Dr. Ozan YaşarDr. Ozan YaşarProf. Dr. Hatice UğurluProf. Dr. Hatice Uğurlu

KonuşmaFizyolojikPsikolojikÇevresel faktörler

Normal SüreçlerSolunumFonasyonTınlama/RezonasyonTelaffuz/ArtikülasyonBeyin Faaliyeti/Serebrasyon

FonasyonAkciğerlerden gelen

uyarıcı havanın vokal kordları titreştirmesi sonucunda ses enerjisi oluşumudur.

Subglottik basıncın artması, vokal kuvveti arttırır.

Yüksek ses perdesi oluşturabilmek için, vokal katmanların uzunluğunu ve gerilimini arttırmak veya larinksi yükseltmekle sağlanabilir.

Tınlama/RezonasyonHam vokal tonun vokal traktus olarak

adlandırılan farinks, ağız ve geniz boşluklarında modifiye edilmesi ve güçlendirilmesidir.

Vokal traktusun şekli Farinks duvarlarının gerilimini değiştirerekLarinksi yükselterek veya bastırarakYumuşak damağı kapatarak veya alçaltarak

Telaffuz/Artikülasyon

Fonasyon ile ortaya çıkan sesin dilin, dudakların, çenenin ve yumuşak damağın koordineli çalışması sonucu anlam kazanmasıdır.

Beyin faaliyeti/SerebrasyonDüşüncenin simgelere

dönüşüp konuşma, yazı veya vücut hareketlerinin bir işareti haline dönüşmesi, dil haline gelmesini sağlayan sürecin başlaması ve devamlılığını sağlar.

İletişim PatolojisiPulmoner rahatsızlıklarHipotiroidi gibi endokrin patolojilerLarinks Ca gibi malignitelerBaş boyun bölgesi cerrahileriDizartriAfazi

DizartriMotor konuşma bozukluğudur.Lezyon nöroanatomik olarak

BeyinBeyincikBeyin sapıKraniyal ya da periferik sinirler

DizartriSerebral palsiParkinsonizmMultipl sklerozAmiyotrofik lateral sklerozBeyin sapı inmesiKortikal inmeTravmatik beyin sendromu

Ayırıcı TanıAfazi

Afazide dil fonksiyonu bozulmuştur. Kelime bulunması Verbal ve yazı dilinin anlaşılması

ApraksiMotor konuşma bozukluğu olmakla beraber,

otomatik hareketler korunmuştur. Aprakside tutarlı olmayan artiküler bozukluklar görülür.

DizartriPsödobulber palsi:

Konuşma yavaş ve sıkıntı verici, ses kalın ve monoton, ses kalitesi kulak tırmalayıcı ve boğuk

Bulber palsi: HipernazaliteNefes alma genellikle sesli, nefes verme ise boğukKısa cümlelerVelofarangeal inkompetansa bağlı sessiz harflerin

zayıf olması ve dolayısıyla artikülasyon bozukluğuDudak ve dil arasında immobilite

DizartriAmiyotrofik lateral skleroz:

Spastik ve flask dizartri kombineYavaş tempoda, düşük ses tonu, boğuk sesli ve

kasılmış, zoraki kısılmış nitelikte son derece bozuk artikülasyon

Belirgin hipernazaliteParkinsonizm:

MonotoniArtikülasyonu başlatmakta güçlük, başlangıç

seslerinin tekrarı ve uygun olmayan sessizliklerSesler genellikle boğuk, ses yüksekliği azalmış

DizartriDistoni:

Seste beklenmeyen duraklamalar, artikülasyon bölünmeleri, yüksek seste aşırı değişiklikler ve sesli harflerde bozukluklar

Koreatetozisİstemsiz hareketler normal nefes alma siklusunda

değişiklikler oluştururSes şiddetinde patlamalar, ses tonunda inip

çıkmalar ve artikülasyonun bütünlüğünün bozulması

DeğerlendirmeYetersizliğin değerlendirilmesi

SolunumSesin meydana gelme sisteminiVelofaringeal veya oral artiküler alt sistemleriKoordinasyon eksikliği

ZayıflıkYavaşlamaKoordinasyon eksikliği

DeğerlendirmeRespiratuar alt sistemin değerlendirmesi:

Her nefeste üretilen sözcük sayısıKlavikular nefes almanın varlığıVokal şiddetin akustik ölçümleriTelaffuz süreleriRespiratuar indüktif pletismografi

Nefes alma ve konuşma sırasında abdomenin ve kaburga kafesinin hareketleri hakkında bilgi sağlar.

