T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİYOLOJİ VE ... · YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT...
Transcript of T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİYOLOJİ VE ... · YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT...
T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK
DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ
PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Dr. Didem TÜREDİ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof.Dr. H. Murat GÜNDÜZ
ADANA – 2011
T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
YOĞUN BAKIM HASTALARININ AKUT FİZYOLOJİK
DURUM DEĞİŞİKLİKLERİNİN HASTA YAKINLARININ
PSİKOLOJİLERİ ÜZERİNE ETKİLERİ
Dr. Didem TÜREDİ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof.Dr. H. Murat GÜNDÜZ
ADANA – 2011
II
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. A. Geylan IŞIK' a, asistanlık eğitim sürecindeki
emekleri ve uzmanlık tezimin hazırlanmasında verdiği destek için hocam ve tez
danışmanım Prof. Dr. H. Murat GÜNDÜZ' e, eğitimim süresince değerli bilgilerinden
faydalandığım Anabilim Dalı öğretim üyelerimiz; Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ, Prof.
Dr. H. Tevfik ÖZBEK, Prof. Dr. Hakkı ÜNLÜGENÇ, Prof. Dr. Yasemin GÜNEŞ, Prof.
Dr. Mehmet ÖZALEVLİ, Yard. Doç. Dr. Mediha TÜRKTAN, Yard. Doç. Dr. Ersel
GÜLEÇ ve Uzm. Dr. Zehra HATİPOĞLU' na teşekkürlerimi borç bilirim.
Yoğun asistanlık dönemlerine rağmen çalışmama katkıda bulunan tüm araştırma
görevlisi doktor arkadaşlarıma; yoğun bakım ünitesinde görevli hemşire, teknisyen ve
personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Tüm öğrenim hayatım boyunca sevgi ve fedakarlıkla yanımda olan anneme,
babama ve ablama; asistanlığımın en zor günlerini benimle birlikte paylaşan hayatımın
anlamı canım kızım Deniz' e teşekkürlerimi sunarım.
III
İÇİNDEKİLER
1 GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................... 1
2 GENEL BİLGİLER ................................................................................................... 3
2.1 Yoğun Bakım ..................................................................................................... 3
2.1.1 Yoğun Bakım Nedir? .................................................................................... 3
2.1.2 Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, 11 ......................... 4
2.1.3 Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri............................................................ 5
2.2 Anksiyete .......................................................................................................... 10
2.2.1 Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları .......................................... 10
2.2.2 Epidemiyoloji ............................................................................................. 11
2.2.3 Etiyoloji ...................................................................................................... 12
2.3 Depresyon ......................................................................................................... 17
2.3.1 Depresyonun Tanımı ve Belirtileri .............................................................. 17
2.3.2 Epidemiyoloji ............................................................................................. 21
2.3.3 Etiyoloji ...................................................................................................... 22
2.4 Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI)141 .................................................. 27
2.5 Beck Depresyon Ölçeği 141 .............................................................................. 28
3 GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................ 30
3.1 İstatistiksel İncelemeler .................................................................................... 31
4 BULGULAR ............................................................................................................ 32
4.1 Demografik Verilere Göre Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon
Ölçeklerinin Gruplar İçinde Karşılaştırılması........................................................... 33
4.2 Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve SAPS II Skorları
Arasındaki Korelasyon Ölçümleri............................................................................ 37
4.3 Hasta Yakınlarının Demografik Verilerinin Durumluk- Sürekli Kaygı Ölçeği ve
Beck Depresyon Ölçeğine Göre Korelasyon Ölçümleri ........................................... 40
5 TARTIŞMA ............................................................................................................. 47
6 SONUÇ.................................................................................................................... 52
EK-1 Durumluk Kaygı Ölçeği ................................................................................ 64
EK-2 Sürekli Kaygı Ölçeği ..................................................................................... 65
IV
EK-3 Beck Depresyon Ölçeği ..................................................................................... 66
EK-4 New Simplified Acute Physiology Score II ....................................................... 69
V
TABLO LİSTESİ
Tablo No Sayfa No
Tablo 1. Hasta Yakınlarının Demografik Özellikleri.................................................... 32
Tablo 2. Cinsiyete Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi ... 33
Tablo 3. Cinsiyete Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde
Değerlendirilmesi ........................................................................................................ 34
Tablo 4. Öğrenim Durumuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde
Değerlendirilmesi ........................................................................................................ 34
Tablo 5. Öğrenim Durumuna Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup
İçinde Değerlendirilmesi ............................................................................................. 35
Tablo 6. Hasta Yakınının Yakınlık Derecesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup
İçinde Değerlendirilmesi ............................................................................................ 36
Tablo 7. Ölçekler Arası Korelasyon ............................................................................ 37
Tablo 8. Durumluk Kaygı Ölçeği ile SAPS II Skoru Arasında Günlük Değişime Göre
Korelasyon .................................................................................................................. 39
Tablo 9. Cinsiyetin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi ................................................ 40
Tablo 10. Yakınlık Derecesine Göre Ölçekler Arası Korelasyonu................................ 42
Tablo 11. Hasta Yakınlarının Yaş Gruplarına Göre Ölçekler Arası Korelasyonu ........ 43
Tablo 12. Hasta Yakınlarının Eğitim Düzeyinin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi .... 45
VI
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği ... 38
Şekil 2 .Kadınlarda Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği .................................... 41
Şekil 3. Erkeklerde Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği .................................... 41
Şekil 4. Hasta Yakınlarının Yaş Grubuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II
Arasındaki 5. Gün Korelasyon Grafiği ........................................................................ 44
Şekil 5. Eğitim Seviyesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün
Korelasyon Grafiği ...................................................................................................... 46
VII
KISALTMALAR
ACTH : Adrenokortikotropik Hormon
APACHE : Acute Physiological and Chronic Health Evaluation
Bz : Benzodiazepin
CCK : Kolesistokinin
CRP : Corticotropin Releasing Factor
DSM : Diagnostic and Statistical Manual
GABA : Gamma- aminobütirik Asid
GH : Growth Hormon
GKS : Glasgow Koma Skoru
HADS : Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği
5- HİAA : 5- Hidroksiindolasetik Asid
5- HT : 5- Hidroksitriptamin (Seratonin)
5- HTT : 5- Hidroksitriptamin Transporter (Seratonin Taşıyıcısı)
ISS : Injury Severity Scoring
LC : Locus Ceruleus
LODS : Logistic Organ Dysfunction System
MHPG : 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol
MODS : Multipl Organ Dysfunction Score
MPM : Mortality Prediction Model
NE : Norepinefrin
NK : Nörokinin
NPY : Nöropeptid Y
SAPS : Simplified Acute Physiology Score
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment Score
STAI : Stait- Trait Anxiety Inventory
TISS : Therapeutic Intervention Scoring System
TRH : Tirotiropin Releasing Hormon
TSH : Tiroid Stimulan Hormon
VMA : Vanilmandelik Asid
VIII
ÖZET
Yoğun Bakım Hastalarının Akut Fizyolojik Durum Değişikliklerinin Hasta Yakınlarının Psikolojileri Üzerine Etkileri
Amaç: Yoğun bakım hastalarının fizyolojik durumlarındaki değişiklik ile hastaların birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon semptomları arasındaki ilişkiyi belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hastaların yoğun bakım ünitesine kabulünden itibaren, 18 yaş ve üzerindeki birinci derece akrabalarından bir kişi çalışmaya dahil edildi. Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, kronik hastalığı olup olmadığı ve yaşı kaydedildi. Hastalarda sürekli kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı izlendi. Her gün Glaskow Koma Skalası' na (GKS) göre bilinç düzeyi kaydedildi. İdrar çıkışı ve vücut ısısı saatlik takip edilip kaydedildi. Hasta mekanik ventilasyon tedavisi görüyorsa arteriyel kan gazına bakılarak parsiyel arteriyel oksijen basıncının inspire edilen oksijen yüzdesine bölünmesiyle elde edilen Harowitz oranı ve bikarbonat ( HCO3) değeri kaydedildi. Her gün kan lökosit, üre, bilirubin, sodyum ve potasyum düzeylerine bakıldı. Hastaların elde edilen bütün değerleri Simplified Acute Physiology Score II ( SAPS II) hesaplamasında kullanıldı. Hastaların SAPS II skoru ile fizyolojik durumu ve hastalığının şiddeti belirlendi. Hasta yakınları, her gün hastalarını ziyaret etmeden önce; hastalarının hastalıklarının şiddeti hakkında yoğun bakım hekimi tarafından bilgilendirildi. Bilgilendirme sonrasında hasta yakınlarına her gün Durumluk Kaygı Ölçeği, 1. ve 7. günlerde Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarının hastalarının akut fizyolojik durum değişikliklerinden psikolojik olarak nasıl etkilendikleri saptandı.
Bulgular: Hastanın SAPS II skorları ile Durumluk Kaygı ve 7. gün Beck Depresyon ölçümleri arasında cinsiyet açısından bir korelasyon yokken 7. gün Sürekli Kaygı ve SAPS II skorları arasında sadece kadınlarda korelasyon olduğu bulundu. Öğrenim durumuna göre hastaların SAPS II skoru ile Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasında üniversite eğitimi alan hasta yakınlarında düşük, ilköğretim eğitimi alanlarda ise yüksek seviyede korelasyon saptandı. SAPS II skoru ile hasta yakınına uygulanan Durumluk Kaygı ölçeği arasındaki en yüksek korelasyon anne ve babada saptanmışken, Beck Depresyon ölçeği ve SAPS II arasındaki korelasyon ise babada en yüksek olarak saptandı. SAPS II ve Durumluk Kaygı skorlarının günlük değişimlerinde ise özellikle 3. günden sonra güçlü bir korelasyon bulundu.
Sonuç: Kaygılanma özellikle kadınlarda zaman ilerledikçe artmaktadır. Hasta yakınının bilgilendirilmesi sonrasında kaygı ve depresif belirtilerin eğitim düzeyi ile arasındaki ilişki ise eğitim düzeyi yükseldikçe zayıflamaktadır. Aynı zamanda hastadan daha büyük yaş grubunda bilgilenme ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında güçlü bir ilişki varken daha küçük yaşlarda ise bu ilişki zayıflamaktadır. Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, hasta yakını, anksiyete ve depresyon
IX
ABSTRACT
The Effects of the Acute Physiologic Changes of the Patients Hospitalized In the Intensive Care Unit of the Psycology of the Relatives
Purpose: The purpose of this study was to define the relationship between the change in the physiological states of the patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU) and the symptoms of the anxiety and depression observed on the first degree family members of the patient.
Materials and methods: Only one person who is 18 years older among the family members is involved in the study since the admission of the patient to the ICU. The reason of the admission to the ICU, ages of the patients and whether they have a chronic disease or not are all recorded. The heart rates and systolic arterial blood pressures of the patients are followed continuously. The consciousness levels are recorded through the Glaskow Coma Scale every day. Also, Harowitz ratio that is calculated with the proportion of the partial arterial oxygen pressure to the percentage of the inspired oxygen level, and the bicarbonate (HCO3) values are recorded. Blood leukocytes, urea, bilirubine, sodium and potasium levels are measured every day. All measurements about the patients are used in the Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) calculation. We defined the physiologic states of the patients and the severity of the diseases through the SAPS II score. Family members are informed about the states and the severity of the diseases of the patients by the ICU doctor before they have visited their patients. After the daily information, State Anxiety Scale for during seven day, Trait Anxiety Scale and Beck Depression Scale for the first and seventh days are applied to the relatives. Relatives how to be affected physicologically from the acute physiologic changes of the patients are determined.
Results: While there was no correlation between the SAPS II Score and State Anxiety and seventh day Beck Depression Scale regarding as sex, only in women the corelation between the seventh day Trait Anxiety and SAPS II Scores is detected. According to the educational situation, there was a significantly great relationship between the SAPS II Scores of the patients and the State - Trait Anxiety and Beck Depression Scales in the primary school educated relatives and there was a low corelation in the university educated relatives. While the greatest corelation was found between the SAPS II Score of the patients and the State Anxiety Scale that was applied to the relatives in the parents, the corelation between the Beck Depression Scale and SAPS II Score is detected greatestly only in fathers. About the daily changes in the SAPS II Score and State Anxiety Scale were found with the significant corelation especially after the third day.
Conclusion: Anxiety rises gradually especially in the women while the time passing. The anxiety and the depressional signs regarding as the relationship between the educational level are going to be reduced with the rising of the educational level of the relatives, after the obtaining information. At the same time while the comparing the young ages and the older ages about the relationship between the information and the signs of the depression and anxiety, there is a strong relationship in the older ages and the relationship is getting weak in younger ages.
Key Words: Intensive Care Unit, Patient Relative, Anxiety and Depression
1
1 GİRİŞ VE AMAÇ
Yoğun bakım; kısmen veya tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya
organ sistemlerinin bu fonksiyonlarının yerlerinin geçici olarak doldurulması ve
hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin
tamamıdır. Yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar, servis hastane bakım ve tadevisinin
yeterli olmadığı ve organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma veya
ameliyattan ötürü önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla
yaşamlarının sınırına gelmiş bulunan hastalardır. Bu alanda deneyimli doktor, hemşire,
teknik personel, cihazlarla donatılmış ve hastanelerin ayrılmaz birer parçası haline
gelmiş olan bu özel bakım ve tedavi üniteleri, bu düzeylerine yüz yılı aşkın bir zaman
içerisinde gelmişlerdir.1, 2
Yoğun bakım geniş bir hastalık yelpazesindeki hastalara yönelmektedir. Bunlar
mevcut hastalığın dikkat çekici alevlenmesi, akut yeni problemler veya hastalıktan ya da
tedavisinden doğan ciddi komplikasyonların ortak paydasına sahiptir. Yoğun bakım
ünitesi çalışanları organ yetmezliğinin erken bulguları, tedavi komplikasyonları, olası
ilaç etkileşimleri ve diğer uyarıcı verilere karşı uyanık olmalıdır. Yoğun bakım
ünitesindeki hayatı tehdit eden ciddi hastalığı olan hastalar genellikle hemodinamik
olarak bozuk oldukları, organ fonksiyon rezervleri azaldığı ve tedaviye bağlı yan etki
görülme olasılığı arttığı için diğer organ yetmezlikleri de gelişebilir. Bu yüzden yoğun
bakımda yatan hastaların vital fonksiyonlarını stabil hale getirerek, hastanın yaşama geri
döndürülmesini sağlamak, bu arada hastaların yaşam kalitelerini koruyabilmek ve
taburculuk sonrası yoğun bakıma gelmeden önceki düzeyine çıkarmak kritik hasta
bakımında önemli bir amaçtır. 3
Kritik hasta bakımında önemli bir nokta da hasta yakınlarını hastalarından
beklentileri konusunda doğru bilgilendirmek ve onlarla işbirliği içinde olmaktır. Hasta
yakınlarının hastaları hakkında verecekleri kararların, yoğun bakımda hastalarına
yapılacak girişim ve verilecek tedavilerin hastalarının yaşam süresini ve kalitesini
etkileyeceğini bilmek, ailede psikolojik yük oluşturur. Yakın akrabaların psikolojik
sağlıkları ise tüm ailenin yaşam kalitesi için önemlidir.4, 5
2
Ancak yoğun bakım hasta yakınlarının psikolojik durumları hakkında yapılmış
çalışmalar az sayıdadır. Yogun bakım hasta yakınlarında görülebilen psikolojik
bozukluklar anksiyete, depresyon, fiziksel işlev bozukluğu ve sosyal izolasyondur.
