TEP

Internal Medicine – Harrison e BTS guidelines [TROMBOEMBOLISMO PULMONAR]

1 Luís Malheiro 2007

TEP

Predisposição ao tromboembolismo:

Tabela 1 – Factores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) (segundo a British Thoracic Society) Factores Major (risco relativo de 5-20): Cirurgia • Cirurgia abdominal ou pélvica

• Substituição do joelho • Cuidados intensivos pós

operatórios

Com profilaxia o risco relativo é muito mais baixo

Obstetrícia • Gravidez tardia • Cesariana • Pruerpério

Risco maior em multíparas e pré-eclâmpsia

Membros inferiores • Fractura • Veias varicosas

Neoplasias • Abdominal/pélvico • Avançado/metastático

O risco de encontrar um cancro 6-12 meses apóso 1º episódio de TEV é 7-12%, principalmente naqueles sem factores de risco identificados. Deve-se pesquisar cancro oculto nos TEV idiopaticos quando há suspeita clínica, no Rx ou em exames sanguíneos de rotina.

Mobilidade reduzida • Hospitalizações • Cuidados institucionais

Outros • Tromboembolismo venoso anterior

Factores de risco minor Cardiovascular • D. cardíaca congénita

• ICC • Hipertensão • Trombose venosa superficial • Cateter venoso central

Estrogénios • Contraceptivos orais • Terapia de substituição

hormonal

Principalmente com os de 3ª geração.

Trombofilías (hereditárias ou adquiridas)

• Mutação do factor V de Leiden e do gene da protrombina (mais frequentes)

• Síndrome antifosfolipídico • Mutações de prot. C e S

Aparecem em 25-50% dos pacientes com TEV. As mutações do factor V de Leiden estão em 5% da população e em 20% dos que têm TEV. É importante testálos em: pacientes com menos de 50 anos e EP recorrente, TEV sintomático em vários membros da família em mais de 1 geração.

Outros • Idade • Tabagismo • Viagens de longa distâncias

sedentárias • DPOC • Incapacidade neurológica • Neoplasia oculta • Obesidade • Outras doenças*

O risco aumenta exponencialmente com a idade. O tabagismo ainda não se confirmou ser f. risco. As viagens estão associadas a um risco aumentado de 2-4. * como: d. inflamatória intestinal, s. nefrótico, hemoglobinuria paroxística nocturna, doença de Behçet.



Apenas uma minoria dos factores que predispões são identificados no decorrer da investigação clínica.

*Factores de pior prognóstico contam com: EP major, ICC, e TVP prévia.

Fisiopatologia:

Embolização de trombos venosos para a circulação arterial pulmonar ou para a circulação arterial sistémica através de um buraco oval persistente ou comunicação interauricular (embolia paradoxal).

50% dos pacientes com TVP das veias proximais da perna ou da regiao pélvica apresentam TEP que é geralmente assintomático

As veias da região sural têm menor probabilidade de TEP mas são a causa mais comum de embolia paradoxal.

O uso de cateteres venosos centrais, pacemakers e desfibriladores cardíacos internos está a começar a ser associado a um maior número de TVP dos membros superiores.

Efeitos do TEP:

1. Elevação da resistência vascular pulmonar (pela obstrução ou secreção de agentes neurohumorais pelas plaquetas)

2. Redução da troca gasosa (pelo aumento do espaço morto causado pela obstrução, hipoxémia causada pela hipoventilação de certas áreas do pulmão, shunt direita-esquerda e diminuição da transferência de CO por causa da perda de superfície para trocas gasosas)

3. Hiperventilação alveolar (estimulação reflexa de receptores irritantes)

Incidência na população:

60-70 casos/100.000

1/2 1/2

Idiopática F. risco identificado

TEV em Hospital

7% na 1ª semana

13% no 1º mês

18% em 3 meses

Tx Mortalidade: 6-15%*



4. Aumento da resistência das vias respiratórias (constrição das vias respiratórias distais aos brônquios)

5. Diminuição da complacência pulmonar (devido ao edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda do surfactante)

