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32TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAEXTRACCIÓN MULTIORGÁNICA

Fernando Adrián Casavilla

INTRODUCCIÓN

El transplante de órganos sólidos se ha idoenriqueciendo de múltiples perfeccionamientosque incluyeron diversas innovaciones en las téc-nicas quirúrgicas relacionadas con la extracciónde órganos. En países donde la donación de órga-nos está legislada, los donantes cadavéricos — pormuerte cerebral — siguen siendo, aún hoy, lamayor fuente de órganos para transplante. La ex-tracción casi simultánea de múltiples órganos deun mismo donante requiere de procedimientosquirúrgicos adecuados para la obtención de losmismos, haciendo más compleja la logística delproceso de procuración, que aquella necesariapara la obtención de un solo órgano. No obstan-te, los resultados actuales del transplante de híga-do, riñón, páncreas, intestino, corazón, corazón/pulmón, pulmón, válvulas cardíacas e injertosvasculares, córneas, huesos, y piel, justifican losesfuerzos realizados por las organizaciones deprocuración de órganos y los programas de trans-plante para lograr que un donante cadavérico seamultiorgánico1-4.

Existen principios fundamentales de táctica ytécnica quirúrgica que se aplican a la extracciónde órganos en general y son reconocidos por losdistintos equipos quirúrgicos de procuración:

• La provisión de un homoinjerto sin dañosanatómicos, adecuadamente preservado yfuncionante es el factor más importante paradeterminar el éxito5.

• Las técnicas quirúrgicas de hemostasia ymanipulación de tejidos en un donante ca-

davérico no difieren de las empleadas enaquellos pacientes con expectativa de vida6.

• Los procedimientos quirúrgicos de ablaci-ón deben ser enseñados y aprendidos gra-dualmente, en forma progresiva7, ya que lacomplejidad de estas técnicas varía de acu-erdo al tipo de órgano o combinación deórganos a extraer, como así también, a lascondiciones hemodinámicas del pacientedonante, a las situaciones logísticas y/o le-gales que se presenten, y finalmente, a loshallazgos intraoperatorios específicos.

• La coordinación del equipo de procuración(cirujanos, anestesistas y técnicos) con elequipo responsable de la cirugía del recep-tor es la clave para disminuir los tiempos deisquemia y evitar aquellos errores que serí-an previsibles con tan solo la comunicaciónadecuada.

• Los objetivos quirúrgicos de todos los equi-pos de procuración involucrados en unaextracción multiorgánica deben ser enten-didos y respetados por cada uno de los ci-rujanos integrantes. Algunos detalles técni-cos deberán ser planeados de antemano. Estofacilitará que la secuencia de los eventos serealice en el orden previsto, logrando quela disección y extracción de los diferentesórganos satisfaga a cada jefe de equipo. Esteacuerdo previo, por otro lado, disminuirácualquier posibilidad de fricción entre losequipos quirúrgicos, en circunstancias en lasque es imprescindible no sólo trabajar con

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un alto nivel de profesionalismo, sino tam-bién expresar respeto al paciente donante.

En este capítulo se describirán los aspectostécnicos de la extracción de hígado, riñones, pán-creas, intestino, como así también la ablación deórganos combinados y del injerto multivisceral.Se incluirán detalles técnicos de las cirugías debanco de los diferentes órganos.

PASOS QUIRÚRGICOS EN COMÚN

Si bien las extracciones de cada órgano (híga-do, riñón, páncreas, intestino, y órganos toráci-cos) representan partes del procedimiento de pro-curación multiorgánica, existen maniobrasquirúrgicas en común, independiente del órganoa ablacionar, que — en todos los casos — debenser realizadas en forma sistemática.

Incisión

La incisión empleada para la extracción multi-orgánica es una mediana desde el mango esternalhasta el pubis. La esternotomía longitudinal com-plementaria combinada con la utilización de retrac-tores torácicos y abdominales permiten la exposi-ción necesaria de todos los órganos (Fig. 32.1).

En situaciones particulares (extracción intes-tinal ó multivisceral “en bloc”, carencia de retrac-tores apropiados, donantes muy pequeños, do-nantes de gran tamaño), una incisión transversaladicional “en cruz” a nivel de la cicatriz umbilical— con tracción divergente de los ángulos crea-dos en la pared del abdomen — facilita la visuali-zación de toda la cavidad abdominal.

Exploración Abdominal

La exploración del abdomen deberá realizarsede rutina para descartar lesiones que puedan con-traindicar la procuración de órganos, para reali-zar biopsias ó enviar a cultivo (bacteriológico /microbiológico) lesiones sospechosas, o para ve-rificar y evaluar algún compromiso intra-abdo-minal de pacientes donantes cuya muerte cere-bral estuvo causada por un traumatismo. Laexploración incluye también la evaluación macros-cópica inicial (color, consistencia, grado de ede-ma, infiltración grasa, y señas particulares) de cadaórgano destinado a un futuro implante y sus ca-racterísticas posteriores al enfriamiento.

Disección de Aorta Distal

Uno de los primeros gestos quirúrgicos a rea-lizar, independiente del órgano abdominal a serextraído, es la disección de la aorta distal y su re-paro apropiado (Fig. 32.2).

