TEHNICI SI METODE ÎN KINETOTERAPIE

1. Tehnici kinetologice de bază

1.1 Tehnici akinetice imobilizarea (de punere în repaus, de conten ie, decorec ie);ț ț posturarea (corectivă i de facilitare).ș

1.2 Tehnici kinetice tehnici kinetice statice (contrac ia izometrică, relaxarea musculară); ț tehnici kinetice dinamice: active (reflexe si voluntare) iș pasive (prin trac iuni, prin asisten ă,sub anestezie, autopasivă,ț ț

pasivo-activă,manipulare) , 2.Tehnici combinate

2. 2. Stretchingul

2. 3. Tehnici de transfer

2. 4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptivă (FNP)2.4.1 Tehnici FNP generale

2.4.2 Tehnici FNP specifice• 2.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilității• 2.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilității• 2.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilității controlate• 2.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilității

5. Metode în kinetoterapie

5.1. Metode de relaxare• 5.1.1 Metoda Jacobson• 5.1.2 Metoda Schultz

5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie• 5.2.1 Conceptul Bobath• 5.2.2 Metoda Brünngstrom• 5.2.3 Conceptul Vojta• 5.2.4 Conceptul Castillo Morales• 5.2.5 Metoda Frenkel

5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptivă• 5.3.1 Metoda Margaret Rood• 5.3.2 Metoda Kabat

5.4. Metode de reeducare posturală• 5.4.1 Metoda Klapp• 5.4.2 Metoda von Niederhoeffer

• 5.4.3 Metoda Schroth5.5. Metode de recuperare a afecțiunilor lombare

• 5.5.1 Metoda Williams• 5.5.2 Metoda McKenzie

Acest capitol furnizează informatiile necesare cunoasterii principalelor tehnici si metodecare stau la baza realizării programelor de kinetoterapie; informa iile necesare aplicăriiț tehnicilor i metodelor în func ie de specificul fiecărui caz.ș ț

1.1. Tehnici akineticeTehnicile akinetice au două caracteristici de bază:

absen a contrac iilor musculare voluntare;ț ț nu determină mi carea segmentului.ș

a. ImobilizareaImobilizarea se caracterizează prin men inerea si fixarea artificială, pentru anumiteț perioade de timp, a corpului în întregime sau doar a unui segment într-o pozi ieț determinată, cu sau fără ajutorul unor instala ii sau aparate.țImobilizarea suspendă, în primul rând, mi carea articulară, ca si contrac ia dinamicăș ț voluntară, dar permite efectuarea contrac iilor izometrice a mu chilor din jurulț ș articula iilor respective.țImobilizarea poate fi

totală, dacă antrenează întregul corp, sau poate fi regională, segmentară, locală, dacă implică păr i ale corpului.ț

Imobilizarea totală are ca scop ob inerea repausului general în: ț politraumatisme, arsuri întinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc.

Imobilizările regionale, segmentare sau locale realizează imobilizarea completă a unor păr i ale corpului, concomitent cu păstrarea libertă ii de mi care a restului organismului.ț ț ș În func ie de scopul urmărit, pot fi:ț

• imobilizare de punere în repaus – indicate în: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice,procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum si alte procese ce determină algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv si se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în esarfe, orteze etc.

• imobilizare de conten ieț – constă în men inerea “cap la cap” a suprafe elorț ț articulare sau a

fragmentelor osoase; blochează un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixa ie externă(aparat gipsat, atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.).ț Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxa ii, artrite specifice,ț discopatii etc.

• imobilizare de corec ie ț constă în men inerea pentru anumite perioade de timp aț unor pozi ii corecte, corective sau hipercorectiveț în vederea corectării unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) devia ii ale coloanei vertebrale în planț frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).

Imobilizarea de corec ie se realizează cu aceleasi sisteme ca si cea de conten ie. Nuț ț pot fi corectate decât posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsulă, tendon,ț ț mu chi etc.). Doar când osul este în cre tere, anumite tipuri de imobilizare pot influen aș ș ț forma sa. Imobilizările de conten ie si corec ie urmează în general unor manevre siț ț tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (trac iuni,manipulări, miscări pasive subț anestezie etc.).b. PosturareaPosturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare. În multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evolu ie este previzibilă,ț determinând mari disfunc ionalită i (de exemplu spondilita ankilopoietică). Dinț ț patologie amintim câteva afec iuni în care posturarea reprezintă o tehnică de bază aț kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic si în general artritele,indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronică de cauză mecanică, paraliziile de cauză centralăsau periferică, devia iile de coloană sau ale altor segmente etc. Posturările corective seț adresează doar păr ilor moi, al căror esut conjunctiv poate fi influen at. Corectareaț ț ț devierilor osoase nu este posibilă decât la copii si adolescen i în cre tere. Uneori seț ș recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire prealabilă a respectivei zone sau, eventual, să fie aplicată în apă caldă.De un mare interes în recuperarea func ională sunt posturile seriate care se fixează cuț orteze amovibile, pe măsură ce se câstigă din deficitul de corectat. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor de mi care câstigate prin kinetoterapia dinș timpul zilei.Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:

• libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului si adoptate

voluntar de acesta, pentru corectarea progresivă a limitărilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, în hipertonii reversibile. Posturările autocorective folosesc greutatea unui segment sau a întregului corp, realizând posturări segmentare, men inute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia.ț

• liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual;• fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau

instala ii.ț Acestea restabilesc mobilitatea articulară utilizând greută i (încărcături): directeț (săcule i de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articula ia mobilizată;ț ț indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripe i.Aceste posturări solicită intensț articula ia, de aceea se folosesc mai ales pentru articula iile mari –genunchi si sold,ț ț pentru celelalte putând fi chiar nefaste. Men inerea nu depăseste 15-20 deț minute.Posturări de facilitare: Posturările induc efecte de facilitare asupra organelor interne. În vederea facilitării unui proces fiziologic perturbat de boală, pozi ionareaț corpului într-o anumită postură poate reprezenta un tratament de mare valoare.Posturările cu efect asupra aparatului cardiovascular:

- Antideclive (proclive) facilitează circula ia de întoarcere venoasă si limfatică la nivelulț extremită ilor si au rol profilactic sau curativ în edemele de stază.ț- Declive (antigravita ionale) facilitează circula ia arterială în capilare si se ob in prinț ț ț men inerea. Extremită ilor în sens gravita ional.ț ț țPosturările cu efect asupra aparatului respirator:- Profilactice – previn instalarea unor afec iuni pulmonare secundare scăderii ventila ieiț ț bazelor pulmonare si zonelor hilare.- Terapeutice, de drenaj bronsic – favorizează eliminarea secre iilor bronsice din lobii siț segmentele pulmonare afectate în caz de: bronsite cronice, bronsiectazii, abces pulmonar etc. AsociereaPercu iilor toracice si a masajului vibrator creste eficien a drenajului bronsic.ț țPosturări de drenaj biliar

1.2Tehnici kinetice

2. Tehnicile kinetice statice se caracterizează prin modificarea tonusului muscular fără să determine mi carea segmentului.ș

• Contrac ia izometricăț reprezintă o contrac ie musculară în care lungimea fibreiț musculare rămâne constantă, în timp ce tensiunea musculară atinge valori maxime, prin activarea tuturor unită ilor motorii ale grupului muscular respectiv.ț Contrac ia izometrică se realizează fără deplasarea segmentelor,contra uneiț rezisten e egale cu for a maximă a mu chiului respectiv sau când se lucreazăț ț ș contra unei

Greută i mai mari decât for a subiectului, dar imobile. În realitate, se produce oț ț microdeplasare,neglijabilă, între momentul cresterii tensiunii musculare si cel al relaxării.

• Relaxarea musculară: se realizează când tensiunea de contrac ie a mu chiuluiț ș respectiv scade,mu chiul se decontracturează. Relaxarea poate fi consideratăș ca o atenuare a tensiunii de orice natură(nervoasă, psihică, somatică) cu schimbarea centrului de aten ie, de concentrare sau de efort. Relaxareaț reprezintă un proces psihosomatic, pentru că se adresează concomitent atât stării de tensiune musculară crescută, cât si stării psihice tensionate, vizând o reglare tonico-emo ională optimală.ț

Relaxarea musculară poate fi:- generală - proces în legătură cu relaxarea psihică- locală - se referă la un grup muscularRelaxarea ca tehnică kinetică statică se referă la relaxarea locală.

3. Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contrac ie musculară -ț ceea ce transează de la început diferen a dintre tehnicile active si cele pasive.ț

Mi carea activă: reflexă; voluntară .Mobilizarea activă se caracterizează prin implicareaș contrac iei musculare proprii segmentului ce se mobilizează.țA. Mi carea activăș reflexă este realizată de contrac ii musculare reflexe, necontrolate siț necomandate voluntar de pacient; Mi cările apar ca răspuns la un stimul senzitivo-șsenzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Contrac ia reflexă se poate produce prinț reflexe medulare si supramedulare.B. Mi carea activă voluntarăș - caracteristica acestei tehnici este mi carea voluntară,ș comandată, ce se realizează prin contrac ie musculară si consum energetic. Înț mi carea voluntară contrac ia este izotonică, dinamică, mu chiul modificându-siș ț ș lungimea prin apropierea sau depărtarea capetelor de inser iețObiectivele urmărite prin mobilizarea activă voluntară, sunt:

• cre terea sau men inerea amplitudinii mi cării unei articula ii;ș ț ș ț• cre terea sau men inerea for ei musculare; ș ț ț• recăpătarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare;

Modalită ile tehnice de mobilizare activă voluntară sunt următoarele:ț• Mobilizarea liberă (activă pură) – mi carea este executată fără nici o interven ieș ț facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravita iei.ț• Mobilizarea activă asistată – mi carea este ajutată de for e externe reprezentateș ț de: gravita ie, kinetoterapeut, montaje cu scripe i etc., fără ca acestea să se substituieț ț for ei musculare mobilizatoare.ț• Mi carea este denumită activo-pasivăș atunci când pacientul ini iază activț mi carea, însă nu o poate efectua pe toată amplitudinea, motiv pentru care esteș necesară interven ia unui ajutor spre finalul mi cării.ț șDenumim mi care ș pasivo-activă în cazul în care pacientul nu poate ini ia activ mi carea,ț ș dar odatăce este ajutat în prima parte a mi cării, execută liber restul amplitudinii de mi care. Seș ș utilizează:- când for a musculară este insuficientă pentru a mobiliza segmentul contra gravita iei;ț ț- când mi carea activă liberă se produce pe direc ii deviate, datorită rota iei capetelorș ț ț osoase articularesau suferin elor neurologice, care perturbă comanda sau transmiterea motorie;ț• Mobilizarea activă cu rezisten ă -ț în acest caz for a exterioară se opune par ialț ț for ei mobilizatoare proprii.țTehnica mobilizării active cu rezisten ă are ca obiectiv principal cre terea for ei si / sauț ș ț rezisten ei ț musculare. În mi carea voluntară mu chii ac ionează ca agonisti,ș ș ț antagonisti, sinergisti si fixatori.Agoni ti sunt mu chiiș ș care ini iază si produc mi carea, motiv pentru care se mai numescț ș “motorul primar”. Antagoni ti se opun mi cării produse de agonisti; au deci rol frenator,ș ș reprezentând frâna elastică musculară, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase. Mu chii agonisti si antagonisti ac ionează totdeauna simultan,ș ț însă rolul lor este opus:- când agoni ti lucrează, tensiunea lor de contrac ie este egalată de relaxareaș ț antagonistilor, care controlează efectuarea uniformă si lină a mi cării, prin reglareaș vitezei, amplitudinii si direc iei;ț- când tensiunea antagonistilor creste, mi carea ini ială produsă de agonisti încetează.ș țAstfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonisti si antagonisti rezultă o mi careș precisă coordonată. Agoni tii i antagoni tii desemnează o mi care concretă, darș ș ș ș ac iunea lor se poate inversa în func ie de grupul muscular considerat. Interac iuneaț ț ț dintre agoni ti si antagoni ti măreste precizia mi cării, cu atât mai mult cu cât esteș ș ș angrenat un număr mai mare de mu chi. În cazul unui mu chi agonist normal, cu câtș ș relaxarea antagoni tilor este mai mare, cu atât mi carea agonistului este mai rapidă siș ș mai puternică. Sinergi tii sunt mu chiiș ș prin a căror contrac ie ac iunea agonistilor devine mai puternică.ț ț Acest lucru se poate observa în cazul agonistilor bi- sau poliarticulari. Sinergistii conferă si ei, precizie mi cării,prevenind apari ia miscărilor adi ionale, simultan cu ac iunile lorș ț ț ț principale. Fixatorii ac ionează ca si sinergi tii, tot involuntar si au rolul de a fixaț ș ac iunea agoni tilor, antagoni tilor si sinergi tilor. Fixarea nu se realizează continuu, peț ș ș ș întreaga cursă de mi care a unui mu chi.ș ș

Mu chii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mi cării) realizând contrac iiș ș ț izotonice, sau fără, realizând contrac ii izometrice.țContrac ia izometricăț , fiind o tehnică kinetică statică, a fost tratată în subcapitolul respectiv.Contrac ia izotonicăț este o contrac ie dinamică prin care se produce modificareaț lungimii mu chiului determinând mi carea articulară. Pe tot parcursul mi cării, deci alș ș ș contrac iei izotonice,tensiunea de contrac ie rămâne aceeasi.ț țModificarea lungimii mu chiului se poate face în 2 sensuri: prin apropierea capetelorș sale, deci prin scurtare (contrac ie dinamică concentricăț ) si prin îndepărtarea capetelor de inser ie, deci prin alungireț ,(contrac ie musculară excentricăț ).Mi carea dinamică ș (izotonică) cu rezisten ă este cel mai utilizat tip de efort muscularț pentru cre terea for ei si ob inerea hipertrofiei musculare.ș ț țMi cările active cu rezisten ă pot fi realizate în:ș ț- cursă internă, sau interiorul segmentului de contrac ie - când agoni tii lucrează întreț ș punctele de inser ie normală; Mi carea executată în interiorul segmentului de contrac ieț ș ț se realizează atunci când mu chiul se contractă i din pozi ia lui normală de întindereș ș ț se scurtează apropiind pârghiile osoase de care este fixat. O astfel de contrac ieț scurtează mu chiul si-i măreste for a si volumul.ș ț- cursă externă, sau exteriorul segmentului de contrac ie - când agoni ti lucreazăț ș dincolo de punctele de inser ie normală, în segmentul de contrac ie pentru antagonisti.ț ț Mi carea în afara segmentului de contrac ie se realizează numai cu acei mu chi careș ț ș pot fi întinsi peste limita de repaus. La acesti mu chi avem la început o contrac ie pânăș ț revin la pozi ia lor de repaus, după care contrac ia continuă în interiorulsegmentului deț ț contrac ie. Este cazul miscărilor ce se fac în articula iile: sold, umăr, mână, picior iț ț ș coloană vertebrală. O astfel de contrac ie dezvoltă elasticitatea, lungeste mu chiul siț ș măreste amplitudinea mi cării.șLimita dintre curse se găseste la punctul zero anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero,agoni tii sunt maxim alungi i (zona lungă), iar antagoni tii maxim scurta i (zonaș ț ș ț scurtată).- cursă medie, când agoni tii au o lungime medie, situată la jumătatea amplitudiniiș maxime, pentru o mi care dată.șContrac ia izotonică poate fi:ța. Concentrică - când agoni tii înving rezisten a externă; mu chiul se contractă pentruș ț ș a învinge o rezisten ă din afară, se scurtează apropiindu-si atât capetele de inser ie, câtț ț si segmentele osoase asupra cărora ac ionează. Acest fel de contrac ie scurteazăț ț mu chiul dezvoltându- i tonusul si for a.ș ș țContrac iile concentrice se execută în:ț

- interiorul segmentului de contrac ie, când mi carea respectivă este ini iatăț ș ț din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfăsoară în sens fiziologic (mu chiul se scurtează reusind să învingăș rezisten a) si se opreste la amplitudini mai mari sau la sfârsitul cursei.Peț parcursul mi cării, agoni tii î i apropie capetele de inser ie, se scurteazăș ș ș ț progresiv, pentru ca la sfâr itulcursei de mi care să fie maxim scurta i.ș ș ț

- exteriorul segmentului de contrac ie, când mi carea respectivă, ini iatăț ș ț dindiverse unghiuri articulare ale mi cării opuse, numite unghiuri negative,ș se desfăsoară în sens fiziologic si se opreste la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic.

Prin repetare, Mi cările concentrice produc hipertrofie musculară, urmată de cre tereaș ș for ei, iar la nivel articular cresc stabilitatea.țb. Excentrică - se realizează când agoni ti, desi se contractă, sunt învinsi de rezisten aș ț externă.Contrac ia excentrică se realizează atunci când mu chiul fiind contractat si scurtatț ș cedează treptat uneifor e care-l întinde si-i îndepărtează atât capetele de inser ie, cât siț ț segmentele osoase asupra căroralucrează mu chiul respectiv. Prin ac iunea ei dezvoltăș ț elasticitatea i rezisten a mu chiului.ș ț șContrac iile excentrice se execută în:ț

- interiorul segmentului de contrac ie, când mi carea respectivă, ini iată dinț ș ț diverse unghiuri pozitive se desfăsoară în sens opus celui fiziologic (rezisten a externă învinge mu chiul, care se alungestetreptat) si seț ș opreste la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic.

Pe parcursul mi cării, agoni ti îsi îndepărtează capetele de inser ie, se alungescș ș ț progresiv, înpunctul zero anatomic fiind maxim alungi i.ț

- exteriorul segmentului de contrac ie, când mi carea respectivă, ini iată dinț ș ț punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfăsoară în sens opus celui fiziologic i se opreste la unghiuri negative mai mari.Prinș repetare, contrac iile excentrice produc lucru muscular rezistent sauț negativ; cresc elasticitateamusculară, iar la nivel articular mobilitatea.