DeğelendirmeFonatuvar veya laringeal alt sitemin

değerlendirmesiSes tonu özellikleriSesin kalitesinin ve şiddetinin algısal

değerlendirilmesiHava akışına laringeal direncin ölçümü

DeğerlendirmeVelofarengeal mekanizmaların değerlendirilmesi

HipernazalitePnömatik ölçümlerVelofaringeal mekanizmanın harereketi

sineradyografik teknikler ile gözlenmesiOral artikülasyonun değerlendirilmesi

Sessiz ve sesli harf hassasiyetinin derecelendirilmesi

Tedaviİletişimin çoğaltılması

Bağımsız sözel iletişimi olmayan hastaların iletişimini çoğaltmak, desteklemek ve değiştirmek amacıyla kullanılır.

Kompanse edilmiş anlaşılırlıkKonuşmayı temel iletişim aracı olarak

kullanabilen, ancak anlaşılabilir olmayan orta düzeydeki konuşmacılar için anlaşılabilirliğin arttırılmasının planlanmasıdır.

Larenjektomi rehabilitasyonu

ElektrolarinksSolunum kamışlarıTrakeal-özefageal punktur(TEP)Özefageal konuşma

ElektrolarinksHava titreşimlerinin

ağız boşluğuna bir kateter yardımıyla doğrudan yada boyun dokuları aracılığıyla dolaylı iletilmesi amacıyla tasarlanmışlardır.

Elektrolarinks Sesin tonu ağız ve yutak boşluğunda yankılanır

ve duyulabilir anlamlı sözcüklere dönüşür.Ameliyattan 2-3 gün sonra hastaya bir iletişim

yolu sağlamak için intraoral larinks kullanılabilir.Baş ve boyun ameliyatı olan hastalarda

operasyonu takiben 2 hafta sonrasında konuşma veya çiğneme sırasında çene kaslarının kullanılamamasıyla ortaya çıkan trismusu önleyebilmek için konuşma terapisine erken başlanılmalıdır.

Solunum KamışlarıBir çeşit dış ses protezidir.Trakeostominin üzerine yerleştirilir, solunan

havanın ağıza taşınmasını sağlar.Ucuz ve istenen kalitede ses çıkışı

sağlamalarına rağmen kullanışsızlardır ve yaygın kullanım alanı bulamamışlardır.

Trakeal–Özefageal Punktur(TEP)1980’ lerden beri

kullanılmaktadır.Larenjektomide temel bir

metod olarak veya operasyon sonrasında herhangi bir zaman kullanılabilir.

TEP vasıtası ile monte edilen küçük tek yön valfli bir ses protezi özefagusa gidecek havanın geçmesini sağlar.

Protezden ve daha sonra özefagustan geçen hava özefagus sesinin çıkmasını sağlar.

Trakeal–Özefageal Punktur(TEP)Protezler her hafta temizlenmelidir.%-8 ay arasında yenilenmelidir.Başarı %80’ leri bulmaktadır.

Hasta seçimiUygulanan cerrahi teknikler

Faringeal pleksus nörektomisi Krikofaringeal miyotomi

MotivasyonZekaUstalıkGörüşStoma boyutu ve duyarlılığıEl hijyeniCerrahi risk

Özefageal konuşmaAnlaşılır şekilde ve kolayca konuşma sağlarLarenjektomi geçiren hastaların çoğu bu

tekniği öğrenememektedirNedbe oluşumuSinir hasarıÖğrenme güçlükleri

Dil bozukluğuAfazi

Genellikle beynin sol hemisferinde kortikal veya subkortikal hastalıklara sekonder olarak dilin hem ifade etme hem de algılama yetenekleri ile ilgili olarak ortaya çıkan bir bozulma halidir.

Sözcüklerin ve jestlerin anlamlarını (semantikler) veya düzenlerini (sintaks) manipüle etme yeteneğinin zarar görmesi ile ortaya çıkar.