Esto facilitará la canulación aórtica y perfusi-ón fría “in situ” (“core cooling” de la literaturaanglosajona) en caso que durante las maniobrasde disección, la hipotensión e inestabilidad hemo-dinámica del donante o el eventual paro cardíacoobliguen a modificar los pasos quirúrgicos prees-tablecidos, debiendo proceder al rápido enfriami-ento de los órganos, sin ninguna pérdida de ti-empo.

Control de Aorta Proximal

El control de la aorta proximal al tronco celía-co, evita la pérdida — en el tórax — de solución

Fig. 32.1 — Extracción multiorgánica — Visión de campo quirúrgicotras la incisión toraco-abdominal

Fig. 32.2 — Extracción multiorgánica — Control de aorta y vena cavainferior, previas a su canulación

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de preservación, favoreciendo una mejor distri-bución de la misma en el abdomen y garantizan-do un mayor enfriamiento de los órganos abdo-minales (entra Fig. 32.3).

En aquellos casos que también se procure al-gún órgano torácico, la porción de aorta a prepa-rar para clampeo es la ubicada inmediatamentepor debajo del diafragma, y el momento más opor-tuno para prepararla es, probablemente, previo ala heparinización. De esta manera, cualquier lesi-ón accidental de una arteria lumbar retroaórticano tendría mayor importancia ya que todas lasmaniobras de movilización de los órganos previ-as a su ablación, han sido realizadas. De no existirla intención de procurar órganos torácicos, la di-sección de la aorta — por debajo del diafragma —no será necesaria y, en estos casos, — posterior ala canulación aórtica — se procederá al directoclampeo de la aorta torácica descendente distal,como primera maniobra quirúrgica de la etapa fi-nal de extracción.

Heparinización Sistémica y Canulación AórticaDistal

Otras maniobras quirúrgicas en común se re-alizan en las etapas relacionadas al momento pre-vio y durante el enfriamiento y la exanguinaciónde los órganos. En condiciones ideales, la hepari-

nización del donante se realiza antes de la canula-ción aórtica, a razón de 300.000 unidades por kilode peso del donante. Se espera aproximadamentedos minutos para su distribución sistémica. Cu-ando los diferentes equipos quirúrgicos están lis-tos para el procedimiento de extracción de cadaórgano, se procede con la canulación de aorta dis-tal, seguida del clampeo de la aorta — infra ó su-pradiafragmática — proximal al tronco celíaco, yse completa con el sangrado de la vena cava infe-rior suprahepática en el pericardio.

Enfriamiento de los Órganos

El enfriamiento de los órganos abdominalesse logra por la combinación de la distribución es-plácnica de la solución fría de preservación — víaaorta distal — y el agregado de solución fisiológi-ca en forma de “escarcha” en la cavidad abdomi-nal. Aunque no ideal, en ciertas circunstancias (im-plantes aórticos muy bajos de arterias renales), elenfriamiento intravascular se realizará a través deuna arteria ilíaca primitiva, teniendo en cuenta elcontrol de la arteria ilíaca primitiva contralateraly la arteria sacra media.

El enfriamiento hepático — complementario— por vía venosa a través de la vena porta o algu-na de sus tributarias mayores (venas esplénica,mesentérica inferior, ó mesentérica superior) es-tará determinado por la decisión del equipo decirujanos de hígado involucrado.

La cantidad de solución fría de preservaciónutilizada durante la extracción de órganos abdo-minales dependerá de diversos factores. En do-nantes de pequeño tamaño y en situaciones enque la disección del órgano a extraer es completa,ó se pretende extraer un solo órgano, ó se extraeel páncreas — sensible a la hiperinfusión --, la can-tidad requerida de solución de perfusión es me-nor.

Será necesaria mayor cantidad del líquido fríode preservación en donantes de mayor tamaño yen aquellos casos que se utilicen técnicas de me-nos disección, condicionando una menor concen-tración de la solución en el órgano deseado, ó encaso de extraer un injerto multivisceral “en bloc”.De requerir mayor infusión — de la lograda “insitu” — de algún órgano en particular, se comple-tará individualmente en cirugía “ex situ”, una vezseparado el órgano en cuestión.

Fig. 32.3 — Extracción multiorgánica — Estructuras vasculo-biliaresdel hilio hepático

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Cierre de la Incisión

Finalmente, el cierre de la incisión toraco-ab-dominal deberá realizarse de acuerdo a las nor-mas locales pero siguiendo los principios quirúr-gicos apropiados para lograr una incisiónestéticamente aceptable.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN HEPÁTICA

