TEMA 24. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A … · Autolesiones. Heridas por apuñalamiento....

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“TEMA 24. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de heridas y quemaduras. Autolesiones. Heridas por

apuñalamiento. Escalas de valoración. Tratamiento de urgencia. Actuación de enfermería, curas y baño salino. Apósitos (tipos,

indicaciones) Medidas de prevención. Tratamiento y atención de enfermería en las secuelas más graves.

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TEMA 24. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS. AUTOLESIONES. HERIDAS POR

APUÑALAMIENTO. ESCALAS DE VALORACIÓN. TRATAMIENTO DE URGENCIA.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO. APÓSITOS (TIPOS,

INDICACIONES) MEDIDAS DE PREVENCIÓN. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS GRAVES.

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS

2. AUTOLESIONES.

3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO.

4. ESCALAS DE VALORACIÓN.

5. TRATAMIENTO DE URGENCIAS.

6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO.

7. APÓSITOS (tipos e indicaciones).

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS

GRAVES.

10. TEST

11. CASOS CLÍNICOS





2

12. RESUMEN

13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.





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INDICE:


PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS……………………………………… 3

2. AUTOLESIONES……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………20

3. HERIDAS POR

APUÑALAMIENTO…………………………………………………………………………

…………………………………………………..………………………..…………………20

4. ESCALAS DE VALORACIÓN.

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..…..21

5. TRATAMIENTO DE

URGENCIAS…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………....……24

6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO

SALINO………………………………………………………………………………………

…….………………………………………………………………………………..………34

7. APÓSITOS (tipos e

indicaciones)………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..37

8. MEDIDAS DE

PREVENCIÓN………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..…………………38

9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS MÁS

GRAVES……………………………………………..……………………………………39





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10. TEST…………………………………………………………………………………………

………………..…………………………………………………………………………….41

11. CASOS CLÍNICOS

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..51

12. RESUMEN……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………57

13. BIBLIOGRAFÍA

RECOMENDADA……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………..………………………..64





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PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.

DOMINIO III. Eliminación e Intercambio

Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas

Integumentario.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. HERIDAS

1) Inspección visual, la palpación y el sentido del olfato, se observa el aspecto

de la herida y de cualquier secreción, tumefacción, olor, dehiscencia y

dolor.

ASPECTO: color de la herida y de la zona circundante (estado de la piel periulceral) y

aproxime los bordes de la misma.

TAMAÑO: Observe el tamaño y la localización de la dehiscencia , en caso de haberla.

En las heridas que cicatrizan por segunda intención, mida la longitud, la anchura y la

profundidad en cm.

SECRECIONES: Observe la localización, el color, la consistencia, el olor y el grado de

saturación de los apósitos. Registre el número de gasas saturadas o el diámetro del

líquido drenado en la gasa.

TUMEFACCIÓN: Palpe los bordes de la herida, utilizando guantes estériles, para

determinar la tensión y la rigidez de los tejidos.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS:

HEMORRAGIA: Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad

del sistema circulatorio.





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INFECCIÓN: Penetración de microorganismos como bacterias, virus, hongos o

parásitos en un organismo con permanencia o multiplicación posterior.

DEHISCENCIA: Es una separación total o parcial de las capas de los tejidos de la piel

por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo

de incisión.

EVISCERACIÓN: Es la protrusión del contenido de la herida. De las vísceras internas

a través de una incisión. Es el resultado de que han cedido las suturas, así como de

infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos, al igual esta

involucrada una nutrición deficiente.

• TIPOS DE EXUDADOS

• EXUDADO SEROSO: compuesto por suero (parte clara de la sangre) que proviene

de la sangre o las membranas serosas del cuerpo como peritoneo. Aspecto acuoso

y pocas células. Ej. Liquido de una ampolla por quemadura

• EXUDADO PURULENTO: + espeso por la presencia de PUS. Constituido por

leucocitos + restos de tejidos muertos licuados + bacterias vivas y muertas.

Bacterias piógenas. Colores.

• EXUDADO SANGUINOLENTO (Hemorrágico) : Constituido por grandes

cantidades de GR, indican lesión de los capilares grave para permitir la salida de

los GR del plasma. En heridas abiertas. EXUDADOS MIXTOS : sero-sanguinolento

(secreciones claras teñidas de sangre).

• DRENAJES O SONDAS: Inspeccione localización y la seguridad del drenaje, la

cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato

colector, si existe.

• DOLOR: Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor

intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o infección.

ESCALA EVA

• OLOR : Inexistente o presente





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• SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN: Calor, edema, dolor, olor, incremento en la

cantidad de exudado, eritema.

• CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide,

granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido

desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo

• DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la

cicatrización y aumentar la posibilidad de infección.

• ESTUDIOS DE COAGULACIÓN: un tiempo de coagulación prolongado puede

producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del coagulo.

• ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas nutricionales

para reconstruir células.

• LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de infección.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL)

• RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones

DIAGNÓSTICO REAL:

• Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos corporales

R/c…

• ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos.

• Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo

• DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica.





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• MANEJO DE HERIDAS:

DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La

presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección. Es

esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de apósitos.

La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el aspecto

clínico de la herida

• CLASES DE DESBRIDAMIENTO:

• DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Implica el uso de instrumental estéril como

bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que permiten quitar el tejido desvitalizado.

Indicado cuando existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis

progresiva o sepsis.

• DESBRIDAMIENTO MECANICO: Implica el uso de apósitos húmedos –secos,

como la gasa impregnada en solución salina, los cuales se aplican directamente

sobre las heridas y se dejan secar para retirarlos posteriormente. Es un

procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el

tejido epitelial y de granulación.

• DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir

las heridas y permitir la autodigestión del tejido que se encuentra desvitalizado por

las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida. Para favorecer la

cicatrización húmeda de las heridas utilizamos varios tipos de apósitos: apósito de

gasa húmeda con SSN al 0,9%.

• DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO: Implica el uso de enzimas las cuales inician un

proceso de limpieza de las heridas. Las enzimas como la colagenasa aplicadas

sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida favorecen la limpieza

de la misma y crecimiento del tejido de granulación, acelerando el proceso de

cicatrización.

• EQUIPO DE CURACIONES:





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• SSF 0,9%

• GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO

• GASAS Y APOSITOS ESTERILES

• PINZAS

• TIJERAS DE TEJIDO

• BOLSA ROJA PARA DESECHOS BIOLOGICOS

• RIÑONERA

• BANDEJA

• BAJALENGUAS

• ISOPOS Y TUBOS ESTERILES

• MICROPORE O ESPARADRAPO

• HERIDAS CRÓNICAS

1. Úlceras de pie diabético

La OMS define pie diabético como:

“La infección, la ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con

anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las

extremidades inferiores”.

2. Pie neuropático:

– Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento).

– Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro).

– Sensibilidad autónoma (neuropad).

MATERIAL DE VALORACIÓN:

• VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD EN MMII

• Reflejos de exploración sensitivo-motora: aquileo y rotuliano.

• Sensibilidad superficial: Monofilamento de Semmes-Weinstein.





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• Sensibilidad vibratoria: Biotensiómetro. Dispositivo eléctrico que permite valorar

la percepción de la sensibilidad vibratoria entre 0 y 50 voltios, se aplica en maléolos

interno y externo y articulación metatarsofalángica . Patológico y por tanto zona de

riesgo de UPP, si el paciente no percibe la vibración por encima de 25 voltios en

alguna de estas zonas.

• Sensibilidad autónoma: Neuropad®. Parche para evaluar el sudor y definir la

integridad de la inervación colinérgica simpática de la piel mediante una reacción

química que se manifiesta con un cambio de color de azul a rosa. Alterado si el

tiempo del cambio de color del parche excede los 600”en al menos uno de los pies,

o si tras los 10´ de espera el test tiene trazas azules y rosas.

3. PIES ISQUÉMICOS: Ausencia pulsos distales

Valoración isquemia MMII

- Índice tobillo brazo:

- Evaluación circulación arterial en MMII compara PAS de las arterias tibiales

posteriores y pedias con las arterias braquiales (humerales).

- Equipo de Doppler continuo, no estetoscopio y esfigmomanómetro con

brazalete de ancho al 40% de la circunferencia de la extremidad.