Dacă luăm în considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for ăț musculară(izometric, izotonic concentric si izotonic excentric cu rezisten ă) raportul dintre acesteaț este după cum urmează:- În func ie de capacitatea de a genera for ă există ordineaț ț : contrac ia excentrică >ț contrac ia izometrică > contrac ia concentricăț ț- În func ie de raportul dintre efect si consumul energeticț există ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric- Sub raportul presiunilor determinate în articula ie existăț ordinea: contrac iaț excentrică > contrac ia concentrică> contrac ia izometricăț țc. Pliometrică - capetele musculare se îndepărtează, după care se apropie într-un timp foarte scurt.Pliometria presupune solicitarea unui mu chi mai întâi printr-o fază excentrică, lăsândș apoi să se desfăsoară faza concentrică ce urmează în mod natural. În contrac iileț pliometrice se utilizează ceea ce fiziologii denumesc “ciclul întindere – scurtare” (“the strech-shortening cycle”).Contrac ia pliometrică poate fi considerată ca fiind constituită din 3 elemente:ț- fază excentrică;- un scurt moment de izometrie;- fază concentrică.Contrac ia pliometrică reprezintă cea mai frecventă formă de contrac ii în activitateaț ț sportivă; intervine în sărituri, alergare, flotări etc.Contrac ia izokinetică este contrac ie dinamică, în care viteza mi cării este reglată înț ț ș asa fel încât rezisten a aplicată mi cării este în raport cu for a aplicată pentru fiecareț ș ț moment din amplitudinea unei miscări. Pentru o corectă izokinezie trebuie ca rezisten aț să varieze în func ie de lungimea mu chiului,pentru a se solicita aceeasi for ă. Seț ș ț realizează cu aparate speciale numite dinamometre.Variantele tehnice de realizare a mi cării active contra unei rezisten e sunt următoarele:ș ț

• Rezisten a prin scripete cu greută i / segmente mari de membre superioare iț ț ș inferioare;

• Rezisten a prin greută iț ț (metode de cre tere a for ei mu chilor De Lorme); ș ț ș• Rezisten a prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportivă);ț• Rezisten a prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelină - recuperarea mâinii iț ș

degetelor; • Rezisten a prin apă; ț• Rezisten a realizată de kinetoterapeut;ț• Rezisten a executată de pacientț (contrarezisten ă) - cu membrul sănătos sauț

utilizând propria greutate a corpului.Efectele exerci iilor fizice dinamice:ț

Efecte asupra tegumentului: favorizează resorb ia edemelor (datorate transudăriiț plasmei în păr ilemoi) prin facilitarea întoarcerii venoase; realizează întindereaț tegumentului; cresc afluxul de sânge către esuturi.ț

Efecte asupra elementelor pasive (oase, articula ii, tendoane, ligamente) siț active (mu chi) ale mi cării: între in suprafe e articulare de alunecare; previn sauș ș ț ț reduc aderen a si fibroza intraarticulară, care se dezvoltă în structurileț periarticulare si în cavitatea articulară; men in sau cresc astfelț mobilitateaarticulară; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se găsesc în stare de contractură; conservă sau redau elasticitatea musculară, men inând mobilitatea articulară; îmbunătă esc for a siț ț ț durata contrac iei musculare; reglează antagoni ti mi cării; cresc for a siț ș ș ț rezisten a musculară.ț

Efecte asupra aparatului circulator: cresc întoarcerea venoasă; cresc tonusul simpatic, cu

adaptarea circula iei la solicitările de efort; cresc debitul cardiac.ț Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvoltă constientizarea schemei corporale si

spa iale; cresc motiva ia; îmbunătă esc coordonarea musculară.ț ț ț

Mi carea pasivăș se fac cu ajutorul unei for e exterioare, subiectul neefectuând travaliuț muscular.Mobilizarea pasivă se utilizează numai în kinetologia terapeutică i de recuperareș (neavând rost ca exerci iu fizic).țModalită i tehnice de realizare ale mi cării pasive:ț șA.Trac iunileț – constă în întinderi ale păr ilor moi ale aparatului locomotor; se fac înț axulsegmentului sau articula iei, putându-se executa manual sau prin diverse instala ii.ț țTrac iunile continueț (extensii continue) se execută cu instala ii, cu contragreută i,ț ț arcuri, scripe i,plan înclinat etc. Sunt utilizate mai ales în serviciile de ortopedie, pentruț realinierea osului fracturat sau pentru deplasări ale capetelor articulare, iar în serviciile de recuperare, pentru cercetări ale articula iilor blocate si deviate în flexie, extensie etc.ț Un efect important al acestor trac iuni este ob inerea decoaptării articulare determinateț ț de contractura musculară puternică. Presiunea crescută intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei trac iuni continue reduce durerea, întinde mu chii,ț ș decontractându-i. Aplicarea trac iunii continue se face fie prin brose transosoase, fieț prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixa ie, mansoane, ghete etc. Acesteț ultime modalită i sunt metodele obisnuite în serviciile dețrecuperare medicală.

Trac iunile discontinueț se pot executa atât cu mâna - de către kinetoterapeut, cât si cu ajutorul unorinstala ii, întocmai ca cele continue.Se indică în: articula ii cu redori ce nuț ț ating pozi ia anatomică; articula ii dureroase cu contractură musculară; discopatii -ț ț trac iuni vertebrale; procese inflamatorii articulare – se realizează trac iuni cu for ăț ț ț moderată, care au si rolul de a decoapta.Trac iunile — fixa ii alternante sunt mai mult o variantă a tehnicii de posturareț ț exteroceptivă, darse men in pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamănă si cu ortezele progresive pentruț corec ia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate deț retracturi de esuturi moi.Trac iunea nu se execută în ax, ci oblic, pe segmenteleț ț adiacente articula iei. Sistemul de trac ionare este realizat prin tije cu surub sau alteț ț sisteme de trac ionare treptată, prinse în aparate rigide amovibile,confec ionate dinț ț plastic, piele sau chiar gips, care îmbracă segmentele respective. Reglajele progresive de trac iune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizată pentru corec iaț ț devierilor determinatede cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale esuturilor moi.țB. Mobilizarea for ată sub anestezieț este o tehnică executată în general de către specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună rezolu ie musculară,ț care permite, fără opozi ie,for area redorilor articulare, cu ruperea aderen elor dinț ț ț păr ile moi.țAceastă tehnică se execută în etape succesive, la un interval de câteva zile, fiecare etapă fiindurmată de fixarea unei atele gipsate pentru men inerea nivelului de amplitudineț câstigat.C. Mobilizarea pasivă pură asistată este cea mai obisnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul î i relaxeazăș voluntar musculatura. Kinetoterapeutul ini iază, conduce i încheie mi carea cu presiuniț ș ș sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilită ii.ț Mi cările pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari decât mi cărileș ș active.În realizarea acestei tehnici trebuie să se aibă în vedere următoarele:a) Pozi ia pacientuluiț este importantă atât pentru a permite confortul si relaxarea sa, cât si pentru o cât mai bună abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este pozi ionatț în decubit dorsal, decubit ventral sau asezat. Pozi ia kinetoterapeutului se schimbă înț func ie de articula ie, pentru a nu fi modificată cea a bolnavului, dar trebuie să fieț ț comodă, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate si eficien ă.țb) Prizele si contraprizele - respectiv pozi ia mâinii pe segmentul care va fi mobilizat siț pozi iațceleilalte mâini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza în general este distan ată deț articula ia de mobilizat, pentru a crea un bra de pârghie mai lung. Existăț ț si excep ii: în redorile postfractură se utilizează prize scurte, apropiate de articula iaț ț respectivă, pentru a nu solicita focarul de consolidare; în redorile de origine articulară se utilizează bra e mari ale pârghiei, prin plasarea cât mai distală a prizei, permi ândț ț realizarea unei mobilizări eficiente, fără efort.Contrapriza este făcută cât mai aproape de articula ia de mobilizat, pentru o mai bunăț fixare. Încazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonată sau făcută doar par ial. Deoarece segmentul care urmează să fie mobilizat trebuieț perfect relaxat si suspendat, priza cere destulă for ă din partea kinetoterapeutului, maiț

ales pentru trunchi si segmentele grele. De aceea se recomandă suspendarea în chingi a segmentului în timpul executării mobilizării pasive.C).For a i ritmul de mobilizareț ș• For a aplicată de către kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obiceiț dozată înfunc ie de apari ia durerii, dar si de experien a acestuia în cazurile unorț ț ț pacien i cu praguri la durere fie prea înalte, fie prea coborâte.ț• Viteza imprimată mi cării este în func ie de scopul urmărit: mi carea lentă si insistentăș ț ș scade tonusul muscular, pe când mi carea rapidă creste acest tonus.ș• Ritmul mi cării poate fi simplu, pendular (în 2, sau în 4 timpi), la capetele curseiș men inându-se ț întinderea.• Durata unei miscări este de aproximativ 1-2 secunde, iar men inerea întinderii laț capătulexcursiei, de 10-15 secunde.O sedin ă de mobilizare pasivă a unei articula ii durează înț ț func ie de articula ie (la cele marimaxim 10 minute), si în func ie de suportabilitateaț ț ț bolnavului. Sedin a se repetă de 2-3 ori pe zi. Esteindicat ca, înainte de începereaț mobilizării pasive, regiunea de mobilizat să fie pregătită prin căldură,masaj, electroterapie antialgică, eventual prin infiltra ii locale. De asemenea, în timpulț executării miscărilor pasive poate fi continuată aplicarea de căldură si, din când în când, oprită mi carea pentru un masaj de 1-2 minute. Când apar reac ii locale: durere,ș ț contractură, pierdere de amplitudine sau generale: febră, stare de enervare sau oboseală, pauza dintre sedin e va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru câtevaț zile.D. Mobilizarea pasivă mecanică - utilizează diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck -adaptate pentru fiecare articula ie si tip de mi care în parte.ț șAceste aparate permit mi carea autopasivă, sau realizează mi carea prin motoraseș ș electrice sau prin manevrarea de către kinetoterapeut.E. Mobilizarea autopasivă - prezintă mobilizarea unui segment cu ajutorul altei păr i aț corpului,direct sau prin intermediul unor instala ii (de obicei scripe i). Această autoasisten ăț ț ț este o bună metodă de aplicat de către bolnav la domiciliu sau în intervalele dintre sedin ele de kinetoterapie organizate la sală.țExemplu de mobilizări autopasive:- prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: în cazul unui picior equin, prin apăsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc.- prin ac iunea membrului sănătos - de exemplu: într-o hemiplegie, pacientul, cu mânaț sănătoasă, va mobiliza membrul superior si mâna paralizată;- prin intermediul unei instala ii “coardă-scripete” - de exemplu: mobilizarea bra ului înț ț redori de umăr cu mâna opusă, care trage de o coardă prevăzută cu o chingă de prins bra ul siț trecută peste un scripete;- prin intermediul unei instala ii de mecanoterapie mobilizată prin manivelă sau roată deț către însusi pacient.

F. Mobilizarea pasivo-activă, denumită si “mobilizare pasivă asistată activ” de bolnav, pentru a odiferen ia de “mobilizarea activă ajutată”, sau pe scurt, “mobilizarea activo-pasivă”,ț prezentată în cadrul mobilizării active. Metoda este utilizată pentru reeducarea for eiț musculare, ca si pentru reeducarea unui mu chi transplantat, în vederea perfec ionăriiș ț noului rol pe care îl va de ine în lan ul kinetic. În cazul unei for e musculare de valoareț ț ț sub 2, când mu chiul se contractă fără să poată deplasa segmentul, eventual doar înș afara gravita iei, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea uneiț miscări sau a întregii amplitudini de mi care, conservând capacitatea de contrac ieș ț pentru un număr mai mare de repeti ii.țG. Manipularea, în principiu, este o formă pasivă de mobilizare, dar prin particularită ileț demanevrare, de tehnică, este considerată ca făcând parte din grupul metodelor si tehnicilor kinetologice speciale.Efectele miscărilor pasive:Asupra aparatului locomotor: men in amplitudinile articulare normale si troficitateaț structurilor articulare în cazul paraliziilor segmentului respectiv; men in sau crescț excitabilitatea musculară (legea luiVekskull: “excitabilitatea unui mu chi creste cu gradulș de întindere”); diminuă contractura musculară prin întinderea prelungită a mu chiuluiș (“reac ia de alungire” Kabat); cresc secre ia sinovială; declansează “stretch-reflex-ul”ț ț prin mi carea pasivă de întindere bruscă a mu chiului, care determină contrac ieș ș ț musculară.Asupra sistemului nervos si a tonusului psihic: men in “memoria kinestezică” pentruț segmentulrespectiv; men in moralul si încrederea pacientului.țAsupra aparatului circulator: efect de “pompaj” asupra vaselor mici musculare si asupracircula iei venolimfatice de întoarcere; previn sau elimină edemele de imobilizare; peț cale reflexă -declansează hiperemie locală si tahicardie.Asupra altor aparate si sisteme: men in troficitatea esuturilor de la piele la os; mărescț țschimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular; creste tranzitul intestinal si usurează evacuarea veziciiurinare; influen ează unele relee endocrine.ț

Tehnici kinetice combinate

2.1 StretchingLimitarea de mobilitate ce are la bază afectarea esuturilor moi se numeste contractură.ț esutulț moale este reprezentat pe de o parte de mu chi alcătui i din esut muscular (caș ț ț esut contractil prin excelen ă) si din schelet fibros, necontractil (epimissium,ț ț

perimissium, endomissium) si pe de altă parte destructuri necontractile (piele, capsulă, ligament, tendon).Contractura de natură musculară se numeste contractură miostatică i limitareaș amplitudinii demi care articulară din cauză musculară, poate avea ca substrat interesarea numai aș esutului contractilmuscular sau interesarea concomitentă a esutului contractil si a celuiț ț

necontractil muscular.Stretchingul reprezintă tehnica (ridicată la rangul de metodă) de bază în kinetoterapia de

recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale esutului moale si constă în întinderea (elongarea) acestuia i men inerea acesteiț ș ț

întinderi o perioadă de timp.

Stretchingul propriu-zis începe doar după ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de mi care.șStretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lungă durată (20-30ț min).Tipuri de stretching pentru mu chi:ș1. Stretching balistic Se realizează activ, cu utilizarea mu chiului întins ca pe un resortș care va“arunca” corpul (segmentul) în direc ie opusă. Ex.: exerci iile de flexie-extensie aleț ț trunchiului făcute în for ă, încercând să se treacă brutal peste amplitudinea maximăț pasivă si cu rapiditate. Se utilizează mai mult în sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus însă, deoarece întinderea repetată si bruscă a mu chilor, prezintă un poten ialș ț pericol în producerea de leziuni.2. Stretchingul dinamic. Constă în arcuiri ce se realizează prin miscări voluntare lente alesegmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mi care. Se creste gradat amplitudinea si viteza. Se fac 8 – 10 repeti ii.ș ț3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectuează prin miscări voluntare spre amplitudinea demi care maximă posibilă, pozi ie în care segmentul este men inut 10 – 15 sec prinș ț ț contrac ia izometrică a agonistilor fără vreun ajutor exterior. Tensiunea crescută înț timpul contrac iei concentrice a agonistilor si apoi în timpul contrac iei izometrice vaț ț induce reflex, prin “inhibi ie reciprocă”, relaxarea antagonistilor.ț4. Stretchingul static, denumit si pasiv.Este realizat printr-o for ă exterioară: alte păr iț ț ale corpuluisau propria greutate corporală (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.Cel mai folosit în kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o men inere a întinderii într-un usorț disconfort timp de l5-60 sec. (durata optimă pare să fie de 30 sec).În cazul mu chilorș multiarticulari stretchingul se aplică mai întâi analitic, începându-se cu articula ia distală,ț încheindu-se cu un stretching global pentru toate articula iile. Din considerente deț gradare a for ei de întindere (mai ales la pacien ii ce prezintă o teamă crescută fa ă deț ț ț durere), dar si din motive de economie de timp se aplică auto (selv) stretchingul.5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, părintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomandă următoarea formulă de stretching (valabilă pentru oricare mu chi): în pozi ia maximă de întindere pasivă pacientul face o contrac ieș ț ț izometrică a mu chiului întins (rezisten a o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6ș ț sec la intensitate maximă); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere “plăcută”, suportabilă).Stretchingul esutului mț oale necontractil este pasiv, mecanic, de lungă durată (20-30 min) si sebazează pe întinderea onduleurilor fibrelor de colagen (în repaus acestea sunt “cre e”).ț Această întindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etapă elastică, apoi unaț plastică, urmată de un punct de "gâtuire" după care orice tensiune ce tinde să mai alungească esutul, determină falimentul (ruperea) lui. Dacă elasticitatea esteț proprietatea esutului de a reveni la lungimea ini ială după ce o for ă l-a scos din stareaț ț ț

de repaus, plasticitatea este tendin a unui esut ce a fost deformat de a nu se maiț ț întoarce la pozi ia de la care s-a început deformarea. Punctul de gâtuire poate fiț îndepărtat, respectiv zona plastică poate fi mărită dacă se aplică căldură pe esutulț respectiv. Această aplicare se face în timpul, sau cu 10 minute înainte de începerea stretchingului, după care sursa de căldură se va îndepărta la finalul stretchingului iar esutul este lăsat “să se răcească” în pozi ia alungită câstigată. Intensitatea for ei deț ț ț

întindere trebuie să fie crescută foarte lent, deoarece atunci când for a de întindere esteț mare si/sau aplicată rapid există pericolul ruperii structurii supusă întinderii.Pentru a ob ine o alungire optimă a esutului moale se va ine seama de curbaț ț ț tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel încât stretchingul să se situeze în zona de plasticitate (dar sub punctul for ei ce determină ruperea fibrelor).țStress-ul defineste raportul dintre for a de trac iune si mărirea suprafe ei de sec iune aț ț ț ț esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) aț esutului fa ă de lungimea lui ini ială. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiarț ț ț

dacă încă nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativă), corticoterapia cât si înaintarea în vârstă determină o slăbire a rezisten ei esutului conjunctiv, ceea ceț ț obligă kinetoterapeutul la precau ie în aplicarea stretchingului. Mu chiul, ca si cele maiț ș mlte esuturi biologice, are proprietă i vâscoelastice. De aceea trebuie inut seama deț ț ț faptul că dacă mu chiulșeste alungit până în zona plastică, iar această alungire este men inută un timp preaț îndelungat, mu chiul va rămâne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de aktăș parte însă cre terea rezisten ei mu chiului la întindere este direct propor ională cuș ț ș ț mărirea frecven ei întinderilor (dar întinderi ce sunt men inute înț țzonade limită elastico-plastică a curbei stress-strein. În reducerea consecin elorț neplăcute aleimobilizărilor (atunci când nu există contraindica ii-fractură neconsolidată, leziuni acute,ț etc) se utilizeazămetoda Judet.Aceasta se realizează având la dispozi ie două aparate gipsate bivalve,ț cu ajutorul cărorasegmentul afectat al pacientului este pozi ionat alternativ în maximă flexie si apoi înț maximă extensie;aparatele (pozi iile) se modifică la interval de 6 ore. Pe măsură ce esutul conjunctivț ț câstigă înlungimetrebuie să se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de repara iețbiologică, ce remodelează si readaptează noua lungime a esutului conjunctiv, laț func ia sa de esut deț țrezisten ă.țÎntinderea esutului contractil al mu chiului se realizează prin mai multe modalită i deț ș ț stretching.Cel mai folosit în kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o men inere a întinderii într-o întindere de usor disconfortț timp de l5-60 sec. (durata optimă pare să fie de 30 sec). Men inerea stretchingului îsiț găseste explica ia în faptul că dacă răspunsul fusurilorneuromusculare este imediat,ț pentru stimularea optimă a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflexă a mu chiului respectiv), întinderea trebuie să dureze minim 6 sec.șStudii recente au arătat că după primele patru repetări a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au

înregistrat modificările cele mai avantajoase, respectiv o cre tere de l0% din lungimeaș ini ială de repaus.țÎn cazul mu chilor multiarticulari stretchingul se aplică mai întâi analitic, începându-se cuș articula iațdistală, încheindu-se cu un stretching global pentr toate articula iile. Din considerenteț de gradare a for eițde întindere (mai ales la pacien ii ce prezintă o teamă crescută fa ă de durere), dar siț ț din motive deeconomie de timp (si personal) se aplică auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicatpacien ilor cu limitare de mobilitate dând rezultate bune, dar inconvenientul îl constituieț faptul că necesităo aparatură complicată.Atunci când pacientul participă activ, prin contrac ia agonistilor la stretchingulț musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. În kinetoterapie, rareori se foloseste stretchingul activ pur, deoarece este dificil (si chiar contraindicat) să se men ină o contrac ie izometrică a agonistului la o intensitate eficientă, astfel încâtț ț mu chiul antagonist să poată fi men inut în zona plastică. Pentru aș țbeneficia însă de avantajele unui stretching activ, se combină men inerea timp de l0 –ț20 (la antrena i 30)țsec a contrac iei izometrice (dar nu de intensitate maximă, pe grupe musculare relativț bine localizate si cuaten ie la blocarea respira iei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus deț ț kinetoterapeut sau cu unautostretching pasiv (de preferin ă din pozi ii în care se foloseste greutatea segmentuluiț ț sau a subiectului.)Bob Anderson, părintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomandă următoarea formulă destretching (valabilă pentru oricare mu chi): ș

• contrac ie izometrică maximă (6 sec), relaxare (3-4 sec),ț• autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere

“plăcută”, suportabilă).O altă modalitate de stretching activ, ce se aplică cu precădere la persoanele sănătoase, cu omusculatură antrenată, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau în contrac ii dinamice, repetate ale unor mu chi motoriț ș (agonisti), concepute pentru ob inerea unei întinderi de scurtă durată (rapide) aț antagonistilor . Din această categorie fac parte: miscări simple de impulsie, miscări cutimpi de resort (arcuiri), miscări lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus însă, deoarece întinderearepetată si bruscă a mu chilor, prezintă un poten ial pericol în producerea de leziuni.ș țÎn antrenamentul sportiv (dar si în sedin ele de kinetoterapieț ), la început (pentru încălzire), se recomandă efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precădere formeleactivo-pasive si doar apoi balistice). La sfârsitul antrenamentului (sedin ei), pentru oț refacere mai rapidă, pe aceleasi grupe musculare (soliciate), se recomandă efectuarea formelor pasive de stretching.Factorul de risc major la exerci iile de stretching îl constituie viteza de execu ie aț ț întinderii.