Diversas técnicas quirúrgicas han sido descrip-tas para la procuración hepática de donantes ca-davéricos. Entre ellas se destacan, esencialmente,una “técnica clásica” o estándar8, una modificaci-ón9 de ésta, una técnica “rápida”10, y una técnica“super rápida”11. Se han descripto diversas varie-dades que incluyen aquellas que utilizan la víaaórtica como único medio de enfriamiento delhígado12, técnicas que emplean la vía arterial yalguna vena del complejo espleno-porto-mesarai-co (vena mesentérica superior, vena mensentéri-ca inferior, esplénica, porta) para el enfriamientohepático, y procedimientos de extracción del hí-gado y otros órganos abdominales en “bloc”13-15,con posterior separación — de los injertos — encirugía de banco. El conocimiento y empleo deestos procedimientos permite comprender que nose trata de técnicas creadas por diferentes escue-las quirúrgicas, sino que son el resultado de inno-vaciones técnicas que ofrecen mayor flexibilidada procedimientos quirúrgicos establecidos. Lasdistintas técnicas de extracción hepática son al-ternativas quirúrgicas que el cirujano experimen-tado podrá emplear de acuerdo al / los órganosinvolucrados en la ablación, a las condiciones he-modinámicas del paciente donante, a los aspec-tos médico / legales / religiosos involucrados encada procedimiento en particular, al grado de ex-periencia de los cirujanos asistentes, o a la inten-ción de entrenar cirujanos en esta especialidad.

Técnica “Clásica”

El procedimiento clásico o estándar puede serconsiderado como “la piedra fundamental” de lastécnicas de extracción hepática. Se basa en la com-pleta movilización del hígado mediante la secci-ón de todos los ligamentos de fijación (ligamen-tos triangulares, redondo, falciforme) y la disecciónde las diferentes ramas del tronco celíaco (arteri-as hepática común, esplénica, y coronaria esto-máquica), como así también, la identificación qui-

rúrgica de las arterias hepática propia, gastro du-odenal, mesentérica superior, vena porta extrahe-pática, y los segmentos supra e infrahepáticos dela vena cava. Posteriormente, se procede a un en-friamiento hepático preliminar vía porta y final-mente, previo clampeo aórtico supracelíaco, alenfriamiento por aorta. Se completa con la extrac-ción del hígado y estructuras vasculares / biliarescorrespondientes (Fig. 32.4).

Esta técnica está prácticamente en desusodado que las diferentes maniobras de disecciónpueden predisponer a períodos de isquemia he-pática y, en donantes pediátricos pequeños enparticular, se convierten en un desafío quirúrgicoinnecesario. Más importante aún, el tiempo quedemanda su ejecución impide el trabajo en formacoordinada de otros equipos quirúrgicos, hacien-do muy dificultosa la obtención de otros órganosabdominales (páncreas o intestino) y / o torácicos(corazón, pulmón).

Técnica “Modificada”

Esta técnica debe ser empleada durante el en-trenamiento de cirujanos en etapa de aprendizajede la cirugía hepática del donante, o cuando —con excepción del hígado y los riñones — no seextrae otro órgano abdominal. Requiere de una

Fig. 32.4 — Extracción multiorgánica — Aislamiento y control de laaorta a nivel diafragmático

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relativa estabilidad hemodinámica del donante.Posee las ventajas de permitir la visualización delos elementos fundamentales del pedículo hepá-tico, disminuyendo la posibilidad de cometer unalesión inadvertida, y a su vez, brinda la opción deconvertirla en un procedimiento más expeditivo(técnica rápida), en caso que esto sea necesario.

Se inicia con la sección de los ligamentos re-dondo, suspensorio y triangular izquierdo, facili-tando la retracción hacia la derecha del segmentolateral izquierdo y la identificación de una even-tual arteria hepática izquierda — no constante -.Si esta arteria está presente, se origina en la arte-ria coronaria estomáquica y discurre por la “parsflácida” del ligamento gastrohepático. Deberá pre-servarse en continuidad con su arteria de origen,la cual será ligada y seccionada en la porción dis-tal al nacimiento de la arteria hepática izquierda.A continuación, la atención del cirujano se con-centrará en la región supraduodenal derecha delpedículo hepático. El colédoco distal será seccio-nado y, previa apertura de la vesícula biliar, se la-varán vesícula y vía biliar con 150 cm3 de soluciónfisiológica, con el objetivo de proteger el epitelioductal durante el período de preservación. Lasarterias gástrica derecha y gastroduodenal seránligadas y seccionadas a una distancia prudencialde la arteria hepática pero sin dañar el duodeno-páncreas. Una subsiguiente disección — en pro-fundidad — permitirá visualizar la vena porta queserá disecada caudalmente hasta identificar la con-fluencia de las venas mesentérica superior y es-plénica. A continuación se canulará la vena esplé-nica para el futuro enfriamiento portal hepático(Fig. 32.5).

El control de la circulación por vena mesenté-rica superior (colocación de lazada) se realizarásólo si el páncreas y/o intestino no son extraídos.

Con el conocimiento de los otros equipos in-tervinientes, y en coordinación con los cirujanoscardíacos, se procederá al clampeo aórtico supra-celíaco y a la infusión de solución fría de preser-vación a través de la aorta y de la porta (Figs. 32.6y 32.7).

La descompresión venosa necesaria se realizapor medio de la exanguinación de la vena cavainferior suprahepática supradiafragmática, en elpericardio.