- Índice dedo-brazo IDB: Dividir PA en arterias digitales entre el valor de la

PAS de arteria braquial

- Presión arterial primer dedo

- Existe isquemia cuando: Índice tobillo-brazo <0,9;Índice dedo-brazo <0,6;

Presión sistólica en el dedo <30mmHg.

Úlcera neuropática:

– Afectación sensibilidad.

– Zona de presión.

– Hiperqueratosis perilesional.

– Indolora.

– Sangra.





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– Lecho esfacelado/granulado.

- Pulsos conservados.

Tratamiento (neuropática)

• Limpieza herida.

• Desbridamiento (quirúrgico).

• Infección: prevención y abordaje.

• Estimular cicatrización/reepitelización.

• Control exudado.

• Descarga. (Dispositivos de ayuda)

Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel,

debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia de

una arteriopatía, generalmente crónica.

CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE

Estadio I:Los pacientes refieren sensación defrialdad, palidez, hormigueo, parestesia,

calambres.Se observa además alteraciones en uñas y vello

Estadio II: Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.

Estadio III: Dolor en reposo.

Estadio IV: Lesiones tróficas.

Tratamiento de úlceras venosas:

Medidas posturales, reposo varias horas al día con losMMII elevados, paseos,

evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse. Contención elástica. Procurar la

higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes.

Si Signos de infección cultivo, ATB sistémico, cambio frecuente de apósito(plata). Si

exudado apósitos absorbentes (alginato cálcico, hidrofibra de hidrocoloide o mallas de

carbón y plata) Cuando presente tejido sano apósito hidrocoloide y cambiarlo si necesario.

No abusar de corticoides tópicos ( sólo si eccemas). Si prurito local : tto sistémico. Sesión

diagnóstico diferencial Úlceras y su tratamiento.





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VALORACIÓN DE QUEMADURAS:

Las quemaduras: lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en

pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor,

frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o

infrarroja, etc), que provocan una alteración boquímica por desnaturalización proteica,

edema y pérdida del volumen del líquido intravascular (por ⇑ de la permeabilidad

vascular).

El grado de la lesión (profundidad de la quemadura): resultado de la intensidad del

efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión

relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.

Las quemaduras térmicas más comunes:

Adultos = por fuego (40-45%)

Niños: escaldaduras con líquidos calientes.

Las quemaduras, sobre todo si son graves, pueden dañar otros órganos, por

alteración directa o por consecuencia de la deshidratación. Las alteraciones respiratorias

que acompañan a las quemaduras térmicas son provocadas por la inhalación de productos

resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la

mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de

conciencia.

Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, si

hablamos de manos, pies, cara y perineo, por sí solas producen importantes

incapacidades.

Evolución del paciente quemado dependerá: fuente de calor, el tiempo de

actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de

tratamiento que se preste en la etapa aguda.





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Etiología

El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más

común entre profesionales (en general 15 o 45ºC e incluso superiores).

Quemaduras producidas por radiaciones, solares, luz ultravioleta o

infrarrojos: debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último,

frecuentemente, por yatrogenia.

Sustancias caústicas o ácidos: suelen ser graves, debido a que en un inicio a

floran escasos signos o síntomas, por extensión lenta de la necrosis que producen,

estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología.

Electricidad: cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por >5000ºC, y que

suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la

mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con

el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos

y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva

suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y también ocurre con la

profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria

inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar

el alto voltaje de un rayo.

Signos y síntomas

Enrojecimiento de la piel Inflamación Pérdida de los vellos de la piel Dolor Ardor La quemadura solar puede causar

dolor de cabeza, fiebre y fatiga Ampollas (quemaduras de

segundo grado) Piel blanquecina (quemaduras de

tercer grado) Piel carbonizada o ennegrecida

(quemaduras de tercer grado) Shock





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Factores de riesgo

Ambiente doméstico: calefactores de agua caliente regulados demasiado

alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o

estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso...

Ámbito laboral: por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación;

y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.

Valoración de la quemadura

El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:

Superficie afectada Profundidad, y Edad y antecedentes patológicos del quemado

1. Superficie afectada: “Regla de los nueve de Wallace”, Lund y Browder

2. Profundidad

La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o

tercer grados.

Métodos de Clasificación según profundiad:

González Ulloa y

Stevens:

Método de Dingwall Método de Entin y

Baxter

1er grado: hiperestesia

2ndo grado: hipoestesia

3er grado: Anestesia

Inyección de

fluorosceína

endovenosa sódia a

20%

Histopatológica

o Quemadura de primer grado. Sólo afecta a epidermis. Presenta eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es





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posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.

o Quemadura de segundo grado. Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

1. Las superficialeso tipo A : afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura sólo en 3 semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.

2. Las profundas o tipo AB: afectan a los 2/3 más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.

o Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad.

1. Escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo.

2. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel.





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3. Siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. (cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas).

4. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor.

AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN

GRADO 1

Epidermis Eritema doloroso

Edema

Curación espontánea, sin cicatriz

GRADO

2

SUPERFIC.

1/3 Sup

dermis.

Piel rosada dolorosa

Ampollas

Curación espontánea con cicatriz.

PROFUNDA

2/3 Prof.

dermis Piel pálida +/-

anestesiada. Escara.

Curación lenta con cicatriz.

Pérdida de pelo.

GRADO 3

Piel y anejos Escara seca Trombosis

venosa, a través de la piel.

Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel





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Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es

absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias

en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.

3. Edad y antecedentes patológicos del quemado

Menores Todas las quemaduras de primer grado. Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de

extensión y menos de 10% en niños. Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con

menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización.

Moderadas Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.

QUEMADO CRÍTICO:

o Menos de 14 años y más de 15% extensión. o Más de 60 años y más de 15% extensión o Menos de 60 años y más de 25% extensión.

Quemaduras según gravedad:





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Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.

Todas las químicas y eléctricas.

Graves Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.

Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.

Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.

Todas las eléctricas profundas.

4. Son criterios de gravedad, requieren ingreso hospitalario:

I. Quemaduras que afectan a una extensión >10% de la superficie corporal (5-8% niños o ancianos)

II. Quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo) III. Quemaduras de tercer grado con extensión > 2%.

Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión >15% de la superficie

corporal, y si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de

superficie >10-15%, y en adultos >25%).

5. Complicaciones: Locales y sistémicas

A. Locales La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por

bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas.

Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la

sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz,

pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización,

puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están

próximas a una articulación.

B. Sistémicas





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1. Shock. Su incidencia ⇑ paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.

La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida

de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los

vasos dañados y desde el espacio intersticial. Hay edema por liberación

de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y

las quininas. La pérdida de fluidos es máxima durante los momentos

inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente

hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida

adicional de sales y proteínas.

Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen

circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación

de catecolaminas está muy⇑⇑⇑. Finalmente puede desarrollarse una

acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación

intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos:

corazón, riñones, pulmones e hígado.

El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría,

taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad

en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia

(superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra,

en esta fase, inquieto y con nauseas.

La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede

conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el

consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático, muscular y en el

tracto gastrointestinal.

La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal

que produce anuria y puede llevar a la muerte.





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2. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.

3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.





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2. AUTOLESIONES.

RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS:

Valorar la seguridad de la sujeción propiamente dicha, así garantizar la

comodidad.

Observar constantemente las zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y

aplicar cremas.

Generalmente su uso está indicado como máximo hasta 48 horas.

Así mismo si el paciente está confuso y agitado deben de usarse almohadillas

alrededor del paciente.

Signos de Autolesiones:

Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso diario e inadecuado de

ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento reservado, uso de

cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas aisladas en el

campus.

Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y

desconexión.

Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de autolesiones

en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo como el

manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o correr

hacia el tráfico.

TIPOS DE AUTOLESION

– Psicótico: esquizofrenia o trastornos ilusorios.

– Orgánica: retraso mental o autismo.

– Típica: relacionada con motivos emocionales o psicológicos.

– Es la autolesión típica la que tiene una mayor incidencia y la que exige

un mayor esfuerzo a la hora de profundizar en el cómo y el porqué.

3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO

GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén

acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor

relevancia.

ACTUACIÓN:

http://www.emergencies-setmil.es/primeros-auxilios-heridas/





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1. Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia

2. Secar la herida con gasa estéril y si no hay,

con una tela limpia.