Yoğun bakımda hastası olan kişilerin bir bölümünde hastalığın süresi ve prognozuna
bağlı olarak psikolojik bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Hasta yakınlarının psikolojik
değerlendirilmesinin içine yanlızca hastalarının sağlığıyla ilgili etmenler değil aynı
zamanda kişilerin kendi sağlık durumları, cinsiyetleri, öğrenim düzeyleri gibi
yaşamlarının diğer yönleri de girmektedir.
Anksiyete ve depresyon ölçekleri hasta yakınlarının özel gereksinimlerini
belirlemek, psikososyal sorunlarını ortaya koymak, özellikle kronik hastalıklarda hasta
yakınlarının durumundaki gelişmeleri izlemek için kullanılabilir.
Bu çalışmamızda Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeği
kullanarak yoğun bakım hastalarının birinci derece yakınlarında görülen anksiyete ve
depresyon semptomlarının; hasta yakınlarının yaş, cinsiyet, öğrenim durumu ve
hastalarının akut fizyolojik durum değişikliği gibi faktörlerle ilişkisini ve görülme
sıklığını belirlemeyi amaçladık.
3
2 GENEL BİLGİLER
2.1 Yoğun Bakım
2.1.1 Yoğun Bakım Nedir?
Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm
olanakları kullanarak sürdürebilme çabaları ile oluşmuştur. Kimilerine göre yoğun
bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Savaş' ı sırasında Florence Nightingale' in yoğun
bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere
toplaması ile oluşmuştur. Yoğun bakım uzmanlığının temelinin atılması ise; Florence
Nightingale' den 100 yıl sonra 1952' de Kopenhag' da başlayan poliyomiyelit salgını ile
gerçekleşmiştir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen daha önce sadece ameliyathanede
uygulanan dikkatli hava yolu bakımını ve pozitif basınçlı ventilasyonu, solunum
paralizisi ile gelen bu hastalara da uygulayarak mortalitenin önemli ölçüde azaldığını
göstermiştir.6
Yoğun bakım biliminin, Anesteziyoloji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve
Amerika Birleşik Devletleri' nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok
önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, hava yolu korunması ve ventilatör
bakımı ön plana geçtiği için, tüm dünyada anesteziyologlar, yoğun bakım ünitelerinin
kurulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına
öncülük etmişlerdir.6
Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastalarına,
ilgili bilim dalı ile işbirliği içerisinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kullanarak yaklaşan,
kritik hastalarda hastalığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan
semptomlarının tedavilerine yönelmiş bir bilim dalıdır.
Yoğun bakım, bilim kurulu tarafından 'bir hastada kısmen veya tamamen
işlevlerini yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin bu işlevlerinin geçici olarak tıbbi
4
veya yapay yöntemlerle yerine konması ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavisi
için kullanılan yöntemlerin tamamıdır' şeklinde tanımlanmıştır.7
Yoğun bakım üniteleri, genel durumu kötü olan kritik hastaların izlendiği
birimlerdir. Yoğun bakım ünitesinde bulunan hasta grubu, hastanedeki en ağır hastalığı
olan, invaziv girişimlerin ve monitörizasyon cihazlarının en fazla uygulandığı ve genel
olarak hastanede kalış süresi daha uzun olan hastalardır.
Yoğun bakımda uygulanan tedavi ve yaklaşım, hastalığın birincil hastalığı ne
olursa olsun, prensip olarak aynı olup, alınan önlemler, yaşamı tehdit eden organ
yetmezliği hali veya olasılığında yaşamsal işlevleri korumak ve yeniden sağlamak
üzerine yoğunlaşır. Bu amaçla oluşturulan, ileri teknolojiye sahip cihazlar, eğitimli ve
deneyimli personeller ile 24 saat yaşamsal göstergelerin gözlemlendiği, hastanelerin özel,
karmaşık üniteleri yoğun bakım üniteleridir.3
Yoğun bakım bir ekip işidir.Yoğun bakım ekibi bu konuda özel eğitim almış; hekim,
hemşire, eczacı, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı gibi çeşitli sağlık disiplini üyelerinden
oluşmaktadır. Bu sağlık çalışanları, yaşamı tehdit eden akut durumlarda acil müdahaleyi
yapmak, hastanın durumundaki ani değişikliklere karşı hazırlıklı olmak, birçok disiplinin
koordinasyonuyla bakım ve tedaviyi sağlamaktan sorumludurlar. Yoğun bakım çalışanları
acil durumlara en kısa sürede müdahale edebilmeli, destek sistemlerini kullanabilecek
yeteneğe sahip olmalıdır. Yaşamın kurtarılması ve yaşamsal faaliyetlerin sürdürülmesi gibi
temel görevlerinin yanı sıra, hastaya ve ailesine destek olmak ve onların başetme
mekanizmalarını harekete geçirmelerine yardımcı olmak da yoğun bakım ekibinin önemli
görevleri arasındadır.8, 9
Yoğun bakım servisleri kısaca, hastayı hayatta tutucu ve hayat kurtarıcı tedaviyi tam
olarak uygulayabilme yeteneğine, tıbbi ekipmana, fiziksel yapıya sahip, üst düzeyde eğitim
almış tıbbi personelin optimal tıbbi imkanları sunabildiği servislerdir şeklinde
tanımlanabilir.
2.1.2 Yoğun Bakıma Hasta Alınma ve Çıkarılma Kriterleri 10, 11
Yoğun bakım sorumlusu hangi hastanın hangi öncelikle servise alınacağını
belirler. Bu politikanın belirlenmesinde her yoğun bakım ünitesinin olanakları,
kapasitesi ve önceden belirlenen hedef hasta grubunun özellikleri rol oynar.
5
Yoğun bakım ünitelerine hasta kabulünde üç farklı model kullanılabilir:
1. Öncelik modeli
2. Tanısal model
3. Objektif parametre modeli
Hasta kabulünde bu modellerden biri ya da aynı anda birkaçı kullanılabilir.
Öncelik modeline göre yoğun bakıma alınacak hastalar dört gruba ayrılırlar.
Öncelik 1 grubuna dahil olan hastalar genel durumları ileri derecede bozulmuş,
stabil durumda olmayan, yoğun bakım üniteleri dışında verilemeyecek ileri düzeyde
monitörizasyon ve tedavi gereksinimi olan hastalardır. Bu hastaların genellikle
vazoaktif ilaç infüzyonları, mekanik ventilatör desteği gibi tedavilere gereksinimleri
vardır.
Öncelik 2 grubuna dahil olan hastalar yoğun bakım ünitesinin gelişmiş
monitörizasyon hizmetine gereksinim duyarlar. Hastalıklarının seyri sırasında acil
yoğun tedaviye ihtiyaç duyabilecek ve bu nedenle ağır risk altında olup pulmoner
arteriyel kateterizasyon gibi ileri monitörizasyon gerektiren hastalardır.
Öncelik 3 grubuna dahil olan hastalar stabil durumda olmayıp daha önceki sağlık
durumları, altta yatan hastalıkları veya akut hastalıklarının tek başına veya
kombinasyonları nedeni ile iyileşme şansı ve yoğun bakım tedavisinden yararlanma
şansı çok az olan olgulardır.
Öncelik 4 grubuna dahil olan hastalar ise yoğun bakıma alınması uygun
görülmeyen hastalardır. Bu hastalar da yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilmelerinden
herhangi bir fayda görmeyecek kadar iyi olan, fizyolojik olarak stabil durumdaki
hastalar ve terminal veya geri dönüşümsüz hastalıkları nedeni ile yoğun bakımda tedavi
olmaktan fayda görmeyecek kadar kötü durumda olan hastalar olarak iki gruba
ayrılabilirler. Bu hastalar yoğun bakım ünitesine bir şekilde alındıkları taktirde diğer
hastalara imkan yaratmak için yoğun bakım ünitelerinden öncelikle çıkarılmalıdırlar.
2.1.3 Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri yoğun bakım tedavisi gerektiren
hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak ve hasta gruplarında standartları sağlamak,
6
klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak,
mevcut tedavilerin etkinliğini değerlendirmek, ünitelerin kendi performanslarını önceki
yıllarla ve başka merkezlerle karşılaştırmasını sağlamak, değişik zaman dilimleri
içerisinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek, prognozu önceden tahmin
edebilmek ve hastalığın ciddiyetini belirlemek amacı ile kullanılırlar.12, 13, 14, 15
Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve
gelecekteki hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş
olması gereklidir. Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir
(değişik coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir)
olmalıdır. Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş
olup bunların arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır.
Skorlama sistemleri ya belirlenen zamanda hastanın durmunu ele alan ' statik
sistemler' ya da zamanla oluşan değişiklikleri de değerlendiren, tekrarlayan ölçümlerde
oluşan 'dinamik sistemler' şeklinde kullanılırlar.
Akut bir nedenle yoğun bakıma alınan hastada sonucu primer olarak hastalığın
tipi, ciddiyeti, hastanın yaşı, hastanın fizyolojik rezervi ve organ fonksiyonlarının
yeterliliği belirler.16, 17
Hastalık ciddiyeti değişik şekillerde tanımlanabilir. Travmalı hastalarda
kullanılan Injury Severity Scoring (ISS) sisteminde olduğu gibi hasarın genişliği
anatomik olarak belirlenebilir. 18 Vücudun en ağır şekilde yaralanmış anatomik
bölgelerine verilen 1 -5 arası puanların kareleri ile oluşan ISS' deki artış ciddi hasar ile
ilişkilidir. Ciddiyeti tanımlamada başka bir yöntem hastalık veya yaralanmanın
fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendirmektir. Başta kafa travmalı hastalar olmak
üzere, nörolojik ve metabolik sorunları olan hastaları nörolojik durumunun
değerlendirilmesinde ve izleminde yaygın olarak kullanılan Glasgow Koma Skoru
(GKS) ' nda düşük puan artmış nörolojik hasarı gösterir ve yaralanma sonrası 2 hafta
içinde mortaliteyi % 85 oranında tahmin etmeyi sağlar. Göz açma, sözel ve motor yanıt
değerlendirilir. Total skor 3-8 arası ise anlamlı nörolojik hasar, 9-12 arası ise orta
derecede nörolojik hasar ve 13-15 ise hafif nörolojik hasar vardır. GKS' na bakılarak
resüsitasyon sonrası serebral fonksiyonun düzelme olasılığı hakkında da fikir
edinilebilir.19, 20
Skorlama sistemleri iki ana başlık altında incelenebilir :
7
1-Prognostik skorlama sistemleri
2-Organ yetersizliği skorlama sistemlerini
2.1.3.1 Prognostik Skorlama Sistemleri
Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)- 1974 / 1983 geliştirilen ilk öncü
skorlama sistemidir. Tanı, tedavi ve monitörizasyon için kullanılan 76 işlemi ağırlığına
göre 1- 4 arasında derecelendiren Cullen ve arkadaşları21 1974 yılında TISS' i
geliştirmişler ve 1983 yılında yeniden yapılandırmışlardır.22.Hastaya yapılan işlemlerin
çokluğu hastalığın ciddiyeti ile her zaman paralellik göstermeyeceğinden ve farklı
yoğun bakımlarda değişik uygulamalar nedeni ile standardize edilemeyeceğinden TISS'
in tedavinin en yoğun uygulandığı hastaları seçmek ve aynı ünitedeki olguların
sonuçlarını karşılaştırmak için kullanılmasının uygun olacağı bildirilmiştir.23, 24, 25
Acute Physiological and Chronic Health Evaluation (APACHE) hastalığın
ciddiyetini değerlendiren ilk skorlama olup Knaus ve arkadaşları tarafından 1981' de
geliştirilmiştir.26 Yedi organ sistemine ait 34 fizyolojik ölçümün her birine belirlenmiş
bir skala yardımı ile verilen 0- 4 arası puanların toplamı akut fizyolojik skoru oluşturur.
Fizyolojik ölçümlerin puanlandırılmasının, yoğun bakımda geçirilen ilk 24 saat içindeki
normalden en fazla sapma gösteren değerler üzerinden yapılması esastır. Toplam akut
fizyolojik skor hastalığın ciddiyetini gösterir. Orijinal APACHE sisteminin ikinci
bölümünü oluşturan kronik sağlık durumu ise harflerle belirlenir. (A, B, C, D) . 'A' ,
akut hastalıktan önceki son 6 aylık dönemde sağlıklı bir bireyi gösterirken ; 'D' , ciddi,
kronik organ sistem yetmezliğini ifade eder. Her hastanın akut fizyolojik skoru rakamla,
kronik sağlık durumu harfle ifade edilerek, durumu APACHE skoruna göre belirlenir.