Una vez que las características del hígado de-muestran que está frío y exanguinado, se procede

a su extirpación. Por cuestiones de comodidad esteprocedimiento se efectúa posteriormente a la ex-tracción cardíaca, siempre y cuando ésta se eje-cute en forma rápida. La extracción hepática deberealizarse rápidamente pero en forma metódica,ya que muchas lesiones quirúrgicas suelen ocur-rir durante esta etapa de la operación. La arteria

Fig. 32.5 — Extracción multiorgánica — Canulación Vena esplénica

Fig. 32.6 — Extracción multiorgánica — Canulación, de aorta abdomi-nal, vena cava inferior y vena esplénica

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esplénica se liga y secciona por detrás del cuerpodel páncreas. La vena porta se libera seccionandola vena esplénica, distal a la cánula, y la vena me-sentérica superior. El cirujano ejercerá una levetracción cefálica y hacia la derecha de tres elemen-tos: las dos ligaduras correspondientes a la arteriacoronaria estomáquica y la arteria esplénica, y lacánula de la vena porta, cuyos instrumentos dereparo estarán apoyados sobre la parrilla costalderecha del donante. Se disecará rápidamentecada una de estas estructuras en sentido proxi-mal y, con ayuda de los cirujanos asistentes secompletará una maniobra de Kocher. Esto facili-tará la exposición de la región más profunda delpedículo hepático para identificar la presencia deuna arteria hepática derecha aberrante que, deexistir, proviene de la porción proximal de la arte-ria mesentérica superior. En aquellos casos en queel páncreas no es requerido para implante, la ar-teria mesentérica superior identificada es seccio-nada lo más distal posible por detrás del páncre-as. Posteriormente, el tejido periarterial, a laizquierda e inferior a la porción proximal de laarteria mesentérica superior, es seccionado sigui-endo el recorrido de ésta, hasta sus propios oríge-nes en la aorta; asegurando de esta manera in-cluir la eventual arteria hepática derecha sinnecesidad de mayor disección del pedículo hepá-tico, que implicaría mayor tiempo de operación y

el riesgo de lesionarla en forma inadvertida. Suidentificación será realizada durante la cirugía debanco. Se prosigue con la sección de la aorta, cre-ando un tubo vascular aórtico que incluye el na-cimiento del tronco celíaco y la arteria mesentéri-ca superior. Durante esta maniobra, esindispensable visualizar el origen de las arteriasrenales para no lesionarlas durante la sección aór-tica. En caso que el cirujano haya optado por di-secar el pedículo hepático, la comprobación deuna arteria hepática derecha lo obliga a procederde la manera ya descripta; no obstante, la ausen-cia de la misma le permite prescindir de la disec-ción de la arteria mesentérica superior y el man-guito vascular aórtico sólo incluiría el origen deltronco celíaco. La sección transversal completa dela aorta supra celíaca seguida de la disección com-pleta de la misma del retro peritoneo ayudada porel dedo índice de la mano izquierda del cirujano,evitará la posible lesión de los vasos hepáticos prin-cipales durante las maniobras finales de extracci-ón. El paso siguiente consiste en seccionar la venacava infra hepática por arriba de la confluenciade ambas venas renales. Posteriormente, el ciru-jano procederá a la sección del diafragma alrede-dor de la vena cava superior supra hepática, me-diante una maniobra quirúrgica de elevación delhígado con su mano izquierda, facilitada por susayudantes para evitar lesiones del esófago y delriñón derecho. Finalmente, el hígado y tejidosadyacentes son extraídos de la cavidad abdomi-nal y colocados en una bolsa plástica con soluci-ón fría de preservación, cuya boca es anudada —teniendo el recaudo de eliminar el aire en su inte-rior- y será abierta en el momento de la cirugía debanco.

Técnica Rápida

Esta técnica es ideal para ser utilizada en do-nantes con inestabilidad hemodinámica previa alprocedimiento de ablación ó en aquellos cuyadescompensación surja durante la disección se-gún técnica modificada. Dado que la mayor di-sección se realiza con tejidos exangües con la con-siguiente pérdida de contraste — de colores — yde consistencia — de tejidos habituales --, estátécnica requiere de un mayor grado de experien-cia del equipo quirúrgico para evitar lesiones ope-ratorias. Las disecciones necesarias para iniciar elproceso de enfriamiento de los órganos incluyenel reparo de la aorta supra celíaca, la ligadura y

Fig. 32.7 — Extracción multiorgánica — Esquema de canulación vascularpara la perfusión y enfriamiento de los órganos abdominales.

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canulación de la vena mesentérica inferior, y elcontrol de la aorta distal. En el momento adecua-do y en coordinación con el equipo cardíaco, elcirujano hepático procederá al clampeo de la aor-ta supracelíaca, seguido de la infusión de soluci-ón fría de preservación por vena mesentérica in-ferior y aorta distal, y de la descompresión de lavena cava suprahepática. Una vez que el hígadoadquiere las características adecuadas, la ligaduray la disección de los diferentes elementos se haráen forma sistemática. Las ligaduras y sección delas arterias coronaria estomáquica y esplénica serealizarán con los recaudos ya descriptos en latécnica modificada. La sección del colédoco y laligadura y sección de la arteria gastroduodenalpermitirán la disección de la vena porta y la secci-ón completa de ambas venas que dan su origen(vena mesentérica superior y vena esplénica). Laidentificación de una arteria hepática derechaaberrante y la remoción del hígado se realizan deacuerdo a lo ya descripto.