3. Acostar a la víctima, mantenerla

en reposo.

4. Elevar la zona del sangrado.

5. Si es posible, utilizar guantes

desechables de látex.

Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos.

NO PIERDA TIEMPO

1. Ponga su mano directamente sobre la herida y mantenga una presión

constante.

2. NO extraer cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se

muevan durante el traslado y causen nuevos daños.

Objetos enclavados sirven de taponamiento de la herida y, si los

retiramos, empeoramos la situación.

AVISAR AL 112 URGENTE

TORNIQUETE:

• Sólo si se SABE COLOCAR.

• Colocar una goma o venda por encima de la herida, si es sangrado arterial y

por debajo, si es sangrado venoso

• Atar ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para

cortar el riego sanguíneo distalmente al punto de colocación.

• Hay que saber que:

• Solo es efectivo en brazo y muslo.

• Hay que apuntar la hora.

• No hay que usar materiales rígidos que puedan romperse.

• Hay que aflojar cada 15 minutos.

4. ESCALAS DE VALORACIÓN

1. Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM

2. PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA:





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• Regla de los nueves de Wallace ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes

quemados).





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• Regla de la palma de la mano: Se realiza el cálculo sabiendo que la palma

de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. Por lo tanto se calcula

cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada y se multiplica por

1%: 1 mano=1%

3. DOLOR: EVA

4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración.

5. ESCALA DE SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS: “Severidad seún American

Burn Association (ABA).





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5. TRATAMIENTO DE URGENCIA

Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie

corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan

lesiones por inhalación. Recordemos que en este grupo se incluyen:

a) Quemaduras de primer grado.

b) Quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea < al 15% de la

superficie corporal en adultos y del 10% de los niños.

c) Quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de la

superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a áreas

críticas.

d) quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la totalidad

de la superficie del cuerpo.

El resto de casos serán enviados al hospital.





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Documentación: la hora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación

inmunológica del paciente.

Exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de

la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus

constantes vitales estables. Limpieza y desbridamiento de la herida, la prescripción de

un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta explicación de las instrucciones de

cuidado doméstico y citas sucesivas.

Cuidados iniciales

1º. Retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos.

2º. Lavar la herida con suero estéril y solución antiséptica diluida.

3º. Valorar correctamente la profundidad de la quemadura.

4º Aplicar tratamiento:

Quemaduras de primer grado:

Aplicación tópica de crema hidratante repetidas veces al día o alguna

pomada con corticoide y analgesia por vía oral (recordar que pomadas con

medicación siempre bajo prescripción médica, y claro que, la analgesia

también); generalmente curan en 3-4 días.

Quemaduras de segundo y tercer grado:

Se debe realizar desbridamiento de las flictenas ya rotas, con pinzas y

tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las

ampollas intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las

molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente

aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un

tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una

correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.

El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada,

si ésta es una extremidad, para disminuir el edema.

Es una cura de ambiente húmedo.

Las de tercer grado siempre necesitarán cierre quirúrgico.

Medicación

El tratamiento farmacológico tiene 2 objetivos: la profilaxis de la infección, y el

bienestar del paciente.





29

Penicilina, como profilaxis antibacteriana, a los pacientes con quemaduras al

menos de 2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar

eritromicina). Administrar profilaxis antitetánica, en los no vacunados. Manejo del

dolor: analgesia y ansióliticos si es necesario.

Cuidados en el domicilio: informar al paciente que ha de mantener la herida

limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deberá mantener le

extremidad afecta elevada, tomarse los antibióticos como se prescribieron, y acudir al

centro según la frecuencia establecida para control ambulatorio.

Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. Apagar las llamas en las ropas. Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione

daño térmico. Quitar toda la ropa, incluso calcetines y guantes, contaminada por una

sustancia química. Iniciar RCP, en caso de respiración forzada “gasping” Puede aplicarse hielo o compresas frías en las quemaduras para aliviar el dolor

y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia sistémica.

Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal.

Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte.

Si se sospecha inhalación de grandes vólumenes de monóxido de carbono se debe administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla.

Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusión i.v. de líquidos (S. Fisiológico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.

Tratamiento hospitalario

1. Valoración inicial de paciente: Documentar: historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante

ACTUACIÓN INICIAL ANTE UN QUEMADO





30

destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Exploración física, atendiendo a la extensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en las vías respiratorias y ser necesaria la intubación oro-traqueal o traqueostomía; y que en casos de inhalación de monòxido de carbono se debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia está indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa.

Control de constantes y ECG inicial y posterior monitorización del paciente.

2. Reposición de líquidos Se cogerán 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el

laboratorio (bioquímica, hemograma, fórmula y recuento) y se comenzando con la

perfusión de líquidos. Se pondrá una SV y es recomendable una SNG.

La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en

quemaduras de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o

quemaduras de espesor completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal.

Existen varias fórmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de

EVANS:

Primeras 24 horas Segundas 24 horas

Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (S.Fisiológico) +

Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (Hemoce) +

S. Glucosado 5%: 2000 cc 2000 cc

Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con

quemaduras graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así es más fácil

controlar el aporte de líquidos y evitamos el ileo que aparece en la mayoría de los

quemados.

La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de

administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en

las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es

una diuresis entre 30-50 ml/h con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a





31

75 ml / h habrá que reevaluar la extensión de la quemadura o bien disminuir el aporte

de líquidos (excepto en determinadas circunstancias).

La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de

reanimación y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello

persiste, está indicado un diurético. Se han descrito tres categorías de quemados en

los que se necesita, a veces, la administración de un diurético:

a) quemados por electricidad de alto voltaje

b) quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos

c) pacientes con quemaduras que afecten al músculo. Estos individuos son

propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberación

de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos

debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de

líquido se administrará manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc.

Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral

hasta el límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el

aporte por vía oral.

Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el

hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.

3. Analgesia Analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico: 10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de la

gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado

no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura

analgésica de igual manera.





32

4. Profilaxis antitetánica Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administración de la

vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunológico del paciente y al

de la herida. (Tabla vacunación del Tétanos)

5. Quimioprofilaxis (antibiótica ya comentada anteriormente)

6. Dieta

- Dieta absoluta durante los 2-3 primeros días.

- Aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible broncoaspiración

hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe

iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una

completo reestablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una

dieta hipercalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado

negativo (50-75 cal/ kg /día y 2-3 grs/ kg /día de proteínas), ya que los

quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las

heridas.

ESCALA ANALGESICA DE LA OMS





33

7. Profilaxis úlcera de Curling En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe

administrar un protector gástrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparición

de lesiones agudas de la mucosa gástrica.

8. Tratamiento del shock hipovolémico. 9. Tratamiento del shock séptico.

Tratamiento local

Objetivos:

- Evitar la infección

- Conseguir la curación en las de espesor parcial.

- Supresión temprana de las escaras

- Aplicación precoz de injertos en las de espesor completo.

Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie

quemada lavándola con soluciones antisépticas (Clorhexidina) o detergente quirúrgico

(povidona yodada), en condiciones lo más asépticas posibles.

A continuación se sigue uno de los siguientes procedimientos en función de los

medios disponibles, experiencia personal, localización, extensión y profundidad de las

quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre sí).

Cura oclusiva

Cubrir con algún agente antimicrobiano tópico y un tul graso, gasas o compresas

estériles seguido de un vendaje compresivo. Este apósito debe ser cambiado cada 3-4

días. Este tipo de cura está indicado en:

quemaduras leves en pacientes ambulatorios protección de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado protección de las zonas antes de la colocación de un injerto.

Exposición al aire

Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras

de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de

infección, la re-epitelización por debajo de misma, cayéndose la costra en 2-3

semanas. Está indicada en

quemaduras de 2º grado en cara, cuello quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco.





34

Escarotomía

En quemaduras de tercer grado, aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72

horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la

pared torácica puede haber compromiso vascular o de la función respiratoria,

respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotomía. La incisión de la

escara no requiere ningún tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona

quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutáneo no

quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las líneas mediolateral y /

o mediointerna. Si la escarotomía no es suficiente para normalizar el flujo sanguíneo

en la extremidad es necesaria la incisión de la fascia por edema en el plano

subaponeurótico (quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de

tejidos blandos y quemaduras con afectación muscular). La fasciotomía se hace bajo

anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a

presión.