Disfunção ventrícular direita: Causada pelo aumento da resistência vascular pulmonar, que leva ao aumento da tensão na parede do VD conduzindo a uma dilatação e disfunção ventricular direita. Há projecção do septo interventrícular para o ventrículo esquerdo havendo compressão deste. Também pode haver compressão da artéria coronária direita e enfarte isquémico do VD. A compressão do VE pode levar à diminuição do Débito Cardíaco (DC) e hipotensção podendo haver colapso circulatório e morte. A presença de uma disfunção do VD num ecocargiograma duplica a taxa de mortalidade ao fim de 3 meses.

Diagnóstico:

Deve-se estar atento a factores de risco familiares e hx pregressa de TVP. Pode-se usar o esquema de classificações de Wells para ver a probabilidade de estramos perante um TEP.

Pontos Sinais ou sintomas de TVP (edema na pernaou dor à palpação das veias profundas)

3

Se diagnóstico alternativo menos provável que EP 3 FC>100bpm 1,5 Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 TVP/EP anteriores 1,5 Hemoptise 1 Câncro (em tratamento, tratado até 6 meses atrás ou paliativo) 1 <2 pontos – risco baixo 2-6 pontos - risco moderado >6 pontos – risco elevado Se der menos que 4 pontos a probabilidade de ser EP é apenas 8%

Todos os pacientes compossibilidade de EP devem fazer o cálculo da probabilidade e deve-se fazer sempres explicações clínicas alternativas na apresentação do paciente.

Síndromes clínicos:

EP massiva: hipotensão arterial sistémica e tromboembolia anatomicamente difusa. O tratamento primário visa a trombólise ou embolectomia, aumentando a possibilidade de sobrevida.

EP moderada a extensa: hipocinésia do VD no ecocardiograma e pressão arterial normal. A terapia é controversa: os pacientes podem beneficiar da trombólise ou embolectomia em vez da anticoagulação isolada.

EP leve a moderada: função do VD e e pressão arterial normais. O prognóstico é bom com qualquer tipo de anticoagulação adequada.



Enfarte pulmonar: Se estiver presente indica EP leve, mas do tipo doloroso, pois fica perto dos nervos pleurais por ser um trombo pequeno que se aloja à periferia. Mas também pode ocorrer um tombo mais central dar os mesmos efeitos.

EP não trombóticas: não devem ser esquecidas as embolias gordas após trauma ósseo, a embolia tumoral, gasosa e de liquido amniótico.

É preciso ter em conta que muitas anomalias no exame clínico têm muito pouca probabilidade de confirmar um diagnóstico de EP, mesmo a TVP e a dificuldade respiratória são baixos preditores de EP.

Sinais ou sintomas:

Dispneia – sintoma mais frequente de EP

Taquipneia – sinal mais frequente de EP

Se EP maciço: dispneia, síncope, hipotensão e cianose

Se EP leve: dor pleurítica, tosse, hemoptise

Nos individuos jovens e anteriormente saudáveis os simtomas podem ser muito discretos mesmo na presença de um TEP de grande tamanho. Podem manifestar apenas dispneia de esforços moderados. Às vezes apresentam bradicardia paradoxal.

Diagnóstico diferencial:

• Síndrome coronária aguda, incluindo angina instável e EAM

• Pneumonia, bronquite, crise de asma, DPOC

• ICC

• Pericardíte

• Pleuris, costocondrite e outros desconfortos musculo-esqueléticos.

• Fracturas de costelas, pneumotórax

• Hipertensão pulmonar primária

• Ansiedade

Muitas vezes na presença de dispneia, dor torácia e cintigrafia anormal, afirma-se TEP e mais tarde aparece uma pneumonia na Rx. Por outro lado, tambem acontece haverem causas comcomitantes do TEP, sendo essas tratadas. Mas como o TEP continua lá os sintomas não melhoram. Os exames de iamgiologia devem ser feitos até 1h após uma EP maciça e até 24h numa EP não massiva.