Técnica “Super Rápida”

La técnica super rápida debe ser empleada endonantes que, previo al procedimiento de ablaci-ón, sufran un paro cardíaco, ó en aquellos do-nantes a corazón parado “controlados” y “no con-trolados” (Clase III de la clasificación deMaastricht). Posterior a una incisión abdominal,la primer maniobra consiste en la canulación dela aorta distal y el inicio del enfriamiento de losórganos con solución de preservación. Duranteel proceso de perfusión se procederá a la toraco-tomía, esternotomía, clampeo de la aorta torácicadescendente y sección de la vena cava inferiorsupra hepática supra diafragmática, para lograruna adecuada descompresión hepática. Se com-pletará con la canulación de la vena mesentéricainferior para lograr un enfriamiento hepático adi-cional por vía portal, y llenado de la cavidad ab-dominal de “escarcha” de solución fisiológica. Lospasos siguientes de disección y extracción del ór-gano corresponden a los descriptos en la técnicarápida.

Cirugía de Banco

La preparación del injerto hepático para serimplantado, se realiza dentro de un recipiente quecontiene solución de preservación a temperatu-

ras extremadamente bajas (30C — 40C). Debe efec-tuarse en forma metódica y rápida sin lesionar elórgano ó estructuras vasculares/biliares, y evitan-do el manipuleo de los tejidos y/o el calentamien-to innecesario. El procedimiento de preparaciónincluye:

• Disección y remoción de diafragma, glán-dula adrenal, tejido pancreático y tejido gan-glionar.

• Preparación de todos los manguitos vascu-lares (venas cavas suprahepática e infrahe-pática, vena porta, y arteria/s), y el conduc-to biliar.

• Comprobación de la ausencia de filtración,mediante pruebas de irrigación -a presión-con solución de preservación, de los distin-tos elementos vasculares.

• Reconstrucción de eventuales lesiones vas-culares ocasionadas durante la extracción,anomalías congénitas vasculares, y vasosaberrantes. Ante la presencia de una arteriahepática derecha, la técnica de reconstruc-ción más utilizada es aquella que une — enforma término-terminal — el origen de laarteria hepática derecha con la arteria es-plénica, a escasos milímetros de su nacimi-ento, tomando los recaudos necesarios paralograr una orientación adecuada y para evi-tar una estenosis de la anastomosis.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL PÁNCREAS

El páncreas puede ser removido en forma in-dependiente, posterior a la extracción hepática, oen conjunto con el hígado; también, puede estarincluido en un injerto multivisceral extraído “enbloc”. En aquellas situaciones donde existan dife-rentes equipos quirúrgicos para la extracción he-pática y pancreática, los cirujanos de cada equipodeberán planear — con antelación — ciertos pun-tos estratégicos del procedimiento de procuraci-ón. Los factores — para estipular — más impor-tantes son los siguientes:

• Prioridad de cada órgano.

• Procedimiento quirúrgico que será realiza-do ante la presencia de una arteria hepáticaderecha aberrante.

• Qué órgano retiene el tronco celíaco.

• Longitud de vena porta para cada órgano

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• Tipo de técnica de extracción que será uti-lizada

• Cantidad de solución fría de preservacióndeseada.

Algunos de estos puntos deberán decidirse fi-nalmente durante el propio acto quirúrgico. Losprincipios tácticos de extracción combinada dehígado y páncreas son:

1. Se obtendrán injertos vasculares (arterialesy venosos) adecuados que, de ser necesario, se-rán utilizados como prolongaciones vasculares delinjerto hepático o pancreático.

2. Se seccionará la vena porta, ofreciendomayor longitud al hígado. En caso de requerirlo,la porta del lado pancreático será prolongada conun injerto venoso ilíaco del donante

3. En aquellos casos que no existan anomalíasvasculares arteriales, la arteria hepática común seráseccionada cerca de su origen y el páncreas re-tendrá el tronco celíaco y la arteria mesentéricasuperior. En caso que la arteria hepática sea cortapara el implante hepático, se prolongará con uninjerto de arteria ilíaca.

4. Ante la presencia de una arteria hepática de-recha aberrante, el hígado retendrá al tronco celía-co. La arteria esplénica será seccionada en su por-ción proximal (distal al nacimiento de la arteriahepática derecha o, en determinados casos, antesdel nacimiento pero con la intención de anasto-mosarlas en cirugía de banco). Las arterias espléni-ca y mesentérica superior del injerto pancreáticohepático podrán ser prolongadas con las arteriasilíacas externa e interna (“en Y”) correspondientesa un injerto arterial de ilíaca primitiva.

5. En ciertas circunstancias, la presencia deuna arteria hepática derecha aberrante podrá de-terminar la cancelación de la procuración del pán-creas como órgano entero para implante, a me-nos que el diámetro de la arteria aberrante sea muypequeño e insignificante, y se decida sacrificarla,o muy grande y la arteria pueda ser prolongadacon un injerto arterial — o con la misma arteriaesplénica (ver punto 4) --, sin riesgo de la irrigaci-ón hepática.