Oluşturulan ilk APACHE sistemi 1979 yılında Nisan-Kasım ayları arasında
George Washington Üniversitesi Yoğun Bakım Ünitesi' ne yatan 1800 hasta üzerinde
uygulanmış ve risk tahmininde güvenilir bir method olarak önerilmiştir.26 APACHE
aynı zamanda yoğun bakım ünitelerinin sonuçlarının değerlendirilmesinde ve farklı
tedavi yöntemlerinin başarısının karşılaştırılmasında da faydalı bulunmuştur.17, 27
APACHE sistemi yine Knaus ve arkadaşları tarafından 1985 yılında düzenlenerek
APACHE II oluşturulmuştur. Fizyolojik ölçümlerin sayısı, sonucu belirlemede değer
kaybı olmayacak şekilde 34' den 12' ye indirgenmiştir. Azalmış fizyolojik rezervi
8
yansıtan kronolojik yaş, akut hastalık durumunda hastalık ciddiyetinden bağımsız olarak
mortalite riskini belirleyen önemli bir etken olduğundan17 bu parametre APACHE II
sistemine ağırlık puanlarıyla birlikte eklenmiştir.
APACHE II klinik olarak daha kullanışlı olduğu için günümüze kadar en yaygın
şekilde kullanılan skorlama sistemidir. Oniki fizyolojik parametre, yaş ve önceki sağlık
durumu bilgisine dayalı bir skordur. Olası en yüksek APACHE II skoru 71' dir. Bu
skorlama sisteminin mortalite ile iyi bir korelasyon gösterdiği bilinmektedir.28, 29 Ulus
ve arkadaşları APACHE II sistemine göre beklenen mortalite hızı ile benzer nitelikte yoğun
bakım mortalitesi gözlemlemişlerdir.30
APACHE II skorlama sistemi hastalık spesifik değildir.31 Daha sonra 1991 yılında
APACHE III ve 2006 yılında da APACHE IV geliştirilmiş olsa da APACHE II, yoğun
bakım ünitesinde en çok kullanılan skorlardan biridir. Bu skorlama sistemleri doktorlar ve
ileri hemşirelik uygulamaları için hastanın durumunun şiddetini belirlemek kadar, hastayı
ne zaman yoğun bakım ünitesinden transfer edeceğini bilmeye yardımcı olurlar.32
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 1984 yılında Le Gall ve arkadaşları
tarafından geliştirilmiştir.33 Skor hesaplanmasında 13 fizyolojik ölçümle birlikte yaş
kullanılır. Fizyolojik ölçümlerdeki değişiklikler ve yaş 0- 4 arasında puanlanır. Mekanik
ventilasyon veya CPAP için 3 puan ilave edilir. İlk 24 saatteki mormalden en fazla sapma
gösteren değerler alınır. Uygulanması ve hesaplanması kısa süren SAPS' ın dezavantajı
kronik sağlık durumunun değerlendirmeye alınmamış olması ve sağkalım olasılığını
hesaplayamamasıdır.34, 35
Le Gall ve arkadaşları 1993 yılında SAPS' nu yeniden değerlendirerek yeniledikleri
sistemi SAPS II olarak yayınlamışlardır.36 12 fizyolojik ölçüm, yaş, yoğun bakıma kabul
sebebi ve 3 kronik sağlık durumu ile hastalar değerlendirilmiştir. SAPS II' nin tahmin edilen
mortaliteyi sayı olarak verme yeterliliğine sahip olmadığını, bireysel sonucu tahminde
yetersiz olduğunu; hasta gruplarında mortaliteyi doğru tahmin edebildiğini açıkça
belirtmişlerdir.12, 14, 36
İspanyol araştırmacılar tarafından Uluslar arası çok merkezli olarak planlanmış olan
SAPS III 2006 yılında tamamlanmıştır.37 Yoğun bakım ünitesine giriş nedeni ve kronik
sağlık durumu daha ayrıntılandırılmış; ayrıca önceki lokalizasyonu, süresi, cerrahi geçirip
geçirmediği, geçirdi ise yeri, yoğun bakıma girişte enfeksiyon varlığını da içeren yeni
parametreler eklenmiştir. Fizyolojik ölçümlerde idrar debisi ve üre yerine kreatinin, HCO3
yerine pH kullanılmış; sodyum ve potasyum değerlendirmeden çıkarılmıştır.
9
Mortality Prediction Model (MPM) 1982 yılında hastaların mortalite olasılıklarını
hesaplamak amacıyla geliştirilmiştir ve 1988 yılında yeniden gözden geçirilmiştir. Bu
sistem 3 modele dayanır; modellerden biri hastanın yoğun bakıma kabul edildiği anda
hesaplanırken, diğeri 24. saatteki durumuna göre, üçüncü model ise 48. saatteki durumuna
göre yapılan değerlendirmeye göre hesaplanır.38 Bu sistem 1993 yılında modifiye edilerek
72. saat değerlendirilmesi eklenmiş ve MPM II olarak sunulmuştur.39
2.1.3.2 Organ Yetersizliği Skorlama Sistemleri
Multipl Organ Dysfunction Score (MODS) 1995 yılında Marshall ve arkadaşları
tarafından geliştirilmiştir.40 Altı organ sisteminin (nörolojik, kardiyovasküler, solunum,
renal, hepatik ve hematolojik) 0- 4 arasında puanlandığı bu sistemde her gün aynı saatte
sabah alınan ilk ölçümler skorlanır. Bu sistem organ yetmezlikli hastalarda iyi
korelasyon gösterse de mortalite tahmin edici bir indeksten ziyade organ
disfonksiyonunda iyileşmeyi ölçmek için planlanmıştır.
Logistic Organ Dysfunction System (LODS) 1996 yılında oluşturulmuştur.
MODS' undaki gibi altı organ sisteminde 12 değişiklik 0, 1, 3 ve 5 puan üzerinden
skorlanır. İlk 24 saatteki en kötü değer alınır. Toplam skor en fazla 22 olur. Organ
disfonksiyonunu nitelik ve nicelik olarak tanımlamayı ve iyileşme-kötüleşme takibi
yapmayı amaçlar.41
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) 1994 yılında Avrupa Yoğun
Bakım Derneğinin septik hastalarda organ yetersizliğinin derecesini objektif olarak
tanımlamak amacı ile geliştirdiği bir sistemdir. Solunum, kardiyovasküler, santral sinir
sistemi, hepatik, renal ve koagülasyon sistemlerini içeren altı organ sistemi değerlendirilir.
Her gün için en kötü değerler alınarak puanlanır. Normal fonksiyon için 0, en kötü
fonksiyon durumu için 4 olacak şekilde puanlama yapılır.42 Sensitivitesi kötü, spesivitesi
iyidir.12, 13
Brüksel Skoru 1997 yılında geliştirilmiştir. Altı organ sistemi 5 ciddiyet derecesinde
(normal, ılımlı, orta, ciddi, çok ciddi) değerlendirilir.43
10
2.2 Anksiyete
2.2.1 Anksiyete Kavramı ve Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete kaygı, bunaltı, boğulma hissi, sıkıntılı durum anlamına gelmektedir.
Çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı nefes alma, kalp hızının artması, ellerde ve
ayaklarda titreme, aşırı terleme gibi fizyolojik belirtilerinin yanında sıkıntı, heyecan,
kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusu gibi psikolojik belirtileri vardır. Bazı tanımlar
amksiyeteyi kaynağı bilinmeyen bir tehlike beklentisi ile sınırlandırarak korkudan
ayırteder.44
Anksiyete ayırtedilebilir bir uyaranla ilişkili veya ilişkisiz olabilen, korku ve
endişe ile belirli bir duygusal durumdur. Bireyi, çevresinde olan değişikliklere
hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Hemen her psikiyatrik
bozukluğa eşlik edebilen ve birçok organik bozuklukta da görülebilen bir
semptomdur.45 Normal anksiyete, organizmanın biyolojik bir korunma sistemi olup
organizmayı tehdit eden bir olayın varlığında kaçma veya olay ile savaşmayı sağlamak
üzere ortaya çıkar.46 Ancak anksiyete ortada tehlike oluşturacak bir durum yokken de
ortaya çıkıyorsa, uzun sürüyor ve sonlandırılamıyorsa patolojik anksiyeteden
bahsedilir.47
Anksiyete, bunaltı, can sıkıntısı veya hoş olmayan heyecansal bir endişe hali
olarak tanımlanabilir. Bu durum hastalar tarafından, aşırı sıkıntı ve kaygı yaşantısı
olarak algılanabildiği gibi, saçma korkular, rahatsız edici saplantılar veya zorlantılar,
ölüm ve çıldırma korkusu, bedenini yabancı olarak algılama, bedensel işlevlerin yanlış
yorumlanması gibi psikolojik semptomlar ile çarpıntı, tansiyon değişiklikleri, soluk renk
veya yüzde kızarma, hava açlığı, soluk almada zorluk, hiperventilasyon, yutma güçlüğü,
bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, sık idrara çıkma, ereksiyon- ejakülasyon
bozuklukları, terleme, kızarma, soğukluk, tremor, parestezi, anestezi, baş dönmesi,
bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk, ağrılar, yorgunluk,
uykuya dalmada güçlük, uykusuzluk, boğazında düğümlenme, boğuluyor gibi hissetme
duygusu, ellerinde aşırı titreme gibi bedensel semptomlar ile kendini gösterebilir.
Belirtiler aniden veya giderek sıklaşan ve yoğunlaşan tarzda başlayabilir. Kişi
11
kendisinde oluşan belirtileri genellikle gerçeğe uygun bir şekilde yorumlayabilir.
Genellikle, bunlarla kendi bilgi ve becerisiyle başa çıkmaya uğraşır. Sorunu aşmakta
zorlandığında, belirtilerin üstesinden gelemediğinde veya sosyal yaşamlarının
sınırlanması durumlarında tedavi için başvurabilir.48
Anksiyete bozuklukları ise anksiyete yada anksiyeteye karşı özel savunma
belirtileri ile kendini belli eden, bireyin gerçekle bağlantısının kopmadığı, toplumsal
uyumun genellikle fazla bozulmadığı, psikozlara göre bütün işlevlerde bozukluğun daha
hafif olduğu rahatsızlıklar grubudur.49 Anksiyete bozuklukları tanısı altında panik
bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompülsif bozukluklar, fobiler, akut
stres bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, yoksunluk sendromuna bağlı anksiyete
bozukluğu yer almaktadır.50 Anksiyete bozukluğu tüm dünyada görülen en yaygın
psikiyatrik bozukluklar arasındadır.
2.2.2 Epidemiyoloji
Anksiyete belirtilerinin toplumda görülme sıklığı %10-30 arasında
bildirilmektedir. Anksiyete bozukluğunun genel toplumumuzdaki yaygınlığı % 4
dolayındadır ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir.49 Ayrıca
kadınlarda başlangıç yaşının daha erken ve nüks etme oranının daha yüksek olduğu
saptanmıştır. Düşük öğrenim ve gelir düzeyine sahip olmak kadınlarda daha fazla olmak
üzere anksiyete bozukluğu görülme riskini arttırmaktadır.51 Yaygın anksiyete bozukluğu
birinci basamakta en sık görülen psikiyatrik hastalıklardan biridir.52 Anksiyete
bozukluğu yaşayan hastaların %10- 40' ının saf bir emosyonel hastalık değil de, bir
bedensel hastalığın emosyonel dışa vurumunu yaşadıkları ileri sürülmektedir.53
Anksiyete belirtileri önceden hastaneye yatışı olanlarda, kadınlarda ve erken yaşlarda
artmaktadır. Ayrıca kanserli hastalarda diğer hastalara oranla daha fazla anksiyete
saptanmıştır.54
12
2.2.3 Etiyoloji
Çoğu mental bozuklukta olduğu gibi anksiyetenin nedeni de tam olarak
bilinmektedir. Biyolojik ve psikososyal etkenler muhtemelen birlikte etki gösterirler.55
2.2.3.1 Biyolojik Modeller
Genetik Etkenler: Anksiyete bozukluklarında genetik çalışmalar oldukça sınırlı
sayıda ve yetersizdir. İkiz çalışmalarında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.56 Bir
çalışmada; monozigot ve dizogit ikizlerin hastalanma oranları arasında anlamlı bir
farklılık bulunmazken57; diğer çalışmada anksiyetenin kız ikizlerdeki genetik geçiş
oranının %30 olduğu bildirilmiştir.58
Anksiyetede moleküler genetik çalışmalar oldukça sınırlı sayıda ve yetersizdir.56
Bir çalışmada, 17q kromozomunda yerleşen seratonin taşıyıcısı 5- Hidroksitriptamin
Transporter (5-HTT) geninin, anksiyete bozukluğu grubunda kontrollerden anlamlı
olarak daha yüksek oranda 5- Hidroksitriptamin (5 HT)' nin 2.12 alleli saptanmıştır
ancak bu sonucun anksiyete bozukluğuna özgü olmadığı anlaşılmış; obsesif kompulsif
bozukluk hastalarında da benzer bir oran elde edilmiştir.59
Nörobiyoloji: Anksiyete bozukluğunun nörobiyolojik sebeplerine dair yapılan
çalışmalarda birçok parametrede değişiklik bulunmasına karşın, bulgulardan hiç biri
biyolojik gösterge niteliğinde değildir. Anksiyete durumunda beyin kan akımı ve
serebral glikoz metabolizmasında değişiklikler saptanmıştır. Anksiyete bozukluğunun
önemli bir ayırt edici özelliği, bu hastaların anksiyeteli olmayan kişilere göre psikolojik
stresörlere otonomik yanıtlarının ve esnekliğinin azalmış olmasıdır.60
Anksiyete ile ilişkili beyin yapıları; korteksin bazı alanları, bazal ganglionlar,
limbik sistemin bazı yapıları (amigdal, hipokampus) ve talamustur.45 Amigdal, korku
duyusu ve anksiyete oluşumunda en önemli rolü olan bölgedir. . Amigdal ve amigdal ile
nöronal bağlantısı olan lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus
ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus ceruleus (LC), nükleus
retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler çekirdeği normal strese yanıt olarak ve
patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan başlıca yapılardır.61 Talamus ise muhtemelen
13
noradrenerjik girdiler yoluyla dikkat işlevinde yer alarak, anksiyete oluşumunda rol
oynayan diğer yapılardan birisi olmaktadır.62
Nörokimyasal Sistemler: Gamma-aminobütirik asit (GABA) beynin en önemli
inhibitör nörotransmiteridir. GABA' erjik nöronlar içinde glutamattan sentezlenir.
Santral sinir sistemindeki tüm sinapsların yaklaşık %40'ında GABA kullanılmaktadır.47
GABA sisteminin anksiyete ve panik bozukluğunda önemli rolünün olduğu düşüncesi,
bu bozuklukların tedavisinde etkili olduğu bilinen Benzodiazepin' lerin (Bz) etki
yerlerinin GABA- A reseptörleri ile ilişkili olduğunun bulunmasıyla ortaya çıkmıştır.