Métodos não radiológicos de diagnóstico:

ELISA do d-dímero: costuma estar elevado (>500ng/ml) em mais de 90% dos casos de TEP, reflectindo a degradação da fibrina pela plasmina e indicando trombólise endógena. Este ensaio não é específico e por isso não é útil em pacientes que já não estão hospitalizados. Os níveis tambem aumentam em pacientes com EAM, sepsis ou outras doenças sistémicas. Tem



uma elevada sensibilidade (87-98%) e um elevado valor preditivo negativo, sendo que ajuda muito na exclusão de TEP. O d-dímero só deve ser considerado após calcular a probabilidade clínica.

Gasimetria arterial: não tem utilidade diagnóstica em TEP, embora a PO2 e PCO2 diminuam.

ECG:

• Taquicardia sinusal,

• Fibrilação aurícular de início recente

• Onda S em D1

• Onda Q em D3

• Onda T invertida em D3

• Eixo QRS >90o

• Inversão das ondas T de V1 a V4 – muito frequente mas pouco mencionado

Métodos radiológicos de diagnóstico:

Rx Tórax:

• Se normal ou quase normal em paciente dispneico, sugere TEP.

• Sinal de Westermark (oligoemia focal – hipovascularidade) -1

• Cunha de Hampton (densidade periférica em forma de cunha acima do diafragma) - 2

• Sinal de Palla (aumento da artéria descendente direita)

Ultrassonografia venosa:

• Faz-se porque 70% dos pacientes com EP têm TVP

• Se se confirmar TVP então o TEP é muito mais provável



• Mesmo que não haja trombo presente nas veias profundas da perna, deve-se

continuar com os exames do TEP pois o trombo pode ter embolizado do local (nota: mesmo com este teste negativo 1/3 dos pacientes apresenta um trombo aquando a angiografia pulmonar)

• Deve ser usado como teste inicial em pacientes com TVP clínica, teste inicial em pacientes para reduzir a necessidade de imagiologia pulmonar e após testes imagiológicos pulmonares inconclusivos

• Se der positivo não há necessidade de mais testes

• Se der negativo não exclui o EP excepto em pacientes com baixa probabilidade sem factores de risco major.

TC tórax:

• Faz-se com contraste (100ml de contraste, com velocidade de 3-4ml/s na veia antecubital)

• Está a substituir a cintigrafia pulmonar

• Detecta de maneira eficaz trombos centrais de grande tamanho

• Os novos tomógrafos são capazes de ir até artérias de 5ª ordem

• Também é útil porque despista outros diagnósticos diferenciais não observáveis no Rx como pneumonias, enfisema, fibrose pulmonar, massas pulmonares ou patologias aórticas.

Cintigrafia pulmonar de ventilação/perfusão:

• Injecta-se albumina marcada radioactivamente numa veia e ficam retidos na trama vascula pulmonar

• Se houver defeitos na cintigrafia, revela-se ausência ou diminuição do fluxo sanguíneo devido à EP.

• Inala-se tambem gases marcados radioactivamente que melhoram a specificidade da cintigrafia de perfusão, sendo que cintigrafias de ventilação anormais apontam para outras causa possíveis de diagnóstico que não a EP aguda.

• Uma cintigrafia com alta probabilidade de EP é aquela que tem 2 ou mais defeitossegmentares de perfusão na presença de ventilação normal.

• O diagnostico de EP é improvável com cintigrafias normais mas é cerca de 90% em pacientes com cintigrafias de elevada probabilidade.

• No entanto, na maioria dos pacientes as cintigrafias não fornecem diagnóstico e menos de metade dos pacientes com EP confirmada possuem cintigrafia de elevada probabilidade.



• Até 40% dos pacientes com elevada suspeita clínica de EP e cintigrafias de baixa

probabilidade apresentam EP na angiografia

Ressonância Magnética:

• Usa um agente (galodínio) que ao contrario dos contrastes usados na TC não é nefrotóxico.