Técnica de Extracción Pancreática Aislada

La disección duodenopancreática se iniciaposterior a la disección del pedículo hepático (ver

técnicas de extracción hepática) e identificaciónde la vena porta y elementos arteriales. Entonces,se procede a la exposición de la glándula pancre-ática mediante el decolamiento completo (ó aper-tura) del ligamento gastro cólico y sección de lasadherencias gástricas posteriores. La primera por-ción del duodeno es seccionada a 2 cm. del píloroy el estómago se moviliza hacia la izquierda, pre-via ligadura y sección de los vasos cortos, paracompletar la exposición del páncreas. Una ampliamaniobra de Kocher libera las adherencias retro-peritoneales del duodeno y cabeza del páncreas.Posteriormente, se moviliza el ángulo esplénicodel colon en sentido caudal y se ligan y seccionanlos distintos elementos de fijación del bazo. Lamovilización del bazo permitirá que sea utilizadocomo un “mango” del páncreas y facilite la disec-ción del páncreas del retroperitoneo. A continua-ción, la primer asa del yeyuno es seccionada cer-ca del ángulo de Treitz. Luego, en coordinacióncon los otros equipos quirúrgicos, se procederá ala canulación de la aorta distal y de una vena es-plácnica tributaria de la vena porta (vena mesen-térica inferior o rama de la vena mesentérica su-perior) teniendo la precaución que el extremo dela cánula se ubique en la vena porta, antes de subifurcación. Una lazada en la vena porta, ubicadapor detrás de la punta del catéter, podrá ser ajus-tada durante el período de perfusión venosa consolución fría de preservación, permitiendo por unlado el enfriamiento hepático complementario, ypor otro, la descompresión venosa pancreáticamediante una sección incompleta de la vena por-ta entre dicha lazada y el borde superior del pán-creas. Durante el período de enfriamiento, losvasos mesentéricos superiores (arterias y venas),que yacen por debajo del proceso uncinado delpáncreas, podrán ser clampeados en forma tem-poraria, para ser ligados y seccionados, a conti-nuación, en forma selectiva. Una vez que el híga-do ha sido removido, se procederá a la extraccióndel injerto duodenopancreático junto con la venaporta adecuada y los elementos arteriales apropi-ados (arteria mesentérica superior y arteria esplé-nica, ó manguito arterial aórtico incluyendo losnacimientos de la arteria mesentérica superior ydel tronco celíaco).

Técnica de Extracción de Hígado Y PáncreasCombinados

Esta técnica es ideal para aquellos casos en queel mismo equipo quirúrgico de extracción hepáti-

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ca es responsable de la extracción pancreática, ocuando existe confianza mutua o acuerdo prees-tablecido entre los dos equipos quirúrgicos invo-lucrados. Mediante esta técnica, el grado de di-sección de cada órgano variará de acuerdo a lascircunstancias; no obstante, la clave de la mismaconsiste en extraer ambos órganos “en bloc” paraproceder a la separación correspondiente en lacirugía de banco. La división quirúrgica “ex situ”requiere de la experiencia de un cirujano entre-nado para identificar los distintos elementos vas-culares y biliares que ambos órganos comparten,y decidir su sección sin poner en riesgo a ningu-no de los dos órganos.

Cirugía de Banco

La preparación del páncreas en la cirugía debanco representa una etapa quirúrgica muy im-portante en el proceso del transplante de la glán-dula. En términos generales, el trabajo — y tiem-po — necesario en la cirugía de banco dependedel grado de disección del páncreas previo a laextracción del injerto; a mayor disección “ in situ”,menor cirugía “ex situ”, y viceversa.

La preparación del páncreas consiste básica-mente en el tratamiento quirúrgico del duodeno(reconocimiento de la ampolla de Vater, cierreduodenal distal, cierre duodenal proximal), trata-miento de la glándula pancreática (corrección dedefectos de reperfusión y de daños de la cápsu-la), y tratamiento de los elementos vasculares (li-gadura de todos los vasos posibles origen de san-grado, identificación y reparo quirúrgico decualquier lesión vascular, prolongación de arteri-as y venas mayores mediante la anastomosis coninjertos vasculares evitando estenosis y torsionesvasculares).

Algunas complicaciones pos quirúrgicas po-drían ser evitadas con una adecuada técnica qui-rúrgica en la preparación del páncreas en la ciru-gía de banco.

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN RENAL

El procedimiento de extracción de ambos riño-nes para transplante, puede ser realizado comoparte de una extracción multiorgánica o comoúnico objetivo de ablación. De cualquier manera,toda disección renal previa a las propias manio-bras de remoción de los órganos, es innecesaria.