Tanto las escariotomías como las fasciotomías deben ser protegidas con un agente

antimicrobiano tópico.

Desbridamiento quirúrgico inicial

En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas,

el proceso de cicatrización se desarrolla en fases sucesivas: eliminación del tejido

necrosado (espontánea o quirúrgicamente), regeneración del tejido conjuntivo-vascular

y reepitelización o colocación de un autoinjerto cutáneo. En este tipo de quemaduras

la resección de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano

(hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo más

pronto posible una vez concluida la reanimación con el fin de evitar la infección y

acelerar la curación de la herida.

La escisión debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar

pérdidas sanguíneas mayores.

La escisión de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de

la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio.

Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en

pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse

las heridas con aloinjertos cutáneos de cadáver o de donante vivo o con un apósito

empapado de alguna solución antimicrobiana.





35

Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones

periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy

extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras

anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infección y la pérdida de

líquidos.

Consideraciones

En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes

en relación al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tópicos,

comentando sus características principales; y por otro, hablaremos por separado de

las quemaduras producidas por la corriente eléctrica, puesto que tiene alguna

peculiaridad.

1. Agentes antimicrobianos tópicos o Sulfamylon (suspensión de acetato de mafenida al 100%): Es un

bacteriostático de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fácilmente a través de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2º grado. Favorece la acidosis metabólica por pérdida renal de bicarbonato.

o Sulfadiazina argéntica al 1% (Flamazine): Es un fármaco bacteriostático poco difusible por la escara. Produce neutropenia.

o Solución de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferación de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente después de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios está la pérdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sódico, potásico y calcio, si fuera preciso.

o Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriostático y favorece la cicatrización. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia.

o Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecación de las escaras.

2. Tratamiento de las lesiones por corriente eléctrica





36

Las lesiones cutáneas engañosamente pequeñas pueden quedar superpuestas

a amplias zonas de músculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que

pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudiéndose producir

una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada.

A menudo las necesidades de líquidos en estos quemados son mayores que la

calculada en función de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto

voltaje pueden producir, además una parada cardiaca por asistolia o fibrilación

ventricular, una parada respiratoria de origen central o periférico por parálisis de la

musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto

centrales como periféricas y un estado de hipercoagulabilidad sanguínea.

La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la víctima,

separándola de la corriente eléctrica con precaución de no tocar el conductor. Si hay

paro cardiorrespiratorio se debe iniciar las maniobras de reanimación en el lugar del

accidente mediante RCP básica hasta que la víctima se recupere. Esta reanimación

debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimación carece de valor

diagnóstico y pronóstico. Además puede darse el caso de que los músculos

respiratorios estén en situación de parálisis, por la electricidad recibida, durante más

tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimación cardiaca y persistir la parada

respiratoria de origen periférico por parálisis muscular. Algunos pacientes se

recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimación por lo que se debe

insistir en esta medida.

Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente

que sufre quemaduras térmicas, con alguna variante. La monitorización debe ser

inmediata y el tratamiento dependerá del trazado electrocardiográfico. Se debe

mantener la monitorización al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se hará en función

de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mínima de 100 ml / h en

presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina puede ser

de 35-50 ml / h. En estos pacientes es útil la medida de la PVC ya que las

necesidades de líquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones

aparentes. Si a pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz

debe administrarse una solución i.v de manitol al 20%. Durante 3-5 días deben

hacerse análisis de sangre y orina (albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria)

diariamente para controlar la aparición de una IRA. Si se produce una IRA se debe





37

evitar la sobrecarga excesiva de líquidos mediante el control de la PVC y está indicada

la hemodiálisis periódica y la alcalinización de la orina.

No debemos olvidar la profilaxis antitetánica puesto que los quemados por corriente

eléctrica son más propensos a desarrollar tétanos.

Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sódica:

2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necróticos hayan sido eliminados.

Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinámica estos pacientes deben de ser

intervenidos quirúrgicamente para la eliminación lo más amplia posible de tejido

necrótico no viable y para la realización de fasciotomias para evitar la necrosis

isquémica de tejidos no quemados por el edema subaponeurótico. Tras este

desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apósito para una segunda

exploración quirúrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso,

ya que en un primer momento, a veces, es difícil delimitar el tejido viable del no viable.

Tan pronto como sea posible, la pérdida cutánea se cubre con injertos.

Cuando las lesiones no afectan al músculo se tratan igual que las quemaduras

térmicas.

6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA CURAS Y BAÑO SALINO.

Compresas •Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de magnesio. • El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y el prurito, el efecto refrescante, y es útil para eliminar costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forún- culos, celulitis). • La actuación de enfermería consiste en: Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente. –Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente. Rehumedecer las compresas cada 5´Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres horas, a no ser que el médico indique lo contrario. Baños





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• Las soluciones utilizadas son: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales y aceites de baño. • Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baños de brea se utilizan en psoriasis y en enfermedades eccematosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir acciones antipruriginosas y emolientes. • La actuación de enfermería consiste en: Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia (24-33 ºC). Mantener la temperatura durante el baño. Proteger al paciente, ya que los productos utilizados pueden hacer que resbale en la bañera. Secar al enfermo. Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel después del baño. Evitar variaciones bruscas de temperatura. Usar ropa ligera después del mismo. Medicación tópica • Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera que, en función de la evolución de la lesión, usaremos:

– Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo sobre líquidos) y polvos.

– Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre líquido). – Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos.

El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la evaporación de agua. Ofrecer una acción protectora, antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar. • La actuación de enfermería será:

• Retirar los restos de otras lociones o pomadas. • Aplicar la loción o la crema formando una película fina sobre la piel. • Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. • Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un apósito para evitar que se

manche la ropa. Apósitos oclusivos Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción.





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El área se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, forma del cuerpo o superficie cutánea. No deben usarse más de 12 horas al día. Las acciones de enfermería serán las siguientes: • Lavar el área y secarla con cuidado. • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está húmeda. • Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atrofia de la piel, que se formen estrías, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos capilares) o maceración. Para cubrir los medicamentos aplicados localmente también se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.

Limpieza de heridas El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión. • Procedimiento: Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Poner al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la eliminación de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etc. Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia. Secar la lesión con gasas estériles. Aplicar el apósito o producto indicado para la misma. Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y registrar el procedimiento. • Efectos adversos. Complicaciones: Hemorragia. Infección. Dolor.





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7. APÓSITOS





41

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE

M. GORDON.

2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA.

NOS PERMITIRÁN ESTABLECER UNAS INTERVENCIÓN ADECADAS PARA LA

PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.





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9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SECUELAS

GRAVES

• FASE DE SECUELAS

1- COGNITIVAS , PSICOLOGICAS Y DEL LENGUAJE.. en

- LESIONES DIFUSAS , como cambio de personalidad ,de comportamiento ,

hiperactividad , confusión , impulsos emotivos etc.

- LESIONES GRAVES , como tastornos de conductas , agitacion motora ,

amnesia , trastornos de la memoria ,afectación del aprendizaje y del educacional.

2 – DEL CONTROL MOTOR Y SISTEMAS SENSORIALES.

Como para realizar capacidad de Mtos. Funcionales , la integracion sensitivo

motriz , del estado del sistema Musc- esquelético , otros como en la coordinación

variaciones de percepción y los déficit visuales.

3 - SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Y ORTOPEDICO.

- Las lesiones de la medula espinal.

- Del plexo braquial.





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- Las fracturas y las luxaciones.

- Contracturas en espasticidad.

-Atrofias , debilidad muscular , asimetrías de miembros etc.

4 – SECUELAS CARDIO-PULMONARES.

- Infecciones respiratorias.

- Hipertensión o Hipotensión Arterial.

- Trastornos circulatorios .

- Todo esto debido a deficiencias del sistema autonómico etc..

• INTEVENCIÓN ENFERMERA PSICOSOCIAL

• Contexto sociocultural, psicológicos, alteraciones de su estado de salud.

• FASES DEL IMPACTO:

• Observación: higiene, aspecto… 2.

• Entrevista: Preguntas abiertas - ¿Cómo se siente? - ¿Necesita algo? -

Cuénteme sus preocupaciones… Preguntas cerradas - ¿Se encuentra mal? -

¿Recibe apoyo de su familia?

• Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión).

