Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal
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TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (TTSR)
SERVICIO DE NEFROLOGIA HOSPITAL DE MOLLET
Dr. O.Ibrik Servicio de Nefrología
Hospital de Mollet Marzo 2013
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Dr. Stanley Shaldon, one of the pioneers of
hemodialysis, inventor of the Shaldon femoral venous
dialysis catheter
The concenpt that dialysis is the insluin of the
chronic nephritic is a dream
It is now a demanding exercise, it’s a service industry
now,it probably cannot be the insulin of chronic
nephritics,
but it provides people with maintenance of life of a
reasonable quality
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•Historia de la diálisis
•Principios físicos de las TTSR
•Características generales, tipos y fundamentos básicos
•Técnicas intracorpóreas; Diálisis peritoneal
•Técnicas extracorpóreas; T. Intermitentes(HD, HDF online)
•Indicaciones y elección de la técnica.
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HISTÓRIA DE LA DIÁLISIS
• 1830; la quimica de los coloides y el pregamino vegetal como membrana semi permeable > Thomas Graham.
• 1913; Riñón artificial se utiliza en animales >John Abel
• 1925 ;Descubrimiento de la heparina > Howell & Holt • 1926; Primera diàlisis en humanos >Goerge Hass
• 1935; Purificación de la Heparina.
• 1942 ;Primer paciente tratado con maquina de diàlisis > Kolff
• 1950; La hemodiálisis se utiliza para el tratamiento del Fracaso Renal Agudo.
• 1960; Se desarrolla el shunt arterio-venoso externo por los Drs. Scribner & Quinton.
• 1965; Se desarrolla la fistula arterio-venosa interna por los Drs. Brescia & Cimino.
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1943, Primera diálisis mediante agujas 1943, Primera diálisis mediante agujas de venopunción directade venopunción directa
Máquinas de hemodiálisis en la actualidad
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PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS TTSR
• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentración (gradiente electroquímico)
• Convección: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el mecanismo de UF(gradiente de presión)
• Adsorción: Proceso específico de depuración extracorpórea por el cual se genera la unión de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cómo carbón activado, resinas, proteínas o anticuerpos monoclonales
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PRINCIPIOS FÍSICOS DE LAS TTSR
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El MECANISMO NORMAL DE DEPURACIÓN Ó FG ES PURAMENTE CONVECTIVO
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Coeficiente de Cribado para las membranas de alta y de baja permeabilidad en comparación con
el filtrado glomerular normal
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Principio físico Intensidad Técnica
Conveción +++ Hemofiltración
Difusión +++ Hemodiàlisis
Conveción + +++/+++ Hemodiafiltración Difusión
PRINCIPIO FÍSICO E INTENSIDAD SEGÚN TIPO DE TÉCNICA
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• Diferentes procedimientos que permiten realizar una depuración o adición de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una ultrafiltración de volumen.
• Diferentes procedimientos disponibles con sus
indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Características generales
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TÉCNICAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL TIPOS
• INTRACORPÓREAS– Diálisis Peritoneal (DP)
• EXTRACORPÓREAS– Hemodiálisis intermitente (HDI)– Hemodiálisis diaria ó larga intermitente (HDLI)
– Técnicas extracorpórea de depuración continua:TDEC (No disponibles en la actualidad en nuestra unidad)
• Hemofiltación(HAV y HVV)• Hemodiafiltración (HDFAVC y HDFVVC)• Biofiltración sin acetato (AFB)• Paired Filtration dialysis (PFD)• Plasmaférisis • Hemoperfusión
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FUNDAMENTOS BÁSICOS TTSR
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1. La demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto).
2. Las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativos persistentes).
3. Los tumores con metástasis avanzados.
4. La enfermedad pulmonar, hepática o cardíaca en estadio terminal (pacientes encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para sus actividades diarias, como el aseo personal).
5. La incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la diálisis (p. ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización o sedación durante cada sesión de diálisis).
6. Los pacientes hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánico que persiste después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo
Contraindicaciones de las TTSR
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DIÀLISIS PERITONEAL
• Técnica de depuración intracorpórea, de tipo continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal).
