando
resultados mais
fidedignos.
MANFRO,
Gisele Gus;
HELDT,
Elizeth;
CORDIOLI,
Aristides
Volpato;
OTTO,
Michael W.
2008 Terapia
cognitivo-
comportamental
no transtorno de
pânico.
- Revisão
narrativa de
bancos de
dados.
A TCC se
mostrou
eficiente no
tratamento em
grupo e
individual de
pacientes com
Transtorno de
Pânico.
RANGÉ,
Bernard.
2008 Tratamento
cognitivo-
comportamental
para o
transtorno de
pânico e
agorafobia: uma
- Revisão do
Protocolo
“Vencendo
o Pânico”.
O tratamento
do Transtorno
Pânico por
meio do
protocolo de
atendimento
“Vencendo o
Pânico” tem
29
história de 35
anos.
tido resultados
muito
satisfatórios.
SALUM,
Giovanni A.;
BLAYA,
Carolina;
MANFRO,
Gisele Gus.
2009 Transtorno do
Pânico.
- Revisão
narrativa da
literatura.
As autoras
pontuam que o
Transtorno de
Pânico tem
baixas taxas de
remissão de
sintomas a
longo prazo
sendo
necessário
implementar
estratégias de
tratamento
precoce até
mesmo em
crianças de
risco.
KING, Anna
Lucia S.;
NARDI,
Antonio E.;
VALENÇA,
Alexandre
M.; NETO,
José Pedro
S.; SILVA,
Adriana
Cardoso de
O.
2012 Subtipo
Respiratório
Versus Não
Respiratório no
Transtorno de
Pânico com
Agorafobia:
Avaliação com
Terapia
Cognitivo-
Comportamenta
l.
50 pacientes
com
Transtorno
de Pânico
com
agorafobia.
Estudo
descritivo e
quantitativo
.
Os pacientes
do subtipo
respiratório
obtiveram
resultados mais
satisfatórios
quando
comparados
com o subtipo
não
respiratório. A
TCC se
30
mostrou eficaz
no tratamento.
Quadro 1: Resumo qualitativo dos resultados obtidos.
Foi observada na maioria dos artigos selecionados a eficácia da TCC como tratamento
adequado para o T.P., seja combinada com tratamento medicamentoso ou sozinha. Várias
pesquisas apontaram a superioridade do tratamento combinado ao invés da utilização de apenas
uma estratégia isolada.
Ito (2001) descreve o passo-a-passo no desenvolvimento do tratamento de pacientes
com T.P. através da TCC. O processo de avaliação e conceituação cognitiva, a psicoeducação,
a utilização de técnicas de relaxamento para instrumentalizar o paciente na manutenção do
controle diante de sensações físicas ansiogênicas, exposição interoceptiva e in vivo,
reestruturação cognitiva com a análise do diário de pensamentos automáticos e testes de
hipóteses e prevenção de recaída. Para Ito (2001, p. 4):
A terapia cognitivo-comportamental do TP produz inúmeros benefícios para a grande
maioria dos pacientes, reduzindo significativamente os sintomas clínicos. A melhora
e os ganhos terapêuticos obtidos produzem, em geral, aumento da autoconfiança, da
assertividade e da auto-estima, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. De
fato, é comum o relato de estabilidade do humor em decorrência da sensação de
controle sobre os sintomas ansiosos após a TCC.
Em concordância, Savoia (2001) corrobora a eficácia da TCC, porém salienta que os
melhores resultados no tratamento do T.P. são oriundos da combinação do tratamento
medicamentoso com a psicoterapia, com destaque para a TCC. Em seu estudo a autora aponta
a estrutura do tratamento do T.P., com avaliação, psicoeducação, exposição interoceptiva e in
vivo, técnicas cognitivas e de manejo do estresse. Com relação ao tratamento combinado a
autora salienta que aspectos que possam prejudicar o processo terapêutico precisam ser
trabalhados com o paciente, como, por exemplo, a atribuição dos progressos à medicação em
detrimento da psicoterapia. Segundo Savoia (2001, p. 4):
O tratamento combinado tem se mostrado o melhor ao considerarmos que o
tratamento farmacológico suprime os ataques de pânico rapidamente e o tratamento
cognitivo-comportamental introduz gradualmente a aquisição de repertórios eficazes
de enfrentamento à ansiedade e ao pânico.