• Prevenir Duelo patológico (NO aceptación)

• Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales.

• Información

• Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores

• Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía

10. TEST:





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1. ¿Cuándo está contraindicado el uso de apósitos hidrocolodes?

a. En úlceras venosas.

b. En úlceras infectadas.

c. En úlceras que presenten tejido de granulación.

d. En ninguno de los casos anteriores.

2. Si tenemos ante nosotros a un paciente con una quemadura indolora, de

color blanco nacarado ¿cómo la clasificaríamos?

a. Quemadura de primer grado.

b. Quemadura de segundo grado superficial.

c. Quemadura de segundo grado profunda.

d. Quemadura de tercer grado.

3. Ante un gran quemado, ¿cuál es la posición en la que debemos colocar al

paciente, salvo que exista otra contraindicación?

a. En posición lateral de seguridad.

b. En posición de decúbito supino.

c. En posición de Fowler o semi-fowler.

d. En la que resulte más cómoda para el paciente.

4. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes

características es correcta?

a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de

segundo o tercer grado.

b. Son muy dolorosas.

c. Destruyen la epidermis, dermis e hipodermis e incluso afectan al hueso.

d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.

e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.

5. Respecto a las quemaduras, NO es cierto que:

a. Se debe sumergir una quemadura grave en agua fría, pues reduce la

temperatura de la lesión y alivia a las molestias.

b. No se debe retirar la ropa que tenga adherida a la piel.

c. Se debe elevar el área quemada por encima del nivel del corazón y

protegerla de presiones y fricciones.

d. La fluidoterapia es fundamental en el tratamiento de las quemaduras

que superen más de un 15% de la superficie corporal.

6. Referente a las quemaduras, señale la FALSA:





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a. Una quemadura de primer grado implica afección exclusiva de la

epidermis respetando la capa basal, lo que permite una regeneración

rápida del epitelio en 4-10 días.

b. Aunque sujeto a variaciones, lo habitual es que las quemaduras de

primer y segundo grado superficial, sean muy dolorosas, mientras que

las de segundo grado profundo y tercer grado sean indoloras por la

destrucción de terminaciones nerviosas.

c. La definición de un paciente crítico depende de la edad y la profundidad

de la quemadura.

d. Uno de los factores de mal pronóstico de las quemaduras es su

localización.

7. De las quemaduras descritas a continuación, señale cual es la de mejor

pronóstico:

a. Quemadura de segundo grado en niño de 8 años.

b. Quemadura en genitales en varón de 40 años.

c. Quemadura en antebrazo en mujer de 35 años.

d. Quemadura de segundo grado en mujer de 25 años en programa de

diálisis.

8. ¿Cuál es la principal causa de muerte en los pacientes quemados?

a. Infección y sepsis por S. Aureus

b. Infección y sepsis por E. Coli.

c. Shock Hipovolémico por pérdida de líquidos.

d. Desnutrición por balance nitrogenado negativo.

9. Un paciente de 20 años, tras caerse en una hoguera, sufre quemadura

epidérmica de la extremidad superior derecha, quemadura dérmica del MII

y quemadura subdérmica del MID. Según la regla de los nueves ¿Cuál es

su porcentaje de superficie corporal quemada?

a. 27%

b. 36%

c. 45%

d. 54%

e. 72%

10. Es característica de una quemadura de 2º grado:

a. La lesión no se blanquea con la presión.





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b. Lesión seca y de aspecto céreo.

c. Ausencia de dolor.

d. Presencia de Vesícula

e. Eritema sin edema.

11. ¿Qué tiempo de aplicación de calor provocaría un fenómeno de rebote?

a. 5 minutos.

b. 10 minutos

c. 15 minutos

d. 18 minutos

e. 35 minutos.

12. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes

características es correcta?

a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de

segundo o tercer grado.

b. Son muy dolorosas.

c. Destruyen la epidermis, dermis, hipodermis e incluso afectan al hueso.

d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.

e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.

13. En cuanto a las quemaduras, señale la falsa:

a. Un paciente que tiene quemado el 20% de su superficie corporal, con

una edad menor de 14 o mayor de 65 años, es considerado un

quemado crítico.

b. Las quemaduras eléctricas se consideran siempre de 3º grado.

c. Las quemaduras de 2º grado profundo y las de 3º grado son

prácticamente indoloras, al contrario que las de 1º y 2º grado superficial,

que son muy dolorosas.

d. Dado que la principal causa de muerte en el paciente quemado es la

infección, resulta primordial en estos casos comenzar cuanto antes la

profilaxis antibiótica.

e. En la quemadura química se desnaturalizan las proteínas celulares.

14. Sobre el tratamiento de los grandes quemados, indica el enunciado que

consideres INCORRECTO:

a. La primera medida a tomar es asegurar la vía aérea permeable.





47

b. Se procederá a la expansión plasmática con cristaloides, en un primer

momento y posteriormente con coloides.

c. Está indicada la profilaxis antitetánica en el paciente quemado.

d. Las quemaduras eléctricas no suelen requerir reposiciones de líquido

tan intensas como las térmicas.

15. La quemadura de profundidad III, con afectación subdermica, presenta las

siguientes características:

a. Tiene flictena y es exudativa.

b. Es exudativa y no está afectado el folículo piloso.

c. Es seca e indolora.

d. Existe enrojecimiento y mucho dolor

16. En los grandes quemados como consecuencia de las quemaduras, no

podemos afirmar que:

a. Hay un bajo riesgo de infección.

b. Puede darse en el enfermo un SDRA

c. Puede llevar al enfermo a un estado de Shock hipovolémico.

d. Puede darse un fracaso renal agudo.

17. Para valorar la SCQ en los pacientes quemados, se realiza la Regla de

Wallece. Señale la incorrecta:

a. La cabeza representa el 9%

b. Cada pierna representa un 18%

c. Cada brazo representa un 9%

d. La palma de la mano 2%

18. Para calcular el porcentaje de la superficie total quemada que tiene un

paciente que ha sufrido quemaduras en una amplia extensión de su

cuerpo existen varias reglas. Una de ellas es:

a. Regla de Lyell.

b. Regla de los 6 de Hurton.

c. Regla de Lund y Browder.

d. Regla de Barthel.

19. Las quemaduras térmicas más comunes en niños son:

a. Por fuego.





48

b. Por el sol

c. Por escaldaduras con líquidos calientes.

d. Por los calefactores.

20. Las quemaduras provocan: (Señala la incorrecta)

a. Desnaturalización proteica.

b. Edema.

c. Aumento de la permeabilidad vascular.

d. Disminución de la permeabilidad vascular.

e. Pérdida de volumen de líquidos.

21. El pronóstico de una quemadura depende:

a. Extensión y profundidad.

b. Del agente corrosivo

c. Del momento en el que se produce la quemadura.

d. De la concentración de melanina que tiene la persona afectada.

22. Las quemaduras eléctricas puede ocasionar:

a. Parálisis respiratoria tardía

b. Parálisis respiratoria inmediata.

c. Parálisis respiratoria inmediata y fibrilación ventricular.

d. Ninguna es correcta.

23. Las quemaduras eléctricas se producen con la generación de calor a:

a. Más de 5000ºC

b. Menos de 5000ºC

c. Entre 1000ºC y 2000ºC

d. Entre 2000ºC y 3000ºC

24. Las quemaduras por sustancia caústicas:

a. Son leves

b. Comprometen la vida

c. Los signos o síntomas afloran lentamente.

d. Los signos o síntomas afloran rápidamente.

e. La b y d son correctas.

25. Una quemadura que afecta a la epidermis con eritema y dolorosa se refiere a:

a. Una quemadura leve

b. Una quemadura de tercer grado.





49

c. Una quemadura de segundo grado.

d. Una quemadura de primer grado.

26. El signo de Patgnomónico nos indica:

a. Quemadura de 2º grado

b. Quemadura de 3º grado sin trombosis.

c. Quemadura de 3º grado con trombosis visible.

d. Quemadura de 3º grado con trombosis no visible.

27. En las quemaduras graves requieren reposición hipovolémica aquellas que:

a. Su extensión sea inferior al 15%

b. Su extensión sea mayor al 15%

c. Su extensión sea mayor al 15 % y si constituye un gran quemado.

d. Sólo a los grandes quemados.