• Sin anticoagulación, técnicamente simple, buena tolerancia hemodinámica, no membranas bioincompatibles.
• Limitada en pacientes con cirugía de abdomen y Compromiso restrictivo.
• Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.
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MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL
1. Difusión de solutos pequeños
2. Convección para agua y solutos pequeños1. Transcelular (sólo agua: Aquaporinas)2. Intercelular (agua y solutos)
3. Difusión modificada macromoléculas
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Cortesía de Josep Teixidó
LiquidoPeritoneal
Sangre
La Teoría de los Tres Poros B Rippe
MECANISMO DEL TRANSPORTE PERITONEAL
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La Teoría de los Tres Poros B RippeEQUIVALENCIA ANATÓMICA
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Preferencia del paciente: • Pacientes laboralmente activos con deseo de independenciay autosuficiencia• Ancianos con buen soporte familiar• Niños• Pacientes con dificultades para desplazarse a un centrode diálisis (trabajo, distancia larga, difícil movilización)
Inestabilidad hemodinámica:• Hipertrofia ventricular grave• Cardiopatías de cualquier etiología asociadas a disfunciónsistólica significativa
Alto riesgo de arritmias graves:• Enfermedad coronaria• Cardiopatías dilatadas
Dificultad para obtener y/o mantener un acceso:• Hipercoagulabilidad• Niños• Ancianos• Diabéticos
Anticoagulación no aconsejable:• Enfermedad ateroembólica• Retinopatía diabética proliferativa• Antecedentes de sangrado recurrente (sobre todo intracraneal)
Diálisis PeritonealIndicaciones
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Dinámica asistencial en la unidad de DP
• Dinámica funcional-Aspectos administrativos y organizativos-Aspectos Clínicos
• Dinámica asistencial– Actuaciones sobre el candidato a la técnica– Información sobre el paciente– Implantación y cuidados del acceso peritoneal– Enseñanza
• Actuaciones sobre el paciente en la técnica– Visitas a la unidad de diálisis peritoneal
• Primera visita• Visitas programadas• Visitas urgentes• Visitas a domicilio• Contactos telefónicos
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Adiestramiento del paciente que se incorpora a diálisis peritoneal
• Fase de preentrenamiento• Historia de enfermería• Seguimiento y control del buen funcionamiento del catéter
desde su implantación hasta su cicatrización• Entrenamiento
• Planificación• Recursos humanos y didácticos• Programa de entrenamiento teórico-práctico• Desarrollo• Evaluación• Entrenamiento en DPA
• Visitas domiciliarias• Domicilio del paciente• Residencia de ancianos• Incorporación de nuevas técnicas (Telemedicina)
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TÉCNICAS EXTRACORPOREAS
– HD intermitente (HDI)
– HDF online
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COMPONENETES DE LASTTSR EXTRACORPOREAS
• ACCESO VASCULAR
• MEMBRANA DE DIÀLISIS
• LIQUIDO Ó BAÑO DE DIÀLISIS
• ANTICOAGULACIÓN
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ACCESOS VASCULARES
• Uso exclusivo para diálisis
• Accesos vasculares transitorios: -Catéter multifenestrado (x2) o catéter
doble luz • Accesos vasculares permanentes: - Fístulas arteriovenosas (FAV)
• Nativa• Protésica
- Catéter Túnelizado
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MEMBRANAS DE DIÁLISIS
• Dializador de fibra hueca
• Membranas: -biológicas (celulosa)
-semisintéticas (cuprofano, hemofano)
-sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo)
• Propiedades: -capacidad de clearance y UF
-biocompatibilidad
-coste
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BAÑO Ó LÍQUIDO DE DIÁLISIS
Liquido de diálisis se diluye con agua tratada en proporción para alcanzar determinada concentración de solutos previo a la entrada
al filtro de diálisis.
Baño estándar : – Sodio : 140-145 mEq/lt– Potasio : 1,5 a 2 mEq/lt– Glucosa (200 mg/dl)– Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de elección)– Otros: Ca, Mg, fosfato
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ANTICOAGULACIÓN
• Sistémica (heparina sódica ó HBPM)
• Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución salina isotónica c/15-30 min)
• La elección de una modalidad de anticoagulación o la no realización de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)
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HEMODIÀLISIS INTERMITENTE
• La hemodiálisis es una TTSR que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, así como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico.