Trebuie să se acorde o aten ie deosebită articula iilor imobilizate timp îndelungat (pe deț ț esuturi biologice, are proprietă i vâscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptulț ț ț

că dacă mu chiul este alungit până în zona plastică, iar această alungire este men inutăș ț un timp prea îndelungat, mu chiul va rămâne cu o caracter elastic de un grad inferior.ș Pe de altă parte însă cre terea rezisten ei mu chiului la întindere este directș ț ș propor ională cu mărirea frecven ei întinderilorț ț (dar întinderi ce sunt men inute înț zonade limită elastico-plastică a curbei stress-strein. În reducerea consecin elorț neplăcute ale imobilizărilor (atunci când nu există contraindica ii-fractură neconsolidată,ț leziuni acute, etc) se utilizează metoda Judet.Aceasta se realizează având la dispozi ieț două aparate gipsate bivalve, cu ajutorul cărorasegmentul afectat al pacientului este pozi ionat alternativ în maximă flexie si apoi înț maximă extensie;aparatele (pozi iile) se modifică la interval de 6 ore. Pe măsură ce esutul conjunctivț ț câstigă înlungimetrebuie să se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de repara iețbiologică, ce remodelează si readaptează noua lungime a esutului conjunctiv, laț func ia sa de esut deț țrezisten ă.țÎntinderea esutului contractil al mu chiului se realizează prin mai multe modalită i deț ș ț stretching.Cel mai folosit în kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o men inere a întinderii într-o întindere de usor disconfortț timp de l5-60 sec. (durata optimă pare să fie de 30 sec). Men inerea stretchingului îsiț găseste explica ia în faptul că dacă răspunsul fusurilorneuromusculare este imediat,ț pentru stimularea optimă a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflexă a mu chiului respectiv), întinderea trebuie să dureze ș minim 6 sec.Studii recente au arătat că după primele patru repetări a stretchingului (dintr-un total de l0) s-auînregistrat modificările cele mai avantajoase, respectiv o cre tere de l0% din lungimeaș ini ială de repaus.țÎn cazul mu chilor multiarticulari stretchingul se aplică mai întâi analitic, începându-se cuș articula iațdistală, încheindu-se cu un stretching global pentr toate articula iile. Din considerenteț de gradare a for eițde întindere (mai ales la pacien ii ce prezintă o teamă crescută fa ă de durere), dar siț ț din motive deeconomie de timp (si personal) se aplică auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicatpacien ilor cu limitare de mobilitate dând rezultate bune, dar inconvenientul îl constituieț faptul că necesităo aparatură complicată.Atunci când pacientul participă activ, prin contrac ia agonistilor la stretchingulț musculaturiiantagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. În kinetoterapie, rareori se foloseste stretchingul activpur, deoarece este dificil (si chiar contraindicat) să se men ină o contrac ie izometrică aț ț agonistului la o

intensitate eficientă, astfel încât mu chiul antagonist să poată fi men inut în zonaș ț plastică. Pentru abeneficia însă de avantajele unui stretching activ, se combină men inerea timp de ț l0 –20 (la antrena i 30)țsec a contrac iei izometriceț (dar nu de intensitate maximă, pe grupe musculare relativ bine localizate si cuaten ie la blocarea respira iei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus deț ț kinetoterapeut sau cu unautostretching pasiv (de preferin ă din pozi ii în care se foloseste greutatea segmentuluiț ț sau a subiectului.)Bob Anderson, părintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomandă următoarea formulă destretching (valabilă pentru oricare mu chi): contrac ie izometrică maximă (6 sec),ș ț relaxare (3-4 sec),autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere “plăcută”, suportabilă).O altă modalitate de stretching activ, ce se aplică cu precădere la persoanele sănătoase, cu omusculatură antrenată, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau în contrac iițdinamice, repetate ale unor mu chi motori (agonisti), concepute pentru ob inerea uneiș ț întinderi de scurtădurată (rapide) a antagonistilor. Din această categorie fac parte: miscări simple de impulsie, miscări cutimpi de resort (arcuiri), miscări lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus însă, deoarece întinderearepetată si bruscă a mu chilor, prezintă un poten ial pericol în producerea de leziuni.ș țÎn antrenamentul sportiv (dar si în sedin ele de kinetoterapie), la început (pentruț încălzire), serecomandă efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precădere formeleactivo-pasive si doar apoi balistice). La sfârsitul antrenamentului (sedin ei), pentru oț refacere mai rapidă,pe aceleasi grupe musculare (soliciate), se recomandă efectuarea formelor pasive de stretching.Factorul de risc major la exerci iile de stretching îl constituie viteza de execu ie aț ț întinderii.Trebuie să se acorde o aten ie deosebită articula iilor imobilizate timp îndelungat (pe deț ț o parte trebuieavută în vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de altă parte poate să aparăosteoporoza de imobilizare), articula iilor edema iate, inflamate si /sau infectate,ț ț mu chilor contracta i peș țcale reflexă (a căror întindere sus inută cu timpul pot să genereze leziuni).țIndica iile generaleț în ceea ce priveste execu ia corectă a stretchingului ar fiț următoarele:• tehnici de relaxare generală, efectuate înaintea stretchingului;

• masaj (de tip profund) executat după aplicarea de căldură, dar înainte de stretching;• pozi ia ini ială si cea în care se va executa stretchingul propriu zis să fie stabilă,ț ț relaxată si comodă;• să fie executate exerci iile între orele l4.30 si l6.30, deoarece atunci seț înregistrează maximul capacită ii de mobiliate articulară;ț• încălzirea generală a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min;• stretchingul să fie precedat de miscări active (combaterea tixotropiei);• respira ia să fie uniformă si linistită;ț• nu se fac aprecieri asupra gradului si duratei întinderii (nu este concurs);• în cazul ambelor direc ii de mi care limitată, după stretchingul unei grupeț ș musculare se aplică• stretchingul i pe mu chii antagoni ti (se începe cu musculatura cea maiș ș ș contractată);• nu se face stretching pe două grupe musculare simultan;• stretchingul se poate combina cu trac iunea în ax a articula iei respective;ț ț• durerea ce apare după 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denotă că intensitatea• acestuia a fost prea mare, iar durerea care persistă peste 24 de ore arată că au avut loc leziuni• fibrilare;• după sedin a (sedin ele) de tratament ce a avut în program stretchingul, nuț ț trebuie să apară spasm• muscular, să scadă for a musculară sau să apară oboseala musculară.ț

2.3. Tehnici de transfer

Transferul este procedeul prin care pacientul i se modifică pozi ia în spa iu sau se mutăț ț de pe osuprafa ă pe alta. În sens mai larg no iunea include toate secven ele de mi care ce seț ț ț ș impun atât înainte cât si după realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea în pat; pozi ionarea în scaunul rulant (postransferul).ț Clasificarea tipurilor de transfer se face în func ie de posibilitatea si capacitateațpacientului de a participa la ac iune, de la dependent (în care practic pacientul nuț participă la transfer)până la independent (în care terapeutul doar supraveghează si observă transferul) si de etapa de evolu ie a bolii.țExistă trei tipuri de tehnici pentru transfer în func ie de capacitatea pacientului de aț participa laac iune:ța. Transferurile independente în cazul realizării lor de către pacient, singur după indica iilețprescrise si după o perioadă de antrenament.b. Transferurile asistate de una sau două persoane care ajută (într-un mod anume) ca pacientul să

se ridice din pat si să se aseze în scaunul rulant sau de aici pe alte suprafe e (ex. cadaț de baie, saltea, etc.)c. Transferurile prin liftare sau cu scripe i. Se utilizează instala ii mai simple sau maiț ț complexepentru ridicarea pacien ilor si reasezarea lor. ț Astfel de transferuri sunt pentru pacien iiț care nu au nici unfel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind totală. Astfel de transferuri se realizează în sec iile dețhidroterapie când pacientul este liftat si apoi lăsat în bazin sau cada de kineto.Tehnicile de transfer descrise îsi propun să fundamenteze câteva principii de bază, urmând cafiecare kinetoterapeut să-si adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care îl tratează. Celemai comune tehnici de transfer sunt• (transfer prin pivotare din pozi ie ortostatică),ț• transfer cu ajutorul scândurii de alunecare (scândurii de transfer);• pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flecta i);ț• transfer dependent de 2 persoane.Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urmării realizarea transferului în condi ii dețmaximă securitate atât pentru pacient cât si pentru terapeut.Transferul pacien ilor asistat/independentțAcesta poate fi: • din scaun rulant în pat si invers; • din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament în sala de kinetoterapie;• din scaun pe toaletă/vană; în bazinul treflă;• în bazine de reeducare a mersului; • pe cadru de mers;• a barele de mers; • pe cârje de diferite tipuri.Criteriile de selec ie a tipului de transfer sunt următoarele: cunoasterea limitelor fiziceț alebolnavului; cunoasterea capacită ilor de comunicare si de în elegere a instruc iunilor peț ț ț care pacientultrebuie să le urmeze în cursul transferului; cunoasterea de către terapeut a miscărilor corecte si a tehnicilor de lifting.Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut în timpul transferului: stai cât mai aproape de pacient; stai fa ă în fa ă în fa ă cu pacientul;ț ț ț îndoaie genunchii,foloseste MI nu spatele!; ine coloana vertebrală într-o pozi ie neutrăț ț (nu flecta sau arcui coloana vertebrală)!; men ine o bază largă de sprijin, călcâiele seț men in tot timpul pe sol; nu ridica mai mult decât po i, solicită ajutorul cuiva; nuț ț combina Mi cările, evită rota ia în acelasi timp cu înclinarea înainte sau înapoi.ș ța. Pregătiri în vederea transferuluiÎnainte de a începe transferul se va ine cont de următoarele: ce contraindica ii deț ț mi care areșpacientul; dacă transferul se poate realiza de către o singură persoană sau este nevoie de ajutor; dacă

echipamentul din/sau în care pacientul urmează să fie transferat este în stare de func ionare si în pozi ieț țblocată; care este înăl imea patului/supafe ei pe care se va transfera în raport cuț ț înăl imea scaunului rulant si dacă înăl imea poate fi reglată.ț țPregătirile în vederea transferului vor cuprinde:• pozi ionarea scaunului rulant (fa ă de suprafa a peț ț ț care se găseste pacientul) si• pregătirea lui (blocarea,• îndepărtarea suportului pentru bra e, picioare, etc.);ț• mobilizarea pacientului în pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) si• trecerea în asezat la marginea patului.Pozi ionarea corporală corectă a pacientului înainte de transfer va urmări:ț● posturarea pelvisului● aliniamentul trunchiului● pozi ionarea extremită ilorț țb. Transferul prin pivotare ortostaticăAcest tip de transfer presupune ca pacientul să fie capabil să ajungă spre/în pozi ieț ortostatică si săpivoteze pe unul sau ambele MI. În general se poate aplica în: hemiplegie/hemipareză; reducereageneralizată a for ei musculare; tulburări de echilibru.țc. Transferul cu ajutorul scândurii de transferAcest transfer se indică pentru acei pacien i care nu pot încărca MI, dar au o for ă siț ț rezisten ățsuficientă la nivelul MS: amputa ii ale membrelor inferioare; traumatismeț vertebromedulare (cu for ă ațmembrelor superioare suficientă); hemiplegii (situa ii particulare).țd. Transferul prin pivotare cu genunchii flecta ițAceastă tehnică de transfer se aplică numai atunci când pacientul este incapabil să ini ieze sau sățmen ină pozi ia ortostatică. Se preferă men inerea genunchilor flecta i pentru aț ț ț ț men ine o încărcare egalățsi a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioară si trunchi pentru pivotare.Transferul pacien ilor cu grad crescut de dependen ăț țSe adresează pacien ilor cu capacitate func ională minimă (ex. traumatismț ț vertebromedular C4) sause aplică la persoane cu disabilită i si greutate corporală mare. Pentru aceaste categoriiț de pacien ițposibilită ile includ:ța. Transferul cu ajutorul scândurii de transferAsisten a oferită din partea kinetoterapeutului este maximă.țModul în care kinetoterapeutul abordează pacientul în timpul transferului (de la nivelul scapular,talie sau fesier) depind de înăl imea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientuluiț si experien ațkinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebra e sau mâini în jurul taliei,ț a trunchiului sausub fese sau un antebra axilar cealaltă mână la nivel fesier/cureaua pantalonilor.ț

Este contraindicată apucarea si trac ionarea de la nivelul bra ului/bra elor paralizat,ț ț ț putând cauzadatorită musculaturii slăbite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabilită i, subluxa iiț ț etc.b. Transferul asistat de 2 persoaneAcest transfer este utilizat pentru pacien ii neurologici cu grad crescut de dependen ăț ț sau în cazulîn care transferul nu se poate realiza în siguran ă pentru pacient doar de câtre o singurăț persoană. Unkinetoterapeut se plasează înaintea pacientului iar celălalt înapoia acestuia.c. Transferul la domiciliul pacientuluiTransferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant în pat cu câtevaspecificări: fotoliul sau scaunul rulant sunt în general mai pu in stabile. Este riscant săț se sprijine pespătarul sau suportul de bra e când se transferă pentru că-l poate dezechilibra; cândț trece de pe scaun pescaunul rulant pacientul poate folosi mâna sănătoasă pentru a se sprijini pe suprafa aț scaunului; asezareape un scaun este mai dificilă dacă acesta este mai jos si perna este moale. În acest caz se ajustează înăl imea scaunului prin adăugarea unei perne tari care înal ă si asigurăț ț totodată o suprafa ă fermă dețtransfer.Transferul pe toaletăTransferul din scaunul rulant pe toaletă este în general greu datorită spa iului redus siț neadecvatdin cele mai multe băi. Scaunul rulant se va aseza într-o pozi ie cât mai convenabilă,ț chiar lângă sau înunghi ascu it fa ă de toaletă.ț țPentru a creste siguran a pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fiț bara de sprijin.Înăl imea vasului de toaletă trebuie ajustată prin aplicarea pe acesta a unor înăl ătoareț ț speciale.Transferul în vană trebuie înso it cu multă aten ie întrucât vana este una din cele maiț ț periculoasezone din casă (datorită riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat si necesită o func ie bună la nivelul membruluiț superior. Există în acest sens o bancă sau un scaun care se fixează în interiorul vanei cu două dintre picioare. În acest caz pivotarea se realizează cu genunchii flecta i,ț pivotare ortostatică sau cu scândura de alunecare.Transferul cu ajutorul liftului mecanicUnii pacien i din cauza mărimii corporale, gradului mare de disabilitate necesităț utilizarea liftuluimecanic pentru transfer. Există o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentrupacien i cu greutate corporală diferită cât si pentru situa ii diferite: transfer de pe oț ț suprafa ă pe alta sauțtransferul în vana de baie (treflă).

4. Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă (FNP)

Facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă usurarea, încurajarea sau accelerarearăspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mu chi, tendoane,ș articula ii; la aceastațse adaugă stimularea extero- si telereceptorilor. În cazul musculaturii hipotone ne folosim de următoarelemecanisme neurofiziologice în efectuarea tehnicilor FNP:- legea “induc iei succesive” a lui Sherringtonț : ”o mi care este facilitată de contrac iaș ț imediatprecedentă a antagonistului ei”;- mu chii hipotoni (agoni ti) se întind progresivș ș în timpul contrac iei antagonistului, si caț urmare,la finalul mi cării (când sunt maxim întinsi) vor fi facilita i prin impulsuri provenite de laș ț nivelul fusuluimuscular (de la receptorul secundar Ruffini).- în timpul contrac iei izotone cu rezisten ă maximală si izometriceț ț , este facilitat sistemului gamasi ca urmare aferen ele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfaț si gamasuplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracterpredominant facilitator.- în timpul întinderilor rapide, repetate se declansează reflexul miotatic ce are efect facilitator;comenzile verbale pot avea rol facilitator mărind răspunsul prin sistemul reticular activator.- în timpul contrac iei izometriceț ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii dela nivelul motoneuronilor activa i ai acestei musculaturi (superimpuls creat deț izometrie), spremotoneuronii musculaturii slabe;- contrac ia excentricăț , promovează si întinderea extrafusală si pe cea intrafusală - ceea ce măresteinfluxul aferen elor fusale;ț- atunci când contrac ia izometricăț se execută în zona scurtată apare fenomenul de coactivare(facilitarea simultană a motoneuronilor alfa si gama);- cocontrac ia determină facilitarea motoneuronilorț alfa si gama; creste recrutarea de unită ițmotorii sub contrac iile izometrice aplicate pe fiecare parte a articula iilor.ț țÎn cazul musculaturii hipertone ne folosim de următoarele mecanisme neurofiziologice:• izometriape mu chii care realizează mi carea limitată determină un efect deș ș inhibi ie reciprocă pentru antagonistț(mu chiul hiperton, care limitează mi carea); rezisten a la mi care determină oș ș ț ș influen ă inhibitorie ațreflexului Golgi asupra motoneuronului mu chiului care se contractă si facilitează prinș ac iune reciprocăț

agonistul; • în timpul contrac iei mu chiului hiperton, descărcările celulelor Renshow scadț ș activitateamotoneuronilor alfa ai mu chiului respectiv, deci au o ac iune inhibitorie; ș ț• cortexul, influen at deț comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; • receptorii articulari excita i de mi carea de rota ie, au rol inhibitor pentruț ș ț motoneuronii alfa (rota ia are efect de relaxare pentru mu chii periarticulari);ț ș• izometria antagonistului mi cării limitate (mu chii contractura i)ș ș ț duce la oboseala unită ilor motorii la placa neuromotorie si ca urmare tensiunea mu chiului scade;ț ș

4.1 Tehnici FNP generale

Inversarea lentă si inversarea lentă cu opunere (IL si ILO)IL = reprezintă contrac ii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-țoschemă de mi care, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări; rezisten aș ț aplicată miscărilor estemaximală (cel mai mare nivel al rezisten ei ce lasă ca mi carea să se poată executa).ț ș Prima mi careș(primul timp) se face în sensul ac iunii musculaturii puternice (contrac ie concentrică aț ț antagonistilormu chilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoni ti slabi.ș șILO = este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contrac ia izometrică la sfârsitulțamplitudinii fiecărei miscări (atât pe agonist cât si pe antagonist).Contrac iile repetate (CRț ) - se aplică în 3 situa ii diferite:ț

- când mu chii schemei de mi care sunt de for a 0 sau 1: segmentul seș ș ț pozi ionează în pozi ie deeliminare a ac iunii gravita iei, iar musculaturaț ț ț ț să fie în zona alungită si se fac întinderi rapide, scurte aleagonistului; ultima întindere este înso ită de o comandă verbală fermă de contrac ie aț ț mu chiuluirespectiv; mi cării voluntare apărute i se opune o rezisten ăș ș ț maximală. Este foarte importantăsincronizarea comenzii care trebuie făcută înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contrac iaț voluntară să se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

- când mu chii sunt de for a 2 sau 3 (For ă 2 = mu chiul poate realizaș ț ț ș mi carea pe toatășamplitudinea dar nu are suficientă for ă pentru a învinge gravita ia; For ăț ț ț 3 = mu chiul poate realiza mi carea pe toată amplitudinea si are for ăș ș ț suficientă doar pentru învingerea gravita iei): contrac ie izotonică cuț ț rezisten ă pe toată amplitudinea de mi care, iar din loc în loc se aplicăț ș întinderi rapide, scurte.

