Tedavide Başarısızlık Nedenleri

Tedavide Başarısızlık Nedenleri

• Yetersiz işbirliği• İlaç-alkol kullanımı• Alışma (habituation) oluşmaması• Uygulayıcı özellikleri ve uygulama hataları

Uygulamalar Sırasında Dikkat Edilecek Konular

• Her E (karşılaşma-yüzleşme) terapötik midir?• Rastlantısal E V Sistematik E• İyi bir tedavi rasyoneli sunulması• Kavramsallaştırma• Hasta terapi rasyonelini

1) Anlamış mı?2) Kabul ediyor mu?

Uygulamalar Sırasında Dikkat Edilecek Konular (Devam)

• Terapötik işbirliği• Ne zaman hızlı, ne zaman aşamalı tedavi• Alıştırma işleminin “optimal” bir süresi var mı?• Ne zaman terapist varlığında E• Tedaviden en çok yararlanması muhtemel durumlar• Başarılı tedavi için gerekli koşullar


• Kaçınma davranışları yanı sıra güvenlik sağlamaya yönelik davranışlar ve örtülü kaçma-kaçınma repertuvarlarının belirlenmesi

• BDT yalnızca “gelişmiş teknik ve müdahalelerin kullanımı” değildir.


• Kavramlar Uygulamalar• Terapist kuramcı değil, uygulamacıdır.• Standart-paket programlar yerine bireye özgü tedaviler

Erken Dönemde İyi Prognoz Belirtileri

• Hastanın terapi rasyonelini çabuk anlaması• Tedavi ile ilgili olumlu beklenti• Tedavinin ilk evrelerinde gelişme gösterme• Sorunun özgün olarak tanımlanabilir olması ve tahmin

edilebilir bir kaçınma davranışı repertuvarının mevcudiyeti

İlaçlar ve Davranış Tedavileri

HEKİM İÇİN- “İlacı kullan” demek davranışçı tedavi programları

oluşturmaktan daha kolaydır.HASTA İÇİN- “İlacı yutmak” davranışçı tedavi

programlarını uygulamaktan daha kolay olabilir.Ancak her ilacın üzerinde fiyatı dışında başka bedeller de yazmaktadır.

Bunlar ;

• Etkilerin ortaya çıkması için gerekli süre • Yan etkileri• Tedaviyi terk• Tedaviyi kabul etmeme• Çeşitli nedenlerle ilacı kullanamayanlar• İlaç kesilince ortaya çıkan kesilme belirtileri• İlaç kesilince artan nüksler• Saf İlaç Etkisi?

Tedavide Genel Prensipler

1. Uzlaşma (Ana hedef hastayı kendi kendisinin terapisti yapmaya

yöneltmektir. Terapiler bu hedef paralelinde hastaya yapılan bir

işlem olarak değil, hasta ile yürütülen bir işlem biçiminde yapılır.

Tdv prensipleri açıklanır, rasyonel anlatılır.)2. Tanımlamalar (Problemin, hedeflerin, ölçeklerin ve

tedavinin)


3. Hedef saptama (tedavi başında ana hedefler, tedavi süresince bu ana hedeflere yönelik stratejik ara hedefler)

4. Ölçeklerin kullanımı (çeşitli ölçekler tedaviden önce –baseline- , tedavi esnasında, tdv sonunda ve izleme döneminde tekrarlayıcı olarak kullanılmalı,ölçümler hem hasta hem terapist tarafından yapılmalı, ko-terapist kullanılıyorsa ölçümler konusunda bilgilendirilmelidir)


5. Pragmatik yaklaşım (tedavinin gidişi kitaba ya da kuramlara göre

değil, alınan sonuçlara göre ayarlanmalı, değiştirilebilmelidir)

6. Egzersizler (seans içinde ve aralarında kullanılmak üzere)7. Paket (standart) programlar yerine her hastanın bireysel

özelliklerine göre modifiye edilebilen programlar kullanılmalı.