Afazi Agrammatism: Konuşma çabaları boyunca grammatik öğelerin

yokluğu‘O benim için bu resmi çizmişti.’ ‘O benim için bu resim çiz.’

Anomi: İsimleri meydana getirmekteki güçlük Sirkumloküsyon: Sözcük kullanımlarının sözcükle ilgili

tanımlamalar ya da ilişkilendirmelerle sonuçlanması‘Saat kaç?’; ‘Koluna takılır, akrep var yelkovan var.’

Ekolalizm: Tekrar gerektirmeyen durumlarda bir önceki ifadenin tekrar edilmesi

AfaziBoş konuşma: İsim ve fiil gibi önemli dil yapılarının

kullanılmadan konuşulmasıJargon: İyi telaffuz edilen sözcüklerle yapılan, ancak

herhangi bir anlam içermeyen konuşmaNeolojistik jargon : Çoğunlukla anlamsız bazı

sözcüklerin kısmen anlaşılır olduğu ve diğerlerinin de suni veya “yeni” olduğu konuşma

‘Dişimi fırçalamak istiyorum ‘ yerine‘Ploker’ımı fırçalamak istiyorum’

AfaziParagrammatizm: Grammatik öğelerin, özellikle

sürekli bir ifade gerektiren durumlarda, yanlış kullanımı‘Buraya gelmeden önce oğluma uğradım.’ yerine ‘Buraya gelmeden önce oğluma uğrarım.’

Ses parafazisi (Literal parafazi): “Sandalye” yerine “Sardala” demek gibi

‘

AfaziKonuşma için baskı: Oldukça uzun, çoğunlukla

anlamsız, iyi telaffuz edilen konuşma

Semantik jargon: İlgisiz semantik fonemik parafazinin anlaşılır sözcüklerle kombinasyonu

Semantik parafazi (Nominal parafazi):

“Sandalye” yerine “masa” sözcüğünü kullanmak gibi

AfaziStereotipiler: Benzer hecelerin tüm iletişim

yapıları için anlamsız tekrarı

Telegrafik konuşma: Özellikle isim ve fiilerin kullanımı ile telegrama benzeyen dil

‘Başım ağrıdığı için hastaneye gittim, tomografi çekildi.’ yerine ‘Baş! Hastane git,tomografi çek’

Boston Afazi Sınıflama SistemiAkıcı olmayan:

Broca: Çoğunlukla telegrafik, grammatik olmayan ifade, soyut yapılar dışında iyi anlamlandırma niteliği

Transkortikal motor: Sınırlı dil çıktısı, iyi adlandırma, tam tekrarlama, iyi kavrama

Global: Dilde ciddi ifade ve anlama bozukluklarıKarma transkortikal: İfade etme ve alımlamada

ciddi düşüş, eksiksiz yineleme

Boston Afazi Sınıflama SistemiAkıcı

Anomi: Diğer ciddi dil bozuklukları olmaksızın sözcük-bulmakta güçlük çekme

‘Masanın üstünde duran kalemi verir misin?’ yerine ‘Şeyin üstünde duran şeyi verir misin?’

İletim: Sessel parafazik hatalar, iyi kavrama, gözle görülür akıcılık, düşük olasılıklı cümleleri tekrarlama bozuklukları

Wernicke : Sessel ve semantik parafaziler zayıf anlamlandırma

Transkortikal duyum: Akıcı neolojistik dil, zayıf adlandırma; eksiksiz yineleme

Afazinin Ayırıcı TanısıAgnozi

Son organ sağlam olduğunda, bilgiyi yorumlama veya tanıma yeteneğinin ortadan kalkmasıdır. Ciddi kavrama sorunları olan işitsel agnozi hastası görme sistemini kullandığı zaman bilgileri yorumlayabilir.

ApraksiKasların koordine çalışamaması durumudurOtomatik ve refleks hareketler bozulmamıştır İyileşme açısından negatif prognostik faktör

Afazinin Ayırıcı TanısıDemans

İletişim kurma yeteneğini progressif olarak bozulması ile sonuçlanır.

