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Techniques de cathétérisme biliaire difficile en CPRE
Simon Bouchard, M.D.GastroentérologueProfesseur adjoint de cliniqueCentre hospitalier de l’Université de Montréal
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Conflits d’intérêts potentiels
Type d’affiliation Nom de la compagnie Période
N/A N/A N/A
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Engagement moral
• lui signaler toute indication non approuvée;• utiliser les noms génériques;• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de
preuves lorsqu’ils sont disponibles;• indiquer les améliorations en valeur absolue
(et non uniquement en valeur relative).
Je m’engage auprès de l’auditoire à :
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Objectifs
• Identifier les situations qui prédisposent à une canulation difficile en CPRE
• Décrire l’algorithme des techniques et astuces alternatives de canulation
• Maîtriser son rôle infirmier dans l’approche de la canulation biliaire difficile
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Généralités
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Un peu d’histoire
• Première canulation : 1968 (USA)• Première sphinctérotomie: 1974 (Allemagne/Japon)• Première pré‐coupe: 1978‐80
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Canulation standard
• Position en axe court• Papille dans partie supérieure gauche de l’écran.• Canulation avec sphinctérotome ou canule
• Avec guide• Avec contraste
Cook Canada / Olympus Canada7
Canulation standard
Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐3028
Canulation standard
clinicalgate.com9
Divers types de papille
clinicalgate.com10
Sphinctérotomie biliaire
Baron TH, Kozarek R, Carr‐Locke DL, ERCP11
Difficulté d’accès à la voie biliaire
• Accès à voie biliaire par technique standard chez 85%‐90% des endoscopistes expérimentés
• Canulation difficile: plus de 10 essais de canulation ou plus de 10 minutes.
Am J Gastroenterol 2009;104:2412‐241712
Situations prédisposants à canulation difficile
• Difficulté à se rendre à la papille• Sténose duodénale
• Difficulté lié à l’anatomie ampullaire• Masse ampullaire/infiltration néoplasique• Oedème sur pancréatite aiguë• Position juxta‐diverticulaire
• Patients avec anatomie modifiée• Billroth II• Roux‐en‐Y• post Whipple
• Difficulté technique• Échec canulation antérieure• Péristaltisme
ACG 201213
Truc de base #1 : Position, position, position
Image: slideplayer.fr14
Truc de base #2: Antispasmodiques
• Buscopan• 10‐40 mg IV• Cause relaxation transitoire des muscles lisses• Contre‐indications: glaucome à angle fermé non traité, tachycardie, myasthénie grave.
Cliniicallgate.com15
• Glucagon• 0.25‐1 mg IV• Cause relaxation transitoire des muscles lisses• Début action: 1 minute• Durée: 20‐30 minutes• E2: N/V/fluctuation TA/tachycardie
Cliniicallgate.com
Truc de base # 2: Antispasmodiques
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• Position décubitus latéral G ou ventral
• Environnement calme
• Sédation
Cliniicallgate.com
Truc de base # 3: Patient confortable
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Truc # 4: Connaître le matériel disponible!
• Sphinctérotomes• Canules
• Guides:• Guide hydrophilique à extrémité angulée• Guide 0.025‐inch vs 0.035‐inch
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Truc # 5: Équipe de travail entraînée
• Endoscopiste• Nombre minimal de CPRE annuelles• Aide disponible au besoin
• Infirmières• Formation prolongée en CPRE
• Collaboration essentielle
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Sténose pylorique ou duodénale
Image: John Hopkins Medicine
Accès à papille:
• Dilatation entérale• Prothèse entérale
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Masse ampullaire / infiltration néo
ACG 2012Endotoday.com
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Papille juxta‐diverticulaire
clinicalgate.com22
Papille juxta‐diverticulaire
clinicalgate.com
• 10‐30% des CPRE• Peut faciliter ou complexifier CPRE• Plus haut taux d’échec (3.5% vs 10%)• Taux complication idem
• Solutions dans cas difficiles:• Pénétrer dans diverticule• Clip• Pré‐coupe sur stent pancréatique en place
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Canulation avec 2 guides
Baron TH, Kozarek R, Carr‐Locke DL, ERCP24
Canulation avec stent pancréatique
• Après tentative(s) infructueuse de canulation biliaire et avec guide avançant de le wirsung
• Prothèse pancréatique 3‐5 Fr• Augmentera le taux de canulation biliaire• Diminue risque de pancréatite post‐CPRE
• Chez patients haut risque, stent pancréatique diminue risque pancréatite post‐CPRE (de 15.5 à 5.8%)
Gastrointest Endosc 2004;60:544‐55025
Technique avec stent pancréatique
Digestive and Liver Disease 43 (2011) 596–603 26
Technique avec stent pancréatique
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Pré‐coupe
• Définition: Incision dans l’ampoule de Vater ou dans le cholédoque, avant de canuler la voie biliaire.