• Tem resultados semelhantes à TC

• Também avalia a função do VD

Ecocardiograma:

• Mais de metade dos pacientes com EP tem ECC normais.

• Ajuda a identificar EP massivos

• Ajuda a excluir causas como EAM, tamponamento pericárdico, dissecação da aorta.

• Sinal de McConnell - Anormalidades de motilidade segmentar que preserva o ápice do ventrículo direito, muito específico de TEP

• Saber as alterações do VD ajuda na estratificação do risco, prognóstico e planeamento da terapia

Ultra-som transtorácico:

• Identifica hemorragias ou enfartes pulmonares focais, pois aparecem opacidades em forma de crescendo, particularmente em pacientes com dor pleurítica

• Não é muito usada

Modalidades diagnósticas invasivas:

Angiografia pulmonar tomográfica computorizada:

• É o exame mais específico para EP

• Pode detectar êmbolos até 1-2 mm

• Para diagnóstico deve-se observar um defeito de enchimento em mais de uma incidencia

• Observa-se: oclusão abrupta dos vasos, avascularidade segmentar, fase arterial prolongada com enchimento lento, vasos periféricos turtuosos ou afunilados

• A TC está a substituir a angiografia por ser menos invasiva, logo só se faz angiografia em: pacientes com TC tecnicamente iandequada, quando o tomografo é muito antigo e não obtem imagem das artérias de 4ª e 5ª ordem e em pacientes que serão submetidos a intervenções como embolectomia por catéter ou trombólise dirigida por catéter

• Um paciente com uma APTC negativa de boa qualidade não necessita de mais investigação ou ou tratamento para EP

Flebografia por contraste: Não se faz (substitui-se por ulta-sonografia venosa)



Abordagem diagnóstica:

Segundo o Harrison:

TVP confirmada:

TRATAR

Normal ou não

diagnóstica Arteriografia

pulmonar

Exames Radiológicos

Rins normais e

ausência de alergia ao contraste

Disfunção renal ou alergia ao contraste de eliminação

renal

TC Torax Cintigrafia Pulmonar

Não-diagnóstica

Ultra-sons dos membros inferiores

Avaliação clínica e estimativa da probabilidade clínica

Paciente internado ou probabilidade bastante elevada

Paciente em ambulatório ou num

pronto-socorro

Probabilidade clínica baixa ou moderada

ELISA do dímero-D

Normal: interromper

exames

Elevado



Tratamento:

Terapia 1ª – dissolução do coágulo por trombólise ou remoção da EP por trombectomia

Prevenção 2ª – anticoagulação por heparina ou varfarina ou a colocação de um filtro na veia cava inferior

Estratificação do risco – Imp. para definir a estratégia terapêutica.

Alto risco é quando há: instabilidade hemodinâmica, disfunção ventricular direita ou elevação dos níveis de troponina devido a microenfartes do VD . A terapia primária faz-se neste grupo de pacientes.

Baixo risco é quando há: função VD normal e estabilidade hemodinâmica, logo, recorre-se a prevenção secundária

Terapia adjuvante:

• Alivio da dor – AINES

• Oxigenoterapia

• Apoio psicológico

• Dobutamina (inotrópico + e vasodilatador cardíaco) para tratar a insuficiência cardíaca direita e choque cardiogênico

• Dar volume – ter cuidado devido ao perigo de sobrecarga e dilatação do VD e consequente diminuição do débito cardíaco do VE.

Directrizes consensuais modificadas para o tratamento da embolia pulmonar

1. Tratar TVP e EP com níveis terapêuticos de: Heparina não fracionada, Heparina SC ajustada ou HBPM durante 5 dias + sobrepor com anticoaguloterapia oral pelo menos 4-5 dias (mais tempo se: EP maciça ou TVP iliofémoral grave).

Estratificação do risco

Normotenso + VD normal

Normotenso + hipocinesia do VD

Hipotensão

Prevenção secundária Individualizar o tratamento

Tratamento primário

Apenas Anti-coagulação

Filtro na VCI Anticoagulação + trombólise

Embolectomia: cateter/cirurgia



2. Pode-se começar com os dois medicamentos ao mesmo tempo e retirar a heparina ao 5º-6º dia se o INR estiver terapêutico há 2 dias consecutivos.