Afaziden farklı olarak yönelim, yargılama, kişisel bakım, görsel-algısal yetenekler gibi kognitif süreçler etkilenir.

KonfüzyonDemansdan farkı genellikle ilerleyici olmayışı ve

prognozun daha iyi oluşudur. Açık olmayan bir düşünme ve yönelim güçlüğü ile karakterizedir.

Afazi için testlerMinnesota testi: Afazi için en kapsamlı test, ortalama

uygulama süresi 3 saat, özellikle işitsel kavrama ile ilgili hasarları tanımlama ve sınıflandırmada kullanılmakta

Boston diagnostik afazi incelemesi: Sınıflandırma aracı olarak önemli, lezyonun bölgesi hakkında bilgi sağlayabilir.

Batı afazi bataryası: Travmatik yaralanma sonrası kognitif hasar oluşan hastaları değerlendirmede faydalı

Porch iletişim yeteneği indeksi Jeton testiOkuduğunu kavrama bataryası

Tedavi yaklaşımlarıTedavi hastaya göre planlanmalıdırAfazikler ve benzeri lezyonları olanlar

heterojen bir yapı arz eder ve bu nedenle tedavi sonuçlarını öngörmek zordur.

Tedavi hastanın iletişimini güçlendirmenin yanı sıra aile ve arkadaşlarının da bu sürece dahil edilmesini hedeflemelidir.

Tedavi yaklaşımlarıGeleneksel olarak afazi tedavisinin doğası stimülasyon-

kolaylaştırma yaklaşımıdır.Konuşma patoloğu hastanın iletişimle ilgili zayıf ve güçlü

yanlarını analiz eder ve sonrasında hasta ve çevresine uygun iletişim pragmatiğini öğretir.

Global tutulumu olan hastaların tedavisi, öngörülen bir zaman dilimi içerisinde hastaların yeni görevleri öğrenmesine odaklanmalıdır.

Hastanın doğruluk oranı tedavinin takibi açısından kayıt edilebilir.

Tedavi yaklaşımlarıİletişim ile ilgili etkileşimin eğitimi

Somut ve soyut dil arasındaki farklarİşitsel sunumun uygun oranları ve duraklama zamanıKavrayışı geliştirmek için gereksiz ifadelerin kullanımıHastanın da dahil olduğu sohbet ortamını kurmanın

yollarıHastadan gelen mesajları doğrulama yollarıİletişimi sağlamak için jest ve konuşma dilini

birleştirme yollarıYeniden uyarılmadan önce bir yanıt verebilmesi için

hastaya gerekli zamanın verilmesi

Tedavi yaklaşımlarıHastanın iletişime ait yeteneğinin geliştirilmesi ve

hasarların telafi edilmesi için hastanın içinde bulunduğu ortam değerlendirilmelidir.

Çevre şartları değerlendirilirken:Dikkat dağılmasının kontrolüUygun oturma ve ışıklandırmanın sağlanmasıKonuşmacı sayısıHastanın performansının en iyi olduğu günün

belirlenmesineHastanın iletişim kurmaya ihtiyaç duyması için

günlük durumların ayarlanmasınaİletişim için yeterli desteğin sağlanmasına

Kötü prognozDil hasarlarına ek olarak yaygın kortikal

bulguları olanlarHemorajiye sekonder tek taraflı multilobüler

hastalığı olanlar Birinci aydan sonra test skorlarında belirgin

düşme gözlenen hastalar

DeğerlendirmeTedaviye yanıt vermesi beklenmeyen hastalara 2. bir şans verilmeli; ek değerlendirmeler başlangıçtan sonraki 6 ay süre ile her ay, sonrasında 2 ayda 11 sene boyunca yapılabilir.

Sağ hemisfer hastalığından sonra ortaya çıkan iletişim bozukluğu

Sağ hemisfer planlı bir eylemi başlatmakta, görsel algılamaya dayalı yargılamalar yapmakta ve görsel olarak kodlanan bilgileri hatırlatmakta önemli rol oynar.

Sağ hemisfer hasarı olan hastalardaKonuşurken yüz ifadesi olmayışıGöz kontağı kurmamaJest kullanmamaSes tonlamasının yapılmayışı

TedaviHastalar zayıf görsel-motor yeteneklerini

kompanse etmek için daha güçlü olan dile ait kabiliyetlerini kullanmayı öğrenmelidir.