• 3 types principaux de pré‐coupe:
1. Papillotomie 2. Fistulotomie 3. Sphinctérotomie trans‐pancréatique
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Pré‐coupe: papillotomie
Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐302
• Utilisation pointe‐aiguille• Dissection couche par
couche• Courant de coupe• 1‐2 mm à la fois• Dissection ad sphincter
biliaire (aspect blanchâtre)
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Pré‐coupe: fistulotomie
Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐302
• Utilisation pointe‐aiguille• Coupe supra‐papillaire• Dissection couche par
couche• Taux succès ad 98%
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Pré‐coupe: fistulotomie
Baron TH, Kozarek R, Carr‐Locke DL, ERCP31
Sphinctéroplastie
Baron TH, Kozarek R, Carr‐Locke DL, ERCP32
Précoupe par sphinctérotomie transpancréatique
Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐30233
Précoupe par sphinctérotomie transpancréatique
Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:971‐977
• Étude prospective de 116 patients avec échec de canulation par technique standard
• Succès: 85%• Complications 12%
• Saignement 2.6%• Pancréatite post CPRE 8%• Perforation rétropéritonéale 1.7%
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Comparaison techniques de pré‐coupe
Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐302
• Pré‐coupe: technique considérée à haut risque, mais relativement sécuritaire entre mains expérimentés.
• FDR indépendant pour pancréatique post‐CPRE, cholangite, perforation et saignement.
• Cependant....complications peuvent aussi s’expliquer par le fait d’avoir une CPRE difficile avec multiples tentatives canulation/injection avant de faire pré‐coupe
• Autres études suggèrent que pré‐coupe pourrait diminuer risque de pancréatite post‐CPRE
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Comparaison techniques de pré‐coupe
Gastrointest Endosc 1999;50:334‐339J Clin Gastroenterol 2005;39:717‐721
Papillotomie vs Fistulotomie• Étude randomisée de 153 patients avec calculs
• pancréatite post‐CPRE: 0% (fistulo) vs 7.6% (papillo)
• Étude rétrospective de 139 patients• PF avec parfois stent pancréatique• PP sans stent pancréatique• PP avec souvent stent pancréatique
• Succès similaires (89‐95 % après 1 cpre)• Pancréatite post CPRE: 0% vs 6% vs 3% (NS)
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Comparaison techniques de pré‐coupe
J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704
Papillotomie vs sphinctéro trans‐pancréatique• Étude rétrospective de 216 patients ayant nécessité pré‐coupe
• Taux succès similaire: 90%• Taux complications (14% vs 18%) et taux de pancréatite post‐CPRE (11.4 vs 11.8%) similaire entre les deux groupes.
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Persister ou passer à la pré‐coupe?
J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704
• Méta‐analyse de 6 études randomisées contrôlées:• Persistance vs pré‐coupe rapide (utilisant une des trois techniques discutées)
• Succès canulation bilaire similaire: 90%• Pancréatite post‐cpre: moins chez pré‐coupe rapide (2.5% vs 5.3%)
• Pas différence pour autres complications
• Conclusion: • Chez endoscopiste expérimenté, pré‐coupe rapide (surtout si stent pancréatique aussi mis en place) diminue risque complication.
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Algorithme
Digestive and Liver Disease 43 (2011) 596–603 39
CPRE – Patients avec anatomie modifiée
• Billroth II• Roux‐en‐Y• Whipple
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CPRE – Patients avec anatomie modifiée
Billroth II• Jusqu’à 90% succès• Accessible avec duodénoscope
• Direction biliaire et pancréatique inversée
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CPRE – Patients avec anatomie modifiée
Roux‐en‐Y• Non accessible avec duodénoscope
• Difficulté dépend de longueur de l’anse
• Coloscope pédiatrique• Entéroscopie simple ou double ballon
Image: chiriurgiepertedepoids.ca42
CPRE – Patients avec anatomie modifiée
Whipple• Anse afférente 40‐60 cm• Succès 51%• Entéroscope (simple ou double ballon)
Wang AY, et al. Gastrointest Endosc 2010 Image: brighamandwomen
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Autres options lors échec ?
• Aide collègue plus expérimenté• Référer en centre tertiaire• Approche percutanée (avec ou sans rendez‐vous)• Approche écho‐endo (avec ou sans rendez‐vous)
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Messages‐clés
• Plusieurs situations cliniques annoncent une CPRE difficile
• Optimiser les conditions de travail (position, antispasmodiques, matériel)
• Collaboration entre l’infirmière et l’endoscopiste est essentielle
• Plusieurs techniques permettent d’augmenter les chances de canulation biliaire en situation difficile.
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Références
• Baron TH et al, ERCP, 2008• Davee T et al, Ann Gastroenterol 2012; 25: 291‐302• Wang AY, et al, Gastrointest Endosc 2010• Testoni PA et al, Digestive and Liver Disease 2011; 43: 596–603
• Wang P et al, J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704• Mavrogiannis C et al, Gastrointest Endosc 1999; 50: 334‐339• Abu‐Hamda EM et al, J Clin Gastroenterol 2005; 39: 717‐721• Kahaleh M, Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 971‐977• Singh P et al, Gastrointest Endosc 2004;60:544‐550
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