Centrum Rehabilitacji im. prof. Mariana Weissa „STOCER” Ośrodek Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży
TELEFON KONTAKTOWY Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM...
Transcript of TELEFON KONTAKTOWY Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM...
Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM
1/3
TELEFON KONTAKTOWY E-MAIL
ADRES ZAMELDOWANIA
1) W przypadku, gdy poszkodowanym jest osoba nie posiadająca pełnej zdolności do czynności prawnych, tj. gdy poszkodowanym jest małoletni/ubezwłasnowolniony całkowicie, umowę podpisuje przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny poszkodowanego. Wypełnić jedynie w razie zaistnienia powyższych okoliczności.
*NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ *NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ
DATA ZDARZENIA
DANE PACJENTA
TEL. KONTAKTOWY
WNIOSEKo skierowanie na rehabilitacje pacjenta w śpiączce w Polskim Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej Votum
IMIĘ NAZWISKO
ULICA NR DOMU KOD MIEJSCOWOŚĆ
PESEL SERIA I NR DOWODU
Skóra
Obrzęki SinicaZakażenia LokalizacjaObecność odleżyn Okolica Stopień
Blizny Okolica zagojone
TAK NIETAK NIETAK NIE
TAK NIE
TAK NIE per primam
per secundam
WzrostSkóra
WYPEŁNIA LEKARZ
Rozpoznanie/ Opis stanu pacjenta
Waga
Skóra
WYPEŁNIA LEKARZRozpoznanie/wg ICD10
Opis stanu pacjenta
Układ krążeniaCiśnienie tętnicze krwi mmHg Czynność serca miarowa niemiarowa ok. /min
Układ krążeniaCiśnienie tętnicze krwi mmHg Czynność serca miarowa niemiarowa ok. /min
Obrzęki Lokalizacja
Choroby zakaźne
Odleżyny Okolica Stopień
Blizny Okolica zagojone
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE per primam
per secundam
Wzrost Waga
CRP data............
2) Rodzaj
Wyniki wymazu z odbytu w kierunku szczepów wieloopornych (VRE, MBL)
PCT data............
2/3
Układ pokarmowySonda do żołądka PEG Dieta przemysłowa
Zalecenia dotyczące żywienia
Układ pokarmowySonda do żołądka PEG Dieta przemysłowa
Zalecenia dotyczące żywienia
Układ moczowyCewnik do pęcherza moczowego
Rodzaj cewnika
Kontrola zwieraczy
Stan świadomości
Aktualne leczenie farmakologiczne wraz z dawkowaniem
Uwagi
Pacjent wybudzony Pacjent wybudzany Stan wegetatywny
Skala Glasgow: GCS pkt
Występujące napięcie mięśniowe podwyższone sztywność spastyka gdzie?
normalne obniżone wiotkie brak wg EMG gdzie?
Przykurcze mięśniowe brak występują gdzie?
Posiew z moczu
Data zakończenia ostatniej antybiotykoterapii...................
Układ oddechowy wydolny niewydolny
Układ oddechowy
Rodzaj rurki tracheostomijnejWynik posiewu z rurki tracheostomijnej
wydolny niewydolny tracheostomia respiratoroterapia tlenoterapia
Zaleganie w drzewie oskrzelowymUwagi
Układ oddechowy wydolny niewydolny
Układ oddechowy
Rodzaj rurki tracheostomijnejWynik posiewu z rurki tracheostomijnej
wydolny niewydolny tracheostomia respiratoroterapia tlenoterapia
Zaleganie w drzewie oskrzelowymUwagi
data............
data............
3/3
Skala Oceny Głębokości Śpiączki Glasgow(Glasgow Coma Scale)
PIECZĄTKA, PODPIS LEKARZAMIEJSCOWOŚĆ I DATA
Polskie Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej VOTUM Spółka Akcyjna Spółka Komandytowa
ul. Golikówka 6, 30-723 Kraków, tel. +48 12 264 80 35, fax +48 12 264 80 36, e-mail: [email protected], www.pcrf.pl
NIP: 679-308-73-34 REGON: 122736710 Sąd Rejonowy dla Krakowa - Śródmieścia,
XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS: 0000443718
Każdy pacjent, który mógłby być kierowany na rehabilitację dorosły w śpiączce w ramach NFZ powinien mieć skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na leczenie w programie bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji
(jako kontynuacja leczenia szpitalnego). Kod ICD -10 : R 40.2
Niniejszym potwierdzam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i zgodne z aktualnym stanem zdrowia pacjenta.
Zobowiązuję się dostarczyć na prośbę zespołu kwali�kacyjnego wyniki badań obrazowych, laboratoryjnych, wymazy z ran/odbytu lub epikryzę śród pobytową.