Tedavide Spesifik Prensipler

A) Anksiyeteyi azaltmak için - Yüzleştirme (exposure) teknikleria) Sistematik duyarsızlaştırmab) Flooding/implosionc) Covert sensitisation (örtülü duyarlılaştırma)d) Response prevention (tepki engelleme)e) Guided mourning/guided fantasy (yönlendirerek yas

yaşatma) - Gevşeme teknikleri


B) İstenmeyen davranışı azaltmaya yönelik1. Aversiyon tedavileri (itici tedaviler)

a) Klasik aversiyon tedavilerib) Covert sensitisation

2. OTO kontrol eğitimia) Cue exposure (uyaranla yüzleştirme)b) Thought stopping (düşünce blokajı)c) Habit control (alışkanlık şeklindeki davranışlarının kontrolü)d) Contracting (kontrat yapma)e) Self regulation (öz denetim)


C) Repertuvar defisitlerini telafiye yönelik yönelik teknik – Social skills training (sosyal beceri eğitimi)– Sexual skills training (cinsel beceri eğitimi)– Shaping (davranış biçimlendirme)– Modelling (davranış örnekleme)– Prompting (teşvik etme)– Role playing (rol provası)


D) Atipik vakalarda kullanılan tedavi (single case design) sık değerlendirme, sık konsültasyon –danışma-, yeni ölçeklerin kullanılması, uygun literatür araştırması ve vakanın yayınlanmasını gerektirir.

Tedaviye Uyum Gösterme (Compliance)

• Tedaviye aktif katılım• Terapist-hasta ilişkisi• Ev ödevlerini yürütmekte hastanın gösterdiği

motivasyon ve duyarlılık tedavide sonuca ulaşmak için şarttır.

Değerlendirme Davranış Analizi

1) Sorunun Doğasını Anlamaya Yönelik Temel Sorular: (5W Sorusu)

– Nedir? (Temel Yaşam Alanları)– Nerede?– Ne Zaman?– Neden? (Korkulan Sonuç)– Kiminle?

2) Davranış Antesedanları (Öncesi)– Antisipasyon anksiyetesi– Güvence arayışı (ilaç, sorulan sorular)– Felaketleştirme

3) Davranış Sırasındaki Tepkiler– Davranışsal tepki (kaçma davranışı, kaçınma davranışı,

güvence davranışı, aşırı davranışlar)– Fiziksel tepki (çarpıntı, terleme, nefes alma güçlüğü, vb.)– Bilişsel tepki (bayılacağım, öleceğim, herkes bana bakıyor,

komik duruma düşeceğim)– Emosyonel tepki (kaygı, çökkünlük, öfke vb.)

4) Davranış Sonrası– Sıkıntı halen devam ediyor mu?– Sıkıntı hemen kayboluyor mu?– Ödül V yetersizlik-sıkıntı

5) Davranışın Sonuçları– Sorun ve kaçınma davranışlarının bireyin yaşamında

oluşturduğu handikap ve kısıtlanmalar– Aileyi etkileyiş biçimi

6. Diğer Bilgiler– Niye bugün geldi? (-kısıtlanma –kişiler arası ilişkilerde

bozulma)– İlk ve son epizodun tanımlanması– Flüktüasyonlar * iyileştiren (ilaç-alkol, başkalarının

varlığı) *kötüleştiren (premenstrüel gelişim, yalnızlık)– Belirtilerin sıklık, süre ve şiddeti– Hangi durumlarda olabileceği terapist tarafından tahmin

edilebiliyor mu?– Geçmiş tedaviler– Kısa öz ve soy geçmiş

Tedavide Teknikler

1) Tedavinin Değişmeyen Elemanları- Exposure (alıştırma, yüzleştirme, üzerine gitme)- Ev ödevleri

2. Alıştırma

Biçimleri – Gerçek yaşam koşullarında V hayallerde– Hızlı V yavaş– Terapist eşliğinde V kendi kendine– Bütün halinde V parça parça

Yöntemleri– Duyarsızlaştırma– Tepki önleme– Örtülü duyarlılaştırma– Çelişkili niyetlendirme

3. Repertuvar Eksikliklerini veya Fazlalıklarını Düzeltmeye Yönelik Teknikler

– Sosyal beceri eğitimi– Cinsel beceri eğitimi– Davranış biçimlendirme (shaping)– Davranış örnekleme (modelling)– Teşvik etme (prompting)– Rol provası (role rehearsal)

3. Repertuvar Eksikliklerini veya Fazlalıklarını Düzeltmeye Yönelik Teknikler

– Rol oynama (role playing)– Edimsel koşullandırma yöntemleri (token economy, time

out vb.)– Bıktırma (massed practice)– Alışkanlığı tersine döndürme (habit reversal)– Senaryoyla iyileştirme (rehearsal relief)