• Es principalmente difusiva y consiste en interponer, entre dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de diálisis), una membrana semipermeable.(filtro o dializador)
• La membrana semipermeable permite que la traspasen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas, muy grandes como para atravesar los poros de la membrana.
• Rápida corrección del medio interno y del equilibrio ácido base
• Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a 4 horas) , con mala tolerancia a la UF y a FS elevados en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
![Page 29: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/29.jpg)
• Síntomas urémicos: náuseas, vómitos, anorexia, astenia.
• Pericarditis urémica.
• Hiperpotasemia con repercusión clínica grave y/o no controlable con tratamiento médico .
• Acidosis metabólica severa no controlable con tratamiento médico.
• Sobrecarga de volumen que no sea por transgresión dietética (sal). • Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardíaca descompensada y que no responda a medidas terapéuticas simples. • Encefalopatía urémica: desorientación, confusión, flapping, mioclonías o convulsiones.
• Tendencia hemorrágica con sangrado atribuible a uremia.
• HTA que no responda bien al tratamiento.
• Aclaramiento de creatinina 5 ml/min o concentración de creatinina superior a 12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabéticos).
ABSOLUTAS PARA SITUACIONES CLARAS
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
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• Sintomatología digestiva: náuseas y vómitos
• Neurológicas: tendencia al sueño, disminución de la atención y funcionescognitivas disminuidas, déficit de memoria, neuropatía sensitiva y motora,síndrome de piernas inquietas.
• Dermatológicas: prurito.
INDICACIONES DE LA HEMODIÁLISIS
RELATIVAS MÁS DIFÍCILES DE DEFINIR Y CON VARIABILIDAD INTERPACIENTE
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HEMODIAFILTRACION ON-LINE
Es una técnica de depuración extra renal
consistente en la utilización conjunta de la
HEMODIALISIS (movimiento DIFUSIVO) y la
HEMOFILTRACION (movimiento
CONVECTIVO) mediante la aplicación de un
dializador con membrana de alta
permeabilidad (membrana HF, high flux), que
utiliza como liquido de sustitución al propio
baño de diálisis obtenido en condiciones de
ultra pureza (sin bacterias ni pirógenos)
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HEMODIAFILTRACION ON-LINE
![Page 33: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/33.jpg)
HEMODIAFILTRACIÓN ONLINESISTEMAS
• Hemodiafiltración predilucional:
el líquido se introduce antes del filtro, para ser
clinicamente efectivo se precisan mas de 70
litros de líquido de sustitución. Por su elevado
coste, nunca ha sido ampliamente aceptada.
• Hemodiafiltración postdilucional:
un mínimo de 30 litros deben ser
intercambiados con infusión después del filtro
Post
Pre
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SISTEMAS DE HDF “Online”
Líquido de reinfusión
Ventajas Inconvenientes
Sistema
Predilucional Antes del dializador
-Menor viscosidad-Menor presión transmembrana (PTM)-Mayor transporte difusivo
-Menor eficacia de transporte convectivo -Más coste
Sistema
Postdilucional Después del dializador
-Más utilizado -Más eficacia depurativa-Más barato
Si la tasa de UF>25% • Hemoconcentración• Aumento de la PTM
![Page 35: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/35.jpg)
VENTAJAS DE LA HDF”online”• Mayor dosis de diálisis
• Mejor corrección de la anemia reducción en la necesidad de la eritropoyetina
• Mayor depuración de la β2 microglobulina
• Disminución de la incidencia del “síndrome del Túnel carpiano”
• Mayor protección cardiovascular; mejoría de la Hipo/hipertensión y del perfil lipídico
• Mejor estado nutricional
• Reducción de la morbimortalidad
• Mejor tolerancia
![Page 36: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Técnicas de Tratamiento Sustitutivo Renal](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022051300/58ecc33f1a28abe9528b46a7/html5/thumbnails/38.jpg)