TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ
description
Transcript of TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ
TEKNİK VE MALZEME SEÇİMİ
Dr. Akif ŞİRİKÇİDr İsmail ORAN
Karotid Stent Teknik
• Anjiografi kateterleri (pigtail, sim vs.) • Stif hidrofilik exchange guide wire
(0.035”) • Long sheath veya guiding kateter • Emboli koruma sistemi • Uygun boyutlu balon kateterler• Self-expandable karotis stent
Temel malzemeler
ARKUS KAROTİS PROBLEMLERİ…YOL GÜVENLİĞİ…
Gayding kateterin CCA ya yerleştirilmesi
• Tanısal kateterizasyon • Roadmap altında (mümkünse lateral
projeksiyonda) ECA ve ICA bifürkasyonun görülerek stiff, ucu eğimli 0.035 hidrofilik kılavuz telin ECA’ya ilerletilmesi
• 40° kısa uçlu 7F guiding kateterin tel üzerinden distal CCA ya çıkarılması ve telin geri alınması
• Sağda direkt tel üzerinden GK çıkarılabilir
• Bu süreçte koruyucu filtre olmadığı için beyin korumasız…
Uzun Sheath’in CCA’ya çıkarılması
• Uzun sheat içerisinden tanısal kateter (125 cm) geçirilir
• Tanısal kateterle sağ ya da sol CCA ya girimesi• Roadmap altında (lateral…) ECA-ICA bifurkasyon
görüntülenir, stiff, eğimli 0.035 hidrofilik tel ECA ya ilerletilmesi
• Kılavuz tel-kateter üzerinden 6F sheath CCA ya ilerletilir
• Kılavuz tel-kateter geri alınır
GK/uzun sheat;
Guiding kateter• Daha basit yerleştirilir• Açısı düz olamayan
sıkıntılı darlıklarda mikro gaydı ya da filtreyi yönlendirmeyi sağlayabilir
• Stent kılıfının ve filtrenin geri alınması sırasında tork verilerek yardımcı olur
Long sheat• Basit, daha düşük
profilli• Sıkıntılı bir durumda
tork almaz• Daha fazla destek
sağlar
50 y e. Multiple arter problemi
İşlemin tüm aşamalarında guiding kateter ucunu ve filtreyi görüş alanı içinde tut
Serebral Filtre Koruma sistemi; işlemin ayrılmaz parçası
FilterWire EZ
SPIDER
Emboshield
AngioGuard
Sol CCASol VA
MULT DARLIKLAR
6.Ay kontrol
ICA açılanması-tortiyozite…
Balon anjioplasti/ler;
1. 2 mm balonla distal koruma olmaksızın predilatasyon
2. Distal koruma sonrası 3-4 mm /15-40 mm balon ile 2.predilatasyon (stent bırakıcı sistemin geçişi için); ICA ya oran 0.5-0.6
3. Stent bırakıldıktan sonra ekspansiyonu için 4.5-6 mm/15-30 mm (ICA’ya oranı 0.6-0.8)
PTA nın etkisi;
• Baroreseptörler ve vasovagal sitüm oluşumu
• Karotid baroreseptörlerinin duyarlılığı– Kişiden kişiye değişken– Kullanılan ilaçlara bağlı duyarlılığı değişir
(vasodilat ve betablokürler bu etkiyi artırır)– Kalsifiye plak; duyarlılığı artırır– Önceden CEA ; etkiyi azaltır
• Sonuç olarak bradikardi ve hipotansiyon
1. Balon exp stentler; intratorasik kullanım…
2. Self exp stentler; daha yüksek kavrama gücü, deformasyona daha dirençli
Sağ KAS
STENTLER…
Self exp. stentlerler;
2, 3, 4mm predilatasyon
Yetersiz çeşitte malzeme!!!
VULN. PLAK
Açık hücre yapılı stent ve yumuşak plak
Kalsifikasyon….
Stent değerlendirmesi;…
• Tüm stentler 0.014-inch guidewire ile uyumu…
• Meshlerinin genişliği (stratlardan olası plak prolapsusu)
• Stratların lümene prolapsusus olasılığı(balonu tutabilir)
• Bifürkasyon bölgesindeki remodeling etkisi• Optimal boy seçimi; çoğunlukla 30-40 mm
uzunlukta..• Bırakma sırasındaki davranışı
1. Kapalı hücreli (paslanmaz çelik) stent
Avantajları:• Visibilitesi iyi• Stent mashları küçük
(stratlardan plak prolapsusu daha zor)
• Bifürkasyonda iyi remodeling
• Uzun zamandır kullanılıyor olamsı
Dezavantajları • Uçlarda radyal fors
yetersiz • Küçük lezyonları tedavi
etmek için uzun stent• Uçlarda mikro hareket• Apozisyon; damar
duvarında uygun olmayan pozisyon
• ICA’ da erken vasküler lup varlığında uygun değil
2.Açık hücreli (nitinol) stentler;
Avantajları• Damar duvarında
daha iyi uyumluluk sağlar
• Uçlarda radyal forsun yeterli
• Precise deployment (stent kısalması yok)
Dezvantajları• Bırakma sırasında
sıçrayabilir• Linear ve radial
ekpansiyonu devam eder
• Stent mashleri daha geniş olabilir
• Stratlar protrüde olarak balon ya da stent bırakma sistemlerine takılabilir
Tapered stentler
• Bazı nitinol stentlerin tapered formu (CCA da 8-10 mm, ICA da 5-7 mm)
• Vasküler yapının anatomisine göre dizayn edilmiş
• ICA ve CCA arasında çok fazla uyumsuzluk varsa
Serbest alan, pozisyon/apozisyon
Closed cell Open cell
Tortiyoz büklüntülerde prolaps
Does Carotid Stent Cell Design Matter? Martin Schillinger, MD..
• 1684; closed-cell (n859, 51%) or open-cell (n825, 49%) design stents. Rates of transient ischemic attack, stroke, and death on the day of the procedure (acute events) and from day 1 to day 30 after the procedure (subacute events)
• Conclusions– Current data do not support the
superiority of a specific carotid stent cell design with respect to neurologic complications, stroke, and mortality risk. (Stroke. 2008;39)
İşlem sonrası
8.Ay kontrol
Cep mesajları;
• SVO da neden sıklıkla tromboembolizm olduğuna göre emboliasyon riskini azaltmak amaç olmalı
• Lezyonun pasifize edilmesi ve minimal rezidüel stenoz bırakılması (%30-40 kabul edilebilir)
• Agresiv ve tekrarlayan balon şişirilmeleri komp ları artırır
• Rezidüel stenozun en önemli nedeni kalsifiye plak; tekrar şişirmeye cevap sınırlı…
• Self exp stentlerin prosedür tamamlandıktan sonrada ekspansiyona devam edecekleri unutulmamalı
Cep Mesajları (CAS): Diğer
• Bilateral stentleme ve aynı seansta subklavyan-vertebral stent; hiperperfüzyon send. riski…
• Periventriküler lökomalazi belirgin hastalarda daha dikkat; hiperperfüzyon send.!
• CAS ile aynı seansta renal stent;- persistan hipotansiyon!
• Antihipertansif kullanan hastalarda sabah dozunun atlanması; persistan hipotansiyon!
• Bradikardik (<50/dak) hastada dikkat… (geçici pace-maker düşün)
Sonuç• Öğrenme eğrisinde (learning
curve) ilk 30-50 olguyu iyi seçimi• Uygun hasta, teknik, malzeme
seçimi tedavi komplikasyonlarını azaltmada en önemli basamak
• En güvenli malzeme en iyi bildiğindir…