28. La complicación sistémica de las quemaduras más frecuente es:

a. Infección

b. Shock

c. Shock e infección.


29. En los quemados se suele producir shock séptico por:

a. E. Aureus

b. Pseudomona

c. Por pérdida de líquidos

d. No se suele producir shock séptico.

30. La liberación de Histaminas, Prostaglandinas y las quininas; provocan:

a. Abdomen distendido

b. Edemas en MMII

c. Edemas generalizados

d. Edemas sólo en MMSS

31. La pérdida de líquidos en quemados:

a. Es máxima a las 48h

b. Es máxima a las 72h

c. Es mínima a las 48h

d. Es máxima a las 72h

32. Es típico del Shock hipovolémico:

a. Ac. Metabólica.

b. Ac. Lactica.

c. Acidosis Respiratoria





50

d. No hay acidosis.

33. Los signos de pre-Shock hipovolémico son:

a. Hipotermia, palidez, sudoración fría.

b. Hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia

c. Hipotermia, palidez, sudoración fría, bradicardia, sed

d. Hipotermia, palidez, sudoración fría, bradicardia o taquicardia, sed y

ansiedad.

34. La complicación más grave del shock hipovolémico es:

a. Fallo cardiaco

b. Fallo Respiratorio

c. Fallo Hepático

d. Fallo Renal

35. Ante un paciente quemado, con GASPING:

a. Lo sentamos para que se tranquilice

b. Le retiramos la ropa

c. Iniciamos RCP

d. Le rociamos con agua fría.

36. En los que pacientes de quemaduras graves producidas por alto voltaje que

presentan oliguria:

a. Se debe administrar diuréticos.

b. Hay que aumentar aporte de Suero terapia.

c. Sólo se aumentará la sueroterapia.

d. Se aumentará suero terapia y si no es eficaz, se administrará diuréticos.

37. Según la escala analgésica de la OMS, los analgésicos se pueden asociar:

a. Morfina+ Metamizol.

b. Morfina+ Codeína

c. Metadona+ Tramadol

d. Fentanilo+ Dihidrocodeina.

38. La dieta en un quemado grave se reiniciará:

a. Cuando presente ileo paralítico

b. Cuando presente peristaltismo.

c. Se iniciará con dieta blanda inmediatamente una vez que esté

consciente


39. Los grandes quemados tendrán una dieta:

a. Hipercalórica, baja en sal y rica en proteínas.





51

b. Hipocalórica, con sal y rica en proteínas.

c. Hipercalórica y rica en proteínas

d. Hipocalórica y baja en proteínas.

40. Los grandes quemados deberán tener pautado un protector gástrico para:

a. Aumentar la buena tolerancia a la dieta.

b. Para prevenir diarreas.

c. Para prevenir la úlcera de Curling.

d. Para prevenir la úlcera de Cushing

e. Ninguna es correcta.

41. La escarotomía se realiza en :

a. Quemaduras de 1º grado

b. Quemaduras de 2º grado

c. En quemaduras de 3º grado

d. En quemaduras de 3º grado con el paciente en estado de Shock

42. En un paciente con quemaduras masivas:

a. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con

apósitos coloides.

b. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con

apósitos de silicona.

c. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con

aloinjertos de cadáver.

d. Tras el desbridamiento quirúrgico deben cubrirse las heridas con

aloinjertos de cadáver o de donante vivo o con apósitos empapados de

alguna solución antimicrobiana.

43. Para UPP de grado I, II, III y protección a fricción

a. Hidrocoloide

b. Hidropoliméro con plata

c. Poliuretano

d. Silicona

44. Apósitos de fijación, previenen los roces, favorecen la curación de UPP de

grado I son:

a. Hidrocoloides.

b. Silicona

c. Poliuretanos

d. Alginatos.

45. Apósitos de ácido hialurónico están indicados para:





52

a. Irritaciones y lesiones cutáneas

b. Cubrir heridas, agudas y crónicas, propiciando un medio hidratado.

c. Contraindicado en heridas infectadas.

d. Todas son correcatas.

46. Usaremos apósitos de silicona en:

a. Heridas en fase de granulación.

b. Todas son correctas.

c. Piel deteriorada o frágil, quemaduras,

d. Fijación de injertos, úlceras vasculares y diabéticas.

47. Los apósitos últiles para la eliminación del olor son:

a. Carbón activado.

b. Apósitos con plata

c. Apósitos con colágeno.

d. Apósitos con silicona.

48. Los apósitos de plata están indicados para:

a. UPP de grado I

b. Para impedir el crecimiento bacteriano

c. Para realizar un cierra de primera intención.


49. Para un tejido necrótico seco se usará las siguientes herramientas:

a. Quirúrgico cortante.

b. Encimas/hidroge+Desbridamiento Quirúrgico

c. Alginato cálcico+desbridamiento encimático


50. Para la prevención de UPP en talones, lo mejor es:

a. Vendaje de almohadillado

b. Talonera de hidropolimeros

c. Talonera de Poliuretanos

d. Taloneras de hidrocoloides.





53

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A B D D A A C A A D

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

E C E D C A C C C D

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A C A E D C C B B C

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

A A D D C D A B C C

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

C D A C D B A B B B

11. CASOS CLINICOS

1º Tipos de lesión en cada caso clínico, junto con su anatomía.

2º Valoración de Enfermería por patrones funcionales.

3º Diagnósticos de Enfermería (NANDA)

4º Establecer Intervenciones de enfermería.

5º Establecer Objetivos





54

1º. Paciente De 45 años que es evacuado de un incendio doméstico. En la

valoración presenta quemaduras de 2º grado profundas en brazos y cara

anterior del tronco, que representan un 9% de superficie corporal, y eritema

(quemadura de primer grado) en un 18% de superficie corporal. Asimismo

aqueja cuadro de disnea, con tos, esputo carbonáceo, y durante la valoración

comienza a tener un discreto edema en los labios.

Al ingreso hospitalario, obnubilado, orientado, hipotenso, afebril. Al ingreso

refiere que no tiene alergias, no AP de interés ni familiares, trabaja en la obra. No

toma tratamiento farmacológico.

Estamos ante un paciente quemado grave que requiere de ingreso Hospitalario.

Es una quemadura moderada porque presenta quemaduras de 2º grado profundas en

brazos y cara anterior del tronco, que representan menos del 10% de la superficie

corporal.

Requiere ingreso hospitalario porque su superficie total quemada supera el 10%. Por

otro lado, esta hemodinámicamente inestable, ya que presenta disnea, con tos, esputo

carbonáceo, y durante la valoración comienza a tener un discreto edema en los labios.

Y por todo esto requiere valoración médica hospitalaria.

Las quemaduras de 2º grado profundas, se caracterizan por presentar una afectación

igual o superior a 2/3 de la profundidad de la dermis, presenta un aspecto pálido, más

o menos anestesiada y con escara. Su curación va a ser lenta y con pérdida de pelo y

glándulas sebáceas.





55

2º Valoración Por Patrones de Gordon:

Patrón I: Percepción de Salud-Manejo de la Salud:

Patrón II: Nutrición y metabolismo

Patrón III: Eliminación

Patrón IV: Actividad y ejercicio

Patrón V: Sueño y descanso-Valorar

Patrón VI: La cognición y percepción

Patrón VII: Autopercepción y autoconcepto

Patrón VIII: Roles y relaciones

Patrón IX: Sexualidad y reproducción

Patrón X: Afrontamiento y manejo del estrés

Patrón XI: Valores y creencias





56





57

2º A continuación presentamos a un paciente masculino de 28 años de edad recibido

en el HRUSVP con historia de haber recibido herida cortante en hemicara izquierda.

Se le realiza el ABC por Dept. de Emergenciología del hospital y luego referido a la

Unidad de Cirugía Maxilofacial del mismo centro. A la llegada al hospital, esta

consciente, obnubilado, hipotenso, taquicardico, saturación de 80%, presenta

ansiedad, no nos indica ningún antecedente personal, no puede hablar. Acude sólo a

la urgencia. Tiene miedo.

Acude Cirugía Maxilofacial a su valoración y refieren que no hay perdida de

consistencia cutánea, provocada por arma blanca.

El paciente acude a urgencia con una herida por contusión, por apuñalamiento con

arma blanca

Según apreciamos en la foto, estamos ante una herida quirúrgica, con cierre de

primera intención, ya que, la sutura se realiza respetando los planos anatómicos. No

hay pérdida de tejido.