4. Otokontrol Yöntemleri– Öz kontrol (self control)– Öz denetim (self regulation)– Düşünce durdurma (thought stopping)– Kontrat yapma (contracting)– Bedel ödeme (response cost)

Kognitif Terapiler

İYİ OL İyi ol fakat çok iyi olma.Birazcık huysuz ol fakat çok değil.İçinden geliyorsa dua et.Eğer sana rahatlık veriyorsa arada bir küfür de et.Etrafındakilere mümkün olduğunca dostça davran, müşfik ol.Eğer bir gün kötü davranmanı gerektirecek bir durum karşısında kalırsan;Bağır, çağır, kır, dök ve unut!Her zaman ve her yerde eline geçen bütün saadeti yakala,En ufak parçanın bile kaçmasına izin verme.Yaşa, herşeyden önce yaşa ve sırf tesadüfen bu dünyaya gelmiş

olduğunİçin, laf olsun diye günlerini geçirme.

Kognitif Terapiler

Eğer gerçek aşkı tanıyacak kadar şanslıysan;Bütün kalbin, ruhun ve bedeninle sev!Hayatını o şekilde yaşa ki;Her an kendi elini sıkabilesin ve her gün faydalı olan,Hiç olmazsa bir şey yap ki;Gecelerin yaklaşırken örtüleri üzerine çekip kendi kendine“Ben elimden geleni yaptım” diyebilesin.Düşüncelerin neyse hayatın da odur.Hayatının gidişini değiştirmek istiyorsan düşüncelerini değiştir.

W. SHAKESPEARE

Kognitif Terapiler

“Elimde yeterince bilgi yok. Yeterince bilgi olmadan teori oluşturmak büyük

bir yanlışlık olur. Daha büyük yanlış, teorileri gerçeklere göre uyarlamak

yerine, gerçekleri teorilere uyarlamak amacıyla yapılan çarpıtmalardır.”

Sherlock Holmes

Söylediklerinize dikkat edin, Düşüncelerinize dönüşür.Düşüncelerinize dikkat edin, Duygularınıza dönüşür.Duygularınıza dikkat edin, Davranışlarınıza dönüşür.Davranışlarınıza dikkat edin, Alışkanlıklarınıza dönüşür.Alışkanlıklarınıza dikkat edin, Değerlerinize dönüşür.Değerlerinize dikkat edin, Karakterinize dönüşür.Karakterinize dikkat edin, Kaderinize dönüşür.

Mahatma Ghandi

Kognitif Model

A B C

Olay Yorum Duygu

ABC

“Akıllı Terapiler” değildirler.“Akıllı insanların psişik sorunları olmaz?...”“Tedavide akılcı ve rasyonel düşünmeyi öğretmekle sorunların üstesinden gelinebileceğini düşünmek?…”Tüm terapilerin ortak özelliklerinden biri de hepsinin bilişsel değişiklik oluşturmasıdır.

Bilişsel terapi uygulamaları yapan terapist bir anlamda TV dedektifi KOLOMBO’nun özelliklerini taşımalıdır. Başka bir deyişle, terapist çabuk anlamayan bir tutum içinde bilgi toplamaya koyulur ve hastanın düşünce ve inançlarını herhangi bir yorum katmadan anlamaya yönelir. Anladıklarını ise doğru anladığından emin olabilmek için hastasına kendi cümleleriyle aktarır ve anladıklarının doğru olup olmadığı konusunda geribildirim ister.

Özetle; oldukça bilgisiz ve saf bir görünüm içinde, hastasıyla ilgili tüm detaylı bilgileri ustaca bir araya getiren bir beceriye sahip olmalıdır. Amaç hastayla ilgili verileri olabildiğince yansız ve yargısız olarak toplamaktır. Verilerin toplanması ve ipuçlarının bir araya getirilmesi yüzeysel olandan derine, yani otomatik düşüncelerden ara inançlara ve şemalara doğru inerek yapılır.

Beck ve Kognitif Model

• Beck’in kognitif modeline göre psikopatoloji, derinde yatan temel inanış ve düşüncelerin bir yaşam olayı ile aktive olmaları ile ortaya çıkan sorun ve semptomlardır.

• Terapi ise sorunların ortaya çıkmasına ve devam etmesine neden olan bilişsel yapıların işlevsel-uygun bir biçimde değiştirilmesidir.

Tedavide Başarısızlık Nedenleri

Documents

Transcript of Tedavide Başarısızlık Nedenleri