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Terapia Anticoagulante Orale:PraticaMauro Silingardi
Centro Emostasi e Trombosi/Stroke UnitU.O. Medicina I^
AZ. Ospedaliera S. Maria Nuova – Reggio Emilia
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TAO : valutazione preliminare
• indicazione• controindicazioni assolute / relative• grado di cooperazione • laboratorio : emocromo, TP, APTT,
funzionalità epatica / renale
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TAO : principali indicazioni
Target INR durata
Fibrillazione Atriale 2.5 indefinitaTromboembolismo Venoso 2.5 variaProtesi Valvolari biologiche 2.5 3 mesiProtesi valvolari meccaniche cardiache 3 indefinitaProtesi valvolare aortica in RS 2.5 indefinita
Target INR : preferibile all’indicazione del range terapeutico per evitaresottotrattamenti
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Controindicazioni assolute alla TAO
•• GravidanzaGravidanza
•• Emorragia maggioreEmorragia maggiore
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Condizioni a rischio di complicanze
• aneurismi cerebrali• varici esofagee• ulcera peptica attiva• ernia iatale• diverticolosi del colon• piastrinopenia• biopsia epatica recente• epatopatie croniche
• mal. psichiatriche• alcoolismo• ipertensione grave• endocardite batterica• pericardite• insuff. renale cronica• biopsia renale recente• recente ictus cerebrale
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Inizio della TAO• Non esistono parametri predittivi della dose giornaliera di
mantenimento nel singolo paziente• È ragionevole pensare che sarà più bassa negli anziani e in
presenza di alterata funzionalità epatica o renale• Rapporto warfarin/acenocumarolo 2 a 1 :
1 cp di Coumadin = 1/2 cp di Sintrom• Warfarin 5 mg/die : INR in range (2-3) in 4-7 giorni (es. F.
Atriale cronica)• Warfarin 10 mg/die + controllo INR in 3^ giornata se
necessità di anticoagulazione + rapida (es. Cardioversioneelettrica)
• Evitare dosi carico elevate (es. 20 mg)
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Schema di Fennerty per inizio TAO nell’adulto
Giorno INR warfarin (mg) 1 <1.5 102 <1.8 10
1.8-2.0 52.1-3.0 2.5>3 0
3 <2 102.0-2.5 52.6-3.5 2.5
>3.5 0
4 <1.5 10 1.5-2.0 7.52.1-3.0 53.1-3.5 2.5
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Monitoraggio della TAO
• Monitoraggio settimanale nei primi 3 mesi (almeno nel primo mese)
• Non oltre 28 giorni anche se il p. è stabile • Unità di misura = dose settimanale cumulativa• Non esistono protocolli rigidi di % di
incremento/diminuzione della dose a seconda dell’INR: valutare i fattori di variabilità– Compliance– Dieta– Farmaci– Comorbidità
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TAO : Fattori di variabilità
• compliance• dieta• malattie intercorrenti• farmaci
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INTERFERENZA FARMACOLOGICA
*INR > 5*variazione del dosaggio settimanale degli AO > 25%
in pazienti con
* buona compliance* range terapeutico nei 3 controlli precedenti* assenza di altre cause di variabilità dell’INR
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Potenziamento della TAO
Co-Trimoxazolo Amiodarone ASA Cimetidina DanazoloCiprofloxacina Chinidina Fenilbutazone OmeprazoloEritromicina Propafenone PiroxicamTetracicline PropranololoIsoniazide SulfinpirazoneMetronidazolo FibratiFluconazolo SinvastatinaMiconazolo Ticlopidina
Inibizione della TAO
Rifampicina Colestiramina Carbamazepina Sucralfato vitamina KNafcillina Fenobarbital
Fenitoina
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FARMACI INTERFERENTI
• CARBAMAZEPINA
• Incremento della dose all’inizio anche del 100%
• controlli max ogni 21 giorni
• AMIODARONE
• riduzione della dose del 35% all’inizio della terapia
• aumento del 60% alla sospensione
• controlli max ogni 21 giorni
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Farmaci non interferenti
antibiotici cardiovascolari antiflogistici psichiatrici vari
Penicilline Lidocaina Paracetamolo Benzodiazepine RanitidinaAminoglicosidi Ca-antagonisti Ibuprofene Triciclici PantoprazoloEnoxacina Furosemide naprossene SSRI MetforminaParomomicina ACE-inibitori Corticosteroidi
PravastatinaDigossina
(FCSA, 2001)
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Complicanze emorragiche
• PICCOLE EMORRAGIE (ecchimosi, epistassi e sanguinamentiemorroidari occasionali
• MAGGIORI (fatali, intracraniche, oculari, articolari, retroperitoneali; necessità di int. chirurgico, calo Hb> 2g/dl;
• MINORI
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ISCOAT(Italian Study on Complications of Oral
Anticoagulant Therapy)
G. Palareti et al. Lancet, 1996; 348: 423-28
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ISCOAT : complicanze emorragiche% a / p
fatali 0.25
maggiori 1.1
maggiori + minori 7.2
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ISCOAT : rischio emorragicoRR
età > 70 1.69
vasculopatia arteriosa periferica 1.72
primi 90 gg di terapia 0.4
INR attuale (> 4.5 ) 5.96
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ISCOAT : complicanze trombotiche % a / p
Fatali 1
Maggiori 1.9
Minori 0.6
Totale 3.5
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ISCOAT : rischio trombotico
età > 70
vasculopatia arteriosa periferica
primi 90 gg di terapia
INR attuale <1.5
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Terapia dell’iperdosaggio
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senza emorragia
• INR < 6: ridurre la dose• INR >6<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a
dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg
• INR > 8• sospensione TAO; vit. K 3-5 mg per os; INR dopo 24
ore; ripresa della TAO a dosi più basse
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emorragia minore