58

12. RESUMEN


PROBLEMAS DE HERIDAS Y QUEMADURAS.

DOMINIO III. Eliminación e Intercambio

Clase 3. Sistema Integumentario Cuidado de Enfermería en Problemas

Integumentario.

Valoración de Enfermería. HERIDAS:Inspección visual, la palpación y el sentido

del olfato, se observa el aspecto de la herida y de cualquier secreción,

tumefacción, olor, dehiscencia y dolor.

• DRENAJES O SONDAS : Inspeccione localización y la seguridad del drenaje,

la cantidad, características del liquido drenado y el funcionamiento del aparato

colector, si existe.

• DOLOR : Dolor de moderado a intenso los primeros 3 a 5 días del POP. Dolor

intenso , persistente o de aparición brusca indica hemorragia interna o

infección. ESCALA EVA

• OLOR : Inexistente o presente

• SIGNOS CLINICOS DE INFECCIÓN : Calor, edema, dolor, olor, incremento en

la cantidad de exudado, eritema.





59

• CARACTERISITICAS DEL LECHO ULCERAL : Tejido necrótico, fibrinoide,

granulación, infección, esfacelos [ Deposito en el lecho ulceral de tejido

desvitalizado, células blancas, bacterias muertas, de color amarillo

• DATOS DE LABORATORIO: Disminución del recuento leucocitario retrasa la

cicatrización y aumentar la posibilidad de infección.

• ESTUDIOS DE COAGULACIÓN : un tiempo de coagulación prolongado puede

producir sangrado excesivo y un tiempo + largo para la reabsorción del

coagulo.

• ANÁLISIS DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS : estado de las reservas

nutricionales para reconstruir células.

• LOS CULTIVOS DE LA HERIDA : confirmar o descartar la presencia de

infección.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE RIESGO (POTENCIAL)

• RIESGO DE INFECCIÓN R/c deterioro de la integridad cutánea.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición a secreciones

DIAGNÓSTICO REAL:

• Alteración potencial en la nutrición: menor aporte que los requerimientos

corporales R/c…

• ANSIEDAD m/p déficit de conocimientos.

• Trastorno de la imagen corporal m/p alteración de las estructuras del cuerpo

• DOLOR m/p infección de la incisión quirúrgica.

MANEJO DE HERIDAS:

DESBRIDAMIENTO: Eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La

presencia de este tejido retrasa el proceso de cicatrización y predispone a la infección.

Es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de

apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o

el aspecto clínico de la herida

CLASES DE DESBRIDAMIENTO: DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO,

DESBRIDAMIENTO MECANICO, DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO.

EQUIPO DE CURACIONES:SSF 0,9% ,GUANTES LIMPIOS O DE MANEJO ,GASAS

Y APOSITOS ESTERILES ,PINZAS ,TIJERAS DE TEJIDO ,BOLSA ROJA PARA

DESECHOS BIOLOGICOS, RIÑONERA , BANDEJA , BAJALENGUAS, ISOPOS Y

TUBOS ESTERILES, MICROPORE O ESPARADRAPO, HERIDAS CRÓNICAS





60

1. Úlceras de pie diabético La OMS define pie diabético como: “La infección, la

ulceración y la destrucción de los tejidos profundos, asociadas con

anormalidades neurológicas y vasculopatía periférica de diversa gravedad en

las extremidades inferiores”.

2. Pie neuropático: Sensibilidad superficial táctil afectada (monofilamento),

Sensibilidad dolorosa profunda afectada (biotensiómetro), Sensibilidad autónoma

(neuropad).

3. Pies isquémicos: Ausencia pulsos distales Úlcera neuropática: Afectación

sensibilidad, Zona de presión, Hiperqueratosis perilesional, Indolora, Sangra, Lecho

esfacelado/granulado, Pulsos conservados.

Úlceras arteriales (isquémicas): Pérdida de la solución de continuidad de la piel,

debida a una disminución de la presión parcial de oxígeno a nivel distal, consecuencia

de una arteriopatía, generalmente crónica.

• CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS ARTERIALES: LA FONTAINE Estadio I:Los

pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia,

calambres.Se observa además alteraciones en uñas y vello. Estadio II:

Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.

Estadio III: Dolor en reposo. Estadio IV: Lesiones tróficas.

VALORACIÓN Y CUIDADOS DE QUEMADURAS:





61

• Valoración de la extensión quemada: Regla de los nueves de Wallace

(grandes quemados ADULTOS). LundBrowder (NIÑOS). Regla de la palma

de la mano (quemaduras menores).La Palma de la mano del paciente con los

dedos juntos y extendidos (1% SCTQ).

INTERVENCIONES ENFERMERIA

• 1º GRADO: Crema hidratante Analgesia vía oral si precisa. O cremas o geles

con aloe vera. Aplicar compresas humedecidas en agua. No se recomienda

aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos. Posterior protección solar.

• 2º GRADO: No recortar las ampollas, realizar curas diarias con sulfadiazina

argéntica (ANTIBIÓTICO) durante tres días y posteriormente cada tres días

con Hidrocoloides. En caso de retirada de la flictena: técnica estéril. Aplicar

colagenasa en función de las características de la herida. Si en 2-3 semanas





62

no está claro el proceso de epitelización: cirujano plástico. El retraso en la

curación >15-20 días: cicatrices queloides.

• 3º GRADO: Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona

hipostésica. Tienen mayor riesgo de infección y suelen necesitar tratamientos

quirúrgicos. Recomendaciones tras la quemadura: no exposición al sol durante

6 meses- 1 año.

2º AUTOLESIONES

• RIESGO DE AUTOLESION. CUIDADOS: Valorar la seguridad de la sujeción

propiamente dicha, así garantizar la comodidad. Observar constantemente las

zonas de sujeción, retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. Generalmente su

uso está indicado como máximo hasta 48 horas. Así mismo si el paciente está

confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente.

• Signos de Autolesiones: Moretones, cicatrices, cortadas, o quemaduras. Uso

diario e inadecuado de ropa diseñada para ocultar las heridas, Comportamiento

reservado, uso de cantidades inadecuadas de tiempo en el baño o en zonas

aisladas en el campus.

• Signos generales de depresión, el aislamiento social y emocional y

desconexión. Abuso de sustancias, posesión de objetos afilados, evidencia de

autolesiones en tareas, diarios, proyectos de arte. Comportamientos de riesgo

como el manejo de armas, comportamiento sexual, saltar desde lugares altos o

correr hacia el tráfico.

3. HERIDAS POR APUÑALAMIENTO

GRAVE SI: Presentan sangrado abundante PERO salvo que estén

acompañadas de lesiones óseas, perdida de conocimiento, no tienen mayor

relevancia.

ACTUACIÓN: Descubrir la zona del sangrado para valorar el tipo de hemorragia

Secar la herida con gasa estéril y si no hay,

con una tela limpia. Acostar a la víctima, mantenerla en reposo. Elevar la zona del

sangrado. Si es posible, utilizar guantes

desechables de látex.






63

Una hemorragia masiva puede causar la muerte del accidentado en minutos. Ponga su

mano directamente sobre la herida y mantenga una presión constante.NO extraer

cuerpos extraños enclavados. Fijarlos para evitar que se muevan durante el traslado y

causen nuevos daños.

TORNIQUETE: Sólo si se SABE COLOCAR.Colocar una goma o venda por encima

de la herida, si es sangrado arterial y por debajo, si es sangrado venoso Atar

ejerciendo la presión suficiente para que deje de brotar sangre y para cortar el riego

sanguíneo distalmente al punto de colocación.Hay que saber que: Solo es efectivo en

brazo y muslo. Hay que apuntar la hora. No hay que usar materiales rígidos que

puedan romperse. Hay que aflojar cada 15 minutos.

4. ESCALAS DE VALORACIÓN:

1. Riesgo de UPP: NORTON, AMINA Y BRADEM

2. PORCENTAJE CORPORAL QUEMADA: Regla de los nueves de Wallace

ADULTOS LundBrowder NIÑOS(grandes quemados). Regla de la palma de

la mano

3. DOLOR: EVA

4. NUTRICIÓN: MINI Nutritional Assesment+Valoración.

5. TTO DE URGENCIAS

• HERIDAS LEVES:

Que no hay que hacer Utilizar algodón. Quitar cuerpos extraños enclavados.

