TEMEL KAROTİS STENTLEME

Dr. Akif ŞİRİKÇİ

GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİTIP FAKÜLTESİRADYOLOJİ AD

karotis stentleme;

A. Değerlendirme;EndikasyonZamanlama

B. Risk analiziVasküler morfolojiPlak morfolojisiTedaviye sistemik cevap

C. Optimal malzeme seçimiD. Optimal İşlem D. Takip

Tanısal anjiografi;

Arkus aortografiEn az 2 projeksiyon, her iki karotisSerebral görüntüleme

Arkus yapısı; Inominate arterin aortadaki konumu;

• Tip 1: Inominate arter dış körv ile aynı planda

• Tip 2: iç ve dış körvden geçen horizontal aks ortasında

• Tip 3:İç körvden geçen horizontal aksın altında

karotis ve serebral anjiografi;

• Willis poligonu, izole hemisfer?• AVM, anevrizma…• Arteriyel fazda defekt? (Tedavi sırasında distal

embolizasyon….)

• ECA açık mı?

Tortiyozite? (lup, kink, koiling…) % 35

Katater pozisyonu

Koruyucu filtre nereye yerleştirilecek?

semptom oluşturan stenoz:

Sadece ICA : 3%

Bifurkasyon: 90%

Sadece CCA : 5%

Multiple: 2%

Tandem lezyon var mı?

Plak analizi;…

• Semptomatoloji 2 mekanizma ile;– İlerleyici darlık; hipoperfüzyon– Embolizasyon; intrakraniyal oklüzyon (daha

sık)

• Semptomatik vulnerable plak: plağın etkisizleştirilmesi

Serbest Luminal Trombus;

Cerrahi

Vulnerable plak

Premedikasyon

• Minimum 3-5g “dual antiplatelet” kullanımı• Progresif inme (acil CAS): Clopidogrel yükleme- 6

tablet (450mg) + aspirin 300mg

• Clopidogrel maksimum plazma konsantrasyonuna 4 saatte! Ulaşır…Elektif hastada “clopidogrel yükleme” tercih edilmemeli

• “Dual antiplatelet” yerini tutan başka medikasyon yoktur

64y E

R MCA infarkt

R Karotis bifurk. plağı

Karar: 1 ay sonra CAS

1 ay sonra

(aspirin 300mg/g, clopidogrel 75mg/g)

semptomatik plakta dual antiplatelet tedavisi olabildiğince uzun tutulmalı

kataterizasyon;

• Bu aşamada koruyucu filtre de yerleştirilmediği için komplikasyon riski yüksek…

• Bu risk - Serebral arterlerde kataterin bulunma

süresi, fluoro süresi- Katater exchange sayısı- Girilen damar sayısı- Verilen kontrast volumü

İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tutulmalı…

İşlem: Tedaviye değişken fizyolojik cevaplar:

• Vazovagal cevap: Hipotansiyon ve bradikardi• Vasodepresör yanıt: hipotansiyon (bradikardi yok)

Duyarlılık; kişiden kişiye değişir. Ayrıca

• Kullanılan vazodilatatör ve β blokör ilaçlarla • Karotis bulbusda kalsifikasyon bulunması ile artar

• Geçirilmiş CEA ile azalır

Önlemler: Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozu atlanabilir

Bradikardik (<50/dak) geçici pace-maker düşünülebilir

Aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon!

sempatik tonusun inhibisyonu sonucu;

Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası

FilterWire EZ

SPIDER

Emboshield

AngioGuard

Tromboaspirasyon kateteri; 0.014 üzerinden filtrenin tıkandığında kull,

2. lümenden debris asp yapıyor

Balon;

1. 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon

2. Distal koruma yerleştirdikten sonra gerekiyorsa ikinci PTA: 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için)

3. Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)

Balon ve stent;

• Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir)

• Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır

• Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı…

• Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonra da ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı

Stent seçimi…

1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stentAvantajları:• Visibilitesi iyi• Stent mashları küçük

(stratlardan plak prolapsusu daha zor)

• İlk bırakmada radyal forsu yüksek

• Bifürkasyonda iyi remodeling

Dezavantajları • Uçlarda radyal fors

yetersiz • Küçük lezyonları tedavi

etmek için uzun stent• Uçlarda mikro hareket• Apozisyon; damar

duvarında uygun olmayan pozisyon

• ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil

Stent seçimi…

Serbest alan, pozisyon/apozisyon

Closed cell Open cell

2.Açık hücreli (nitinol) stentler;Avantajları• Damar duvarında

daha iyi uyumluluk sağlar

• Uçlarda radyal forsun yeterli

• Precise deployment (stent kısalması yok)

Dezvantajları• Bırakma sırasında

sıçrayabilir• Stent mashleri daha

geniş; plak protrüzyonu

• Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir

Stent seçimi;

Tortiyoz büklüntülerde prolaps

Gaziantep deneyimleri:

• 2003 yılından beri yılda ort. 80-100 olgu

• Zorluk derecesi yüksek olgular…

R CCA

KARŞI ICA OKL., PREOKL.

YAŞ...

Sol CCASol VA

MULT DARLIKLAR

6.Ay kontrol

ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…

VULN. PLAK

2, 3, 4mm predilatasyon

Yeterli çeşitte malzeme!!!

ICA açılanması-tortiyozite…

Kalsifikasyon….

50 Y ERKEK SEMPİleri Risk…..

İzole hem., disek, mult darlıklar

Plak analizleri…

Endikasyon: Perfüzyon BT

SONUÇ

• Kolay olgu yok…• Normal bir stenoz ve tedavisinden

farklı….• Tedavinin kendisi de bir inme

nedeni…