3. Tratar pacientes com factores de risco reversíveis ou temporários durante pelo menos 3 meses e os que têm o episódio pela primeira vez durante tempo indefenido. Ou seja, varfarina, com INR alvo de 2-3 durante 6 meses seguido de varfarina de baixa intenside com INR alvo de 1,5-2.

4. Usar trombolíticos nos pacientes de alto risco e nos que têm TVP iliofémoral maciça.

5. Colocar filtro na VCI quando não se pode fazer anticoagulação ou esta não resulta, embolia crónica recorrente com hipertensão pulmonar e furante uma embolectomia pulmonar cirurgica ou endarterectomia pulmonar

Segundo as guidelines: Deve-se fazer anticoagulação oral durante 4-6 semanas quando há factores de risco temporários, 3 meses quando é o 1º TEP idiopático ou pelo menos 6 meses para outros.

Heparina:

• Liga-se e acelera a actividade da antitrombina III, inibindo o factor Iia, Ixa, Xa, Xia e XIIa.

• Previne a progressão e a formação de trombos

• Dá tempo à fibrinólise para actuar sobre o coágulo já formado

• Após administração durante 5-7 dias o trombo residual estabiliza no endotéelio da veia

• Não dissolve directamente o trombo já existente

• Dose: Bólus de 5.000-10.000 U seguido de infusão contínua de 1.000-1.500 U/h. Deve seguir o normograme de 80 U/Kg no bólus inicial, seguido de uma taxa de infusão inicial de 18 U/Kg/h. Deve dar um aPTT de pelo menos o dobro.

• Complicações – Hemorragia: mais frequente, trata-se com sulfato de protamina.

Trombocitopenia e osteopenia. Trombose causada por trombocitopenia (tratada com inibidores directos da trombina: argatroban em pacientes com ins. renal ou hirudina para pacientes com ins. hepática). Elevação comum das transamínases.

• Segundo as guidelines: deve ser dada em pacientes com risco intermédio ou elevado antes da imagiologia

HBPM:

• Maior biodisponibilidade

• Resposta à dose mais previsível

• Semi-vida mais longa

• Não é preciso controlar com o aPTTexcepto em doentes obesos ou insuficientes renais

• Tem uma redução da mortalidade maior que as heparinas clássicas

• Enoxaparina – profilaxia e tratamento de pacientes com TVP sintomática, com ou sem EP concomitante (mas assintomática). Dose: 1mg/Kg 2 vezes ao dia.



• Dalteparina – profilaxia mas não tratamento

• Tem menos efeitos secundários que as heparinas clássicas

• Segundo as guidelines:deve ser dada como um bólus único em EP massivas ou

quando se pretende um efeito rápido

Varfarina:

• Impede a carboxilação dos factores II, VII, IX, X.

• Demora 5 dias a a actuar, mesmo que o PT aumente mais rapidamente

• No inicio da terapia, por diminuir as prot. C e S dá um efeito trombogénico, que se evita com a administração concomitante de heparina na terapia.

• Dose: no adulto de estatura média inicia-se com uma dose de 5mg. Nos obesos ou jovens saudáveis com estrutura corporal grande começa-se com dose de 7,5 ou 10 mg. EM pacientes que têm défices de vit. K ou foram tratados durante longos períodos com antibióticos devem começar com doses de 2,5 mg.

• O tempo de protrombina é preconizado com o INR, que avalia o efeito anticoagulante da heparina. Deve-se obter um INR de 2,5 com uma faixa de 2-4.

• Complicações: Hemorragia grave, tratada com crioprecipitado, plasma fresco congelado,ou factor VIIa recombinante. Se a hemorragia for menos grave, ou um

INR excessivamente elevado mas sem hemorragia, trata-se com vit. K. Necrose cutânea, devido à redução da prot. C quando se administra uma dose inicial muito elevada. Não se pode dar a grávidas, mas pode-se dar no pós-parto com segurança.