• INR in range : ricerca cause locali• INR >5<8 : • sospensione TAO; INR a 24 ore; ripresa della TAO a
dosi più basse; in alternativa : vit K 2 mg
• INR > 8• sospensione TAO per 2 giorni; vit. K 3-5 mg per os;
INR dopo 48 ore; ripresa della TAO a dosi più basse
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emorragie maggiori
•sospendere TAO
•normalizzazione della coagulabilità del sangue :
•vit. K 10 mg ev. lenta
•concentrati del complesso protrombinico(Protromplex ) 20-50U/kg
•plasma fresco congelato 15 ml/kg
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La gestione degli interventi chirurgici in corso di terapia
anticoagulante orale
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Interventi chirurgici e manovre invasivenon urgenti in corso di TAO
Valutazione dettagliata/multidisciplinare
Potenziale rischio trombotico Rischio emorragico specifico
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MOMENTI DECISIONALIMOMENTI DECISIONALI
Riduzione o sospensione TAORiduzione o sospensione TAO
Reintroduzione TAOReintroduzione TAO
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Quando si puo’ continuare la TAO
Procedure che configurano un BASSO RISCHIO EMORRAGICO
Procedure determinanti trauma di Tessuti superficiali
Tessuti sui quali si possonoAttuare misure emostatiche locali
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Procedure a basso rischio emorragico
• Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali• Punture sternali• Biopsie cutanee, piccola chirurgia dermatologica,
biopsie di mucosa facilmente accessibile (cavo orale,gen), piccola chirurgia oculistica
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Procedure a basso rischio emorragico
• Esami endoscopici senza manovre chirurgiche• Estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e
di incisioni chirurgiche
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Procedure a basso rischio emorragicoSe il rischio emorragico si ritiene aumentato:
• Estrazioni dentarie multiple con infezione e possibilità di incisioni chirurgiche la intensità della TAO puo’ essere modificata portando INR tra 1,5 e 2.
• Questo va bene se il rischio tromboembolico del paziente èritenuto basso (cioè non nel caso di pazienti con protesi valvolari meccaniche o trombosi endocavitarie cardiache)
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Quando va sospesa momentaneamente la TAO
Procedure che configurano un ALTO RISCHIO EMORRAGICO
Procedure determinati trauma di Tessuti profondi
Tessuti non di facile accessoa misure emostatiche locali
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Procedure a alto e moderato rischio emorragico
• Chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica (NCH, oculistica,atroscopia)
• Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi)
• Biopsie di tessuti profondi (rene, fegato, osso, prostata) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie,genitali) non accessibili ad una ispezione diretta
• Anestesie peridurali• Cataratta• Posizionamento CVC, PM, port-a-cath
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Come sospendere la tao
• Il paziente piu’ “scomodo” è quello che presenta intervento ad alto rischio emorragcio ma anche alto rischio tromboembolico (che è insito nella sospensione del farmaco e nella procedura chirurgica stessa).
• Non è del tutto “ottimizzata” la gestione perioperativa(con procedura invasiva) del paziente in TAO a lungo termine che presenta un alto rischio trombotico
Bradley et Al. Chest 2005;127:922-927
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Condizioni ad ALTO RISCHIO tromboembolico
• TEV entro 3 mesi• Embolia arteriosa entro 1 mese• Fibrillazione atriale valvolare• Protesi valvolari meccaniche cardiache
– di vecchia data– recente embolia– sede mitralica– fibrillazione atriale / cardiopatia dilatativa
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Come sospendere la tao
• Sospenderla senza somministrare vit K(almeno 4 ggprima in caso di warfarina)
• In tutto il periodo della sospensione della TAO va istituita terapia con eparina sodica o con EBPM a ponte
• le dosi sono o profilattiche o “piene” in caso di protesi valvolari meccaniche
• In ogni caso l’ultima somministrazione che precede l’intervento viene omessa in caso di EBPM
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Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con TROMBOEMBOLIA VENOSA (< 3 mesi) O ARTERIOSA (< 1 mese), RECENTE ;
PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
-4 -3 -2 -1 -12h 0 +12h +1 +2 +3
Ripresa Ripresa TAOTAO
LMWHprofilassi
LMWHprofilassi
StopStopTAOTAO
INRINR
LMWH100 U/kg
x2
LMWH100 U/kg
x2
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Manovre a MODERATO-ALTO RISCHIO EMORRAGICO in Pazienti con FIBRILLAZIONE ATRIALE E TEV RICORRENTE.
-4 -3 -2 -1 -12h 0 +12 h +1 +2 +3
Ripresa TAO
LMWHprofilassi
LMWHprofilassi
StopStopTAOTAO
INRINR
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Per intervento chirurgico urgente…
Neutralizzazione TAONeutralizzazione TAO
Vitamina K (Vitamina K (konakionkonakion osos--evev))Concentrati di complesso Concentrati di complesso protrombinicoprotrombinico (20(20--50U/kg)50U/kg)
Plasma (ripristino Plasma (ripristino volemicovolemico))
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Il controllo di Qualità della TAO
• Qualità clinica – % complicanze emorragiche e trombotiche
• Qualità terapeutica– % di INR in range terapeutico– Tempo in range terapeutico/paziente
• >70% INR in range = qualità ottima
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La compliance del paziente in TAO è strettamente legata
alla sua educazione alla terapia da parte dei medici del Centro