GABA- A reseptörleri ile Bz reseptörleri, yakın yapısal ve işlevsel ilişki içindedir. Bz
molekülü, GABA- Bz reseptör kompleksindeki kendi bağlanma yerine bağlanınca
GABA' nın etkisi artar.63, 64 Kronik stres oluşturarak yapılan çevresel uygulamalarla
beynin frontal korteks, hipokampus ve hipotalamus gibi anksiyete ile ilişkili
bölümlerinde GABA- A reseptör sayısında azalma oluşturulabilmekte ve böylece
anksiyete artırılabilmektedir.45, 56
Norepinefrin (NE) sempatik sinir sistemi üzerinden etki gösteren, stres ve
anksiyete dönemleri esnasında daha etkin hale gelen bir nörotransmitterdir. Beyindeki
ana çekirdeği LC’tur. LC ponsun dorsal bölümünde yer alan ve santral sinir
sistemindeki toplam NE yaklaşık % 70'ini içeren bir çekirdektir ve LC ' un uyarılması
otonomik uyarılma ve anksiyete semptomlarına yol açar. Bu çekirdek anksiyete ile ilgili
beyin bölgelerine uzantılar verir ve korku, uyarılma ve stres yanıtları açısından
önemlidir.65
LC ve NE sisteminin aynı zamanda vijilans ve dikkatle ilgili süreçlerde rol
oynadığı gösterilmiştir.66 Bu süreç anksiyetede sempatik hiperaktivitenin söz konusu
olduğu düşüncesini desteklemektedir.60 NE’nin metaboliti olan vanilmandelik
asit(VMA)’in idrardaki düzeyinin anksiyete bozukluğu hastalarında artmış olduğu
bulunmuştur.67
Yazarlar, anksiyete hastalarındaki artmış katektolamin düzeylerinin anksiyetenin
neden olduğu sempatik etkinleştirmeye işaret ettiğini ve bunun anksiyetenin altta yatan
nedeni olmadığını belirtmişlerdir.56
Anksiyete bozukluğu hastalarında, plazma NE ve NE metaboliti olan 3-metoksi 4
hidroksifenilglikol(MHPG) düzeyi artmış olarak bulunan çalışmalar olmakla beraber68,
bunu doğrulamayan çalışmalarda mevcuttur.69
14
NE üzerine yapılan çalışmalardan karmaşık45 ve çelişkili sonuçlar alınmış olsa da,
ağırlıklı olan görüş anksiyete bozukluğunun NE’ deki artmayla ilişkili olduğu
yönündedir. Ancak, bu bulgu, anormal NE işlevinin anksiyete bozukluğuna yol
açtığının bir göstergesi olmaktan çok, anksiyete bozukluğunun bir sonucu olduğu
yönünde yorumlanabilir.56
Anksiyete bozukluğunun etyolojisinde etkisi olduğu düşünülen bir diğer
nörotransmitter ise serotonindir.56 Potansiyel olarak tehdit edici durumlar sinaptik
serotonini yükseltir, kortikal ve limbik bölgeler muhtemelen bu girdiyi durumu
değerlendirme ve tepki vermede kullanılır.70 Birçok pre ve post-sinaptik 5
Hydroxytryptamine (5-HT) (serotonin) reseptörü tanımlanmıştır. 5HT1A ve 5HT1B
gibi en azından iki tanesi anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir.71
Çeşitli çalışmalarda, düşük serotonin düzeyleri ile anksiyete72, agresyon ve
impulsivite 73 arasında ilişki bulunmuştur. Fakat anksiyete bozukluğunda serotonin
anormalliklerini belirlemek için yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde
edilmiştir.56. Başka bir çalışmada ise, anksiyete bozukluğu olan hastaların idrarlarında
serotonin metaboliti 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) düzeylerinde artış saptanmıştır.
Beyin omurilik sıvısındaki 5 HT düzeyleri, normal vakalarla karşılaştırıldığında
anksiyete bozukluğunda düşük saptanmıştır.74 Bu da serotonin metabolizmasında artışı
gösterdiğini düşündürmüş ve anksiyetesi daha fazla olan hastalarda serotonin
metabolizmasında artış olduğu ileri sürülmüştür.67
Kolesistokinin (CCK); son zamanlarda insandaki anksiyetede nöral bir substrat
olarak gösterilmiş olan, beynin yanı sıra gastrointestinal yolda da bulunan anksiyojenik
bir nöropeptidtir. 75 CCK hem normal hem de patolojik anksiyetenin etyolojisinde rol
alır. Yüksek CCK reseptör yoğunluğu hipokampus, beyin sapı ve hayvanlardaki korku
davranışı ile ilgili bölgeler (limbik sistem, bazal gangliyonlar ve korteks) de bulunur.
Birçok farklı CCK peptidleri olmasına karşın, CCK–4 ve CCK–8 en fazla ilgi
çekenleridir.56
Nöropeptit Y (NPY) ve reseptörleri anksiyete ve stresin düzenlenmesinde yer
alır.56 NPY LC’tan girdi alan arkuat nükleusta sentezlenir. NPY, Corticotropin-
Releasing Factor(CRF)’ün oluşturduğu stres yanıtlarını antagonize eder ve beyin sapına
enjekte edildiğinde lokus seruleusun ateşlenmesini baskılar. NPY'nin stresin olmadığı
15
durumlarda düşük olduğu, ancak strese bir karşı uyum olarak uyarıldığına dair bazı
kanıtlar mevcuttur.76
Taşikininler, P maddesi, nörokinin (NK)-A ve NK-B'yi içeren bir grup
nöropeptitdir. P maddesi, taşikinin–1 reseptörü olarak da bilinen NK–1 reseptörüne
bağlanır. Bu reseptörün antagonistleri anksiyolitik ve antidepresan etkiler ortaya
çıkartabilmektedir.76
Anksiyetede amigdaloid kompleksin merkezi bir rolü olduğuna inanılır. Strese
yanıtı düzenleyen Merkezi Sinir Sistemi(MSS) döngüsü, esas olarak Glutamaterjik
yolaklara bağlıdır. 56 Stresin, hipotalamusta kısmen glukokortikoidlerin etkisiyle
glutamat salınımını uyardığı da bildirilmiştir.77 Amigdala ve onun efferent
projeksiyonları merkezi korku sistemini temsil eder. Bu sistem korkunun kazanılıp,
yoğunlaşıp, dışavurumu ile ilişkilidir. Glutamat, amigdala ile diğer limbik ve kortikal
yapılarda yaygın olarak bulunur. Amigdala üzerinde GABA reseptörleri inhibitör etki,
glutamat reseptörleri ise hem uyarıcı hem de inhibitör etki oluşturmaktadır.78
Endokrin Sistem: Korku ve anksiyete, limbik bölgelerden CRF üreten
hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerini uyarır. CRF anksiyete ve korku
yanıtlarıyla ilişkili olarak çeşitli beyin bölgelerinde amigdala, lokus seruleus, dorsal
vagal komplekste bulunur.79 CRF, Adrenokortikotropik Hormon(ACTH) salınımı için
hipofiz bezini uyarır. ACTH’ da kortizol üretimini uyaracak şekilde adrenal bezi üzerine
etki yapar. Kortizol seviyesinde artma, insanda stres yanıtının en önemli işaretidir ve
tehdit ve tehlike karşısında kişinin savunmalarını hazırlama ve homeostazisi sürdürme
işlevini görür.80 Anksiyete bozukluklarında CRF'nin rolü olduğunu düşündüren klinik
veriler yıllar içinde birikmiştir. Bununla birlikte, CRF' nin bazı durumlarda epizodik
olarak aşırı salgılanabileceği ve korku tepkilerine yol açabileceği ileri sürülmektedir. 81
Hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninin uyrılması normal strese cevap mekanizmasının
önemli bir bileşenidir. Anksiyete bozukluğu hastalarında CRF seviyeleri gibi plazma
kortizol seviyelerinin de normal olduğu gösterilen çalışmada mevcuttur.82
Tiroid işlev bozuklukları ve anksiyete belirtileri arasında güçlü bir ilişki olduğu
bilinse de, çeşitli çalışmalarda anksiyete bozukluğunda tiroid anormallikleri olduğuna
dair bir bulgu elde edilememiştir. Anksiyete bozukluğu hastaları ve kontroller arasında
toplam serum tiroksin, serum serbest tiroksin endeksi ve tiroid uyarıcı hormon düzeyleri
açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. 83
16
Nörofizyoloji: Araştırmacılar, anksiyete bozukluğu hastalarında psikolojik stres
sırasında, sempatik inhibisyonu gösterir tarzda deri iletimi ve kalp hızı değişkenliğinde
azalma saptamışlardır. 56 Bu hastalarda kontrollere göre, hem dinlenme hem de endişe
sırasında düşük vagal tonus, artmış kalp hızı ve düşük kalp hızı değişkenliği
bulmuşlardır.84 Anksiyete bozukluğu hastalarında saptanan stresin daha az güçlü
otonomik yanıta neden olması ve bazen düzelme için daha uzunca bir zaman geçmesi,
azalmış kalp hızı değişkenliği gibi bulgular, erken mortalite açısından ciddi bir risk
olarak değerlendirilmektedir.79
2.2.3.2 Psikojen Etkenler
Anksiyetenin ortaya çıkışı psikanalitik açıdan iç psikolojik dengenin bozulmuş
olduğunun bir işareti olarak kabul edilir. Psikanalitik kurama göre, anksiyete, kabul
edilemeyen bir dürtü bilinç düzeyinde temsil edilme ve boşalım yolu bulabilmek için
çalıştığında, söz konusu durumu karşılama ya da ondan kaçınmak üzere, benliğin
emrindeki güçleri harekete geçirmesine hizmet eden bir sinyaldir.56
2.2.3.3 Bilişsel Davranışçı Kuramlar
Her ne kadar korku uyuma yönelik bir işlev görse de, anksiyete bozukluklarında
görülen patolojik korku aşırıdır ve gerçekte tehdit edici olmayan durumlara yanıt olarak
uyumsuz davranışa yol açar. Klasik öğrenme kuramı açısından, kişi, geçmişte olan
olaylar ile tehdit edici olmayan durumların varlığında bir yanıt olarak anksiyete
geliştirir. Koşullu uyarandan kaçındıkça da, sönme gerçekleşmez ve öğrenilmiş
anksiyete yanıtı sürdürülür. Korkunun klasik koşullanmayla kazanılmasını, koşullu
uyaranlara alıştırmanın yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve korkunun sürmesi ile
sonuçlanan edimsel olarak koşullanmış kaçınma takip eder. Endişe, insana özgü yaygın
bir yaşantıdır ve anksiyete bozukluğunun en önemli özelliğidir.85
17
2.3 Depresyon
2.3.1 Depresyonun Tanımı ve Belirtileri
Ruhsal bozukluklar alanında depresyon kadar sık ve yaygın görülen, hakkında pek
çok araştırma yapılan ve yeni tedavi olanakları yaratılan bir hastalık yoktur. Son
araştırmalar, toplum içinde depresyonların toplumun %20’sini etkilediğini
göstermektedir. Depresyon sık görülmesi, yüksek kronikleşme eğilimi ve intihar riski
nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak değerlendirilmektedir.86 Bütün kronik
hastalıklar arasında yeti yitimi, işlev kaybı, iş görmezliğe yol açan başlıca sebeplerden
biridir. Bu nedenle depresyonun tanınması ve etiyolojik faktörlerin belirlenmesi önem
taşımaktadır.87
Depresyon ve benzeri ruhsal rahatsızlıkların tanımlama ve sınıflandırma çabaları
eski çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere
rastlanılmıştır. Kelimenin kökeni olan “depress” sözcügü ise, Latince “depressus” tan
gelmektedir. İlk kez eski Yunanda Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve
etyolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları
ile ilgili dört sıvının olduğunu (kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üzere) ve
bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melonkali ve paronaya gelişimine neden
olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat’ın ‘eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir’
sözü, o zamanlarda depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir
vermektedir.88, 89 Depresyon hakkındaki modern düşüncelerin çoğu ise ondokuzuncu
yüzyılın ortaları ve sonlarında Fransız ve Alman okullarının çalışmaları ile gelişmiştir.90
Depresyon tanımı, DSM-IV tanı kriterleri ile son şeklini almıştır.91
Depresyon, bebeklikten yaşlılığa kadar hayatın her döneminde görülebilir.