Manipular la herida. Utilizar antisépticos de color como la violeta de genciana o

el mercurocromo. Utilizar polvos, cremas, pomadas, etc.

AMPUTACIÓN: Pérdida de algún miembro, o parte de él, como consecuencia de un

traumatismo. Si el sangrado es importante a pesar de la compresión, se puede aplicar

torniquete y AVISO URGENTE AL 112.

• Cubrir con apósitos estériles (sino hay, paño limpio), humedecidos con suero

estéril o agua.

• Colocará dentro de una bolsa de plástico.

• Esa bolsa se colocará a su vez dentro de otra bolsa o recipiente que contenga

hielo en su interior.

• Trasladar junto al lesionado a un centro especializado para intentar su

reimplante.





64

LESIONES EN EL CUELLO: Pueden ser GRAVES Controlar las hemorragias

profusas, Mantener la vía aérea abierta y permeable,

Especial cuidado con las afecciones de la columna.

• 3.3.6. SITUACIONES EN LESIONES OCULARES:

HERIDA: Limpiar con un antiséptico las partes blandas, párpados y piel

circundante.

CUERPO EXTRAÑO: Extraer con unas pinzas el cuerpo extraño, si lo hubiera

y si se encontrara en esclera (parte blanca del ojo) o en la conjuntiva

(párpados por dentro). Si el cuerpo extraño está enclavado, no hay que

intentar extraerlo. NUNCA TOCAR LA CÓRNEA. Se puede colocar un parche

ocular para aliviar a la persona y enviarla a un centro donde pueda ser

examinada por un servicio sanitario.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es una urgencia oftalmológica. Pérdida

repentina de visión con o sin traumatismo previo.

HERIDAS EN EL TÓRAX: Colapso pulmonar, porque pueden poner

en CONTACTO los pulmones con el exterior, lo que implica entrada de aire en la

cavidad torácica. No se deberán extraer los cuerpos extraños clavados, Traslado

urgente.

HERIDAS EN EL ABDOMEN: Complicaciones más graves: lesiones viscerales, las

hemorragias internas y la infección de la cavidad abdominal (peritonitis). No

extraeremos ningún objeto clavado. Taparemos la herida con gasas estériles

humedecidas.

¿QUÉ HACER ANTE UNA QUEMADURA GRAVE? Refrescar con agua tibia la zona

afectada, tapar con gasa esteril humedecida con SSF. No sacar la ropa. No usar otra

cosa que no sea agua para limpiar, no aplicar pomadas

QUEMADURAS ELÉCTRICAS QUE HACER:






65

• Shock posquemadura: Intervenciones en Sala de Urgencia: Resumen del

Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

• Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas. Mantenga estabilidad

hemodinámica a toda costa. Tratar inmediatamente cualquier trauma.

Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de

tratamiento ulterior. Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están

indicadas. Curación de la Herida (primera curación no agresiva), Control del

dolor con medicación endovenosa. Profilaxis antitetánica según normas. No

administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos. Monitorizar todos los

parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente.

• Sepsis Posquemaduras: La infección, es la complicación más frecuente y

grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras

72 horas posquemadura.

• VALORACIÓN DEL PACIENTE Estado general del paciente, Antecedentes

personales, Localización anatómica de la herida, Características de la herida,

Profilaxis antitetánica:(Vacunaciòn antitetànica)





66

• CUIDADOS DE ENFERMERÌA: Cuidados de la herida y drenajes,

Administración de medicación, Inmovilización, Manejo de la nutrición, Manejo

de líquidos y electrolitos, Precauciones circulatorias, Protección contra las

infecciones, Vigilancia de la piel, Manejo de las inmunizaciones y

vacunaciones, Protección contra las infecciones, Interpretación de datos de

laboratorio, Monitorización de los signos vitales, Baño. Cuidados de las úlceras

por presión

6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, CURAS Y BAÑO SALINO.

CURAS OBJETIVOS: Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y

prevenir la infección y/ o contaminación.

MATERIAL: Guantes estériles, Guantes no estériles, Paño estéril, SSF, Antisépticos

(betadine, dorhexidina), Pomadas, Apósitos estériles, Gasas/compresas estériles,

Esparadrapo Hipoalérgico, Equipo de curas estéril: Pinzas de disección Kocher…

• Lavado de manos antes y después de la cura

• Técnica estéril

• Informar al paciente y garantizar su intimidad

• El orden de la cura será: 1º las heridas no infectadas y 2º las heridas

infectadas

• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)

DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

1. Explicar al paciente e intentar que

colabore

2. Cerrar la puerta y correr las

cortinas

3. Administrar el analgésico (30

minutos antes de la cura)

4. Postura adecuada

5. Descubrir solo la zona necesaria

para la cura

6. Lavarse las manos y colocarse los

guantes no estériles

7. Empapador debajo del paciente

8. Poner bolsa de desechos al

alcance

9. Con los guantes limpios, retirar el

apósito sucio

10. Si el apósito está pegado,

humedecerlo con suero fisiológico

11. Examinar la herida y si hay

variación notificarlo al médico

12. Ponerse los guantes estériles

13. Colocar el paño estéril





67

14. Abrir paquetes de gasa, etc,

encima del paño estéril (de forma

aséptica)

15. Coger pinza de disección y

kocher para hacer una torunda

(doblar una gasa de forma que los

extremos queden para dentro)

16. Impregnar la torunda con

antiséptico

17. Empezando por la zona superior

de la incisión, limpiar suavemente de

arriba hacia abajo enun solo

movimiento, o desde el centro hacia

los lados, nunca desde abajo hacia

arriba

18. Si la herida quirúrgica está

contaminada, limpiar siempre desde

la zona limpia hacia la contaminada

19. Desechar gasa

20. Repetir el procedimiento hasta

que esté completamente limpia21.

Secar la herida utilizando la misma

técnica

22. Si indicación, aplicar pomadas,

apósitos especiales u otro producto

23. Colocar apósitos en la herida

24. Si el paciente fuera alérgico se

puede utilizar malla tubular elástica

25. Si drenaje, mantener aislado de

la herida o con apósito

independiente

26. Arreglar ropa / cama del paciente

y acomodarlo

27. Desechar el material de la bolsa,

cerrarla y depositarla en el

contenedor

28. Lavado de manos

29. Limpieza del carro de curas u

reposición del material empleado

30. Plan de cuidados de enfermería





68

7. APÓSITOS

8.MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

1º REALIZAR UNA VALORACIÓN COMPLETA POR PATRONES FUNCIONALES DE

M. GORDON.

2º REALIZAR ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS DE DETERIORO DE LA

INTEGRIDAD CUTÁNEA.

3º Cuidados de la piel, control de humedad, manejo de la presión.

9. TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LAS

LESIONES GRAVES.

Entrevista: Preguntas abiertas - ¿Cómo se siente? - ¿Necesita algo? - Cuénteme

sus preocupaciones… Preguntas cerradas - ¿Se encuentra mal? - ¿Recibe apoyo de

su familia?

Observar higiene, aspecto.

Escalas de valoración: Yesavage (valora la depresión).

Prevenir Duelo patológico (NO aceptación)

Satisfacer necesidades físicas, psicológicas y espirituales.

Información

Hablar sobre proyectos futuros Respetar y apoyar sus valores

Preguntar por sus necesidades Fomentar su autonomía





69

TRATAMIENTO Y ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS SECUELAS DE LESIÓN

GRAVE.

13. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

1. Guía de UPP por presión. Agència Valenciana de Salut.

2. ÚLCERAS POR PRESIÓN Autora PPS: Luisa Covelo - 2008

3. Fundación CANPAL Ulceras por Decúbito - Profesora Miranda Cáceres

R., marzo 2006.

4. CUIDADOS A PACIENTES CRÓNICOS de la Universidad de Alicante-

2000.

5. Guias de practica clinica basada en evidencias, Manejo de quemados.

Asociación colombiana de falcutades de Medicina. 2005.

6. Santos, F.X. et al. ¿Quemaduras? 100 preguntas mas frecuentes.

Madrid: EDIMSA, 2000

7. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren

quemaduras. Junta de Andalucia.2011





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TEMA 24. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A … · Autolesiones. Heridas por apuñalamiento....

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