El enfriamiento de ambos riñones se logra pormedio de la combinación de la circulación renalde solución fría de preservación proveniente dela aorta distal con la acción tópica por contactodirecto de los riñones de la “escarcha” de soluci-ón fisiológica. Posterior a la extracción hepática(y eventualmente de otros órganos abdominales),se procede a las maniobras de extracción renal.La nefrectomía bilateral “en bloc” se efectúa des-de abajo hacia arriba. Inicialmente, se secciona laarteria aorta y vena cava inferior a nivel de la in-serción de la canula aórtica. Se seccionan los ure-teres en su porción más distal, cercana a la uniónurétero-vesical, y se toman los extremos con pin-zas -sin ocluir la luz ureteral-. Las cuatro estruc-turas (cánula de aorta, vena cava, y dos ureteres)son traccionados hacia arriba y en sentido cefáli-co, disecándolos del plano prevertebral y de am-bos músculos psoas. Las arterias y venas lumba-res deben ser seccionadas sin provocar desgarrode las mismas. Ambos riñones son movilizados ensus caras laterales superiores, inferiores y posteri-ores. Se completa la extracción de los injertos re-nales en continuidad con los ureteres y los seg-mentos intactos de arteria aorta y vena cavacorrespondientes. El conjunto de órganos, estruc-turas vasculares y uréteres, es colocado en un re-cipiente que contiene solución fisiológica a 4º C.,donde se evaluarán los detalles anatómicos. Seprocederá a la separación de los mismos y, de sernecesario, se completará la reperfusión de cadariñón.

Cirugía de Banco

Ambos riñones, elementos vasculares, y uré-teres, son dispuestos en el recipiente en una posi-ción que simule su ubicación en el paciente endecúbito dorsal. La vena renal izquierda es secci-onada en su unión con la vena cava inferior. Pos-teriormente, los riñones y demás estructuras sondados vuelta, de manera tal que la cara posteriorde los mismos sea lo más superficial. Se secciona-rá la cara posterior de la arteria aorta en toda sulongitud utilizando una línea media imaginariaentre las arterias lumbares. A continuación, convisión directa del interior de la aorta e identifica-ción de la salida de las diferentes arterias renales,se procede a seccionar la cara anterior de la aorta.Finalmente se completa la separación de ambosriñones y, en caso de ser necesario, se perfunde

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en forma independiente cada riñón con más so-lución de preservación.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DE INTESTINO

El principio quirúrgico de extracción del in-jerto intestinal de un donante consiste en la abla-ción quirúrgica de la unidad hígado / intestino“en bloc”, ya sea para su implante en un receptoro, previa separación de los mismos, en receptoresdiferentes16,17. Si bien las arterias principales deestos dos injertos son el tronco celíaco y la arteriamesentérica superior, ésto no excluye la extracci-ón del páncreas para transplante. La técnica deprocuración hepático-intestinal se inicia con ma-niobras preliminares que incluyen la diseccióncompleta del hilio hepático, la movilización delestómago, colon ascendente y transverso, y unaduodenopancreatectomía, para proceder con laextracción — del injerto — propiamente dicha.Este procedimiento sólo puede hacerlo un equi-po entrenado y requiere que el donante se encu-entre hemodinámicamente estable. En caso queel donante se vuelva inestable durante el procedi-miento, se podrá optar por una rápida extracciónmultivisceral “en bloc”, seguida de una tediosacirugía de banco.

Una vez movilizado el hígado (según técnicade extracción hepática), se disecan los distintoselementos del pedículo hepático, se secciona elcolédoco distal y se irrigan la vesícula y la vía bili-ar. La arteria hepática es disecada en forma retró-grada hasta el tronco celíaco. Se liga y seccionanlas arterias coronaria estomáquica y esplénica; lapresencia de una arteria hepática izquierda aber-rante determinará el nivel de sección de la prime-ra. Una amplia maniobra de Kocher completa laetapa inicial del procedimiento. El objetivo de lasiguiente etapa es el de movilizar el injerto intes-tinal. El colon ascendente es movilizado hacia lalínea media por medio de una incisión de la líneablanca de Toldt. A continuación, el ligamento gas-trocólico es decolado totalmente. Utilizando latécnica de visión por trasluz, se identifican, ligany seccionan todos los elementos vasculares (arte-riales y venosos) del colon derecho y transverso,provenientes de los vasos mesentéricos superio-res, con precaución de no lesionar ramos termi-nales del íleon. La sección del íleon distal es pos-tergada para permitir el drenaje continuo del jugoentérico al colon. La porción proximal del intesti-

