Tce pediatria
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TCEMácyo Idemberg Sousa Bezerra
Santa Casa de Misericórdia de SobralPediatria - Enfermaria
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DEFINIÇÃO• Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou
comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo, causada por força física externa de forma primária, diretas à lesão ou por fatores secundários, com sequelas significativas tanto no âmbito físico quanto no psicológico.
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TCE• É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países
desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em crianças e adolescentes no mundo• É responsável por 75% das mortes na infância • Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas
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CLASSIFICAÇÃO • Quanto ao mecanismo• Quanto a gravidade • Quanto a morfologia
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Quanto ao mecanismo• Contuso (Cisalhamento /compressão)• Mais comuns na infância • Causadas por
• Quedas • Atropelamentos• Acidentes automobilísticos e• Agressões
• Penetrante
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Quanto a gravidade• É baseada na Escala de Coma de Glasgow• Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice
prognóstico
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Quanto a morfologia • Extracranianas
• Lacerações do couro cabeludo
• Fraturas de crânio • Lineares• Cominutivas • Com afundamento
• Lesões intracranianas • Focais
• Hematomas extradural• Hematoma subdural e• Intra-parenquimatoso
• Difusas • Concussão• Lesão axonal difusa• Swelling ou edema
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Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)
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Fraturas do crânio FRATURA LINEAR
FRATURA COMINUTA
FRATURA COM AFUNDAMENTO DE CRANIO
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Lesões intracranianas • Focais• Hematoma epidural• Hematoma subdural• Lesão intraparenquimatosa
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Lesões intracranianas • Difusas• Concussão• Lesão axonal difusa• Swelling ou edema
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Concussão • Lesão mais comum nos casos leves• Perda transitória das funções neurológicas• Com ou sem período de inconsciência • Confusão mental, desorientação e amnesia transitória
• Em crianças menores frequentemente apresentam apenas irritabilidade e certa confusão mental• Perda da visão de forma transitória
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Concussão
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Lesão axonal difusa• Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento• Casos leves parecem concussão• Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas• Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas• Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia
branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.
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Swelling e edema• Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática
(perda de autorregulação) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e congestão• No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do
seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume extracelular e por edema celular citotóxico
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Lesão encefálica • Dano cerebral primário
• Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e desaceleração
• Difícil intervenção terapêutica
• Dano cerebral secundário • Lesões produzidas por distintos fatores:
• Isquemia• Hipotensão • Hipóxia• Alteração do fluxo cerebral • Isquemia
• Alteração da função celular• Afetação da permeabilidade da parede celular
• Alteração da cascata do metabolismo
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Hipertensão intracraniana • Convulsões• Coma • Pupila dilatada • Decorticação• Descerebração • Síndromes de herniação
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Hipertensão intracraniana • Ocorre em 80% dos casos• Pode se manifestar com:
• Abaulamento de fontanela• Sonolência• Piora do nível de consciência • Bradicardia • Hipertensão• Respiração irregular (depressão respiratória) • Cefaleia• Vômitos• Convulsões
• OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE sem Hipertensão intracraniana
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Convulsões • Ocorre em 10% dos casos TCE’s• E em 40% dos casos graves na 1ª semana
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Coma • A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e
classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e em maiores de 5 anos.• A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável
hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora
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Pupila dilatada • Indica
possível herniação por lesão expansiva homolateral, sobretudo se houver hemiparesia contralateral
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• Pupila de Hutchinson É uma pupila fixa e dilatada que resulta da ⇒compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo oculomotor, tão logo este sai pela fossa interpeduncular, o que as torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa importante é herniação transtentorial traumática do giro do hipocampo.