Hastaneye yatırılan bebekte anne yoksunluğuna bağlı anaklitik depresyon görülebileceği
gibi ergenlikte karmaşık belirtilerle seyreden, intihar eğiliminin yüksek olduğu şekilde
de görülebilir.92 Erken yaşlarda gelişen depresyon büyüme/gelişme, okul başarısı, aile
ve arkadaş ilişkileri gibi konular üzerinde olumsuz etkiye sahip olur.93 Erişkin ve
yaşlılık döneminin depresif bulguları farklılık gösterir. Özellikle ileri yaşlarda sıklaşan
kalp yetmezliği ya da Parkinson gibi nörolojik hastalıklar majör depresyon prevalansını
18
arttırmaktadır.94 Yaşla değişmeyen, hüzünlü mizaç, uyku bozuklukları ve intihar eğilimi
gibi temel belirtilerdir.95
Depresyon, insanın yaşama istek ve zevkinin kaybolduğu, kişinin kendisini derin
bir keder içinde hissettiği, geleceğe ilişkin kötümser, karamsar düşünceler, geçmişe
ilişkin yoğun, pişmanlık, suçluluk duygu ve düşüncelerinin taşındığı, bazen ölüm
düşüncesi, bazen intihar (özkıyım) girişimi ve sonuçta ölümün olabildiği, uyku, iştah,
cinsel istek vb. ilgili fizyolojik bozuklukların olduğu bir hastalıktır. Ayrıca depresyonda
dünyaya karşı ilginin azalması ve kaybı, diğer insanlara yatırım yapma veya bağlanma
kapasitesinin kaybolması; kendini ayıplama, kınama, kendine serzenişte bulunma, sitem
etme ve kendini aşağılama, hor görme gibi duygularla birarada olan ciddi benlik saygısı
ve kendilik değeri düşmesi saptanır.96
Depresyon; normal, geçici, anlık bir emosyondan bir hastalığın herhangi bir
belirtisi ya da tam anlamıyla bir psikiyatrik bozukluk olarak ele alınmaya kadar birçok
şeyi kapsayabilen bir kavram olarak kullanılabilmektedir. Bazen günlük düş
kırıklıklarının bir yansıması, doğal yaşantı, bir uyum yanıtı veya insan varlığının ölümle
yüzyüze geleceği ontolojik durumuna evrensel bir tepki olarak ortaya çıkabilir. Bazı
varoluşsal krizler ağır depresyonu tetikleyebilir. Çoğu afektif dalgalanmalar normaldir,
göreceli olarak iyi, geçici ve geri dönüşlüdür.97
Bir hastalık ya da bozukluk belirtisi olmaksızın günlük yaşamdan kaynaklanan
depresyon, hemen herkesin yaşamında birçok kez yaşadığı bir duygudurumdur. Çoğu
kez bir yitime tepki olarak ortaya çıkar. Bir yakını ölen, işini yitiren ya da umut ettiği
bir şeyi elde edemeyen kişide sıklıkla depresyon ortaya çıkar. Bu tür depresyonun süresi
ve şiddeti sınırlıdır, açıkça belirli bir olayla ilişkilidir.98
Depresyonda rastlanan duygular arasında üzüntü, mutsuzluk, isteksizlik,
çaresizlik, cesaretsizlik, elem, keder, umutsuzluk, kendini değersiz görme, kendi
değerini küçümseme, suçluluk, kötümserlik ve karamsarlık bulunmaktadır.99,100 Fakat
depresif hastalar çoğu kez yaşadıkları bu duygular ile doktora başvurmazlar. Hastalar
genellikle halsizlik/bitkinlik, iştahsızlık, zayıflama, çarpıntı, nefes darlığı gibi somatik
yakınmalar ile hekime başvururlar. Hatta hastaların bu duygularından pek söz
etmedikleri ve bazen de yadsıdıkları seyrek görülen bir durum değildir. Bunun
ülkemizde en önemli nedenlerinden biri de muhtemelen duyguları konuşmaya yatkın bir
toplum olmayışımızdır. Bununla birlikte yaşanan duyguların ya da bunların ortaya
19
çıkmasına neden olan bilinçli ya da bilinçdışı çatışmaların hastada yarattığı duygusal
yükü de düşünürsek, hastanın ilk kez görüştüğü bir kişiye (hekime) bu duygulardan söz
etmede isteksiz olması beklenmedik bir durum değildir.
Depresyon belirtileri organik ya da psikiyatrik hastalık belirtisi olarak da ortaya
çıkabilmektedir. Bu belirtiler sendrom oluşturacak şekilde bir klinik tablo ortaya
çıkardığında ise bir depresif bozukluktan ya da hastalıktan söz etmek olasıdır.50
Depresif duygular sağlıklı insanlarda istenmeyen ya da hayal kırıklığına neden olan
yaşamsal olaylar karşısında ortaya çıkan sıkıntı, üzüntü ve keder içeren duygusal
tepkiler olup yaşamın normal bir parçası olarak kabul edilebilirler. Ancak klinikte ruhsal
bir rahatsızlık olarak kabul edilen depresif bozukluk duygusal bir tepkiden çok daha
şiddetli ve kişinin yaşamını olumsuz etkileyen, hatta onun tüm yaşamsal işlevlerini
bozan, belirli belirti kümelerinden oluşan bir sendromdur. Bu durumdan depresyonu
olan kişinin yakınında olan bireyler de olumsuz etkilenebilmektedir.88, 89
Majör depresyon, minör depresif bozukluk, tekrarlayıcı kısa depresif bozukluk,
retarde depresyon, ajite depresyon, puerperal depresyon, atipik özellikli depresyon,
distimi depresif bozukluklardır.50
Depresif bozukluklarda görülen bazı belirtilerin, kişide herhangi bir mental ya da
organik hastalık olmaksızın da görülebilmesi bazen belirtilerin bir hastalığa işaret edip
etmediği konusunda karar vermede güçlüklere yol açmaktadır. Belirtilerin bir sendrom
oluşturacak şekilde bir arada olup olmaması ve hastanın gündelik yaşantısını etkileyip
etkilememesi karar vermede belirleyici etmenlerdendir. Bununla birlikte normal ve
morbid depresyonu birbirinden ayırabilmek her zaman kolay olmamaktadır. Ayrıca
organik bir hastalık varlığında da bazı belirtilerin organik hastalıktan mı yoksa
depresyondan mı kaynaklandığını ayırt etmek konusunda çeşitli güçlüklerle
karşılaşılmaktadır.98 Depresif duygudurum ortaya çıktığında, bunun bir nedene bağlı
olarak ortaya çıkıp çıkmadığı, yaşanan duygunun yoğunluğu ve süresi, hastanın öz ve
soygeçmişinde depresyon bulunup bulunmadığı, belirtilerin kişinin yaşamını ve günlük
işlevlerini ne kadar etkilediği bir bozukluğun/hastalığın bulunup bulunmadığına karar
vermede yararlı olabilecek konulardır.99
Bedensel hastalığa eşlik eden depresyonun her hasta için değişebilen nedenlerle
bedensel hastalığın gidişini etkileyebilmesinden dolayı tanınması ve tedavi edilmesi
önem taşımaktadır. Bu durumda hastanede yatış süresi uzamakta ve hastanın bir süre
20
sonra yeniden hastaneye yatma riski daha yüksek olmaktadır.100,101 Depresif hastalar
çeşitli somatik yakınmalarla birinci basamak sağlık kurumlarına daha fazla
başvurmakta, tanınmayan depresyonlar bu kurumların gereksiz yere meşgul edilmesine
ve gereksiz birçok incelemenin yapılması nedeniyle ekonomik yitimlere neden
olmaktadır.102 Miyokard enfarktüslülerde yapılan bir çalışmada, bu hastalarda ortaya
çıkan major depresyonun mortaliteyi ve tıbbi morbiditeyi arttırdığı görülmüştür.103 İnme
geçiren hastalarda da depresif duygudurumun inme sonrası mortaliteyi arttırdığı
bildirilmektedir.104 Depresyonun inme hastasına olası olumsuz etkilerinden birisi de
rehabilitasyon sürecini bozmasıdır.105 Kanserli hastalardaki depresyonun tedavi edilmesi
yalnız bu hastalardaki depresyon belirti ve bulgularını iyileştirmekle kalmamakta,
onların yaşam kalitesini arttırabilmekte, bağışıklık işlevlerini düzeltebilmekte ve
yaşamda kalış sürelerini de uzatabilmektedir.106
Bu hastalarda depresyonun atlanması yanında, depresyon söz konusu değilken
yanlış yere depresyon tanısı konması da önemli sonuçlara neden olabilir. Özellikle bazı
hastalar depresyon için kullanılan ilaçlara duyarlıdırlar ve bu yan etkiler tıbbi durumu
daha da karmaşık hale getirebilir. 107, 108 Ayrıca bazı belirtilerin (halsizlik ve iştahsızlık
gibi) depresyon ile ilişkili olduğunun düşünülmesi bedensel hastalığın atlanmasına ya
da tanınmasının gecikmesine yol açabilir.107
Depresyon belirtileri ruhsal belirtiler, davranışsal belirtiler, düşünsel alan
belirtileri ve bedensel belirtiler olarak gruplandırılarak incelenebilir:
Ruhsal belirtiler: Depresif hastalarda keder, çaresizlik, ümitsizlik, değersizlik
duyguları ile belirginleşen çökkün bir mizaç vardır.
İştah ve kilo eksikliği en sık görülen temel belirtilerdendir. Göze çarpacak kadar
kilo kaybı, hele de haftada 5 kilodan fazla kayıp, hekime depresyonun derinliği ve
şiddeti hakkında önemli bilgiler verir.
Uyku bozuklukları üç türlü olabilir. Birincisi uykuya dalma güçlüğü biçimindedir.
İkincisi uykuya daldıktan sonra sık uyanma ve kabuslarla uyanma gibi nedenlerle uyku
kalitesinde ve süresinde bozulmadır. Üçüncüsü ise, erken uyanmadır.
Enerji azlığı bitkinlik, çabuk yorulma ile kendini gösterir.
Dikkat azalması düşüncelerini belli bir noktada yoğunlaştıramama ile kendini
gösterir ve bu nedenle de üretken bir aktivitede bulunulamaz.
21
İlgi ve zevk azalması hemen her hastada bulunan karakteristik bir depresyon
belirtisidir.
Benlik saygısında düşme, kendini değersiz görme, aşırı suçluluk duyguları,
kendini eleştirme ve itham etme gibi duygu ve düşünceler kişinin kendi değerinin
düşmesinin belirtileridir.
Hafif ve orta şiddetteki depresyonlarda hastalar alışık olmadık bir biçimde sık sık
ölüm düşüncesi ile meşgul olmaya başlar. Yaşamın anlamını yitirdiğine inanan ya da
kendisini yaşamaya layık bulmayan depresif hasta o kadar ağır bir vicdan acısı ve
suçluluk duygusu içinde kıvranıyor olabilir ki “canına kıymak” kimi zaman ona tek çare
gibi görünebilir. Bu durumlarda gerekiyorsa hastaneye yatırmak uygun olabilir.
Davranışsal belirtiler: Huzursuzluk, tedirginlik, zihinsel etkinliklerde ve
bedensel aktivitelerde belirgin biryavaşlama bağımlılık yapan maddelere karşı
düşkünlük, kişilerarası ilişkilere aşırı bağımlılık, intihar girişimi gibi kendisine yönelik
kıyıcı-yıkıcı eylemler, kendini ihmal etme ve aşırı bakımsızlık, intihar girişimleri ve
intihar görülebilir.
Düşünsel alan belirtileri: Dikkati yoğunlaştırmada güçlük, zihinsel işlevlerde
yetersizlik, yaptıklarını ve tüm yaşamını değersiz görme, kendini küçümseme ve
suçlama, gelecek için karamsarlık ortaya çıkabilir.
Bedensel belirtiler: Uyku ve iştah değişmeleri, cinsel işlev bozuklukları, genel
enerji azlığı, kabızlık, tansiyon düşmesi, sırt ve baş ağrıları, sıradan bir engellenme
durumunda beklenmedik öfke patlamaları gösterme, sese ve kalabalığa tahammülsüzlük
gibi belirtiler sayılabilir.
2.3.2 Epidemiyoloji
Depresyon bütün dünyada yaygın olarak görülen, önemli düzeyde iş- güç yitimine
ve yeti yitimine yol açan bir halk sağlığı sorunudur. Kabaca toplumda her 10 kişiden
birinde görülmekte olup, her 4 kadından birisi ve her 8- 10 erkekten birisi yaşamları
boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir.109 Depresif belirtilerin toplum
içinde nokta prevalansının % 13- 20 arasında değiştiği, bipolar bozukluğa bağlı olmayan
ve klinikte tanı alacak şiddette depresif bozukluğun nokta prevalansının sanayileşmiş
22
ülkelerde erkekler için % 3, kadınlar için ise % 4- 9 olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde
ise toplum içinde klinik düzeyde depresyon prevalansının % 10 dolayında olduğu
gözlenmiştir.110 Temel sağlık hizmetlerine başvuranlarda da depresyon oldukça sık
görülmektedir, ülkemizde bir sağlık ocağına başvuran hastalarda depresyon nöbeti
sıklığının % 11,6 olduğu saptanmıştır.111 Major depresyon kadınlarda erkeklere göre 2-
3 kat daha fazla görülür. Depresyonun en sık görüldüğü yaş aralığı 18- 44 dür.
Yaşlılarda disforik duygudurum sık görülmekle birlikte major depresyon tanısı alacak
şiddette belirtilere az rastlanır. Yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda ilk epizodun
başlama yaşının 20' li yaşların başlarına kaydığı görülmüştür.112
Depresyon dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve
ırklar arasında görülen bazı farklılıkların da daha çok sosyoekonomik durumun
etkisinden kaynaklandığını ileri süren yayınlar yanında siyah ırkta daha az oranda
depresyon izlendiğini öne süren yayınlar da vardır.113
2.3.3 Etiyoloji
Depresyonun etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte biyolojik,
nöroendokrin, nöroanatomik, genetik, psikososyal etkenler beraber rol oynamaktadır.