- când mu chii sunt de for ă 4 – 5, dar fără să aibă o for ă egală peste totș ț ț (for ă 4 = mu chiulpoate realiza mi carea pe toată amplitudinea siț ș ș împotriva unei for e mai mari decât gravita ia): contrac ie izotonică pânăț ț ț la nivelul golului de for ă unde se face izometrie, urmată de relaxare; seț fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contrac ia izotonică cu rezisten ă maximală, trecându-se de zona “golului”ț ț de for ă.ț

Înainte de a începe CR este bine să se realizeze contrac ii izotonice pe musculaturaț antagonistănormală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin induc ieț succesivă.Secven ialitatea pentru întărire (SIț ). Se realizează când un component dintr-o schemă de mi care este slab. Se execută o contrac ie izometrică maximă în punctulș ț “optim” al musculaturii puternicenormale; această musculatură se alege din grupul mu chilor care “intră” în lan ul kinetic ce efectueazăș țaceeasi diagonală Kabat cu mu chiul vizat (de preferin ă se alege un grup muscularș ț mare si situat maiproximal), ori este acelasi mu chi de pe partea contralaterală; odată ce aceastăș contrac ie izometrică s-ațmaximalizat, se men ine această izometrie adăugându-se contrac ia izotonă (împotrivaț ț unei rezisten ețmaximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variază: în general,pentru mu chii flexori, este în zona medie, iar pentru extensori în zona scurtată.șInversarea agonistică (IA). Se execută contrac ii concentrice pe toată amplitudinea,ț apoiprogresiv (ca amplitudine) se introduce contrac ia excentrică.ț

4.2 Tehnici FNP specifice

4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilită iițIni ierea ritmică (IR)ț se realizează atât în caz de hipertonie cât si în hipotonie. Se realizeazămiscări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ si activ, pe întreaga amplitudine a uneischeme de mi care. În cazul în care există o hipertonie care limitează mi carea, scopulș ș este ob inereațrelaxării; când există o hipotonie, IR are ca scop ini ial men inerea memoriei kinesteziceț ț si păstrareaamplitudinii de mi care.șRota ia ritmică (RRț ) este utilizată în situa ii de hipertonie cu dificultă i de mi careț ț ș activă. Serealizează rota ii ritmice stg-dr (lateral – medial), pasiv sau pasivo-activ (în articula iileț ț în care se poate –SH si CF – în care există mi care osteokinematică de rota ie), în axul segmentului, lent,ș ț timp de aprox.10sec. Mi carea pasivă de rota ie poate fi imprimată oricărei articula ii (chiar dacăș ț ț această articula ie nuțprezintă mi care osteokinematică de rota ie, ci doar mi care artrokinematică de rota ieș ț ș ț (numită si rota iețconjunctă) – Ex: articula iile interfalangiene). Se poate admite că Mi cările de supina ie-ț ș țprona ie si cele dețrota ie a genunchiului (atunci când genunchiul este flectat si glezna dorsiflectată) suntț miscări de rota iețosteokinematică).

Mi carea activă de relaxare-opunere (MAROș ) se aplică în cazurile hipotoniei musculare ce nupermite mi carea pe o direc ie. ș ț Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, daracolo unde există o for ă “mare” se execută o contrac ie izometrică. Când se simte căț ț această contrac ie ațajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către kinetoterapeut prin intermediulcontraprizei), după care kinetoterapeutul execută rapid o mi care spre zona alungită aș musculaturiirespective, aplicând si câteva întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri).Urmează o contrac ie izotonică cu rezisten ă pe toată amplitudinea posibilă.ț țIndica ii metodice: Arcuirile se realizează cu accentuarea (efectuare rapidă) mi cării deț ș flexie, pentrudeclansarea reflexului miotatic.Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numeste “ ine-relaxează” – traducereaț denumirii dinengleză “Hold - relax”). Se utilizează când amplitudinea unei miscări este limitată de hipertonie musculară(contractură miostatică); este indicată si atunci când durerea este cauza limitării mi căriiș (durerea fiinddeseori asociată hipertoniei).Tehnica RO are 2 variante:

• RO antagonistă - în care se va “lucra” (se va face izometria) mu chiul hiperton;ș• RO agonistă - în care se va “lucra” (se face izometria) mu chiul care faceș

mi carea limitatăș(considerat mu chiul agonist).șÎn ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mi cării; dupăș men inerea timpțde 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxareafăcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca să treacă depunctul ini ial de limitare a mi cării (contrac ie izotonică a agonistului, fără rezisten ăț ș ț ț din parteakinetoterapeutului).Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului “să ină” adică nuț pacientul vaîmpinge cu o for ă oarecare si kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul vaț împinge, (sprecontrac ia excentrică, fără să provoace însă acest tip de contrac ie musculară), desigur,ț ț inând cont de for a actuală a pacientului.ț ț

RO – agonist: se face izometria mu chiului care face mi carea ce este limitatăș șRelaxare - contrac ie (RC)ț se realizează în caz de hipertonie musculară.Se aplică numai antagonistului, adică celui care limitează mi carea (vezi tehnica RO);ș este maidificil de aplicat în caz de durere. La punctul de limitare a mi cării se realizează oș izometrie pe mu chiulș

hiperton si concomitent o izotonie executată lent si pe toată amplitudinea de mi care deș rota ie dințarticula ia respectivă (la început rota ia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ si chiarț ț activ cu rezisten ă;țdesigur că în cazul articula iilor ce nu prezintă mi care osteokinematică de rota ie –ț ș ț vezi tehnica RR –,tehnica RC se va aplica doar imprimând pasiv mi carea de rota ie).ș țStabilizare ritmică (SR) – este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura musculară,durere sau redoare postimobilizare. Se execută contrac ii izometrice pe agonisti si peț antagonisti, înpunctul de limitare a mi cării; între contrac ia agonistului si cea a antagonistului nu seș ț permite relaxarea(cocontrac ie).țTehnica are două variante ce se execută în ordine: prima este varianta simultană (mai simplu deefectuat de către pacient) urmată de varianta alternativă. Comanda verbală (valabilă mai ales pentru tehnica alternativă) este “ ine, nu mă lăsaț să- i misc...!”.țExemplu: Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului.Tehnica simultanăNe bazăm (căutăm) pe mu chii care sar o articula ie proximală sau distală celeiș ț afectate.Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din păr ile articulare a cotului, prinț comanda de flexie(sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea păr ii articulare opuse, prinț izometrizareamu chilor biarticulari (încercarea de a misca articula ia supraiacentă, adică umărul – înș ț cazul folosiriimu chilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul – în cazul folosiriiș flexorilor sauextensorilor pumnului).Varianta alternativăPacientul încearcă să men ină pozi ia cotului în flexie la ț ț nivelul de limitare, iar kinetoterapeutulîmpinge antebra ul pacientului, atât spre flexia cât si spre extensia cotului, alternândț rapid - din ce în cemai repede - cele două direc ii).ț

4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilită iiț

Contrac ie izometrică în zona scurtată (CISț ). Se execută contrac ii izometriceț repetate, cu pauzăîntre repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturordirec iilor de mi care articulară. În vederea câstigării cocontrac iei în pozi iaț ș ț ț neîncărcată, în cazul în carepacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS se execută următoarea succesiune: IL - ILO –CIS.

Izometrie alternantă (IzA) reprezintă executarea de contrac ii izometrice scurte,ț alternative, peagonisti si pe antagonisti, fără să se schimbe pozi ia segmentului (articula iei) si fărăț ț pauză între contrac ii.țSe realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mi care si pe toate direc iile deș ț mi care articulară (peșrând).În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scădereaamplitudinii de mi care, în asa fel încât izometria de la sfârsitul ILO-ului să nu se maiș facă la capătulamplitudinii de mi care articulară, ci progresiv să ne apropiem i să ajungem la punctulș ș dorit pentruefectuarea IzA.Stabilizarea ritmică (SR) este utilizată si pentru refacerea stabilită ii (tehnica utilizatăț pentrutestarea unei articula ii în ceea ce priveste stabilitatea acesteia). Se realizează în toateț punctele arcului demi care, pe toate direc iile de mi care articulară. Tehnica este descrisă la tehnici pentruș ț ș refacereamobilită ii.țOdată rezolvată cocontrac ia din postura neîncărcată - se trece la pozi ia de încărcareț ț (de sprijinirepe articula ia respectivă; Ex: “patrupedia” – bună pentru încărcarea articula iei soldului,ț ț umărului, cotului,pumnului) si se repetă succesiunea tehnicilor (CIS-SR).

4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilită ii controlateț

În cadrul acestei etape se urmăresc următoarele obiective: 1. tonifierea musculară pe parcursulmi cării disponibile; 2. obisnuirea pacientului cu amplitudinea func ională de mi care; 3.ș ț ș antrenareapacientului de a-si lua singur variate posturi etc.Tehnicile FNP ce se utilizează pentru mobilitatea controlată sunt: IL, ILO, CR, SI, IA.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilită iițPentru promovarea acestei etape, pe lângă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizează douătehnici specifice.Progresia cu rezisten ă (PR)ț reprezintă

• opozi ia făcută de kinetoterapeut locomo iei (târâre, mersț ț în patrupedie, pe palme si tălpi, mers în ortostatism);

• deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilită ii controlateț (pozi ia propriu-zisă este în lan kinetic închis), la stadiul abilită ii prinț ț ț “deschiderea” alternativă a câte unui lan kinetic (ridicarea câte unui membru) siț mi carea în lan kinetic deschis (păsirea). Astfel, de ex., pacientul în ortostatism,ș ț kinetoterapeutul efectuând cu ambele mâini prize la nivelul păr ii anterioare aț bazinului, contrează (rezisten ă maximală) Mi cările de avansare (prizele se potț ș face si la nivelul umerilor, sau pe un umăr si hemibazinul contralateral.

Secven ialitatea normală (SNț ) este o tehnică ce urmăreste coordonarea componentelor uneischeme de mi care, care are for ă adecvată pentru executare, dar secven ialitatea nuș ț ț este corectă(incoordonare dată de o ordine gresită a intrării mu chilor în activitate – nu de la distal laș proximal – saude grade de contrac ie musculară inadecvate în raportul agonist-antagonist).țExemplu: Ac iunea de apucare a unui obiect din pozi ia asezat cu mâna pe coapsă,ț ț obiectul fiind pe masă, înaintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplasează în func ie de intrarea în ac iune aț țsegmentelor; ini ial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor – palmeiț (opunând rezisten ățmaximală extensiei degetelor si pumnului) si pe partea latero-dorsală a treimii distale a antebra uluiț(opunând rezisten ă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezisten ei la mi careaț ț ș de flexie aumărului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul păr ii distale a bra ului,ț ț prin apucarea păr iițanterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător următoarei secven e de mi care, care trebuie să se deruleze tot de la distal la proximal (flexiaț ș degete-pumn, extensia cotului si extensia cuanteduc ia umărului).ț

5. Metode în kinetoterapie

Abordăm doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie.Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar „concepte”, termenul desemnândfaptul că acele metode sunt deschise permanent înnoirii si readaptării; pe de altă parte, tehnici - cum estecazul stretching-ului, descris în capitolul 3 - sunt ridicate în prezent la rangul de metodă. În afarametodelor de relaxare în acest capitol nu vom descrie metode ce se referă la realizarea unui singur obiectivgeneral (ex.: metode de cre tere a for ei musculare, etc).ș țConsiderăm că prin metodă kinetologică se în elege un grup restrâns sau mai larg deț exerci ii carețau un sens si un scop final unic.5.1 Metode de relaxare

Relaxarea intrinsecă este cea prin care subiectul îsi induce el însusi, în mod activ, relaxarea. Încadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologică (somatică) siorientarea psihologică (cognitivă, mentală).

5.1.1 Metoda Jacobson

Se bazează pe identificarea kinestezică a stării de tensiune musculară, în antiteză cu lipsa contrac iei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numită sibmetoda relaxăriiț progresive) este între 20-40 min. pentru o relaxare locală (zonală), dar se poate prelungi la 1-4 ore pentru relaxări globale (în cazul pacien ilor care nu pot executa continuuț sedin a de relaxare, se aplică reprize de relaxare, care însă să nu fie mai scurte de 5ț min.). Se execută o sedin ă pe zi, dar se poate repeta de ț 4-6 ori pe zi. Antrenamentul durează luni de zile si presupune cunoasterea miologiei si a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar si a expirului fiind – abdominal, toracic inferior, toracic superior).Condi iile de microclimat trebuie respectate. ț Ochii nu trebuie închisi repede, ci treptat (în 2-3 min.). Avându-se în vedere si relaxarea mu chilor mimicii, mu chilor limbii, i seș ș cere pacientului să sedeconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive,impuse prin comenzile kinetoterapeutului, să se facă fără un efort prea mare (pacientul să înve e să sețrelaxeze mai degrabă “gândindu-se” la indica iile de relaxare, decât să se cramponezeț printr-o excesivăconcentrare). Vocea kinetoterapeutului să aibă o tonalitate plăcută, blândă, iar intensitatea vocii să scadăprogresiv pe parcursul sedin ei.țPacientul este pozi ionat în decubit dorsal, capul pe o pernă mică, genunchii usorț flecta i -ț sprijini i pe un sul, umerii în usoară abduc ie de 30ț ț 0, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, în func ie deț nivelul problemei-afectării si de timpul avut la dispozi ie, atâtț global (adică referindu-ne la întregulmembru), cât si analitic (adică pe segmente-articula ii ale membrului, ordinea fiind de laț distal spreproximal); ac iunea se începe cu un grup restrâns de mu chi, treptat trecându-se laț ș grupe musculare maimari, apoi la musculatura întregului membru, urmând musculatura trunchiului, gâtului si în final la întregcorpul.Tehnica de lucru cuprinde următoarele 3 păr i:țA) Prologul respirator, ce durează 2-4 min si constă în respira ii ample, complete (“înț val”), linistite(inspir pe nas, expir pe gură).B) Antrenamentul propriu-zis - în inspira ie MS se ridică lent de pe pat, doar până cândț nu mai atingepatul, men inându-se pozi ia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se lasă MS săț ț cadă, pe expira ie (cu un “uufff”), realizând o liniste kinetică totală pe timp de 1 min.țC) Revenirea, constă la reîntoarcerea la tonusul muscular normal, prin men inerea deț câteva ori pe apnee, a unei contrac ii izometrice puternice a mu chilor fe ei si mâinilorț ș ț (“Strânge fa a si pumnii”!).țÎntr-o etapă superioară se urmăreste realizarea unei relaxări diferen iate, pe grupe deț mu chi,șprintr-un control al mu chilor în timpul activită ilor cotidiene, atât în statică cât si înș ț dinamică. După lunide antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care suntș generate de (sau care generează) tensiuni emo ionale si implicit de stres.ț

5.1.2 Metoda Schultz

Linia psihologică, din a cărei categorie fac parte i terapiile comportamentale,ș sofronizarea, etceste reprezentată cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizează ob inerea relaxării prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental,ț imaginativ, o relaxare periferică. Numită i metodă de relaxare autogenă sau “antrenamentul autogen” (din gr. autos –ș prin sine si genan – a produce), după spusele autorului, este o autopsihoză, cu ajutorul căreia se pot ob ine controlul unor func ii ale anumitor organe, si implicit relaxare; esteț ț o metodă de autodecontractare concentrativă, subiectul creându i prin concentrare oș stare hipnotică. Eficien a deconexiunii ob inută prin starea hipnoidă se materializeazăț ț prin starea de greutate si prin senza ia de căldură.țMetoda se aplică individual sau în grup, specialistul conducând doar primele sedin e deț relaxare.Metoda are la bază faptul că toate func iile organismului sunt dirijate si controlate deț creier si că o partedin func iile controlate, constiente, sunt învă ate pe parcursul existen ei noastre. Astfel,ț ț ț scrisul, cititul,mâncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reusit să înve e cum sățdirijeze unele func ii ale sistemului nervos (chiar si a sistemul nervos vegetativ). Primaț condi ie pentruțaceastă realizare este ob inerea decuplării sistemului nervos central de la impulsurileț neuromusculareposturale. Acest lucru este posibil numai într-o pozi ie corectă, comodă, relaxantă, aț întregului corp; decise va trece la luarea unor pozi ii confortabile (vizitiu de birjă sau pozi ia de cadavru), peț ț un pat sau într-unfotoliu, suficient de mare.Primul ciclu cuprinde opt exerci iiț ce urmăresc:

• introducerea calmului, • decontracturarea musculară segmentară i progresivă, ș• ob inerea senza iei de greutate într-unul din segmente sau într-unul din membre,ț ț• realizarea senza iei de căldură, ț• ob inerea senza iei de rărire a bătăilor inimii si ț ț• dobândirea controlului asupra inimii, • ob inerea senza iei de calm respirator si ț ț• reglarea fazelor respira iei, ob inerea de calmț ț digestiv si• de ob inere de căldură la nivelul plexului solar,ț• ob inerea senza iei de frunte proaspătă-răcorită.ț ț

Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ până la sase luni, dar de multe ori poate fi si deun an, frazele (formulele) standard putându-se înregistra pe benzi. După însusirea perfectă si sesizareaob inerii senza iilor de mai sus, se va trece la însusirea ciclului II, ce constă în tehniciț ț de hipnoză sub

stricta îndrumare si supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de câ ivaț ani.Antrenamentul autogen Schultz se aplică cu foarte bune rezultate de către sportivi, arti ti i ca metodă de profilaxie si de tratament recuperator spitale sau în scoli speciale,ș ș fiind indicat în: hipertensiuneaarterială, angina pectorală, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronsic, ulcer gastrointestinal,impoten a sexuală, frigiditate, alcoolism.ț

5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie

5.2.1 Conceptul Bobath

Berta si Karel Bobath spun că: „baza tratamentului este inhibi ia miscărilor exagerate siț facilitareamiscărilor fiziologice voluntare”.Fundamentarea stiin ifică a conceptului Bobath:ț1. Creierul este un organ al percep iei si integrăriiț , adică el preia informa ii, senza ii dinț ț mediu si dinpropriul corp, prelucrându-le, reac ionând si răspunzând la ele. Acest mecanism la om,ț este influen at dețcalită ile psiho-intelectuale, educa ionale de moment ale pacientului.ț ț2. Creierul func ionează ca un întreg, o unitate.ț Păr ile creierului sunt „aliniate ierarhic”ț (după dinamicadezvoltării). Etajele superioare (mai târziu formate) inhibă activitatea etajelor inferioare, deci inhibi ia estețo „ac iune activă”.ț3. Creierul este capabil să „înve e” pe tot parcursul vie ii datorită plasticită ii lui.ț ț ț Are posibilitatea să sereorganizeze si astfel să refacă func ii senzitivo-motorii pierdute. Acesta îsi găsesteț explica ia înțposibilitatea de formare de noi sinapse între neuronii centrali „nefolosi i” până înț momentul accidentului.4. Mi carea (răspunsul motor la un stimul senzitiv), după Bobath, nu este o contrac ieș ț izolată a unei grupemusculare, ci este declansarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncareetc).5. Mi carea unui segment al corpului este influen ată de postura si tonusul mu chilorș ț ș segmenteloradiacente. Totodată, Mi cările corpului în spa iu depind indisolubil de pozi ia ini ială aș ț ț ț acestuia. Posturasi tonusul muscular sunt premisa unei miscări func ionale executate cu maximăț economie energetică.6. Un organism sănătos se poate adapta oricărei senza ii primite din periferieț . La om, efectul for eițgravita ionale asupra controlului postural este de o importan ă majoră.ț ț7. Mecanismul de control postural normal func ionează datorită reflexelor spinale,ț reflexelor tonice,reflexelor labirintice, reac iilor de redresare si reac iilor de echilibru.ț ț