• EP após cirurgia ou traumatismo, tratadas durante 6 meses com varfarina, não recidivam após suspender coaguloterapia

• EP “idiopática”, taxa de recorrência muito elevada quando se suspende a terapia

• Segundo as guidelines: só se deve usar quando há confirmação de TEV

• Não dar na gravidez

Filtros da VCI:

• Usado em sangramento activo que impede a anticoagulação

• Usado em TV recorrente mesmo com anticoagulação

• Usado com menos frequência em pacientes com IC direita que não são sujeitos a trombólise.

• Pode falhar para trombos pequenos ou médios ou quando há veias colaterais.

• Complicações: trombose da veia cava com edema bilateral dos membros

inferiores (o filtro duplica a probabilidade de trombose nos 2 anos seguintes à colocação do filtro).

• Só é eficaz nos primeiros 12 dias

Trombólise

• Reservada para os casos de EP massiva devido ao risco de hemorragia (tratamento de 1ª linha)



• Se bem sucedida reverte a IC direita e diminui a tx de mortalidade e a EP

recorrente

• É igualmente eficaz nos idosos, embora ele tenham risco aumentado de hemorragia

• Dissolve uma quantidade moderada do trombo causador da obstrução anatômica

• Impede a libertação de serotonina e outros factores neuro-humorais que exarcebam a hipertensão pulmonar

• Dissolve trombos da zona pélvica e dos membros inferiores reduzindo a probabilidade de EP recorrente

• Recomendado: 100 mg de tPA em infusão venosa contínua por 2 horas. Os pacientes respondem ao tratamento até 14 dias após ocorrer o EP.

• O uso concomitante de trombolíticos com anticoagulantes ajuda no prognóstico

• Não usar quando há doença intracraniana, cirurgia recente ou traumatismo. Há risco de hemorragia intracraniana em 1-2%

• A alteplase é mais cara, mas tem a vantagem que não piora a hipotensão como a estreptocinase

• A urocinase é fabricada em doses de desobstrução de linhas arteriais, mas a dose não é suficiente para tratar EP

• A alteplase é dada da mesma forma que no enfarte do miocárdio (bólus de 50 mg)

• A estreptocinase é dada durante 2 horas

Embolectomia

• Aumenta a taxa de sobrevida do EP

• Pode ser feita cirurgicamente ou por catéter

• É uma boa alternativa à trombólise quando há hemorragia intracraniana

Tromboendarterectomia:

• Fazer em pacientes com dispneia severa em repouso ou esforços mínimos, por causa de hipertensão pulmonar crônica devido a EP.

• Pode até curar a hipertensão pulmonar

Prevenção

Patologia Estratégia profilática Notas: As meias de compressão graduada (MCG) e os dispositivos de compressão pneumática (CPI) podem complementar a administração de minidoses de heparina não fraccionada(mini-HNF, 5000U via SC, 2 ou 3 vezes ao dia), heparina de baixo

Cirurgia geral de alto risco Mini-HNF + MCG ou HBPM + MCG

Cirurgia torácica Mini-HNF + CPI Cirurgia de tratamento de câncros

HBPM, 1 mês de profilaxia

Substituição do quadril, joelho…

HBPM, fondaparinux (pentassacárido) 2,5 mg SC 1 vez ao dia ou varfarina (INR 2,5) excepto na substituição do joelho

Neurocirurgia MCG + CPI



Neurocirurgia para tumor cerebral

Mini-HNF ou HBPM + CPI +ultrassonografia venosa pré-alta

peso molecular (HBPM), pentassacárido ou varfarina. As cirurgias ao joelho benefeciam desta terapia durante 4-6 semanas, especialmente com HBPM.

Pacientes doentes Mini-HNF ou HBPM Cirurgia ginécológica benigna Mini-HNF + MCG Contraindicação de anticoagulação

MVG + CPI

Viagem aérea de longa duração HBPM em pacientes de alto risco

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