2.3.3.1 Biyolojik Etkenler
Biyolojik etkenler arasında en çok yeri olduğu düşünülen aminler norepinefrin ve
seratonindir.114 Bunların yanı sıra dopamin ve asetilkolin bozuklukları da duygudurum
bozukluklarında mevcut olabilir.115 Sürekli stres veya çevresel kökenli çökkünlük hali
gibi psikososyal olaylar hipotalamus- hipofiz- adrenal ekseninde uyarı yanıtına sebep
olup katekolaminlerin seviyelerinde değişiklik yaratabilir.116, 117 Depresyonda hem
seratonerjik hem de noradrenerjik sistemlerde, presnaptik ve postsnaptik reseptörlerde sayı
ve duyarlılık değişiklikleri söz konusudur.50
Noradrenerjik sistem nöronlarının yaklaşık % 50’si lokus seruleustadır. Santral
noradrenerjik nöronlar, retiküler aktive edici sistemin bir parçasıdır ve uyanıklık ile
23
uyarılmayı devam ettirmede önemli bir rol oynadıkları gibi çevreye karşı verilen
tepkilerin kontrol edilmesi, dikkat, öğrenme, bellek, duygudurumun düzenlenmesi,
dürtü kontrolü ve motivasyon seviyeleri üzerine de etkilidirler.118, 119 Veziküllerden
sinaptik aralığa salınan NA bir süre sonra sinir hücresine geri alınır. NA’nin
metabolizmasından monoamin oksidaz ile katekol-o-metil transferanz enzimleri
sorumludur. Noradrenarjik nöronun işlevlerinin düzenlenmesi sağlayan çok sayıda NA
reseptör alt tipi vardır, bunlar α ve β alt gruplarına ayrılmıştır. Terminal otoreseptör olarak
isimlendirilen, sinaps öncesinde yerleşmiş olan α2 reseptörleri özellikle önemlidirler,
frenleyici bir mekanizma oluştururlar ve bu yolla nöronun ateşlemesini durdurup sinaptik
aralığa gereğinden fazla NA salınmasını engellerler.119, 120
Çok sayıda araştırmada depresyonlu hastalarda; plazma noradrenalin
konsantrasyonunda artış; noradrenalin reseptörlerinin fonksiyonunda artış; beta
adrenerjik reseptör yoğunluğunda değişiklikler; beyin omurilik sıvısında , plazmada ve
idrarda ana noradrenalin metaboliti olan metoksi hidroksi fenil glikol
konsantrasyonunda artış saptanmıştır.120, 121
Depresif hastalarda NA’nin azalması semptomlarda artışa neden olur. Bunlar;
enerji azalması, ilgi kaybı, zevk alamama, konsantrasyon güçlüğü, ümitsizlik ve
karamsarlıktır.120
Serotonerjik sistemin nöronları, beyinde ve rafe nükleuslarında, orta beyinden
medulla oblangataya uzanan bir hat üzerindedirler. Serotonerjik sistemin
duygudurumun düzenlenmesi, korku ve anksiyete, öğrenme ve bellek, iştah ve yemenin
düzenlenmesi, uyku, cinsel işlevler, dürtü kontrolü ve gelişimsel davranışın
düzenlenmesi üzerine etkili olduğu düşünülmektedir.119, 120
Serotonin ilk 1948 yılında kanda trombositlerde daha sonra da santral sinir
sisteminde izole edilmiştir. Serotonin’nin üretilmesi için esansiyel aminoasit olan
triptofan gereklidir. Serotonin, sinir uyarısı ile sinaptik aralığa salınır ve presinaptik ve
postsinaptik zarlarda bulunan alıcılara bağlanarak normal işlevini yerine getirir. Bilinen
14 farklı 5-HT reseptör alt tipi vardır. Depresyonda önemli rol üstlenen 5-HT alt tipleri;
5- HT1A-B, 5- HT2A, 5- HT3’dür.118, 122 Serotonin reseptör alt tiplerinin
termoregülasyon, kardiyovasküler işlevlerin düzenlenmesi, yeme bozuklukları, uyku,
cinsel aktivite, anksiyete durumları, şizofreni ve depresyondaki rolleri olduğu
bilinmektedir.50, 123 Serotoninin 5- HT2 reseptörleri depresyon tedavisinde dikkate
alınan en önemli reseptörlerden birisidir. Serotonin ile ilişkili davranışsal etkilerin
24
çoğunluğu 5- HT2 reseptörleri yoluyla olur. Antidepresan ilaçlar bu reseptörlerin
yoğunluğunu azaltırlar.118
Depresyondaki psikomotor yavaşlama gibi belirtiler, dopamin aktivitesindeki
azalma ile ilgilidir. Ayrıca serotoninde, dopamin döngüsü üzerine inhibitör etki gösterir.
Depresyonda, mezolimbik dopaminerjik yolun işlevinde bozukluk olduğu ve dopamin
D1 reseptör alt tipinin işlevinin bozulduğu genel kanısı mevcuttur.50
Depresyonda görülen bazı belirtiler sitokinlerin arttığı hastalıklarda da görülebilir.
Depresif hastalarda yapılan çalışmalarda, proinflamatuvar sitokinlerin (IL-1, IL-6 ve
TNF-α) ve bağışıklık hücrelerinin etkinliklerinin göstergesi olan akut faz reaktanlarının
arttığı, bununla birlikte diğer bağışıklık sistemi işlevlerinde de değişiklikler olduğu
bildirilmektedir.124, 125
Majör depresyonlu hastaların 1/3’ ünde, inhibitör bir nörotransmitter olan GABA’nın
düzeyi düşük bulunmuştur.50
2.3.3.2 Nöroendokrin Etkenler
Adrenal, tiroid ve büyüme hormonu ile ilişkili nöroendokrin bozuklukların
depresyon hastalarında görülmesi nadir değildir. Kortizol hipersekresyonu, Tirotropin
Releasing Hormon (TRH)’ a Tiroid Stimüle Edici Hormon (TSH) yanıtsızlığı ve uykuya
rağmen Growth Hormon’da (GH) artış görülmemesi depresif hastalarda görülen
nöroendokrin problemlerden bazılarıdır.116, 126
Depresyonda görülen uyku bozuklukları, libido azalması, kardiyovasküler
değişiklikler, kognitif bozukluklar gibi semptomlar hipotalamo-pituiter-adrenal ekseninin
depresyon oluşumunda işe karıştığını göstermektedir.127 Major depresyonlu hastaların
çoğunda plazma kortizol konsantrasyonu yükselmiştir, kortizol metabolitleri artmıştır ve 24
saatlik idrar serbest kortizol konsantrasyonu yükselmiştir.128
2.3.3.3 Nöroanatomik Etkenler
Nöroanatomik yapılardaki dejenerasyon veya anomaliler de depresyon sebepleri
arasındadır. Limbik sistem, bazal ganglionlar ve hipotalamusun patalojilerinin depresif
25
mizaca sebep oldukları tezi, yapılan çeşitli çalışmaların bulguları ve depresyonun
belirtileri incelendiğinde netlik kazanır.129, 130, 131
2.3.3.4 Genetik Etkenler
Duygudurum bozukluklarının bazı ailelerde daha sık görülüyor olması etiyolojide
genetik etmenlerin araştırılmasına yol açmıştır. Aile çalışmalarında depresif
bozukluklarda ailesel bir yatkınlığın sözkonusu olduğu unipolar bozukluğun (yalnız
major depresif epizodların bulunması) hem bipolar hem de unipolar bozukluklu
hastaların ailelerinde normallere göre daha yüksek olduğu görülmüştür. Aile, evlatlık ve
ikiz çalışmalarında elde edilen sonuçlar depresif bozuklukların etiyolojisinde genetik
etmenlerin rol oynayabileceğini düşündürmektedir, bununla birlikte depresif
bozukluğun kalıtım şekli ve genetik etmenlerle çevresel etmenlerin nasıl etkileştiği
günümüzde tam olarak anlaşılmış değildir.132
Major depresyonun ailesel özelliği birçok çalışmada belirtilmiştir, bunlara göre,
depresyonu olan hastaların çocukları, aile öyküsü olmayanlara göre üç ya da dört kat
daha fazla risk altındadır ve maternal depresyon riski kuşaklar boyunca
aktarılabilmektedir.133, 134 Major depresyon için kalıtsallık olasılığı yaklaşık olarak %
37-38 olarak tanımlanmaktadır ancak daha fazla yineleyici depresyon epizodu olanlar
veya erken başlangıçlı olanlar için ise bu oranın daha fazla olduğu düşünülmektedir.133,
135 Ailesel risk mekanizması, genetik, ailesel çevre faktörü ve bireysel faktörleri
içermektedir.136 Major depresyonda genetik epidemiyoloji ile ilgili yayınlarda ailesellik
büyük oranda genetik etkilerden kaynaklanmaktadır.133 Bununla birlikte, aile üyelerinde
depresyon riski, aile genotipini yansıtan zarar görmüş aile çevresi gibi genç evre ilişkisi
yolu ile genetik etkilerle artmaktadır.137 Benzer şekilde, bireylerin genotipleri sosyal
ilişkilerin yeterince gelişmemesine yol açabilir ve bu da depresyon riskini
arttırmaktadır.137
Genetik proteinlerle ilgili fonksiyon bozukluğunun depresyon oluşumunda rol
oynadığı düşünülmektedir. Fakat tek bir gen değil multigenetik etkenler üzerinde
durulmaktadır. Üzerinde en çok çalışılan gen, 5-HT taşıyıcı gendir. Depresyonun birinci
derece akrabalarda görülme oranı % 5- 25 iken monozigot ikizlerde % 40 kadardır.50
26
2.3.3.5 Psikososyal Etkenler
Çocukluk döneminde ebeveyn kaybı, erişkin dönemde eş kaybı ya da boşanma
gibi yaşam olayları depresyona sebep olan psikososyal etkenlerin en önemlileri
arasındadır.114
Bazı klinisyenler yaşam olaylarının depresyon gelişiminde birincil ve temel bir
role sahip olduğunu düşünürken, bazı klinisyenler de depresyonun başlamasında yaşam
olaylarının yalnız sınırlı bir role sahip olduğunu ileri sürmektedir. Depresyonun
başlaması ile en çok ilişkilendirilen çevresel stres ise ‘eş yitimi’dir. Depresyon ayrı
yaşayan ya da boşanmış kişiler arasında daha yüksek oranda görülmektedir. Özelikle
yakın zamanda eşinden ayrılan ya da boşanan bireylerde major depresyon oranı daha
yüksektir. Eş kaybı depresyonun ilk epizodu ile ilişkili bulunan önemli bir çevresel stres
etkenidir.138 Depresif epizodun başlamasına neden olan yaşam olayları çoğu zaman
özgül değildir, yani bu olaylar herkesde bozukluğun başlamasına neden olmaz, ancak
biyolojik ve ruhsal yatkınlık varsa bozukluk gelişmektedir.139
Erken dönem çocukluk yaşantıları çocukluk dönemindeki kayıplar yaşanan
tablonun daha ağır geçmesine, depresyon tablolarının daha erken başlamasına, kişilik
patolojilerinin gelişimine zemin hazırlamaktadır. Aile üyelerinden şiddet görme, aile
içinden ya da yakın çevre tarafından cinsel tacize uğrama ileride depresyon riskini iki
kat arttırmaktadır.140
Hiçbir kişilik özelliği ve tipi tek başına depresyona yatkınlık yaratmamakta,
kişilik yapısı ne olursa olsun bütün insanlarda riskli koşullarda depresyon
gelişebilmektedir. Bununla birlikte oral-bağımlı, obsesif kompulsif ve histrionik kişilik
tiplerinin antisosyal, paranoid ve diğer kişilik tiplerine göre daha büyük risk altında
olduğu düşünülmektedir.138
Depresif kişilerde kendine, çevresine, genel olarak yaşamına ve geleceğine ilişkin
olumsuz değerlendirmeye yatkınlık vardır. Bu olumsuz ve karamsar değerlendirme
özellikle kişi stresli durumlarla karşı karşıya kaldığında artmaktadır.
27
2.4 Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI)141
Durumluk ve sürekli kaygı seviyelerini ayrı ayrı saptamak amacı ile C.D.
Spielberger, R.L. Gorsuch ve R.E. Lushene tarafından 1970 yılında geliştirilmiş olan142
Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, kısa ifadelerden oluşan bir öz değerlendirme anketidir.
Türkçeye N. Öner ve A. Le Compte tarafından 1985 yılında uyarlanmıştır. 143
Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği toplam 40 maddeden oluşan iki ayrı ölçeği
içerir. 14 yaş ve üstü okuduğunu anlayıp yanıtlayabilecek kadar bilinci yerinde olan
hastalara durumluk ve sürekli kaygı düzeylerini ölçmek için kullanılır. Her iki ölçeği
yanıtlamak yaklaşık 10 dakika sürer.
Ölçeğin her biri 20 maddelik sorular halindedir:
Durumluk Kaygı Ölçeği: Bireyin belli bir anda ve belli bir koşulda kendini nasıl
hissettiğini belirler.
Sürekli Kaygı Ölçeği: Bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız
olarak kendini nasıl hissettiğini belirler.
Bireyin kendi kendine yanıtlayabileceği, uygulanması kolay bir ölçektir. Her iki
ölçek de aynı zamanda uygulanabilir. Bu durumda önce Durumluk Kaygı Ölçeği, sonra
Sürekli Kaygı Ölçeği verilmelidir. Nedeni, Durumluk Kaygı Ölçeği sınanma ya da
sınama koşullarıyla ilgili tedirginlik, kuruntu ve heyecan gibi duyuşsal, fizyolojik ve
bilişsel süreçlere duyarlı olduğundan, bireyin başlangıçtaki olumsuz algılamalarına
ifade olanağı vermesidir. Bu suretle anlık (geçici) kaygı güvenilir bir düzeyde ölçülmüş
olur.
Her iki ölçeğin de başında, orta eğitim seviyesindeki bireylerin anlayabileceği kısa
birer açıklama vardır. Durumluk Kaygı Ölçeği tekrarlanarak uygulanabilir ve yönergesi
ölçeğin verilme amacına uygun olarak değiştirilebilir. Sürekli Kaygı Ölçeği' nin
yönergesinde hiçbir değişiklik yapılamaz. Ölçek okuma- yazma bilmeyenlere bireysel
olarak uygulandığında; maddeler uygulamacı tarafından okunup, verilen yanıtlar yine
uygulamacı tarafından form üzerinde işaretlenir.
Durumluk Kaygı Ölçeği' nin yanıtlanmasında; maddelerin ifade ettiği duyuş,
düşünce ya da davranışların şiddet derecesine göre 'hiç' , 'biraz' , 'çok' , 'tamamiyle'
şıklarından birinin seçilmesi; Sürekli Kaygı Ölçeği' nin yanıtlanmasında ise maddelerin
28
ifade ettiği duyuş, düşünce ya da davranışların sıklık derecesine göre 'hemen hiçbir
zaman' , 'bazen' , 'çok zaman' ve 'hemen her zaman' şıklarından birinin seçilmesi ve
işaretlenmesi istenir.
Ölçeklerde 'doğrudan (düz)' ve 'tersine çevrilmiş' ifadeler vardır. Olumlu
duyguları dile getiren 'ters' ifadeler puanlanırken 1 ağırlık değerinde olanlar 4' e, 4
ağırlık değerinde olanlar 1' e dönüştürülür. Olumsuz duyguları dile getiren doğrudan
ifadelerde 4 değerindeki yanıtlar kaygının yüksekliğini gösterir. Tersine çevrilmiş
ifadelerde ise 4 değerindeki yanıtlar düşük, 1 değerindeki yanıtlar yüksek kaygıyı
gösterir. Durumluk Kaygı Ölçeği' nde 10 tane (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 ve 20.
maddeler), Sürekli Kaygı Ölçeği' nde ise 7 tane (21, 26, 27, 30, 33, 36, ve 39. maddeler)
tersine çevrilmiş ifade vardır.
Puanlama elle veya bilgisayar programı ile yapılabilir. Elle yapılan puanlamada
doğrudan ve tersine çevirilmiş ifadelerin toplam ağırlıklarının saptanması için iki ayrı
anahtar hazırlanır. Doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan, ters
ifadelerin toplam ağrlıklı puanı çıkartılır ve bu sayıya değişmeyen bir değer eklenir. Bu
değer Durumluk Kaygı Ölçeği için 50, Sürekli Kaygı Ölçeği için ise 35' tir.