8. Pentru un răspuns motor corespunzător, pe lângă o cale motorie func ională,ț fiziologică trebuie să existe i o cale senzitivă intactă.ș9. Senzitivul si motricitatea se influen ează reciproc atât de puternic încât se poate vorbiț doar desenzoriomotoric. În actul de însusire a unei miscări se înva ă senza ia ei, si, laț ț declansarea unei miscăriactiv-voluntare, se face apel la senza iile de feed-back primite în timpul mi căriiț ș anterioare.10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), ac ionează concomiteț nt cu propriocep iațocupând un rol important pentru orientarea în spa iu si recunoasterea propriului corpț sau a mediuluiînconjurător.11. Inhibarea sau, după P. Davis, „suprimarea inhibi iei reflexe,ț este generatoare de hipertonie”, dar prinutilizarea miscărilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprimă sau reduce reac iileț posturale anormale sise facilitează în acelasi timp Mi cările active constiente, voluntare si automate.ș12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor demi care) anormale, deoarece este imposibil să se suprapună o schemă de mi careș ș normală peste unaanormală.13. Mi cările anormaleș se datorează eliberării reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorităleziunii centrilor nervosi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C.devin eliberate si supraactive. Acest lucru produce postura incoordonată, incorectă, anormală, tonusulmuscular crescut, anormal si pu inele modalită i primitive de mi care în postură siț ț ș pozi ie.ț14. Orice mi care din corpul ș omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport întrefor a musculară a omului si for a gravita ională. De la nastere si în tot timpul vie iiț ț ț ț trebuie să ne creăm siapoi să ne men inem diverse atitudini, în luptă cu gravita ia. Acest lucru este realizatț ț prin facilitareaintegrării reac iilor superioare de ridicare, redresare si echilibru, în secven a dezvoltăriiț ț lor prin stimulareaunor miscări de răspuns spontan si controlat într-o postură reflex-inhibitorie.15. Redresarea, îndreptarea. Ontogenetic, reac iile de redresare apar primele. Astfelț copilul mic nu are nici o atitudine formată, adică el încă nu are mijloace de a lupta contra gravita iei. Treptat apar reac iile deț țredresare: începe prin a-si ine capul, înva ă să se rostogolească etc.ț ț16. Reac iile de echilibrare apar după ce o atitudineț este ob inută si trebuie men inută.ț ț Acest lucru serealizează prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelară

infantilă aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehniciiBobath, exerci ii de formare, ob inere si men inere a echilibrului. În cadrul tratamentuluiț ț ț Bobath folosestemingea mare si balansoarul pentru stimulare vestibular si proprioceptivă.Conceptul Bobath a fost la început aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelarăinfantilă si apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie să reînve ețsenza ia miscărilor (dacă tulburările propioceptive nu sunt foarte grave), fără controlț vizual. Atâtinforma iile senzitive, cât si cele senzoriale trebuie să fie trimise de către kinetoterapeutț întotdeaunadinspre partea hemiplegică. Stimulii externi si interni pentru o ac iune motrică, trebuieț să fie cât maiapropia i calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic.țActivită ile motorii, care depăsesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile,țcomplicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseală musculară sau psihică, vor fi evitate pentru anu creste tonusul muscular patologic pe lan ul muscular al schemei motrice sinergice.țÎntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recâstigare a simetrieicorporale. Numărul de repeti ii în cadrul unei sedin e, dozarea concretă nu poate fiț ț planificată, deoarecedepinde de starea de moment a pacientului.Activită ile motorii în majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie să fie cu scop bineț determinat(Ex: să sedem, să vorbim, să mergem spre toaletă, etc).Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale si combinate (verbal + gestual) în func ieț decogni ia pacientului (determinat de tipul lezional).țRăspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie asteptat deoarece atâtprelucrarea informa iilor, comenzilor, cât si răspunsul motor sunt perturbate în sensulț întârzierii lor.Informa ia nonverbală se adresează proprioceptorilor si exteroceptorilor din regiuneaț interesată înactivitatea motrică. Ea are si menirea să corecteze feed-back-ul sensitiv al mi cării, faptș care pretinde ocorectitudine maximă informa ională.țComanda verbală să fie simplă si concretă, să cuprindă doar informa ii pu ine, exacte,ț ț necesare,deoarece abunden a ei scade calitatea actului motor (aten ia distributivă a pacientuluiț ț poate fi si eaafectată).Obiectivul principal al management-ului terapeutic, după Bobath, este de a facilita activitateamotrică controlată si a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reac iileț

asociate, mi cării în masă. Din păcate nu se poate vorbi despre o inhibare totală siș irevocabilă a schemelor de mi care patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebraleș evidente si sunt imposibil de „sters” total.Orice stimul de intensitate supraliminală poate „trezi” un semn clinic al unei leziuni de SNC.

5.2.2 Metoda Brünngstrom

Signe Brünnstrom, îsi denumeste metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. În vederearecuperării, ea se bazează pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului.Sinergiile, reflexele si celelalte miscări anormale sunt văzute ca o parte normală a procesului derecuperare prin care pacientul trebuie să treacă până la apari ia miscărilor voluntare.ț Mi cările sinergiceșsunt folosite si de persoanele normale dar acestea le controlează, apar într-o varietate de patern-uri si pot fi modificate sau oprite voluntar. Brünngstrom sus ine că sinergiileț constituie o etapă intermediară necesară pentru viitoarea recuperare. Astfel, în timpul stadiilor ini iale ale recuperării (stadiul 1 – 3)ț1), pacientul trebuie ajutat să câstige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferen iț (proveni i dințreflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutana i, reflexeleț miotatice, reflexeleasociate) pot fi un avantaj în ini ierea si câstigarea controlului mi cării. Odată ceț ș sinergiile pot fi executatevoluntar, ele sunt modificate si se execută miscări combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 si 5)cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie si extensie.Executarea miscărilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influen ate de mecanismeleț reflexeposturale primitive. Când pacientul execută sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitatedetermină cea mai vizibilă mi care putând chiar înlocui mi carea în pattern-ul respectiv.ș șÎn procesul recuperării motorii este respectată succesiunea ontogenetică, respectiv de la proximalspre distal asa încât Mi cările umărului sunt asteptate înaintea miscărilor mâinii. Pattern-șurile de flexieapar înaintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de miscări grosiere pot fi executate înainteamiscărilor izolate, selective. Recuperarea func iei mâinii prezintă o mai mareț variabilitate si poate să nuparcurgă stadiile recuperării în paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are si o coloanăseparată (în tabelul următor).

Stadiile recuperării hemiplegiei (după Brünngstrom)

1.Flascitate Flascitate; incapacitate de a face mi care.Nu există nici o func ieș ț

2. Spasticitatea se dezvoltă; miscări minime voluntare,Începutul dezvoltării spasticită ii;apar sinergiile sau doar unele componente, ca reac ii asociate .Apucareaț ț grosieră începe; este posibilă o minimă flexie a degetelor3.Spasticitate maximă; sunt prezente sinergiile de flexie si extensie; este posibilă flexia sold genunchi-gleznă în asezat i stând. Spasticitatea creste; patern-urile sinergiilor sau uneleș componente pot fi executate voluntar Sunt posibile apucările grosiere si apucarea în cârlig dar cu imposibilitatea eliberării.4.Din asezat, alunecând înapoi piciorul pe sol, genunchiul se poate flecta peste 90°; călcâiul sprijinit pe sol, genunchiul flectat la 90° este posibilă flexia piciorului .Spasticitatea descreste; sunt posibile miscări combinate care derivă din sinergii. Apare prehensiunea laterală; usoară extensie a degetelor sicâteva miscări ale policelui sunt posibile.5.Flexia genunchiului cu soldul extins din stând; flexia piciorului din pozi ia extinsăț a soldului si genunchiului.Sinergiile nu mai sunt dominante; mai multe miscări combinate derivate din sinergii se pot execute cu usurin ăț Sunt posibile: prehensiunea palmară, apucarea + eliberarea sferică si cilindrică

6. Abduc ia soldului din asezat sauț stând; rota ia internă si externăț reciprocă a soldurilor combinatăcu inversia si eversia piciorului din asezat. Spasticitatea absentă, exceptând execu iaț rapidă a miscărilor;Mi cările articulare izolate se execută cu usurin ă. Toate tipurile de prehensiune suntș ț posibile; miscări individuale ale degetelor; extensia degetelor normală Abduc iaț humerusului în rela ie cu scapula trebuie evitată (predispune capul humeral la oț subluxa ie inferioară). ț În manevrarea pacientului trac iunea membrului afectat trebuieț evitată. Pacientul este instruit în a-si folosi mâna sănătoasă pentru a misca membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi si pacientul se rostogoleste peste acesta. 7 .Rostogolirea înspre partea neafectată cere un efort muscular al membrului afectat. Bra ul neafectat poate fi folosit pentru a ridica bra ul afectat la verticală cu umărul înț ț flexie de 80-90° cu cotul extins complet.8. Pacientul se întoarce prin balansul membrului superior si al genunchiului afectat peste trunchi sprepartea neafectată. Mi cările membrelor înso esc rostogolirea trunchiului superior si aș ț pelvisului. Odată cuîmbunătă irea controlului, pacientul va putea să execute aceste manevre independent,ț de a se întoarce(rostogoli) din decubit dorsal în decubit lateral pe partea neafectată.Rota ia trunchiului este încurajată,ț pacientul legănând bra ul afectat ritmic dintr-o parteț în altapentru a câstiga abduc ia si adduc ia umărului alternativă.ț țPentru men inerea-câstigarea unei amplitudini de mi care nedureroase în articula iaț ș ț glenohumeralăse contraindică Mi cările for ate, pasive (pot produce o întindere a mu chilor spasticiș ț ș periarticulari, contribuind la cre terea durerilor; odată ce pacientul a experimentatș durerea, anticiparea durerii va creste tensiunea musculară ce va duce la scăderea mobilită ii articulare). Mi carea de flexie se ob ine prin flexia progresivă a trunchiului, înț ș ț timp ce kinetoterapeutul men ine bra ul sub cot. Mi carea de abduc ie se va face nu înț ț ș ț

planul normal al abduc iei, care poate fi dureros, ci într-un plan oblic între abduc ie siț ț flexie. Antebra ul se va supina când bra ul se ridică si se va prona când se coboară.ț ț Activareamu chilor rotatori este necesară pentru prevenirea subluxa iei.ș ț În timpul stadiilor 1 si 2 se folosesc diferite facilitări, reac ii asociate si reflexe toniceț pentru a influen a tonusul muscular si pentru apari ia unor miscări reflexe.ț ț Mi careaș pasivă pe sinergiile de flexie si extensie provoacă pacientului feed-back-uri proprioceptive si vizuale pentru dezvoltarea ulterioară a patern-urilor. În stadiul 3 se efectuează voluntar sinergiile pe toată amplitudinea, la început cu asisten ă i facilitareț ș din partea kinetoterapeutului, apoi fără facilitare, în final executându-se componentele sinergiilor(de la proximal spre distal) la început cu, apoi fără facilitări. În stadiile 4 si 5 se execută miscări prin combinarea componentelor sinergiilor si cre terea complexită ii miscărilorș ț . În stadiile 5, 6 se încearcă performarea unor miscări mai complexe, a miscărilor izolate si cre terea vitezei de execu ie.ș ț

5.2.3 Conceptul Vojta

Principiul de tratament prin mi carea reflexă a lui Vaclav Vojta aplică principiileș locomo ieițreflexe (miscărilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburări de mi care de natură cerebrală,ș conceptul estefolosit si ca program de tratament standardizat în kinetoterapia altor afec iuni, deț exemplu a tulburărilor destatică vertebrală.Ontogeneza posturală ideală, adică dezvoltarea coordonării automate a posturii corpului, estedeterminată genetic, si suportă transformări sistematice în primul an de via ă. Existăț coordonări aleposturii corpului determinate de vârstă. Dacă verticalizarea este deranjată în mod primar, prin urmare, este deranjată i locomo ia. Verticalizarea este cheia pentru oriceș ț fel de mi care sau deplasare, fie ea si în cele mai simple modele, ca aceea a târârii peș coate cu picioarele întinse.Sensul terapiei după Vojta constă, în aceea că se încearcă programarea modelelor ideale demi care ale vârstei nou-născutului si ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, înș măsura în careacest lucru este posibil. Aceasta înseamnă că în cadrul programării neurofiziologice se încearcăintroducerea unei coordonări automate a pozi iei corpului, cu unghiuri ale membrelorț superioare siinferioare bine definite, raportate la trunchi si invers, precum si a diferitelor păr i aleț corpului între ele,într-un mod regulat si reciproc (alternativ pe ambele păr i ale corpului stâng si drept), cuț schimbareapozi iei centrului de greutate, cum se obisnuieste la fiecare deplasare.țExerci iile activ-reflexe după Vojta, ac ionează mai întâi asupra musculaturii proprii dinț ț straturile

profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusă în func ie prin voin a pacien ilor.ț ț ț Răspunsul motorreflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau mu chi) descrise de Vojta este unș lan de contrac iiț țmusculare după un model arhaic mostenit. Acest model de mi care este perfect atât dinș punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articula iilor cât si din punct de vedere alț aliniamentului osos al coloaneivertebrale si ale membrelor. Avantajul exerci iilor după Vojta este că eficien aț ț tratamentului depinde deacceptul pozi iilor ini iale de către pacien i si profesionalismul terapeutului, contrac iaț ț ț ț muscularăderulându-se si aliniamentul osos-segmentar instalându-se involuntar (pacientul nu are nevoie deexperien ă motorie deosebită).țTerapia folosită de Vojta constă într-o stimulare a unor zone bine determinate, declansând răspunsmotor, ca reflex cu caracter global, înnăscut. Se cunosc circa 20 de pozi ii ini iale din DVț ț (se va declansa târârea reflexă), DL (se va declansa faza 2 si 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declansa prima fază a rostogolirii reflexe); toate pozi ii orizontale sauț apropiate orizontalei, deoarece ele elimină sau diminuă din start tulburările posturale modificate fa ă de ideal.țModelele cu caracter de mi care, globale, înnăscute, sunt puse în eviden ă (activate),ș ț prin stimuli(excitan i) bine defini i, situa i pe trunchi si pe extremită i (ț ț ț ț zone Vojta). Se deosebesc zone principale i zone secundare de stimulare în modelul târârii siș rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nouă zone diferite i câteva a a zise „zone deș ș rezisten ă” care, toate, la rândul lor, au fost găsite empiric. Aceste zone se vor stimula siț întări prin stimuli orienta i tridimensional. Pozi ia ini ială, direc ia for a cât si durataț ț ț ț ț presiunii vor fi prelucrate si adaptate fiecărui pacient în parte.Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un răspuns minim si insuficient, pe când princombinarea cu alte zone, se ob ine un răspuns mai complet, o mobilizare, o activare aț celor treicomponente: coordonarea automată a pozi iei corpului, mecanismele de verticalizare siț Mi cările fazice.șLocurile de stimulare trebuie să fie zone care nu se adaptează la stimuli sau se adaptează pu in,țcare nu obosesc în transmiterea activării. Aceasta înseamnă că din acele zone activarea trebuie să aibă loc permanent i de fiecare dată când zona este stimulată, înș asa fel încât sistemul nervos central să segăsească într-o permanentă stare de activare. În acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale suntrepetate zi de zi, oferite spre înmagazinare si codificare în cortex, în vederea modificării motricită iițspontane.Orice modalitate de mi care sau postură este puternic imprimată pe creier. Astfel si oș atitudine

deficitară, scoliotică poate fi considerată o „greseală de programare” cu o exprimare vizibilă de „greseli depostură si mi care”.șMotricitatea ideală cu toate Mi cările ei fine si reac iile de echilibru pot fi restabilite.ș ț Locomo iațreflexă, după Vojta, poate fi activată si folosită pe parcursul întregii vie i. În cazulț oricărei deficien e dețpostură sau de mi care, se poate folosi locomo ia reflexă. Cu cât terapia începe maiș ț timpuriu, cu atât sepoate ac iona mai efectiv, si eficient împotriva tulburărilor statice si motorii.ț

5.2.4 Conceptul Castillo Morales

Acest concept își are originea în urma multor ani de experien ă cu copii hipotoni, cuț dizabilită i grave, datorate necesită ilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale.ț ț De atunci acest spectru terapeutic s-alărgit si cuprinde următoarele afec iuni: copii născu i prematur, copii cu retard senzorio-ț țmotor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percep ie i întârzieri înț șdezvoltarea normală, copii cu disabilită i polimorfe cu si fără paralizie cerebrală, cei cuț paralizii periferice si cu mielomeningocel. Această metodă este aplicabilă par ial înț cazul varia ilor de tonus muscularțprovocate de spasticitate, deci sindroame mixte si hipertonice mai usoare.

C. Morales prezintă dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sănătos comparând-o cu cea a unui copil hipoton, într-o formă schematică prin „triunghiuri” si rela ia acestoraț între ele.Corpul copilului este schematic marcat cu două triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremită ile superioare, iar cel de josțla extremită ile inferioare, astfel încât vârfurile triunghiurilor se întâlnesc în zona dorso-țlombară La nou-născutul sănătos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie amplă, Pe măsură ce copilul se dezvoltă, treptat, îndepărtează (se deschid) cele două baze si de fiecare dată se „îndreaptă” (se ridică) împotriva for ei de gravita ie, cu o deplasareț ț usoară a centrului de greutate si a sprijinului (fig.4,poza de jos). Controlul postural si reac iile de echilibru devin tot mai sigure, pozi iileț ț ini iale de sprijin alețmembrelor superioare si inferioare variază din ce în ce mai mult, până când copilul înva ă să meargă. Baza triunghiului uneste întotdeauna punctele de sprijin cele maiț îndepărtate ale extremită ilor, adică alețmâinilor si picioarelor, pentru a face posibilă mi carea în spa iu.Zona dorso-lombară siș ț ombilicală, ventralreprezintă „zona de informa ie” cea mai importantă pentru asumarea si men inerea uneiț ț posturiantigravita ionle. Este zona de coordonare si stabilizare a ambelor triunghiuri.țFig. 4. Triunghiurile corespunzătoare dezvoltării neuromotorii normale.Datorită tonusului muscular scăzut la copilul hipoton, bazele celor două triunghiuri sunt foartedepărtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii păpu i, „încărcarea” greută ii iș ț ș sprijinul sunt imprecise

si ob inute cu mult efort.În cazul copilului hipoton se limitează foarte mult comunicareaț cu mediul, ducând la apari ia unor semne de izolare, pe care, în general, le interpretămț ca fiind stereotipe.Copilul hipoton înva ă încet secven ialitatea miscărilor, de aceea este nevoie de multeț ț repetări, demultă răbdare ca apoi acestea să poată fi implementate în activitatea zilnică (A.D.L.).Fig. 5. Triunghiurile corespunzătoare copilului cu hipotonieAceastă terapie tinde să apropie bazele celor două triunghiuri, să aducă articula iile într-țo pozi iețfiziologică, adecvată, pentru a-i oferi copilului cele mai bune premise în repartizarea greută ii, îndreptare sițsprijin. Astfel se îmbunătă esc posibilită ile de percep ie, de mi care i interac iunea cuț ț ț ș ș ț mediul.Tabelul 2. Compara ie între factorii de dezvoltare senzorio-motoriețDezvoltarea copilului sănătos Dezvoltarea copilului hipoton● la nou-născut, bazele triunghiului se apropie datorită gradului mare de flexie● sprijin simetric si asimetric● bazele triunghiului se deplasează● la nou-născut, bazele se depărtează încă dela început● prea multă simetrie● bazele triunghiului sunt atât de depărtate pentru translarea greută iiț● primeste mai multe informa ii despre postură prin intermediul zonei dorsolombareț● ambele triunghiuri se dezvoltă pentru men inerea stabilită ii si mobilită ii încât nuț ț ț permit translarea greută iiț● lipseste informa ia din zona dorso-lombară datorită hipotoniei si interac iuniiț ț ineficiente între ambele triunghiuri ale corpului● copilul nu ob ine suficientă stabilitateț

Stimularea are loc pe anumite păr i ale corpului numite„zone de stimulare”, care pânăț acum au fost cunoscute sub numele de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate cu vibra ii i presiuni u oare într-o anumită direc ie spre a facilita reac iile deț ș ș ț ț mi care într-o pozi ie ini ială.ș ț țReac ia de mi care a copilului are loc întotdeauna într-o secven ă completă,ț ș ț corespunzător etapei de dezvoltare senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata stimulului si zona stimulată a unor păr i ale corpului care poate fi excitată separat sauț combinat.Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (după Castillo Morales)Zona „de informa ie” cea mai importantă este zona dorso-lombară care la copiii hipotoniț estedisfunc ională, foarte slabă. Copiii hipotoni miscă membrele inferioare, adică triunghiulț inferior (maifunc ional) cu mai mare for ă decât triunghiul superior.ț țRidică mai des membrele inferioare de pe suprafa a de sprijin, decât să se sprijine peț acestea,având ca urmare întârzierea func iilor de sprijin si sus inerea greută ii. Faptul căț ț ț membrele superioare sunt folosite mai întâi pentru agă are si joacă duce la o dezvoltareț întârziată a func iilor diferen iate ale mâinii i gurii.ț ț șAcesti copii in membrele superioare în pozi ie scurtată, din care cauză le este dificil săț ț ob inăț

sprijinul lateral, întârziind i Mi cările de răsucire a trunchiului. Acestea pot fi înlocuite cuș ș secven e dețmiscări simetrice. O pernă în formă de potcoavă asezată în jurul ezutei la nivelulș înăl imii mâinilor va dațcopilului posibilitatea de a se sprijini lateral si de a ini ia Mi cările de torsionare dreapta-ț șstânga.Desi unii copii evită lupta cu gravita ia, se recomandă verticalizarea cât mai devreme,ț cuîncărcarea totală sau par ială a greută ii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin maiț ț aten i si maițmotiva i, au mai mult contact cu mediul si încearcă să se miste mai mult.țTehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmăresc stimularea diverselor sisteme senzoriale,activând receptorii de la nivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular si articularț prin: contactulmanual, atingere, trac iune, presiune, vibra ii. Vibra iile sunt întotdeauna realizate cuț ț ț mâinile nu cuaparate ceea ce are ca scop educarea capacită ii de contact a copilului, ceea ce devineț „un dialog”; vibra ia intermitentă creste tonusul muscular si stabilizează postura.țObiectivele tratamentului după metoda Castillo Morales sunt:- posibilitatea de a executa independent secven e de mi care cât mai aproape deț ș normal;- implementarea miscărilor fără ca acestea să necesite o stimulare anterioară;- implementarea si ob inerea miscărilor func ionale independente pentru autoservire siț ț satisfacereanecesită ilor din activitatea zilnică (A.D.L.).țSecven ialitatea de tratament este următoarea:ț

• găsirea pozi iei ini iale celei mai favorabile, inând cont de nivelul de dezvoltareț ț ț senzorio-motorie a

copilului;• folosirea trac iunii si vibra iei în vederea pregătirii musculaturii (cre tereaț ț ș

activită ii motorii în lanț țmuscular);

• stimularea prin presiune și vibra ii;ț• asteptarea si observarea reac iei motorii;ț• ajutorul, dacă este necesar, în vederea îmbunătă irii reac iei de mi care.ț ț ș

Tratamentul func iei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales interesează copiiț careprezintă: dificultă i de supt/degluti ie, patologii congenitale cu probleme motorii ale guriiț ț (Ex: bărbie,bolta palatină fisurate), paralizii faciale de etiologie diferită, probleme de articulare a cuvintelor. Lasuc iune, degluti ie si mastica ie se activează aceleasi elemente oro-faciale ca în cazulț ț ț vorbirii. Prin acestantrenament care se face înainte de începerea vorbirii, al unor structuri diferite ce interac ionează între elețse dezvoltă coordonarea necesară pentru articularea cuvintelor.