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Fatores relacionados a gravidade• Hematoma subdural• Hemorragia subaracnóidea• Lesão axonal difusa• Hipertensão intracraniana• Edema cerebral• Ingurgitamento cerebral difuso
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MANEJO TERAPEUTICO • ABC
• A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical• B – Ventilação adequada, visando a normocapnia• C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos
• Controle hemodinâmico e reposição volumérica• Combater hipotensão (PAS < 90mmHg)
• D – Exame neurológico:• ECG• Pupilas• movimento dos quatro membros
• E – Exposição e avaliação de todo o corpo
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• Triagem:• Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico• Centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico
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Atendimento inicial• Glasgow menor ou igual a oito:• Via aérea definitiva,• Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração• A sequência rápida de intubação
• Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular.
• Evitar aumento da pressão intracraniana
• A hipotensão• Identificada e corrigida imediatamente • Reposição volêmica
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• Sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica:• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias)• Dilatação pupilar unilateral• Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente• Postura motora de decorticação ou descerebração• Diminuição de três ou mais pontos na ECG• Ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita
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• Medidas para redução da pressão intracraniana• Manitol
• 0,5 a 1 g/kg, em bolus• Intubação e hiperventilação moderada
• (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg)• Hemodinamicamente instáveis,
• Solução salina hipertônica a 3%• Infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora
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Após a estabilização• História
• Mecanismo de trauma• Ocorrência de crise convulsiva• Perda de consciência (tempo)• Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos
• Exame físico• Hematomas no couro cabeludo• Lesões contusas de crânio ou face• Edemas e sinais de fratura de base de crânio
• (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)
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PPC OU PPE• PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75
• PIC + PPC = PAM PPC = 75
• PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75
• A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma boa PPC.
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TC de crânio• A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser
realizada o mais rapidamente possível• A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não
exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral
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Exames complementares• Hemograma• Glicemia, ionograma• Gasometria arterial• Atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de
tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.
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Hipertensão intracraniana • Difícil diagnóstico em crianças pequenas • Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de
hipertensão intracraniana • Apropriada a monitorização da PIC• TCE grave com ECG ≤ 8• avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o
exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia
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Tratamento da hipertensão intracraniana• PIC maior ou igual a 20 mmHg• Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros
fisiológicos e nas imagens tomográficas• Pressão de perfusão encefálica• Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser
mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento
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• Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares • Não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de
crianças com TCE grave.• O seu efeito no controle da HIC e variável
• Drenagem liquórica• Uma opção para o tratamento da HIC
• Corticoterapia• Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do
risco de potenciais complicações
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Threshold for treatment of intra - cranial hypertension• ICP > 20-40mmHg = Mort. 28%• ICP>40mmHg = 100%• Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg• Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.• Is there a lower ICP threshold for younger children ?• Threshold should be corroborated by frequent• clinical examination• monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)• cranial imaging.
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• soluções hiperosmolares• Solução salina hipertônica a 3%
• 0,1 a 1 mL/kg/hora• manitol
• 0,25 a 1 g/kg
• A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da solução salina hipertônica
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• Hiperventilação• Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada• Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)
• Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar
• Hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)• HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo • Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda
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• Coma barbitúrico• Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária• tiopental
• dose de ataque 10 mg/kg• dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora
• Temperatura corporal• A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente• A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC
refrataria
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• Craniectomia descompressiva• 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos• 2. Primeiras 48 horas de trauma• 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado• 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a
internação• 5. Piora clinica secundaria• 6. Síndrome de herniação cerebral
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![Page 61: Tce pediatria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062900/58ed3afc1a28ab070a8b463b/html5/thumbnails/61.jpg)
BIBLIOGRAFIA• file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana-1110
19084351-phpapp01.pdf• http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-c
raneoencefalicos/• http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/vie
w/536/pdf• http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf• http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6• file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf• BLACK BOOK
![Page 62: Tce pediatria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062900/58ed3afc1a28ab070a8b463b/html5/thumbnails/62.jpg)
• Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito curta para ser insignificante.• Augusto Branco
![Page 63: Tce pediatria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062900/58ed3afc1a28ab070a8b463b/html5/thumbnails/63.jpg)
Obrigado!
kkkkkkkkk