Yeni motor kalıplar gösterme yoluyla öğretilemediği takdirde işitsel veya grafik kanallarla eğitilebilir.

İletişim uzmanı; söz çokluğunu azaltmak ve konu devamlılığını sağlamak, hikayeleri ana noktaları üzerinde durarak yeniden anlatmak ve mantıklı bir sıra eden dilsel bir yapıyı meydana getirmek amacıyla gerekli görevleri oluşturmalıdır.

Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğuİşitsel ve görsel bilgiyi almakta ortaya çıkan

sorunlarAnomiaAzalan işitsel kavramaAzalan okuma kavrayışıTüm yapılarda bütünleme, analiz ve

sentezleme eksikliği

Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğuİletişimin geri gelmesi aşamalıdır:

Dil öncesi internal ve eksternal dikkate ait yeteneklerAyırımSıralamaHafızanın düzelmesiSınıflandırmaİlgi kurmaAnaliz ve sentez

Beyin hasarının gerçekleşmesinden 6 ay sonra pek çok hasta ihtiyaçlarının fark edilmesini sağlayabilir, ancak eksik ifade içeriği ve zayıf sözel akıl yürütme kapasitesi devam eder.

Travmatik hasar sonrası iletişim bozukluğuDeğerlendirme:

Dil yetenekleri kısa sürede iyileşeceği için standart afazi test bataryaları 6 ay sonra duyarsızdır.

Ölçümler İlgi analizini İşitsel analiz ve sentezi Dizisel ayırımı ve ifadeyi Dil işlem sürecini ilgilendiren problem-çözme

yetenekleriBeyin Hasarı Kısa TestiTravmatik Beyin Hasarı Bilişsel Yeteneği Skalası

Tedaviİlk dönemlerde geleneksel rehabilitasyon

yöntemlerinden fayda görürler.İlerleyen dönemlerde

Uyum ve hafızayı geliştiren görevlere odaklanılması

Seçici dikkat ve ayırt ediciliği geliştirmek için destek verilmesi

Analiz ve sentezi vurgulayan algılayıcı ve ifade edici dil işlevlerine katılımın sağlanması

Hastanın günlük olayları yazısal veya işitsel olarak kaydetmesi

Dil bozuklukları ve demansHafıza kaybı, afazi, apraksi birlikteliğiDil fonksiyonlarındaki bozulma, diğer tüm akıl

fonksiyonlarındaki bozulma ile paralelDemans progresif seyrettiği için prognoz

genellikle kötü ve hastaların güçlü oldukları yanlarını saptamak güç

Dilin bir değişim parametresi olarak kullanılabileceği düşünülmekte

Dil bozuklukları ve demansDemansın erken evrelerinde çoğu hasta isimleri

söylemede güçlük çekerHafıza sürecindeki progresif bozukluk, normal iletişim

sürecindeki kesintilerle paralellik gösterirFronto-temporal demansta bildik cümlelerin gereğinden

fazla kullanılması, konuşmayı başlatamama ve hastanın kendisine söylenen sözleri anlamsız bir şekilde tekrarlaması yaygın olarak görülür.

Dil bozuklukları ve demansAlzheimer hastalığı olanlar fronto-temporal demansı

olanlara göre daha akıcı konuşurlar, Alzheimer hastalarında;

ParafaziKelime bulmada güçlükCümlelerde eksiklikKarmaşık cümlelerde kavrama güçlüğü belirginOkuma fronto-temporal demansın aksine genellikle

bozulmuş

Dil bozuklukları ve demansDemansın son safhaları gelişene kadar söz ve

ses dizimi korunur. Son evrede konuşma düşünce bozukluğu ve

kendine söylenenlerin anlamsız tekrarı şeklindedir.

Şiddetli vakaların çoğunda anlamlı bir iletişim yoktur.