La copiii cu paralizii cerebrale, când se ob ine o ameliorare, trebuie începută imediatț alimenta iațpe cale orală. Sechelele paraliziei devin mai evidente odată cu înaintarea în vârstă a copilului si cuînceperea diferitelor activită i. Datorită spasticită ii, atetozei sau hipotoniei, acesti copiiț ț nu pot ducemâinile la gură, lucru care ar diversifica func iile gurii si ar normaliza sensibilitatea asaț cum se întâmplă lacopiii sănătosi.Nu putem să trecem peste voin a copilului, nici să lucrăm sub tensiune emo ională,ț ț intempestiv saucu violen ă pentru că se pot genera probleme de rela ionare si comportament până laț ț refuzul alimenta iei.țNu trebuie să se înceapă tratamentul în zona gurii; se influen ează indirect func ia oro-ț țfacială, lucrându-secu trunchiul, MS, MI.

5.2.5 Metoda Frenkel

Această metodă este specifică tratamentului pacien ilor cu afec iuni ale cerebelului,ț ț respectivataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat că propriocep ia pierdută poate fi în mareț măsură înlocuităprin input-ul vizual si feed-back vizual.Metoda se bazează pe o serie de tehnici si exerci ii cu control vizual, aplicând legeaț progresiuniiperforman ei si preciziei. Legea progresiunii, în cadrul metodei, suferă două derogări:ț pacientul executămai întâi mi carea amplu si rapid, ceea ce este mai usor de efectuat, trecând treptat laș miscări deamplitudine mai mică, mai precise, executate într-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperării setrece la cre terea treptată a complexită ii si dificultă ii, nu si în intensitate. Exerci iile seș ț ț ț executăindividual, în mod obligatoriu, de două sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerci iilor arată astfel:ț• Exerci ii din decubitț (cu capul mai ridicat, pe un spătar sau pe pernă, astfel încât să

poată urmăriexecu ia) pentru MI si MS. ț Exerci iile sunt asimetrice i autorul prezintă de un tablou deț ș aproape100 de exerci ii.ț• Exerci iile din pozi ia asezat se derulează astfel:ț ț- la început, membrele superioare sprijinite cu mâinile;- după aceea, fără sprijin;- în final, execu ia se desfăsoară cu ochii lega i.ț ț• Exerci ii în ortostatismț . În această pozi ie se execută reeducarea mersului care seț

realizează pe

diagrame (lă ime 22 cm, ț și este împăr ită longitudinal, în pasi de câte 68 cm). Fiecareț pas esteîmpăr it în mod vizibil în jumătă i i sferturi, desenate pe podea sau o plansă de lemn ț ț șReeducarea începe cu mersul lateral care este considerat mai usor (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se începe cu jumătate de pas, miscând un picior apoiaducându-l pe celălalt lângă primul. Se trece la sferturi de pas si numai după aceea la pasul întreg. La fel se procedează si la educarea mersului înainte si înapoi.Într-un stadiu mai avansat pacientul este învă at să urce i să coboare scări i săț ș ș execute întoarceri. Întoarcerile se înva ă tot după o diagramă în formă de cerc desenatț pe podea. Pacientul înva ă să sețîntoarcă mutând picior lângă picior câte un sfert din rota ia întreagă, astfel încât el săț poată executa o întoarcere de 180º din doi pasi.Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea întoarcerilor

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptivă

3.5.3.1 Metoda Margaret RoodDesi este o metodă de activare-stimulare si de inhibare a unuimu chi singular, ea nu este considerată o metodă analitică. M. Rood prezintă tehnici iș ș exerci ii deț

ob inere a relaxării (prin legănare, miscări lente etc.), de dezvoltare a func iei motorii -ț ț gândind în modelede postură si mi care complexă. ș În paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea func iilor vitale i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt:ț ș

• normalizarea tonusului muscular i răspunsul muscular dorit este ob inut folosindș ț stimuli senzitivi

adecva iț• fiecare mi care ce se execută trebuie să aibă un scop precis si o finalizareș

prestabilită;• ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important;• numărul mare de repeti ii a răspunsului motor corect constituie o condi ieț ț

esen ială a procesului de învă are motorie.ț țMetoda se bazează pe dezvoltarea secven ială, în patru etape, a func iei motorii.ț ț1. Mobilitatea – asemănătoare etapei dezvoltării copilului de la 0-3 ani, cuprinde:

modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integrează sub control central reflexele tonice

cervicale si labirintice, permi ând eliberarea miscărilor bilaterale ale extremită ilorț ț superioare;

modelul extensiei totale, „postura păpusii înalte”; modelul primei forme de deplasare în jurul axului central rostogolirea laterală.

2. Stabilitatea – se referă la men inerea pozi iei corpului sau segmentelor sale înț ț posturi stabile, cum ar fipatrupedia, în genunchi si ortostatism.3. Mobilitatea controlată – integrarea miscărilor si activită ilor complexe în spa iu, careț ț presupune

echilibru, coordonare si dezvoltarea sim urilor de orientare în spa iu, toate din pozi ii deț ț ț stabilitate.4. Abilitatea-îndemânarea – cuprinde etapa miscărilor perfec ionate, stimulareaț reac iilor de echilibru,țformele de facilitare pentru ob inerea trecerii de la o postură si mi care la alta, cât maiț ș usor.Ca originalitate în cadrul metodei, M. Rood a eviden iat importan a stimulărilorț ț senzitivosenzorialeîn tratamentul disfunc iilor. Astfel se disting:ț

• Stimulări la nivelul tegumentului: pensularea, stimulări cu cuburi de ghea ă,ț mângâierea usoară (3

minute pe ceafă pentru activare parasimpatică - relaxare), apăsarea articulară (compresie pe sold în axulfemural, stabilizare în patru labe, compresie pe calcaneu, apăsare în axul lung al capului). Aceastămetodă de recuperare neuro-motorie se bazează în mod distinctiv, pe utilizarea excesivă a stimulăriicutanate, în dorin a de a controla tonusul si contrac ia grupului muscular subiacent.ț ț

• Mijloace ajutătoare pentru integrarea mi cărilor:ș vibra ia, aplicată cazurilor hipotone,ț întinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru

stabilizare i cre terea tonusului la diferite nivele;ș ș prehensiunea este facilitată prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer,

pistoale cu apă, bucată de frânghie, rulou de aluat.• Alte stimulări speciale: ciocănirea călcâiului i a altor repere, „îndoirea” (lentă sauș

rapidă), miscări active ritmice lente.5.3.2 Metoda Kabat

Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiileneurofiziologice ale mi cării, comportamentului motor si învă ării motorii. Metoda seș ț numeste “defacilitare neuroproprioceptivă" si se aplică în: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficien eițmotorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazează pe următoarele observa ii:ț

• excita ia subliminală necesară executării unei miscări, poate fi întărită cu stimuliț din alte surse, care la rândul lor intensifică răspunsul motor;

• facilitarea maximă se ob ine prin exerci iu intens, cu maximum de efort, subț ț rezisten ă;ț

• majoritatea miscărilor umane se fac în diagonală si spirală, chiar si inser iileț musculare si ligamentare fiind dispuse în diagonală si spirală.

Metoda foloseste scheme de mi care globală, plecând de la axioma: “Creierul ignorăș ac iuneațproprie mu chiului, el recunoaste numai mi carea”. ș șPrincipiile metodei Kabat sunt următoarele:

• Dezvoltarea neuromotorie normală se face în sens cranio-caudal si proximo-distal;

• Dezvoltarea fetală este caracterizată de răspunsurile reflexe secven iale laț stimuli exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adduc ia umărului precedeț abduc ia, rota ia internă o precede pe cea externă,apucarea obiectului precedeț ț lăsarea lui, flexia plantară precede dorsiflexia, etc);

• Dezvoltarea comportamentului motor este legată de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi,etc;

• Întregul comportament motor este caracterizat de miscări ritmice, reversibile, executate în amplitudini complete de flexie si extensie;

• Dezvoltarea motorie implică mi carea combinată ale membrelor bilateral simetric,ș homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc;

• Dezvoltarea motorie include si inversarea rapidă dintre func iile antagoniste, cuț predominan a flexei sauț extensiei;

• Dezvoltarea motorie reflectă si direc ia mi cării: de la verticală, la orizontală siț ș apoi la oblică sau

• diagonală.• În comportament motor al adultului, postura i mi cările combinate devinș ș

automate, pe măsura dezvoltării performan elor motorii. ț

Kabat face următoarele precizări, considerate esen iale pentru mi carea voluntarăț ș complexă:

1. Folosirea schemelor de mi care în spirală si diagonală.ș2. Mi carea activă se derulează de la distal spre proximal în timp ce stabilitateaș articulară recunoastesensul invers.3. Folosirea rezisten ei maximale în scopul ob inerii iradierii în cadrul schemei deț ț mi care sau în grupeleșmusculare ale schemei heterolaterale.4. Utilizarea de tehnici si elemente ce facilitează dezvoltarea mi cării sau a posturiiș (pozi ionare, contactțmanual, întinderi musculare, presiuni articulare, rezisten a la mi care etc). ț șProcedeele de facilitare folosite sunt următoarele:- rezisten a maximă până la anularea mi cării active;ț ș- întinderea, ce poate activa un mu chi paretic sau plegic dacă i se opune si oș rezisten ă; - schemelețglobale ale mi cării, care sunt de obicei mai eficace în ceea ce priveste facilitareaș (fenomenul de“iradiere”);- alternarea antagonistilor, ce se bazează pe faptul că după provocarea reflexului de flexie,excitabilitatea reflexului de extensie este mai mărită. Modalită ile de alternare aleț antagonistilor sunt:inversarea lentă (IL), inversarea lentă cu efort static (ILO), inversare agonistică (IA), stabilizarea ritmică(SR), inversare lentă-relaxare (contrac ie-relaxare-contrac ie), inversare lentă cu efortț ț static si relaxare(ILO + relaxare), combinarea stabilizării ritmice (SR) cu inversarea lentă-relaxare.

Prin pozi ionarea bolnavului se caută utilizarea influen ei reflexului tonic labirintic pentruț ț întărireaefortului de asistare necesar sau pentru asistarea mi cării solicitate. Pe schemeleș (diagonalele) Kabat selucrează tehnici FNP pentru ob inerea unui rezultat optim de cre terea for ei musculare.ț ș ț Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de mi care sau pentrușîn elegerea /acomodarea pacientului.țSincronizarea normală include contrac ia mu chilor în secven e, ce decurg din Mi cărileț ș ț școordonate în asa fel încât să fie realizate cursiv, fără acrosări. Ini ial se execută miscăriț inten ionalețcontrolate de la proximal spre distal si se trece apoi la miscări pornind dinspre distal. Dacă sincronizareanu este realizată corect se vor efectua scheme de mi care fragmentate, ini ial distal siș ț apoi proximal;primul si ultimul „timp” al schemelor de mi care îl va constitui rota ia în articula ia deș ț ț unde începe,respectiv se termină, schema de mi care.șDacă componenta distală este prea slabă rezisten a se va opune proximal până seț ob ine for ă deț țcontrac ie suficientă în partea distală a extremită ii. Dacă este mai slabă componentaț ț proximală rezisten ațse aplică distal. Dacă si în zona proximală si distală for a de contrac ie este la fel deț ț slabă se vor executacontrac ii izometrice în pozi ii de scurtare pornind de la distal spre proximal. După ce saț ț ob inut răspunsulțmuscular în pozi ia de scurtare, se trece la exersarea aceluiasi răspuns în pozi ia deț ț alungire.Lucrul sub rezisten ă comportă un efort deosebit din partea kinetoterapeutului si deț aceea la adultmetoda nu poate fi folosită decât de către kinetoterapeu ii robusti.țMargaret Knott si Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutică imaginată de Kabat si au extinsola tratamentul unei game mai largi de afec iuni neurologice soldate cu dezordini deț activitate motorie.Principiile de tratament sunt:

1. Toate fiin ele umane au poten ialeț ț care nu au fost complet dezvoltate .2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin miscări spontane care oscilează între extremaflexie si extensie. Aceste miscări sunt ritmice si au un caracter ireversibil. În tratament se va lucra peambele direc ii de mi care.ț ș3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin ă la ciclitate asa cum se poate eviden iaț ț prin trecerea de ladominan a flexorilor la cea a extensorilor. ț Obiectivul este stabilirea unei balan e întreț antagonisti. Maiîntâi se observă unde există un dezechilibru, apoi se va facilita partea slabă. Echilibrul si controlul

postural trebuie ob inute înainte de a începe Mi cările din aceste posturi. Tratamentulț ș va urmărisuccesiunea: control postural - echilibru - miscări din anumite posturi.4. Etapele dezvoltării motorii au o succesiune ordonată, dar există suprapunere între ele. Copilul nu îsiîncheie dezvoltarea unei etape înainte de a trece la următoarea etapă (o activitate mai avansată).Mi cările se execută activ, pe diagonală si în spirală, pornind de la pozi ia în careș ț mu chiul deșfacilitat este în întindere maximă si ajunge în pozi ia de maximă scurtare. Se au înț vedere toate ac iunilețgrupului muscular vizat, pozi ionarea făcându-se în func ie de ac iunea principală si deț ț ț ac iunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare mu chi va avea o pozi ie proprie deț ș ț facilitare. O mi care oarecare nu este efectuată niciodată de un singur mu chi, iarș ș deficitul produs de lipsa activită ii unui mu chi se traduce printr-o scădere de for ă siț ș ț coordonare a respectivei scheme de mi care.șMu chii care ac ioneazăș ț pe o anumită schemă sunt lega i func ional si ac ionează într-ț ț țun lanțkinetic în cele mai bune condi ii de la pozi ia de alungire completă la pozi ia de scurtareț ț ț completă. Fiecaremu chi privit sub acest aspect al lan ului kinetic va putea fi facilitat de o anumită pozi ieș ț ț a mu chilor dinșlan ul respectiv. Această pozi ie de facilitare se ob ine printr-o pozi ionare aț ț ț ț segmentelor ce participă laacea schemă, pozi ionarea începând de la proximal spre distal în următoarea ordine:ț componentele deflexie sau extensie, apoi cele de abduc ie sau adduc ie si în final componentele deț ț rota ie internă sauțexternă. Schemele de mi care (dus-întors) cuprind toate cele 6 direc ii de mi care, bineș ț ș determinate 3 câte 3, având o anumită succesiune de intrare în ac iune, în care câteț una este dominantă la un moment dat.Schema de mi care se va ini ia si încheia cu o mi care de rota ieș ț ș ț (desurubarea/însurubarea). Fiecare schemă se bazează pe “o componentă musculară principală”, formată dintr-un număr de mu chi înrudi i prin aliniamentul lor fa ă de schelet si care realizează înș ț ț principal Mi cările cuprinse în acea schemă.șExistă si o “componentă musculară secundară”, reprezentată de mu chi care îsi exercităș ac iunile pe douățscheme (un fel de “încălecare” de ac iuni) în cadrul secven elor comune ale acestora.ț țRegulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume mu chiș sunt:

• la MS flexia este asociată rota iei externe, în timp ce rota ia internă se asociazăț ț extensiei;

• la MI flexia si extensia se asociază fie rota iei interne, fie rota iei externe, darț ț adduc ia se asociazăț

numai rota iei externe, în timp ce abduc ia este legată de rota ia internă;ț ț ț• pivo ii distali (pumn si gleznă) se aliniază pivo ilor proximali (umăr i old) astfel:ț ț ș ș

la MS:

supina ia si abduc ia se asociază flexiei si rota iei externeț ț ț prona ia si adduc ia se asociază extensiei si rota iei interneț ț ț flexia pumnului este legată de adduc ia umăruluiț extensia pumnului este legată de abduc ia umăruluiț

la MI:- extensia gleznei este legată de extensia soldului- flexia gleznei este legată de flexia soldului- inversia piciorului se asociază adduc iei si rota iei externe aț ț

soldului, iar eversia piciorului este cuplată cu abduc ia si rota iaț ț internă a soldului

- pivo ii digitali se aliniază pivo ilor proximali i distali, indiferent ceț ț ș se întâmplă cu pivo ii intermediari.ț

la MS:- flexia cu adduc ia degetelor se asociază flexiei pumnului si adduc iei umăruluiț ț- extensia cu abduc ia degetelor se asociază extensiei pumnului si abduc iei umăruluiț ț- devia ia radială a degetelor acompaniază devia ia radială a pumnului, supina ia siț ț ț flexia cu rota iațexternă a umărului- devia ia cubitală a degetelor se asociază cu aceeasi devia ie a pumnului, cu prona iaț ț ț si extensia cu rota ie internă a umăruluițPolicele intră de asemenea în schemele de mi care, re inând că:ș ț- adduc ia policelui se vț a asocia întotdeauna cu flexia i rota ia externă a umăruluiș ț- abduc ia policelui se va asocia întotdeauna cu extensia si rota ia internă a umăruluiț țla MI:- flexia cu adduc ia degetelor se asociază cu flexia plantară si extensia solduluiț- extensia cu abduc ia degetelor se combină cu extensia piciorului si flexia soldului.ț

5.4 Metode de reeducare posturală

5.4.1 Metoda Klapp

Metoda Rudolf Klapp foloseste pozi ia patrupedă pentru activarea musculară înț condi ia uneițcoloane orizontale, neîncărcate. Principii de execu ie:țrelaxare în pozi ia ini ială (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu men inerea acesteia peț ț ț tot parcursul execu iei;ț

ritmul de execu ie al exerci iului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteazăț ț obiectivului urmărit

în momentul aplicării (întindere axială→mobilizare→realiniere; “stretch-reflex” cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmând men inerea pozi iei finaleț ț corective);

deplasarea MS precede în general deplasarea genunchiului; pentru a crea spa iu siț pentru a evita tasarea,

capul este totdeauna în extensie axială, iar coloana cervicală este delordozată (în bărbie dublă);

pentru solicitare optimă, în pozi ia finală se lucrează la limita echilibrului, de aceeaț coapsa de sprijin va fi aproape verticală (fără a depăsi verticala);

vârful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, în cele mai bune cazuri înseamnă o

puternică coaptare a articula iilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia;ț se verifică permanent echilibrul între trac iunea exercitată asupra coloanei de greutateaț

capului sicontratrac iunea pelvi-podală, ceea ce asigură (o decoaptare), o întindereț axială maximă;

centurile revin obligatoriu la orizontală, cu excep ia exerci iilor de derotare a centurilor.ț ț toate exerci iile se execută întotdeauna în linie dreaptă, pentru a permite deplasareaț

corectă a segmentelor corpului.