Yano et al. (2003) em seu estudo sobre métodos de tratamento para o T.P. aponta,
assim como os autores já mencionados, para a eficácia da TCC combinada com tratamento
medicamentoso, porém os autores apontam que há situações em que a combinação
medicamentosa não é a melhor estratégia, casos onde não existe comorbidade a TCC sozinha
31
ou o tratamento medicamentoso sozinho trazem resultados satisfatórios. Os autores traçam as
características da T.P. apontando para suas bases biológicas e rara as principais teorias
psicológicas. Com relação ao tratamento farmacológico a autora pontua a importância dos
antidepressivos no controle dos ataques de pânico e dos benzodiazepínicos com resposta rápida
e eficaz em momentos de crise, enquanto as medicações antipânico ainda não fizeram o efeito
esperado, além de ajudarem na adesão do tratamento psicoterapêutico.
Também foram encontrados relatos de caso como o de King et al. (2007) apresentando
um paciente com diagnóstico de T.P. com agorafobia, 56 anos do sexo feminino. Foram
realizadas 16 sessões de TCC combinada com antidepressivo tricíclico. A paciente obteve
remissão dos ataques de pânico e melhora significativa da agorafobia. Os resultados estão de
acordo com o que tem sido publicado em vasta literatura científica.
Rangé et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura para comparar a
eficácia da Terapia Cognitiva, Terapia comportamental e da TCC no tratamento do T.P.. A
Terapia Cognitiva visa através da reestruturação cognitiva interromper o fluxo de interpretações
disfuncionais dos sintomas físicos da ansiedade. A Terapia comportamental trabalha com
exercícios de exposição e experimentos comportamentais. A TCC uni à Terapia cognitiva as
técnicas comportamentais. A pesquisa observou que os resultados de ambas abordagens são
equivalentes.
As pesquisas realizadas por Manfro et al. (2008) e Rangé (2008) também corroboram
com a eficácia da TCC no tratamento de pacientes com T.P., segundo os autores, a TCC como
tratamento de primeira linha ou como tratamento complementar de outras estratégias tem tido
bons resultados. Rangé (2008) aponta a história e eficácia do protocolo de tratamento
“Vencendo o Pânico: programa de tratamento multicomposto específico para o transtorno de
pânico e agorafobia” com pacientes com T.P.. Em contraponto, Manfro et al. (2009) também
coloca a terapia de base psicodinâmica como eficaz no tratamento do T.P., apesar dos poucos
estudos científicos, também apresenta as características do T.P. assim como outros tratamentos
disponíveis. Os autores destacam as três formas de tratamento do T.P., psicoterapêutico,
medicamentoso e combinado.
A pesquisa de King et al. (2012) demonstrou a superioridade do tratamento combinado
comparado com o tratamento apenas medicamentoso. King et al. (2012) através de pesquisa
randomizada com dois grupos de pacientes com subtipo respiratório (SR) e não respiratório
(SNR) em ambos os grupos, um dos deles foi denominado grupo Controle, observaram que os
32
pacientes SR que receberam medicação e TCC obtiveram melhores resultados que os pacientes
que receberam somente a medicação.
Consideramos fundamentais para os resultados satisfatórios do tratamento algumas
técnicas da TCC como os exercícios de indução dos sintomas e os de reeducação da
respiração, principalmente para a compreensão didática do TP e da hiperventilação.
(KING et al., 2012, p. 46).
Quanto ao caráter quantitativo do presente trabalho, observa-se no Quadro 2 que o ano
de 2008 obteve maior quantidade de publicações (27.2%) comparado aos outros anos. Seguido
por 2001 (18.1%). Os anos de 2003, 2007, 2009 e 2012 obtiveram o menor número de
publicações (9,09%) os demais anos dentro do período pesquisado não contabilizaram
publicações.
Ano de Publicação (FA) (FR)
2001 2 18.1%
2003 1 9,09%
2007 1 9,09%
2008 3 27.2%
2009 1 9,09%
2012 1 9,09%
Total 9 100%
Quadro 2: Quantidade de publicações por ano.
33
5 CONCLUSÕES
Pôde ser constatado através dessa revisão bibliográfica que os autores
contabilizados na pesquisa são unanimes quanto a eficácia da TCC no tratamento do T.P.
seja como estratégia única nos quadros sem comorbidade ou combinada com tratamento
medicamentoso, individual e em grupo e através de protocolos de atendimento como o
“Vencendo o Pânico”. Os artigos que descrevem o processo terapêutico da TCC
concordam quanto a sequência do tratamento havendo poucas variações. Conclui-se que
a Terapia cognitivo-comportamental é altamente recomendada como tratamento de ponta
para o Transtorno de Pânico, além de ter bases científicas consistentes para ser
implementada, inclusive, dentro do sistema público de saúde como opção de tratamento
para os transtornos de ansiedade. Recomenda-se a ampliação de pesquisas sobre a eficácia
desta abordagem no tratamento de outros transtornos mentais.
34
REFERÊNCIAS
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