Her iki ölçekten elde edilen toplam puan değeri 20 ile 80 arasında değişir. Büyük
puan yüksek kaygı seviyesini, küçük puan ise düşük kaygı seviyesini belirtir.
2.5 Beck Depresyon Ölçeği 141
Depresyonda görülen duygusal, somatik, bilişsel ve motivasyona dayalı belirtileri
ölçen; belli bir kurama dayalı olmayıp klinik gözlemlerden elde edilen veriler üzerinde
oluşturulmuş bir özbildirim ölçeğidir.144. Beck tarafından 1961 yılında
geliştirilmiştir.145. Türkçeye 1989 yılında N. Hisli tarafından uyarlanmıştır.144
Beck Depresyon Ölçeği karamsarlık, başarısızlık duygusu, doyum almama,
suçluluk duyguları, huzursuzluk, yorgunluk, iştah azalması, kararsızlık, uyku
bozukluğu, sosyal çekilme gibi depresif belirtilere ilişkin 21 maddeden oluşmaktadır.
Her madde depresyona özgü bir davranışı belirleyen dört dereceli kendini
değerlendirme ifadesini içermektedir.
29
Beck Depresyon Ölçeği araştırmalarda ve kliniklerde en sık kullanılan, kendi
hakkında bilgi verme araçlarından biridir. Temel amacı depresyon belirtilerini kapsamlı
bir biçimde değerlendirmek olsa da bilişsel içeriğin değerlendirilmesine de olanak
sağlar. Ölçekte iki madde duygulara, onbir madde bilişlere, iki madde davranışlara, beş
madde bedensel belirtilere, bir madde kişiler arası belirtilere ayrılmıştır.
Yapılan çalışmalar, Beck Depresyon Ölçeği' nin depresif hastalar ile normal
kişileri ayırabildiğini de göstermiştir. Ancak kullanımında dikkat edilmesi gereken en
önemli konu, bu envanterin depresyon tanısı koymak amacı ile kullanılmamasıdır. Beck
Depresyon Ölçeği depresyonun klinik özelliklerinden bazılarını ölçmek için uygun
olmakla beraber tanı koymak için yeterli değildir. 144
Ayrıca Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III) tanı kriterleri açısından
bakıldığında da, Beck Depresyon Ölçeği' nin DSM-III depresyon kriterleriyle yüksek ve
anlamlı korelasyonlar gösterdiğine değinilmektedir. Böylelikle Beck Depresyon Ölçeği'
nin normal populasyondaki depresyonu da yakalamak için duyarlı bir tarama aracı
olduğu kanısına varılmıştır. 144
Anlaşılabilirliği uygulanan gruplara göre değişkenlik göstermektedir ve hastalar
kendi başlarına doldururlar. Yönergesi ölçeğin başında vardır ve hastalara doldururken
kendi durumlarına en çok uyan ifadeyi işaretlemeleri belirtilir.
Her yanıttan elde edilen 0-3 arasındaki puanların toplanması ile değerlendirilen,
toplam 21 sorudan oluşan bir depresyon derecelendirme ölçeğidir. Denk düşen puan
aralıkları doğrultusunda ölçek, 1-10 arası normal, 11-16 arası orta derecede duygu
durumu bozukluğu, 17- 20 arası klinik depresyon; 21- 30 arası orta düzeyde depresyon;
31- 40 arası ciddi düzeyde depresyon; 41- 63 arası ağır depresyon biçiminde
değerlendirilmektedir. Yorumlanırken toplam puanın yüksek oluşu, depresif belirti
düzeyinin ya da şiddetinin yüksekliğini gösterir.
30
3 GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamız Fakülte Etik Kurul onayı ile hasta yakınlarının yazılı ve sözlü
onayları alınarak Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi' nde tedavi gören 120 hasta yakınında anket
çalışması olarak yapıldı.
Yoğun bakım ünitesine kabulunden itibaren hastaların 18 yaş ve üstünde olan
birinci derece akrabalarından bir kişi çalışmaya dahil edildi. Hastası yoğun bakım
ünitesinde 7 günden az kalan; alkol, ilaç ve madde bağımlısı olan; kognitif bozukluğu
olan; depresyon tedavisi görmekte olan ve araştırmaya katılmayı kabul etmeyen hasta
yakınları çalışma dışı bırakıldı.
Hastaların yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, kronik hastalığı olup olmadığı ve
yaşı kaydedildi. Hastalarda sürekli kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı izlendi. Her
gün Glaskow Koma Skalası' na (GKS) göre bilinç düzeyi kaydedildi. İdrar çıkışı ve
vücut ısısı saatlik takip edilip kaydedildi. Eğer hasta mekanik ventilasyon tedavisi
görüyor ise günlük bakılan arteriyel kan gazında parsiyel arteriyel oksijen basıncının
inspire edilen oksijen yüzdesine bölünerek elde edilen Harowitz oranı ve bikarbonat (
HCO3) değeri kaydedildi. Her gün kan lökosit, üre, bilirubin, sodyum ve potasyum
düzeylerine bakıldı. Hastaların tüm elde edilen değerleri Simplified Acute Physiology
Score II ( SAPS II) hesaplamasında kullanıldı.
Hastaların SAPS II skoru ile fizyolojik durumu ve hastalığının şiddeti belirlendi.
Hasta yakınları, her gün hastalarını ziyaret etmeden önce; hastalarının hastalıklarının
şiddeti hakkında yoğun bakım hekimi tarafından bilgilendirildi. Takiben hasta
yakınlarına her gün Durumluk Kaygı Ölçeği, 1. ve 7. günlerde Sürekli Kaygı Ölçeği ve
Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hasta yakınlarının hastalarının akut fizyolojik
durum değişikliklerinden psikolojik olarak nasıl etkilendikleri saptandı.
31
3.1 İstatistiksel İncelemeler
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 19.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Ölçek skorlarının iki grup
(cinsiyet) arasında karşılaştırmasında varsayımların sağlanması durumunda bağımsız
gruplarda T testi, varsayımların sağlanmamasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı.
Ölçek skorlarının ikiden fazla grup (eğitim durumu, yakınlık derecesi gibi) arasında
karşılaştırmasında varsayımların sağlanması durumunda tak yünlü varyans analizi,
varsayımların sağlanmamasında ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Ölçek skorlarının
takip ölçümlerindeki değişimi incelemede tekrarlı ölçümler analizine başvuruldu. Ölçek
skorları arasındaki korelasyonlar varsayımların sağlanması durumuna göre Pearson veya
Spearman Korelasyon analizi ile elde edilmiştir. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi
0.05 olarak alındı.
32
4 BULGULAR
Çalışmaya alınan yoğun bakım hasta yakınlarının sosyodemografik özellikleri
(yaş, cinsiyet, öğrenim durumları), hastaya yakınlık dereceleri ve hastalarının yoğun
bakım ünitesine yatış nedenleri Tablo 1' de gösterilmiştir.
Tablo 1. Hasta Yakınlarının Demografik Özellikleri
Ölçümler Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Yaş 38.1±14.1 35 (19-74)
Cinsiyet Erkek Kadın
61 (%51) 59 (%49)
Eğitim Durumu İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul - Üniversite
22 (%18) 23 (%19) 40 (%33) 35 (%29)
Yakinlik Derecesi Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası
33 (%28) 24 (%20) 22 (%18) 18 (%15) 12 (%10) 11 (%9)
Yoğun bakıma yatış nedeni KOAH – Pnömoni Postoperatif Postresüsite Multitravma Malignite İntoksisasyon Diğer
35 (%29) 16 (%13) 5 (%4)
45 (%38) 5 (%4) 5 (%4) 9 (%8)
Hasta yakınlarının 61' i erkek, 59' u kadın olmak üzere toplam sayısı 120' dir.
Hasta yakınlarının yaş aralığı 19-74 olup ortalama yaş 38' dir.
33
4.1 Demografik Verilere Göre Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck
Depresyon Ölçeklerinin Gruplar İçinde Karşılaştırılması
Tablo 2. Cinsiyete Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi
Ölçümler
Erkek Kadın
P Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Durumluk Kaygı Ölçeği 1. gün
54,9±12,7 57 (25-79)
57,1±11,4 59 (25-79) 0,314
Durumluk Kaygı Ölçeği 2. gün
53,5±13,6 54 (25-79)
56,1±12,4 57 (25-79) 0,278
Durumluk Kaygı Ölçeği 3. gün
54,7±13,7 54 (25-79)
54,5±12,8 56 (25-79) 0,935
Durumluk Kaygı Ölçeği 4. gün
54±15,4 56 (22-79)
52,7±14,7 54 (22-79) 0,64
Durumluk Kaygı Ölçeği 5. gün
53,2±16,3 54 (22-79)
52,1±15,5 53 (22-79) 0,703
Durumluk Kaygı Ölçeği 6. gün
54,9±18 57 (27-79)
53,1±17,8 52 (24-79) 0,583
Durumluk Kaygı Ölçeği 7. gün
54,5±18,5 57 (27-79)
52,5±18,3 50 (24-79) 0,556
Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Ölçeği
skorlarında kadınlar ve erkekler arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak bir
fark bulunmamıştır (p> 0.05).
34
Tablo 3. Cinsiyete Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi
Ölçümler
Erkek Kadın
P Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Sürekli Kaygı Ölçeği 1. gün 43,2±8,9 42 (31-73)
43,1±8,3 44 (31-73) 0,952
Sürekli Kaygı Ölçeği 7. gün 43,5±8,5 43 (31-63)
43,1±8,1 44 (31-62) 0,806
Beck Depresyon Ölçeği 1. gün 17,3±10,9 16 (0-48)
18,2±10,9 16 (0-48) 0,655
Beck Depresyon Ölçeği 7. gün 18,4±11,7 17 (0-48)
18,7±12,1 16 (0-48) 0,89
Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Sürekli Kaygı ve Beck
Depresyon Ölçeklerinin değerlendirilmesinde cinsiyetler arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).
Tablo 4. Öğrenim Durumuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi
Ölçümler
İlkokul Ortaokul Lise Üniversite
P Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Durumluk Kaygı Ölçeği 1. gün 56,5±11,1 58,5 (34-76)
56,4±12,8 58 (32-79)
56±13,5 57 (25-79)
55,5±10,9 58 (32-74) 0,989
Durumluk Kaygı Ölçeği 2. gün 54,9±13,5 57 (34-76)
54,9±12,7 57 (25-79)
55,6±14,3 54 (25-79)
53,9±12 55 (29-77) 0,958
Durumluk Kaygı Ölçeği 3. gün 54,2±15,9 56,5 (29-77)
55,4±14 54 (25-79)
55,6±13,5 54 (25-79)
53,1±10,8 54 (29-69) 0,859
Durumluk Kaygı Ölçeği 4. gün 53,6±17 52 (29-77)
52,5±17 48 (24-79)
54,5±15,5 55 (22-79)
52,5±12 57 (24-69) 0,935
Durumluk Kaygı Ölçeği 5. gün 52,9±17,5 52 (28-77)
52,4±17,6 49 (31-79)
53,4±16,9 54 (22-79)
51,9±12,9 53 (29-72) 0,983
Durumluk Kaygı Ölçeği 6. gün 52,6±18,5 48 (28-77)
51,6±19,1 49 (27-79)
58,2±17,5 66 (27-79)
51,7±16,9 48 (24-76) 0,342
Durumluk Kaygı Ölçeği 7. gün 52,5±19,8 49 (28-77)
51,2±18,8 48 (27-79)
56,4±18,2 59,5 (27-79)
52,4±17,6 54 (24-76) 0,68
Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Ölçeklerinin
skorlarında hasta yakınlarının eğitim düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır (p> 0.05).
35
Tablo 5. Öğrenim Durumuna Göre Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Grup İçinde Değerlendirilmesi
Ölçümler
İlkokul Ortaokul Lise Üniversite
P Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Sürekli Kaygı Ölçeği 1. gün 45±9 43 (34-73)
46,7±9,3 46 (35-73)
42±8,8 40,5 (31-65)
41±6,8 41 (32-61) 0,052
Sürekli Kaygı Ölçeği 7. gün 43,6±7,8 43,5 (32-60)
46,2±7,8 46 (34-63)
41,9±8,7 40,5 (31-63)
42,7±8,3 43 (32-61) 0,240
Beck Depresyon Ölçeği 1. gün 19,4±12,4 16,5 (0-48)
19,5±11,6 16 (1-48)
17±10,3 16 (0-38)
16,3±10,2 12 (5-43) 0,589
Beck Depresyon Ölçeği 7. gün 19,9±12,9 18,5 (1-48)
18±12,1 18 (2-48)
18,6±11,8 17 (2-39)
18,1±11,5 16 (0-45) 0,947
Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Sürekli Kaygı ve Beck
Depresyon Ölçeği skorlarında hasta yakınının öğrenim durumuna göre istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).
36
Tablo 6. Hasta Yakınının Yakınlık Derecesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeğinin Grup İçinde Değerlendirilmesi
Ölçümler
Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası
P Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Özet Ölçüt Ort ± SS
Med (Min-Max)
Durumluk Kaygı Ölçeği 1. gün
56,8±10,4 58 (32-75)
57,3±12,1 58 (32-77)
51,6±14 49,5 (25-75)
51,8±11,9 49 (25-70)
61,2±10,8 60,5 (45-79)
60,3±12,4 58 (45-79) 0,103
Durumluk Kaygı Ölçeği 2. gün
55,2±11,9 57 (29-75)
57,6±12,2 57,5 (35-77)
49,3±13,9 49,5 (25-75)
51,7±12,7 49,5 (25-76)
60±11,7 59,5 (44-79)
57,7±16,1 49 (34-79) 0,129
Durumluk Kaygı Ölçeği 3. gün
58,1±12,9 60 (29-78)
53,8±13 54,5 (34-77)
49,4±12,6 52 (25-75)
51,9±11,2 53 (25-76)
58,5±13,1 58 (29-79)
56,4±17 54 (29-79) 0,166
Durumluk Kaygı Ölçeği 4. gün
56,6±14,5 59 (29-78)
52±15,3 50 (24-77)
50,6±15,6 55 (22-77)
51,5±13,4 54 (22-76)
53,8±15,3 55 (29-79)
54,5±18,2 54 (29-79) 0,731
Durumluk Kaygı Ölçeği 5. gün
56±16,3 58 (29-78)
52,2±15,3 50,5 (32-77)
49,2±15,3 51 (22-77)
51,3±15,1 54 (22-76)
51,9±16,7 51,5 (28-79)
53,8±19,1 49 (28-79) 0,745
Durumluk Kaygı Ölçeği 6. gün
56,1±17,5 53 (29-78)
51,8±17,8 53,5 (24-77)
52,1±18,2 60,5 (27-77)
56,4±17,1 66 (27-76)
51,6±18,8 48 (28-79)
54,9±21 48 (28-79) 0,901
Durumluk Kaygı Ölçeği 7. gün
56,1±17,2 54 (29-78)
51,6±18,2 53,5 (24-77)
52,3±19,8 53 (27-77)
55,6±19,1 61 (27-76)
50,2±17,8 47,5 (28-79)
52,9±21 50 (28-79) 0,904
Hasta yakınlarına çalışma süresince uygulanan Durumluk Kaygı Envanteri skorlarında yakınlık derecesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0.05).