DeğerlendirmeUyumAdlandırmaKonuşmanın analiziKavrayışTekrarSözel akıcılıkDeyim ve atasözleriCümle yapısıSayısal verilerOtomatik konuşmaOkuma ve yazma

DeğerlendirmeHafıza testleriDemans tasnif skalasıArizona Dementia İletişim Bozuklukları Testi

16 alt testten oluşurÖykü yeniden anlatımıAksaklıkSözcük öğrenmeSerbest hatırlamaSözcük öğrenmeTanıma

İhmal SendromuSerebral lezyonun karşı tarafından gelen herhangi

bir uyarana karşı, mevcut duysal veya motordefisitlerle açıklanamayan, kayıtsızlık veya tepkisizlikolarak tanımlanmaktadır.

İhmal sağ inferior parietal lezyonu olan hastalarda daha sık görülmekle beraber, sağ frontal lob, talamus ve bazal gangliyon lezyonlarında da görülmektedir.

İnsidansı sağ hemisfer lezyonlarında %13-81 arasında değişmektedir.

İhmal sendromuİnme sonrası erken dönemde yapılan incelemelerde hastaların önemli bir kısmında ihmal varlığı saptanabilir. Yaklaşık 3 ay içinde nörolojik iyileşmeyle paralel olarak ihmal sıklığında bir azalma izlenir.

İhmal sendromuNormal koşullarda ihmali düzelmiş gibi gözüken bir kişinin, günlük alıştığı ortamdan farklı koşullarlakarşılaştığında, stres altında iken, heyecanlandığındaveya başka bir işle meşgulken, hatta konuşurken,tekrar hemiplejik tarafını ihmal etmeye başladığı görülebilir.

İhmal sendromuHastanın yürürken hemiplejik tarafını çarpması, tabağındaki yemeğin hemiplejik taraftaki yarısını bırakması, hemiplejik taraftan seslenildiğinde cevap vermemesi gibi durumlar ihmal anamnezinde önemlidir.

Değerlendirmeİhmalin kantitatif değerlendirilmesi temel olarak kalem ve kağıdın kullanıldığı testler ile gerçekleştirilir. Bu testler sırasında sağ ve sol taraf performanslar arasında dengesizliğin olması, ve performansın kötü olduğu tarafın serebral lezyonun kontralateralinde olması ihmal tanısını koydurur.

DeğerlendirmeTüm testlerde eş zamanlı ihmal bulgusu saptanamayacağından değerlendirme sırasında birden fazla test kullanılmalıdır. En fazla kullanılan testler; çizgi bölme, yıldız silme, harf silme, kopyalama ve resim çizmedir. Bunların içinde yıldız silme testinin en duyarlı olan test olduğu kabul edilmektedir.

Değerlendirme

Değerlendirme

Tedaviİhmale yönelik yaklaşımlar arasında konvansiyonel yöntemler ve aktivasyon metotları bulunmaktadır.

Konvansiyonel tedavi yöntemleri Yeniden öğretmeGörsel tarama eğitimiAlgı ve dikkat eğitimiZihinsel imgeleme eğitimiÇeşitli uzaysal stratejileri kullanma

Aktivasyon MetotlarıLateralize düzen tedavileriEkstremite aktivasyon tedavileri Kontrollü duysal stimulasyon yaklaşımı

Aktivasyon metodlarıGöz kapama teknikleriPrizma tedavisiİhmal edilen tarafa doğru hareketli veya o

tarafta yerleşimli statik veya dinamik görsel uyarılar, taktil veya işitsel uyarılar

Sağlam ekstremitenin kontralateral alana hareket ettirilmesi

Kontrollü stimulasyon yaklaşımları

Kalorik uyarmaBoyun kaslarına vibrasyon uygulamaKontralateral elin metal-örgü eldiven ile

uyarımı

Medikal tedaviBazı hastalarda medikal tedavi olarak bromokriptin, apomorfin veya metilfenidatın uyanıklığı arttırmak amacıyla kullanıldığı bildirilmiştir. Ancak bu ilaçların ihmal tedavisinde yararlı olduğuna dair çelişkili sonuçlar söz konusudur

KaynaklarFiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar,

Delisa Joel A.; Dördüncü Baskıİhmal sendromu, Doç Dr. Gülçin Kaymak Karataş FTR

Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S11-S13Spatial neglect clinical and neuroscience review: a

wealth of information on the poverty of attention,John C. Adair and Anna M. Barrett

Emedicine