no delgado, en continuidad con su mesenterio,es movilizada y seccionada cerca del ligamentode Treitz. Este extremo proximal es marcado parapermitir una correcta orientación durante el im-plante. La decusación duodenal por debajo de losvasos mesentéricos, junto a la división del píloroy cabeza del páncreas, inician el procedimientode la duodenopancreatectomía cefálica. Su reali-zación permite exponer los elementos vascularesdel futuro injerto hepato- intestinal. Como encualquier procedimiento que involucre la extrac-ción hepática, se identificará una eventual arteriahepática derecha aberrante. Esta serie de manio-bras permite iniciar la próxima etapa de canulaci-ón y perfusión fría de los órganos. La canulaciónde la vena porta se realiza vía vena esplénica, apro-ximadamente a 1.5 ó 2 cm. de la confluencia deésta con la vena mesentérica superior. Este pequeñotramo de vena esplénica podrá ser utilizado pos-teriormente para su anastomosis con la vena por-ta del receptor (en caso de elegir esta vía de dre-naje), sin comprometer el drenaje venoso de losintestinos hacia el hígado (vía porta del injerto)una vez arterializada la unidad hepático-intesti-nal implantada. La heparinización del donante yla canulación aórtica se realizan en forma conven-cional. La aorta supracelíaca es clampeada y seinicia la perfusión fría por vena porta y aorta. Elintestino se enfriará y se tornará blanquecino. Encaso que el hígado requiera más perfusión, ésta secompletará durante la cirugía de banco. Tenien-do en cuenta que el intestino es propenso al reca-lentamiento por ser una víscera hueca, tambiénse utilizará soluciones frías en la cavidad abdomi-nal. Durante este período de espera, se secciona-rá el íleon cerca de la válvula íleo-cecal. La extrac-ción del injerto deberá realizarse cuando lascaracterísticas del intestino sean las adecuadas,independientemente de la actividad del equipocardíaco. La tracción cefálica del intestino y la di-sección del tejido ganglionar periaórtico expon-drán el área que involucra los nacimientos aórti-cos de la arteria mesentérica superior y arteriasrenales. Se secciona el origen aórtico de la arteriamesentérica superior y el tronco celíaco, creandoun solo manguito arterial, sin lesionar el nacimi-ento de las arterias renales. Un clamp vascularpodrá ser colocado en el extremo cefálico de laaorta remanente, mientras prosiguen las manio-bras de extracción, con el objeto de mantener laperfusión fría de los riñones. La disección finaldel hígado (del injerto hepato-intestinal) es, esen-

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cialmente, similar a la procuración de hígado es-tándar. Si el hígado e intestino son transplanta-dos en un solo receptor, ambos órganos se manti-enen en continuidad; si fueran implantadosindependientemente, deberán ser separados, yasea durante la cirugía de banco o, preferentemen-te, el hígado podrá ser ablacionado en primer tér-mino — mediante un procedimiento de hepatec-tomía habitual — y el intestino extirpadoposteriormente (Fig. 32.8).

El injerto es entonces colocado en un recipi-ente con solución de preservación donde se com-pletará, de ser necesario, la perfusión hepática, yse empaquetarán para transporte.

Cirugía de Banco

La preparación hepática es la habitual, ya des-cripta anteriormente. El intestino, propiamentedicho, no requiere ningún trabajo de banco. Lamayor atención deberá concentrarse en los detal-les técnicos relacionados a los elementos vascula-res del injerto. La disección del tronco celíaco yarteria mesentérica superior se realizará por unalongitud de aproximadamente 2 1/2 cm. que coin-cide con el nivel del nacimiento de la arteria es-plénica. Esto evitará cualquier distorsión arterialdurante el implante. Muy frecuentemente, unaprolongación arterial — con un tubo aórtico —será necesaria para evitar elongaciones arteriales.El tejido conectivo retroportal será retenido paraotorgarle mayor resistencia a la única unión —venosa — entre el hígado y el intestino.

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN MULTIVISCERAL

La técnica de procuración multivisceral fuedesarrollada a fines de la década del ´80 y princi-pios del ´90 con el advenimiento de la denomina-da operación “cluster”. Esta consistía en el trans-plante de todos los órganos provenientes delintestino anterior (estómago, duodeno, páncreas,intestino delgado) junto con el hígado. Si bien esteprocedimiento ha dejado de tener vigencia, laoperación del donante ha sido adaptada a deter-minadas ablaciones. En aquellas procuraciones deórganos con inestabilidad hemodinámica del do-nante se recurre a este procedimiento alternati-vo, cuya ventaja consiste en el rápido enfriamien-to de los órganos. La disección de las vísceras aablacionar se realiza cuando la circulación ya seha interrumpido y éstas se encuentran frías ymenos sensibles a la manipulación e isquemia.

La disección preliminar incluye la sección delos ligamentos hepáticos y de las fijaciones re-troperitoneales del colon derecho, colon izqui-erdo y duodeno (maniobra de Kocher). El esófa-go abdominal y el colon sigmoideo sonseccionados mediante sutura mecánica. A conti-nuación se procede con los pasos ya descriptosde disección aórtica distal y proximal, heparini-zación sistémica, canulación aórtica, clampeoaórtico, perfusión y enfriamiento de los órganos,y sangrado por vena cava. Una vez que las vísce-ras intraabdominales se encuentran frías y exan-gües, la aorta terminal y vena cava son retraídasen sentido cefálico y, junto con las vísceras, selas separa con tijeras de la fascia prevertebral.Los riñones pueden ser incluidos con el injertomultiorgánico. El diafragma es seccionado deacuerdo a la técnica de extracción hepática y laaorta y la vena cava inferior son seccionadas alnivel del tórax. El conjunto de órganos abdomi-nales y vasos de gran calibre es removido “ enbloc “ y dispuesto en un recipiente con soluciónfría de preservación para su posterior separaci-ón, de acuerdo a técnicas ya descriptas.

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Fig. 32.8 — Extracción de intestino delgado. Visión de la arteria y venamesentérica con control de aorta abdominal

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