Pozi iile lordozanteț (fig. 8, poza din stânga):, care în func ie de înclinarea trunchiului,ț faciliteazămobilizarea unei anumite zone vertebrale (în toate pozi iile descrise în continuare –ț inclusiv pozi iileț„cifozante” – se execută flexii laterale).trei pozi ii peste orizontalăț1 – corespunde segmentului L4-L52 – corespunde segmentului L1-L23 – corespunde segmentului D11-D12o pozi ie orizontalăț4 – corespunde segmentului D8-D10două pozi ii sub orizontalăț5 – corespunde segmentului D7-D66 – corespunde segmentului D5-D3.Fig. 8. Pozi iile „lordozante” si „cifozante” din metoda Klapp.țPozi iile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), în număr de 5, suntț asemănătoarecelor lordozante, dar trunchiul este men inut în cifozare dorsolombară. În aceste pozi ii,ț ț flexibilitateacoloanei dorsale este ob inută în pozi iile peste orizontală, iar a celei lombare înț ț pozi iile de subțorizontală.5.4.2 Metoda von NiederhoefferAceastă metodă se adresează tuturor pacien ilor cu scolioză si foloseste contrac iaț ț izometrică amusculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectivă. Metoda recomandă în paralelcu exerci iile specifice si următoarele ac iuni terapeutice:ț ț• masaje și întinderi tegumentare astfel încât să se realizeze o „dezlipire” a diferitelor planuri tisulare(masaj miofascial);• educa ia posturală în pat, bănci scolare etc.;ț• exerci ii de corectare a respira iei în vederea cresterii capacită ii vitale – dobândireaț ț ț mecanismuluirespirator în cele trei forme (abdominal, costal, sternal).Von Niederhoeffer urmăreste să echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul

instalării devia iei scoliotice, printr-o contrac ie izometrică maximă, repetată de câtevaț ț ori. Punerea întensiune este progresivă iar contrac ia izometrică se împarte în trei faze cu durateț egale, în general 3-4secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maximă a for ei sale de contrac ie,ț ț apoi, fără ageneraliza contrac ia, o va men ine constantă (faza de platou), după care aceastaț ț începe să scadă treptat.După faza activă urmează o fază de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme alecurburii. Tonifierea se adresează musculaturii concave, în special din vârful curburii, pentru că la acestnivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim să le tonifiem vor fi asezate în pozi iețalungită.Datorită dificultă ii de a ajunge la o solicitare corectă a acestor grupe musculare înț ortostatism, subac iunea gravita iei, pozi iile ini iale utilizate sunt: decubit ventral (se realizează oț ț ț ț relaxare maximală siexistă posibilitatea localizării optimale a miscărilor), decubit lateral si asezat pe scaun lateral fa ă de scarațfixă (cu partea concavă spre scara fixă). Corec ia vertebrală se poate ob ine prinț ț pozi ionarea MI, MS si ațcapului.Exerci iile specifice sunt pu ine, respectiv câte un exerci iu de trac iune i unul deț ț ț ț ș împingerepentru fiecare pozi ie. Variantele sunt func ie de modalită ile de stabilizare. Astfel,ț ț ț atunci când sestabilizează membrul în articula ia proximală se localizează precis fasciculul muscularț ce vine direct peapofiza spinoasă ce trebuie fixată. Dacă stabilizarea este “referită” (contrapriza este pe articula iilețintermediare sau distale ale membrelor se antrenează o reac ie vertebralăț plurisegmentară; acest tip destabilizare se pretează mai mult etajului dorsolombar, mu chii cervicali având reac iiș ț mai individualizateiar pentru a răspunde în această zonă unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun în vederea unei relaxări corecte. lucrul în asezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putând fiadaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai pu in precis.țTranspunerea metodei la o coloană artrozică dureroasă se face după aceste reguli:- se lucrează pe partea mai pu in dureroasă, fără contractură sau cu contracturăț redusă;- rearmonizarea, oricât de mică ar fi ea, eliberează pu in elementul mobil;ț- mu chii opusi, antagonici mi cării, se vor relaxa si vor destrânge masivul articularelor;ș ș acest lucru vapermite o mi care globală de usoară rota ie, o decongestionare progresivă a etajuluiș ț incriminat cu

posibilitatea mobilizării vertebrale active (controlând intensitatea contrac iei, pacientulț scapă de “fricade mi care”).ș5.4.3 Metoda SchrothMetoda Katharinei Schroth este „o gimnastică ortopedică” care acordă prioritate respira iei, pentruțasigurarea alinierii, detorsionării coloanei si a modelajului toracic corector. Esen ialul înț exerci iile țpropuse este realizarea unei inspira ii maximale, în trei sau patru timpi, pe parcursulț căreia subiectultrebuie să localizeze expansiunea toracică inspirând cranial si înspre concavitate si efectuând totodatăcorec ia segmentelor corporale. Expira ia se produce “golind gibozitatea” si urmândț ț imediat dupăexpansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizează expansiunea hemitoracelui concav în lateral,posterior si cranial, iar a hemitoracelui convex înăuntru, anterior si cranial. Expira ia seț efectuează cu“gura deschisă”, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori “haa”, de exemplu). Se pot adăugasunetele “ho-hou-hon”, după cum dorim să localizăm efectul, i anume sus, în parteaș medie, sau jos.Pentru a în elege efectele corectoare ale respira iei de tip Schroth, trebuie să se admităț ț hipercorec ia rahidiană în expira ie si expansiunea hemitoracelui concav odată cuț ț expira ia hemitoraceluițconvex. În gimnastica clasică, se redresează în inspira ie si se relaxează în expira ie.ț ț Schroth a sim it că oțhipercorec ie este posibilă când balonul toracic se dezumflă. Este imaginea mingii deț fotbal care nu poatefi alungită pentru a lua forma unei mingi de rugby decât dacă este dezumflată par ial.ț Se dezumflă balonultoracic pentru a destinde pu in suprafa a contentoare, pentru a elibera con inutul siț ț ț pentru a reusi astfel ocorec ie a acesteia.țSubiec ii bine antrena i reusesc să realizeze expansiunea hemitoracelui concav peț ț timpul expira ieițconvexe. Acest mecanism poate fi în eles plecând de la mecanismul asincronismuluiț ventilator. Libertateade expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mică decât a celui convex, expansiunea alveolară convexăeste mult mai intens solicitată decât cea concavă si este deci mult mai rapidă. Men inerea voluntară înțstare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expira iei - săț împiedice expira iațplămânului concav, care urmează după inspira ie.țÎn afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizează:- tehnici pasive si active de corec ie a segmentelor corpului, autoîntinderi ale coloanei,ț aliniere prinfolosirea calelor, etc;

- tehnici de asuplizare toracică si rahidiană;- tehnici de tonifiere musculară (tonifierea abdominală se face din suspensie dorsală la scara fixă).Activitatea terapeutică a scolioticului acoperă cel pu in 6 ore zilnic.țSohier aduce exerci iilor lui Schroth următoarele modificări pentru a adăuga efectelorț respira iei, efectețbiomecanice mai intense:▫ Pentru a limita rota ia pelviană si pentru a accentua corec ia frontală, se realizeazăț ț sprijinul unifesier pemarginea unui taburet;▫ Pentru ca autoîntinderea să plece de la coloana inferioară si pentru ca ea să fie rigidifiantă, se va men inețun anumit grad de lordoză lombară;▫ De îndată ce autoîntinderea si respira ia de întindere este realizată, vom cereț subiectului să facă rota iațconcavă a coloanei de sus în jos; ea intensifică sprijinul apofizar convex pe parcursul timpuluiexpirator;▫ Dacă simetria de sprijin posterior nu este rezolvată, se va educa sprijinul unipodal convex de extensierota ie;ț▫ Realizarea rezisten ei manuale la nivel occipital pentru extensie-rota ie, intensificăț ț rigidificareamusculaturii si tonifierea electivă a transversilor spinosi convecsi.

5.5 Metode de recuperare a afec iunilor lombareț

5.5.1 Metoda Williams

Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dată programul său pentru pacien ii cuț lombalgiecronică de natură discartrozică Exerci iile au fost concepute pentru bărba i de sub 50 siț ț femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoză lombară, a căror radiografie arată o scădere a spa iului interarticular dințsegmentul lombar.Scopul acestor exerci ii era de reducere a durerii si asigurarea unei stabilită i aț ț trunchiului inferiorprin dezvoltarea activă a mu chilor abdominali, fesier mare si ischiogambieri, în paralelș cu întindereapasivă a flexorilor soldului si a mu chilor sacrospinali.șWilliams afirma: "Omul, for ând corpul său să stea în pozi ie erectă, îsi deformeazăț ț coloana,redistribuind greutatea corpului pa păr ile posterioare ale discurilor intervertebrale, atâtț în zona lombară,cât si în cea cervicală"În perioada acută se recomandă pozi ii de flexie lombară (imobilizarea în pat gipsatț Williams).În faza subacută se trece la efectuarea programului exerci iilor pe flexie.ț Faza I a programului

cuprinde 6 exerci ii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul dinț asezat; eleurmăresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale si întinderea structurilorposterioare ale coapsei si coloanei lombosacrate; fiecare exerci iu al acestei faze seț execută de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. După aproximativ 2 săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exerci iile devin maițcomplexe, adăugându-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind încă 5 exerci ii dințpozi ii libere, la care se adăugau exerci ii din atârnat la scara fixă – exerci ii de ridicare,ț ț ț ridicare + răsuciresi pendulare a MI.În faza cronică se instituie faza a III-a a programului Williams, în care se pune accentul pebascularea bazinului, întinderea flexorilor soldului si tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv amusculaturii abdominale, fesiere si extensoare lombare cu scopul men inerii unei pozi iiț ț neutre apelvisului si de creare a unei presiuni abdominale care să fie capabilă să preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

Abstract - William"™s flexion exercises represent one of the most popular physical exercise programs. It consist in lumbar spinal column re-mobilization exercises, pelvis tilting, paravertebral and psoas iliacal muscles stretching. Even if it was conceived for under 50 yo male patients and under 40 yo female patients, Williams flexion exercises can be used in older people depending on their possibilities and individual capacities. Keywords: recovery, physical exercises, old age patient.

Rezumat - Programul Williams este una din cele mai populare metode, folosita pentru asuplizarea trunchiului inferior (William,s flexion exercises). Se folosesc exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacului. Chiar daca la inceput a fost conceput pentru pacienti barbati sub varsta de 50 de ani si femei sub varsta de 40, programul poate fi aplicat si la varstnici in functie de posibilitatile si capacitatile individuale ale fiecarui pacient. Cuvinte-cheie: recuperare, exercitii fizice, varstnic.

Aceasta denumire desemneaza du rerea lombara inferioara - "œLow Back Pain"� - de cauza me canica, generata de suferinta atat a tesuturilor moi lombare, cat si a struc turilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Afectiunea mai este cunoscuta si ca sindrom algofunctional lombo-sacrat.

Factorii de risc care pot duce la aparitia ,,Low Back Pain"� : Varsta

Primele semne de durere in zona lombara joasa apar de obicei in jurul varstei de 30-40 de ani si devin din ce in ce mai intalnite pe masura ce varsta creste. Nivelul de pregatire fizica Afectiunea este mai des intalnita in randul oamenilor care nu sunt in forma din

punct de vedere fizic. Musculatura abdominala si paravertebrala slaba nu asigura coloanei vertebrale o sustinere suficienta.

Sunt predispuse persoanele care au o viata sedentara si care practica sport episodic, dar de mare durata si intensitate fata de persoanele care au activitati fizice moderate aproape zilnic. Studii arata ca exercitii aerobice usoare sunt benefice. Dieta Un program alimentar bogat in calorii si grasimi combinat cu sedentarismul poate duce spre obezitate, ceea ce aduce dupa sine suprasolicitarea coloanei vertebrale - in special a zonei lombare.

Patologia asociata Multe boli pot cauza sau contribui la lombosacralgie. Aceasta include forme variate de artroza: osteoartroza, poliartrita reumatoida, spondilita anchilozanta sau cancer (localizari din care ar putea sa se extinda la nivelul coloanei vertebrale). Ocupatia Un serviciu in care e necesar sa se manevreze greutati mari prin ridicari, impingeri sau trageri, mai ales cand acest lucru implica rasucirea corpilor vertebrali sau vibratii resimtite la nivelul intregii coloane, poate duce la accidentari sau lombosacralgie. Pe de alta parte, un serviciu care prin natura sa forteaza la sedentarism poate duce sau contribui la instalarea afectiunii, mai ales daca postura de munca este deficitara (atitudini necontrolate/scaune incomode). Fumatul Desi indirect, fumatul poate cauza lombosacralgie sau chiar lombosciatica.

Datorita lui, abilitatea organismului de a hrani discurile vertebrale din zona lombara poate fi diminuata. Tusitul de exemplu, ca urmare a tabagismului, poate transmite vibratii in coloana si implicit durere. Un alt aspect este legat de conditia fizica a unui fumator - comparativ mai slaba cu a unui nefumator (suport muscular deficitar) si de capacitatea mai redusa de vindecare atat in cazul unei operatii chirurgicale la nivel lombar, cat si in cazul unei fracturi. In cadrul bolii sunt evidentiate 4 etape: perioada acuta, perioada subacuta, perioada cronica si perioada de remisiune completa. Din punct de vedere strict al miscarii si al exercitiilor de recuperare tintite pe afectiune, interesate sunt perioada subacuta si cea cronica. In perioada acuta se incearca obtinerea relaxarii prin posturari si exercitii specifice de relaxare bazate pe efectele fiziologice pe care acestea le induc pentru a scadea iritatia radiculara si a reechilibra activitatea sistemului nervos vegetativ.

Recuperarea in perioada de remisiune completa este de fapt kinetoprofilaxia secundara de prevenire a recidivelor prin "scoala spatelui"� - un set de reguli si exercitii (efectuate in perioadele precedente) menite sa asigure o postura corecta, un echilibru bun de forte la nivelul musculaturii implicate in statica si dinamica, cat si protectia coloanei. Programul Williams este una din cele mai populare metode folosit pentru asuplizarea trunchiului inferior (William"™s flexion exercises). Se folosesc exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacului. Este divizat in 3 parti distribuite astfel:

Faza I si Faza a II-a pentru perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sta pe scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea este suportata daca nu este mobilizata coloana.

Faza a III-a pentru perioada cronica in care pacientul poate sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara; in ortostatism si mers, durerile pot aparea dupa o perioada mai mare de timp, pot persista contracturi paravertebrale.

Dr. Paul Williams si-a publicat pentru prima oara programul pentru pacienti cu afectiuni cronice de tip "Low Back Pain"� care prezentau afectiuni degenerative la nivelul vertebrelor si discurilor intervertebrale in urma debutului lombosacralgiei (1937). Exercitiile erau destinate pacientilor cu lordoza lombara accentuata si cu micsorarea spatiilor dintre vertebre (vizibil radiologic intre L1-S1). Scopul exercitiilor era sa reduca durerea si sa confere stabilitatea trenului inferior. Dr. Williams afirma ca "exercitiile vor asigura un echilibru normal intre grupul de flexie si cel de extensie al muschilor posturali..."�. In general, dr. Williams era de parere ca durerea este rezultatul lordozei lombare. Una din primele reguli pentru tratarea lor era: "œIntotdeauna, asezati-va, stati in picioare sau intindeti-va in asa fel incat sa reduceti lordoza lombara la minimum"�. In opinia sa, lordoza lombara accelera procesele degenerative de la nivelul discurilor intervertebrale datorita presiunilor foarte mari din zona posterioara a vertebrelor. Solutia ar fi fost reducerea lordozei lombare.

Intr-un discurs al sau, dr. Williams afirma ca in cadrul procesului de evolutie, omul, fortandu-si corpul sa stea drept, deformeaza coloana, redistribuind greutatea corpului catre marginile posterioare ale discurilor intervertebrale. Scopul exercitiilor era sa reduca lordoza lombara sau sa o indrepte. Pentru asta era nevoie de tonifierea muschilor abdominali si ai fesierului mare pentru a produce miscarea de bascula a bazinului. Chiar daca la inceput a fost conceput pentru pacienti barbati sub varsta de 50 de ani si femei sub varsta de 40, programul poate fi aplicat si la varstnici in functie de posibilitatile si capacitatile individuale ale fiecarui pacient. Formele diferite de manifestare si de exprimare a varstei la indivizi de aceeasi etate depind de diversitatea conditiilor sociale, de stilul de viata, de particularitatile laturii biologice si ale structurii psihologice. Sunt oameni catalogati ca "œbatrani tineri"� sau "œtineri batrani"�, in functie de manifestarea lor psihica si fizica, in functie de aptitudini si capacitati. Numeroase marturii atesta ca limitarea in functie de varsta a unora dintre exercitii este informativa si ca miscarea in sine trebuie individualizata in functie de caz - conditie fizica, patologii asociate, capacitate de intelegere.

Oamenii fac lucruri extreme la varste inaintate: italianul Spartaco Bodini executa sarituri in apa de pe podul Cargur din centrul Romei la 73 de ani; scotianul Duncan McLee a obtinut la Glasgow timpul de 16 secunde pe 100 de metri plat la varsta de 90 de ani; infiintarea recenta a unei trupe de pop rock in Anglia "œThe Zimmers"� compusa din membrii ale caror varste au intre 70 si 100 de ani si lista poate continua, numarul de experiente crescand de la an la an. Programul Williams se poate adresa cu succes si persoanelor de varsta a III-a tinand cont de anumite aspecte:

sa aiba o vestimentatie comoda si care sa ii permita efectuarea miscarilor; sa aiba o participare activa si constienta la toate miscarile, respectand intocmai indicatiile kinetoterapeutului; controlul pulsului si al tensiunii ina inte, in timp ce si dupa sedinta de kinetoterapie. Trebuie acordata o mare atentie pacientilor cu cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie sau anemie - NU se executa exercitiile

care implica izometrie; foarte important este feed-back-ul trans mis terapeutului - disconfortul sau durerea sunt semne ca tehnica trebuie oprita. Atentia se indreapta asupra mimicii pacientului si coloratiei tegumentare; avand in vedere ca exercitiile implica mobilizari articulare si stretching muscular, aparatul mio-artro-ligamentar trebuie sa fie intr-o stare buna; exercitiile sunt controlate foarte strict din punct de vedere al corelatiei miscarii cu respiratia.

NU se lucreaza in apnee; programul de recuperare se realizeaza intre mese in asa fel incat digestia/ senzatia de plenitudine sa nu fie un impediment; se lucreaza cu atentie la pacientii supraponderali datorita efectelor presei abdominale; programul se face in concordanta cu celelalte patologii asociate si tratamentele lor, principiul de flexie nu trebuie sa le combata pe celelalte (ex.: in osteoporoza sunt folosite variante care sa nu cifozeze trunchiul superior).

Faza I a Programului Williams

Exercitiul 1. Decubit dorsal - se flectea"“ za si se extind genunchii (mai intai cate unul si apoi concomitent). Acest exercitiu impune luarea unor masuri de precautie pentru varstnic atunci cand este executat cu ambele membre inferioare. Trebuie avut grija ca presa abdominala sa nu creasca tensiunea, nu se lucreaza in apnee.

Exercitiul 2. Decubit dorsal - se trage cu mainile un genunchi la piept incercan du-se atingerea lui cu fruntea numai daca este posibil fara a stanjeni respiratia (nu in osteoporoza); se pot folosi variante fara implicarea trunchiului superior; se procedeaza la fel cu celalalt genunchi. Prin acest exercitiu se reduce lordoza lombara si se realizeaza stretching la nivelul spatelui, coapselor si articulatiilor sacroiliace.

Exercitiul 3. Tragerea genunchilor la piept ca la exercitiul 2, dar concomitent. Aceleasi indicatii cu atentie sporita asupra posibilitatii aparitiei apneei.

Exercitiul 4. Decubit dorsal - se trage un genunchi la piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent. Exercitiul este de fapt o combinatie intre exercitiile 2 si 3.

Exercitiul 5. Decubit dorsal cu bratele ridicate pe langa cap sus, genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat - se impinge lomba spre pat -, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine si apoi se repeta exercitiul. Se poate incerca si cu bratele pe langa corp. Nu se urmareste prelungirea contractiei abdominalilor.

Exerci iul 6ț . In sezand pe un scaun cu genunchii mult depãrtaþi, se executã aplecãri cu mainile inainte, astfel incat sã atingã solul de sub scaun; se menþine aceastã aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repetã.

Acest exerciþiu este inclus in programul standard Williams - NU se recomanda folosirea lui pentru recuperarea varstnicilor! In prima faza, fiecare exercitiu se executa de 3-5 ori, in functie de posibilitati, se repeta pe timpul zilei. Efecte notabile se inregistreaza de obicei la executarea programului dimineata ca o actiune care sa preceada orice activitate. In studiul "œThe Reduction of Chronic Nonspecific Low back Pain through the Control of Early Morning Lumbar Flexion. A Randomized Controlled

Trial"�) s-a observat ca prin educarea flexiei lombare executata dimineata durerea scade si implicit costurile pentru medicamentatia impotriva durerii lombare joase nespecifice. Deci educarea flexiei lombare este foarte importanta.

Faza II a Programului Williams

Cam dupa 2 saptamani de la inceperea primei faze, se adauga noi exercitii cu grade de complexitate mai mari.

Exercitiul 7. Decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat - se apleaca ambii genunchi spre dreapta si apoi spre stanga pana cand ating patul. Nu se forteaza sub nici o forma miscarea daca intervine senzatia de disconfort;

Exercitiul 8. Decubit dorsal - calcaiul drept se asaza pe genunchiul stang; se executa o rotatie din articulatia coxofemurala dreapta pana se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza picioarele. Exercitiul nu se realizeaza in cazurile de coxartroza coxofemurala, cand atitudinea de rotatie externa trebuie combatuta.

Exercitiul 9. Decubit dorsal - se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins. Se pleaca de la amplitudini mici spre amplitudini mai mari in asa fel incat miscarea sa poata fi facuta corect, fara flectarea genunchiului si fara aparitia de tremuraturi (se controleaza concordanta respiratiei cu miscarea).

Exercitiul 10. In ortostatism - genuflexiuni cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele drept, calcaiele pe sol. Se urmareste ca amplitudinea pe care se face flexia sa fie potrivita pentru a se reveni usor la pozitia initiala cu atentie asupra respiratiei. Amplitudinea creste treptat in functie de progresul inregistrat.

Exercitiul 11. Pozitia de "œcavaler servant"�, corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade, sprijin pe sol cu mainile - se intinde genunchiul de sprijin, executand o balansare care trebuie sa intinda psoasiliacul. Nu se recomanda datorita complexitatii lui si a multitudinii de structuri solicitate!

Faza III a Programului Williams se continua in perioada cronica

Exercitiul 12. Decubit dorsal cu genunchii flectati, se impinge lomba spre pat, se basculeaza sacrul in sus (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal. Intr-un studiu de caz (Snook et al., Spine, Dec 1, 1998; 23(23):2601-7 "œThe Reduction of Chronic Nonspecific Low back Pain through the Control of Early Morning Lumbar Flexion. A Randomized Controlled Trial"�) s-a observat ca prin educarea flexiei lombare executata dimineata durerea scade si implicit costurile pentru medicamentatia impotriva durerii lombare joase nespecifice. Deci educarea flexiei lombare este foarte importanta.

Exercitiul 13. In ortostatism la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta; se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete si se mentine contactul lombei cu acesta. Exercitiul este aproape la fel cu cel precedent, difera pozitia. 14. Decubit dorsal - se executa bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte. Exercitiul

poate fi destul de complicat datorita faptului ca blocheaza respiratia. Se pot folosi totusi variante din decubit lateral cu un plan de sustinere in partea posterioara in asa fel incat sa imite decubitul dorsal. Tinand cont de principiul individualizarii si de regula "œPrimum non noccere"�, programul se poate realiza si in cadrul lombosacralgiilor cu manifestare la varste inaintate.

Bibliografie1) "œKinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare"�, Tudor Sbenghe. 2) "œGhid de kinetoteraie in bolile reumatice"�, Conf. univ. dr. Antoaneta Cretu, kinetoterapeut drd. Florin Boboc. 3) "œTerapia prin miscare la varsta a III-a"�, Elena Cristea. 4) www.chiroweb.com. "œWhatever Happened to Williams"™ Flexion Exercises?"� by Paul Hooper, DC. 5) www.webmd.com. "Back Pain Health Center"�.

5.5.2 Metoda McKenzie

Concep ia lui Robin A. McKenzie în lombosacralgii porneste de la afirma iile că factoriiț țpredispozan i în apari ia acestei patologii sunt în ordine:ț ț

- pozi ia prelungită de asezat - cu coloana flectată;ț- frecven ă crescută a miscărilor de flexie lombară (acestea crescândț

presiunea pe elementele posterioare discale).În consecin ă lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie.țProgramul McKenzie este un complex de exerci ii, cu eficien ă atât în durerea cronicăț ț cât si în ceaacută. Acest program foloseste o serie de exerci ii progresive, menite să localizeze i înț ș cele din urmă săelimine durerea pacientului. Regimul exerci iilor trebuie individualizat pentru fiecareț pacient, încorporândnumai acele miscări care determină neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie estecorec ia oricărei deplasări laterale i exerci ii de extensie pasivă, care să favorizezeț ș ț deplasarea nucleuluipulpos spre regiunea centrală a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi men inerea structuriiș ț posterioare a discului, astfel încât să se formeze o cicatrice care să protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie să se re ină de la orice activită i i pozi ii careț ț ș ț cresc presiunea intradiscală sau cauzează presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea înainte, exerci ii cu flexie). ț De îndată ce protruzia pare a fi stabilizată, se impune restaurarea cât mai completă a mobilită ii. Exerci iile pasive si mobilizărileț ț

articulare sunt indicate atunci când există limitare de mobilitate, McKenzie urmărind o amplitudine complectă de mi care pe toate direc iile.ș țMcKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundară, prin folosirea unor role (suluri)lombare și scaune speciale, pentru a men ine lordoza în timpul pozi iei de asezat i prinț ț ș instruireabolnavului privind mecanica corpului în timpul activită ilor zilnice.țMcKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanică a esuturilor moi, caț

rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere si disfunc ie. În acestț caz suferin a estețdeterminată de afectarea mu chilor, ligamentelor, fasciei, articula iilor interapofizare siș ț disculuiintervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativă a esuturilor moi aț

segmentului motor, cauzând deformarea si pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde:

• vârsta în general sub 30 de ani; • sedentarism; • durerea este produsă în pozi ii i nu la miscări, ț ș• are un caracter intermitent, • dispare la miscări ușoare; nu se prezintă deformări; • nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; • pozi ia a ezat este deficitară i poate fi dureroasă.ț ș ș

Tabloul clinic al disfunc iilor este următorul: ț• de obicei persoane de peste 30 de ani, în afara cazurilor de traumatism; • de obicei vor dezvolta deranjamente i vor favoriza traumatismele; ș• ini ialț pacientul descrie simptome de leziune, dar persisten a simptomelorț

denotă că ele sunt rezultatul• pierderilor de mobilitate și func ionalitate; ț• redoarea vertebrală înaintează cu vârsta, iar extensia din decubit nu este

tolerată; durerea este episodică semănând cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare după o perioadă de repaus;

• durerea se datorează pierderii de amplitudinii de mi care si prin întindereaș esuturilor moi contracturate. ț

La examinare observăm o proastă postură, cu o func ionalitate asimetrică,țpierderea extensiei cu usoară reducere a lordozei; se poate înregistra o pierdere a flexiei în timp ce coloana lombară rămâne în usoară lordoză; durerea apare la sfârsitul amplitudinii de mi care si de obicei dispareș atunci când se revine în pozi ie relaxată; durerea poate să persiste după examinare, dar numai pentruț o scurtă perioadă de timp. Tratamentul disfunc iilor determinate de greseli posturale ceț determină dureri cuprinde: corectarea pozi iei pacientului ț – durerea trebuie să scadă în 24 de ore; recorecta i postura dupăț 24 de ore; kinetoterapeutul ajută pacientul să efectueze stretchingul care însă trebuie continuat de cătrepacient, câte l0 întinderi din 2 în 2 ore

- durerea trebuie să apară, dar să dureze doar cât tip durează stretchingul nu si după o perioada de timp; dacă nu se realizează un progres atunci probabil că nu se merge cu întinderea până la amplitudinea optimă sau există perioade de repaus prelungite; dacă apare durerea i ea se men ine în timp, se reduce amplitudinea si/sau frecven aș ț ț stretchingului.Deranjamentele (împăr ite în 7 tipuri)ț sunt cauzate de deformările mecanice a esutuluiț moale ca

• rezultat a unor deranjamente interne si prezintă următorul tablou:• bolnavi între 25 si 55 de ani, frecven ăț mai mare la bărba i; ț• recidive în antecedente; • deranjamentul poate fi declansat de o întindere bruscă sau de o flexie puternică

(ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgică cu limitarea miscărilor (a doua zi diminea a bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare după oraț prânzului; durerea este în fazele ini iale constantă, iar schimbările de pozi ie potț ț ajuta temporar; pacien ii cu dureri intermitente au de obicei un deranjamentț minor; ridicarea în ortostatism din asezat, de obicei agravează simptomele;

dificultă i de găsire a unei pozi ii confortabile pentru somn. ț țLa examinare observăm deformările (spinele lombare sunt turtite, cifoză lombară, deplasare laterală sau scolioză lombară), întotdeauna pierderea miscărilor si func iei;ț prin testele de mi care se pot pune în eviden ă devia iile si pot produce/creste durerile;ș ț ț repetarea miscărilor au un efect rapid atât în sensul înrăută irii cât si al îmbunătă iriiț ț stării pacientului.

Bibliografie1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) – Kinetoterapia pasiva, EdituraPolirom, Iasi, p. 64.2. Baciu, Clement si al. (1981) – Kinetoterapia pre- si postoperatorie, Editura Sport-Turism,Bucuresti;3. Chiriac, Mircea (2000) – Testarea manuală a for ei musculare, Editura Universită iiț ț din Oradea.4. Cordun, Mariana (1999) – Kinetologie Medicală, Editura Axa, Bucuresti.5. Davis, Patricia (1985) – Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, VerlagBerlin Heidelberg.6. Dumitru, Dumitru (1981) – Ghid de reeducare func ională, Editura Sport-Turism,ț Bucuresti.7. Ionescu, Adrian (1994) – Gimnastica medicală, Editura ALL, Bucuresti.8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler -Harper Book.9. Marcu, Vasile (1997) – Bazele teoretice si practice ale exerci iilor fizice înț kinetoterapie,

Editura Universită ii din Oradea.ț10. Moraru, Gheorghe; Pâncotan, Vasile (1999) – Recuperarea kinetică în reumatologie, EdituraImprimeriei de Vest, Oradea.10911. Mo et, Dumitru (1997) – Îndrumător terminologic pentru studen ii sec iilor deț ț ț kinetoterapie,Editura Desteptarea, Bacău.12. O’Sullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) – Physical Rehabilitation: Assessment andTreatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia.13. Pasztai Zoltan (2004) – Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura Arionda14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) – Terapie ocupa ională pentru bolnavii cuț deficien e fizice,țEditura Universită ii din Oradea, Oradea, pp. 175-186.ț15. Robănescu, Nicolae (2001) – Reeducare neuro-motorie, Editura Medicală, Bucuresti.16. Rocher, Christian (1972) – Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIEEditure, Paris.17. Sbenghe, Tudor (1997) – Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare, EdituraMedicală, Bucuresti.18. Sbenghe, Tudor (1999) – Bazele teoretice si practice ale Kinetoterapiei, Editura Medicală,Bucuresti.19. Vojta, V; Peters, A (1997) – Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung undMotorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin

Stabilirea tehnicilor de lucruAceste tehnici pot fi individuale sau grupate.Un program ploate cuprinde

• tehnica antalgica,• antiinflamatorie,• de posturare,• de prevenire a tulburarilor vasculotrofice• controlului motor,• mobilizatoare, • stabilizatoare,• educarii motrice,• de tonifiere osiho-fizica,• de anterenare progresiva a calitatilor motrice• de antrenare a starii de fitnessreeducariineuro-mio-artro-kinetica a locomotiei,

• abilitatii,• readaptarii la situatii neprevazute,Stabilirea mijloacelor depinde de obiectivele propuse, experienta kinetoterapeutului si posibilitati

precise, adjuvante complementare confortul fizic si psihic

Deontologia in tipul programului kinetic. cooperarea clementa, ajutor sincronizare voce blinda pentru cei cu durere,ferma pentru tonifiere, rezistenta, text scurt,clar adapta gradului de pregatire si capacitatii de intelegere. $uccesul reusitei depinde de priceperea si experieintakt;

Exercitiul fizic .este unitatea de baza a programului kinetic. Cuprinde Activitatea Technica Elementul(Sc. Boston)Activitatea cuprinde –

postura pozitia de start sau de pornire –fundamentale,derivate, moderne. miscarea propriuzisa

Pozitii fundamentale sunt cosiderate pozitiile decubit ,,D,, DD,DV,DL-dr/stg. asezat.-sezind, ortostatism, in genunchi, atirnat,

Tehnici – de promovare a miscarii-

mobilitate, stabilitate, mobilizare controlata, abilitate.

de promovare a contratiei musculare izometrica (cu lungime musculara scurta,medie si lunga.,la diverse

unghiuri de flexie.) izotonica (body building)

concentrica excentrica,inauntrul si in afara segmentului de contractie.

izokinetica cu aparate speciale.Elemente stimulatorii sau facilitatorii

elemente-proprioceptive-(sthrech,rezistenta-manuala, macanica,gravitatie,-greutatea corpului,vibratia,telescoparea,tractiunea,balansarea,rostogolirea.

elemente exteroceptive ,atingere usoara,manuala, calup cu ghiata,periaj,temperatura-cald,rece,,tapotarea.

elemente combinate contacte manuale,presiune pe tendoane,patrupedie,

elemente telereceptive,olfactia,auzul,vazul,culorile alte proceduri externe-masaj,dus subacval,acupunctura.

FISA DEZVOLTARE FIZICA

Este vorba de o propunere - un model de fisa de examinare pe care il folosesc si in care am introdus toate elementele esentiale.

Pe baza examenului de dezvoltare fizica -se poate propune si un model de regim alimentar - a se vedea Fisa de dezvoltare fizica-nutritie, deoarece examenul de dezvoltare fizica este indispensabil pentru stabilirea unui regim alimentar.

Nota: modelul de calcul este conform cu cel utilizat de Institutul National de Medicina Sportiva

Dr Gabriel Panait Nr: medic primar Medicina Sportiva data: 7 februarie 2006 licentiat in fiziokinetoterapie ecodiagnostic mio-entezo-osteoarticular

FISA DEZVOLTARE FIZICA NUME: sex: M varsta: 25 ani CNP: 1234567890123 telefon: e-mail :

MOTIVUL PREZENTARII: ANTECEDENTE: * A.H.C. medicale: mama: G = Kg, inaltime: cm; tata: G = Kg, Inaltime: cm * PATOLOGICE: * Preferinte alimentare: * apetit: * schimbari in preferintele alimentare: ACTIVITATEA fizica: Profesie: zile lucrate / saptamana: 5 ACTIVITATE cotidiana: ore: 8 consum energetic: 80 Kcal/ora (apreciat de examinator) ACTIVITATE sportiva:

SPORT: proba: CLUB: Perioada actuala: Data aprox urmatoarei competitii:

COMPETITIE: Locul Nr antrenamente/saptamana: 3 Nr.ore: 1 Intensitate: 50 % consum energetic maxim: 200 Kcal/ora suplimenti alimentari: 0 Kcal/zi Dominanta antrenamentului: Tipul de efort: STAREA PREZENTA: * acuze subiective: * pofta de antrenament / activitate fizica: *adaptare: * somnul: 9 (ore); calitativ: * tulburari de somn: * stress: EVALUARE ANTROPOMETRICA: somatometrie - somatoscopie * greutatea actuala = 75 Kg; * talia ( statura ) = 180 cm; * bust (apreciere): * anvergura (apreciere/masurare): * diametrul biacromial: 41cm; <=> * diametrul bitrohanterian: 40 cm; * torace aspect - perimetre: * repaus =95 cm; * inspir profund= 100cm; * expir profund= 90cm; * Indice elasticitate toracica = 10 * Ind. de armonie ( Erissman ) = 5 * perimetrul abdominal = cm; * aspect abdomen: * apreciere membre toracice: * Perim. brat DR cm; <=> * Perim. brat ST cm; * P antebrat DR cm; <=> * P antebrat ST cm; * apreciere membre pelvine: * perimetrul fesier = cm; * coapsa DR cm; <=> * coapsa STG cm; * gamba DR cm; <=> * gamba STG cm; * Perim Pumn = 16 cm; * Perim Gen = 40 cm; * Perim glezna = 26 cm; * apreciere mobilitate: * apreciere dezvoltare musculara: * apreciere tonus muscular: * ADIPOCENTRIMETRIE: * abdomen = 15 mm; * flanc =10 mm; * spate = 5 mm; * brat = 5 mm; * coapsa =10 mm; * suma plici = 45 mm; INDICATORI: proportii apreciate (%) = 15/85 * Greutatea apreciata functie de talie ( formula: Broca / Brusch ) = 75 Kg; * Inaltime actuala = 180 cm; * Greutatea actuala =75 Kg; * Greutate optima actual = 73,8 Kg * Suprafata corporala = 1,942m2 * Tesut adipos actual = 10,9 Kg; (14,5 % ) * Masa Activa actuala = 64,1 Kg; (85,5 % ) * EXCES TESUT ADIPOS actual = 1,2 Kg; * Tesut adipos optim = 9,6 Kg

* Masa activa optima = 63,8 Kg * Greutate optima calculata = 73,4 Kg; * BMI ( body mass index ) = 19,9 * Masa Activa Standard ( 85 %) = 63,8 Kg; * INDICE HIPERTROFIC = -0,4 * Indice hidrodinamic = 22,5 * Indice dezvoltare osoasa = 46 CONCLUZII EVALUARE ANTROPOMETRICA: * ATITUDINE: * DEFICIENTE FIZICE: * STARE DE NUTRITIE: * TESUT ADIPOS: * TESUT MUSCULAR: * TESUT OSOS: * BIOTIP: nota: modelul de calcul este conform cu cel utilizat de Institutul National de Medicina Sportiva * Predictie crestere - nu este cazul in situatia prezentata RECOMANDARI:

Dr Gabriel Panait

Materialul publicat se incadreaza in standardele medicale acceptate la momentul publicarii dar medicina este o stiinta in permanenta schimbare si de aceea autorul nu poate garanta ca informatia este completa, actuala sau ca nu contine erori; materialul nu constituie si nu substituie consultatia medicala, de aceea folositi acest material doar pentru informare si nu pentru autodiagnosticare sau autotratament - in cazul in care aveti suspiciuni in ceea ce priverste starea Dvs. de sanatate - adresati-va medicului de specialitate.Materialul este destinat in special specialistilor in domeniul medical/sportiv si poate suferi modificari ulterioare.

top

De aici