37
4.2 Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve SAPS II
Skorları Arasındaki Korelasyon Ölçümleri
Tablo 7. Ölçekler Arası Korelasyon
Ölçümler Korelasyon Katsayısı P
Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün
0,241 0,373 0,567 0,665 0,714 0,761 0,804
0,008
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün
0,013 -0,020
0,885 0,826
Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün
0,107 0,583
0,246
<0,001 Durumluk Kaygı – Sürekli Kaygı 1. gün 7. gün
0,149 0,270
0,105 0,003
Durumluk Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün
0,423 0,752
<0,001 <0,001
Sürekli Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün
0,466 0,446
<0,001 <0,001
SAPS II ile Durumluk Kaygı skorları arasındaki korelasyon, günler ilerledikçe
artmaktadır ve istatistiksel olarak bu değerler anlamlı bulunmuştur (p< 0.05).
Sürekli Kaygı ile SAPS II skorları arasında herhangi bir korelasyon
görülmemiştir. Durumluk Kaygı skoru ve 7. gün Sürekli Kaygı skoru arasında zayıf
korelasyon vardır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Sürekli Kaygı
skoruyla Beck Depresyon skoru arasında hem 1. hem de 7. günde orta seviyede
korelasyon bulunmuştur ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p<
0.05).
Beck Depresyon skoru ile SAPS II skoru arasında 7. günde orta seviyede
korelasyon; Durumluk Kaygı skoru ile 1. günde orta seviyede, 7. günde kuvvetli
38
korelasyon saptanmıştır ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<
0.05).
Şekil 1. Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon Grafiği
39
Tablo 8. Durumluk Kaygı Ölçeği ile SAPS II Skoru Arasında Günlük Değişime Göre Korelasyon
Ölçümler Korelasyon Katsayısı P
Durumluk Kaygı – SAPS II
1.gün – 2.gün değişimi 2.gün – 3.gün değişimi 3.gün – 4.gün değişimi 4.gün – 5.gün değişimi 5.gün – 6.gün değişimi 6.gün – 7.gün değişimi
0,145 0,113 0,288 0,325 0,343 0,195
0,115 0,220 0,001
<0,001 <0,001 0,033
Elde edilen sonuçlara göre, özellikle 3. günden sonra yaşanan değişimlerin iki
ölçümde de zayıf da olsa korele olduğu görüldü. Bu zayıf korelasyondan hareketle,
SAPS II skorlarındaki artış veya azalış yönündeki değişimler, Durumluk Kaygı
Ölçeğinde SAPS II skorundaki değişimle benzer yönde ve az da olsa benzer boyutta
olduğunu göstermektedir.
40
4.3 Hasta Yakınlarının Demografik Verilerinin Durumluk- Sürekli Kaygı
Ölçeği ve Beck Depresyon Ölçeğine Göre Korelasyon Ölçümleri
Tablo 9. Cinsiyetin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi
Ölçümler Korelasyon Katsayısı P
Erkek Kadın Erkek
Kadın
Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün
0,198 0,334 0,550 0,759 0,736 0,778 0,826
0,224 0,373 0,539 0,587 0,700 0,732 0,762
0,126 0,008
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
0,089 0,004
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün
-0,046 0,128
0,070 0,301
0,724 0,324
0,597 0,020
Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün
0,197 0,586
0,155 0,562
0,127
<0,001
0,241
<0,001 Durumluk Kaygı – Sürekli Kaygı 1. gün 7. gün
0,157 0,193
0,271 0,361
0,227 0,137
0,038 0,005
Durumluk Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün
0,333 0,702
0,469 0,741
0,009
<0,001
<0,001 <0,001
Sürekli Kaygı – Beck Depresyon 1. gün 7. gün
0,330 0,396
0,404 0,491
0,009 0,002
0,002
<0,001
Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları arasında kadın ve erkeklerde özellikle 4.
günden sonra kuvvetli korelasyon görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<
0.05). 7. günde Sürekli Kaygı ve SAPS II skorları arası korelasyon istatistiksel olarak
kadınlarda anlamlı bulunurken (p< 0.05), 7. günde Beck Depresyon ve SAPS II skorları
arasındaki korelasyon her iki cinsiyette de benzer ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p< 0.05).
41
Şekil 2 .Kadınlarda Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği
Şekil 3. Erkeklerde Ölçekler Arası 7. Gün Korelasyon Grafiği
42
Tablo 10. Yakınlık Derecesine Göre Ölçekler Arası Korelasyonu
Ölçümler Korelasyon Katsayısı
Kardeşi Eşi Oğlu Kızı Annesi Babası
Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün
0,298 0,390 0,461 0,704 0,579 0,596 0,742
0,319 0,389 0,302 0,431 0,610 0,669 0,727
-0,040 0,152 0,585 0,698 0,787 0,774 0,861
-0,186 -0,183 0,351 0,469 0,841 0,888 0,884
0,556 0,646 0,593 0,785 0,930 0,863 0,758
0,474 0,667 0,861 0,980 0,973 0,989 0,945
Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün
-0,066 -0,025
-0,237 0,298
0,306 0,268
0,182 0,320
0,052 0,477
-0,109 0,433
Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün
0,075 0,506
0,229 0,469
0,227 0,641
-0,151 0,764
0,159 0,603
0,548 0,943
Durumluk Kaygı ve SAPS II skoru arasındaki korelasyonun hasta yakınının baba
olması durumunda çok yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca bütün hasta yakınlarında
Durumluk Kaygı ve SAPS II skoru arasında 1. günden 7. güne gidildikçe korelasyon
katsayısı artmıştır. Yine tüm hasta yakınlarında Beck Depresyon ve SAPS II skorları
arasında 7. günde 1. güne göre daha kuvvetli korelasyon saptanmıştır.
43
Tablo 11. Hasta Yakınlarının Yaş Gruplarına Göre Ölçekler Arası Korelasyonu
Ölçümler Korelasyon Katsayısı
Oğlu veya kızı Eşi veya kardeşi Annesi veya babası
Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün
-0,106 0,063 0,521 0,622 0,808 0,830 0,865
0,307 0,398 0,451 0,612 0,598 0,624 0,731
0,462 0,665 0,778 0,900 0,943 0,918 0,866
Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün
0,226 0,286
-0,123 0,080
-0,079 0,453
Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün
0,079 0,706
0,162 0,485
0,392 0,774
Hasta yakınları yaş gruplarına göre karşılaştırıldığında; hastadan küçük yaşta
(oğlu veya kızı), hastaya yakın yaşta (eş veya kardeşi), hastadan büyük yaşta (anne veya
baba) şeklinde gruplandırılırsa, özellikle Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları
arasındaki korelasyonun hastanın ebeveyni olması durumunda en yüksek, çocukları
olması durumunda yüksek ve eş veya kardeş olması durumunda orta seviyede
korelasyon saptanmıştır.
44
Şekil 4. Hasta Yakınlarının Yaş Grubuna Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 5.
Gün Korelasyon Grafiği
45
Tablo 12. Hasta Yakınlarının Eğitim Düzeyinin Ölçekler Arası Korelasyona Etkisi
Ölçümler Korelasyon Katsayısı
İlkokul Ortaokul Lise Üniveriste
Durumluk Kaygı – SAPS II 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün
0,124 0,295 0,722 0,858 0,873 0,880 0,884
0,282 0,347 0,366 0,616 0,654 0,612 0,784
0,200 0,400 0,607 0,712 0,839 0,802 0,847
-0,052 0,227 0,244 0,380 0,474 0,608 0,641
Sürekli Kaygı – SAPS II 1. gün 7. gün
-0,168 0,396
-0,138 0,197
0,331 0,278
-0,164 0,002
Beck Depresyon – SAPS II 1. gün 7. gün
0,064 0,649
-0,100 0,392
0,286 0,813
0,086 0,369
Hasta yakınının eğitim durumunun ölçekler arası korelasyona etkisine
bakıldığında, özellikle Durumluk Kaygı ve SAPS II skorları arasındaki korelasyonun,
hasta yakınının üniversite eğitimli olması durumunda diğer eğitim seviyelerindeki hasta
yakınlarına göre daha düşük seviyede olduğu saptanmıştır. Bu durum 7. gün Beck
Depresyon ve SAPS II skoru arasındaki korelasyonda da görülmektedir.
Hasta yakınının ilkokul mezunu olması durumunda Durumluk Kaygı ve SAPS II
skorları arasındaki korelasyonun 3. günden itibaren daha kuvvetli olduğu saptandı. Aynı
şekilde ortaokul mezunlarında 4. günden itibaren orta derecede, lise mezunlarında 5.
günden itibaren kuvvetli derecede korelasyon saptandı..
Tüm hasta yakınlarına bakıldığında ise 1. günden 7. güne gidildikçe Durumluk
Kaygı ve SAPS II skorları arasındaki korelasyonda artış saptanmıştır.
46
Şekil 5. Eğitim Seviyesine Göre Durumluk Kaygı Ölçeği ve SAPS II Arasındaki 7. Gün Korelasyon
Grafiği
47
5 TARTIŞMA
Yoğun bakım üniteleri, hasta yakınlarının en çok acı çektikleri alanlardan
birisidir.146 Yoğun bakım hastalarının yakınları, hastanın hastaneye kabulu öncesindeki
tıbbi durumu hakkında sağlık hizmeti verilen diğer alanlardakine göre daha fazla
sorgulanır. Aynı zamanda, hasta yakınları hasta ile ilgili alınan kararları ve hasta ile
ilgili beklentileri de öğrenmek isterler. Hasta yakınlarının bilgilendirilmesi, onların
emosyonel yanıtları açısından oldukça önemlidir.147
Yoğun bakımda tedavi gören hastaların yakınlarında ciddi anksiyete, depresif
belirtiler, şiddetli ve uzun post-travmatik stres bozukluğu cinsiyete göre
değişebilmektedir.148, 149 Şiddete bağlı post-travmatik stres bozukluğunun cinsiyete göre
karşılaştırıldığı bir çalışmada (18- 45 yaş aralığında 2181 kişi) hayat boyu travmaya
maruz kalma oranı erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmasına rağmen anksiyetenin
kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir.149 Bir başka çalışmada, yoğun bakım
ünitesinde yatan hastaların (32 Hasta) birinci derece yakınlarında kısa dönem psikolojik
etkiler (anksiyete, depresyon, post-travmatik stres bozukluğu) araştırılmıştır. Yoğun
bakım hasta yakınlarının yüksek oranda stres yaşadığı; oluşan bu stresin kadınlarda
erkeklere göre daha yüksek olduğu ve semptomların daha kalıcı olduğu saptanmıştır
(p<0.001). Ayrıca bu çalışmada erken ve ciddi anksiyete belirtilerinin erken post-
travmatik stres bozukluğu gelişiminin ön habercisi olduğu belirtilmiştir.5 Yoğun bakım
ünitesinde yatan hasta yakınlarının anksiyete ve depresyon belirtileri ve karar verme
kapasitelerine yönelik gerçekleştirilen diğer bir çalışmada ise 920 hasta yakını arasında
stres düzeyinin kadınlarda erkeklere göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir.150 Aynı
sonuçlar yoğun bakımda tedavi gören kanser hastası yakınlarında anksiyete ve
depresyon semptomlarını değerlendiren diğer bir çalışmada da desteklenmiştir.151 Yine
yoğun bakım ünitesinde ölüm riski yüksek hastaların yakınlarında yüksek anksiyete ile
depresyon düzeyinin kadın cinsiyet ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Hasta yakınları
erkek ve kadın olarak karşılaştırıldığında, erkeklerde hem anksiyete hem de depresyon
seviyesi belirgin olarak düşük bulunmuştur.152 Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar
alınmıştır.153, 154
48
Buna karşın yoğun bakım ünitesine kabul edilen 39 kritik hastanın yakınlarında
anksiyete ve depresyon semptomlarını belirlemek amacı ile yapılan bir çalışmada elde
edilen verilerde hem anksiyete hem de depresyonun cinsiyet ile ilişkisinin olmadığı
belirtilmiştir.155 Yine yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin
anksiyete ve depresyonla ilişkisini araştıran diğer bir çalışmada da 50 hasta yakını
değerlendirilmiş ve anksiyete ya da depresyon semptomlarının cinsiyetle ilişkisi
bulunmamıştır.156 Yoğun bakım hasta yakınlarının posttravmatik stres düzeyini araştıran
bir çalışmada da cinsiyete göre stres düzeyinde anlamlı bir fark olmadığı
bildirilmiştir.157 Bizim çalışmamızda ise çalışma süresince yoğun bakım hasta
yakınlarına uygulanan Durumluk-Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri
değerlendirildiğinde anksiyete ve depresyon semptomlarının cinsiyetle ilişkisini
saptanmamıştır (p>0.05). Hastaların SAPS II skorları ile Durumluk Kaygı ve Beck
Depresyon ölçümlerinde 1- 6 günler arasında cinsiyet açısından bir korelasyon yokken,
kadınlarda 7. gün kaydedilen Sürekli Kaygı skorları ve SAPS II skorları arasında
korelasyon olduğu belirlenmiştir (p<0.01). Bu durum da, yoğun bakım süreci içerisinde,
zaman ilerledikçe kadınlarda daha yoğun bir duyarlılık geliştiğinin bir ifadesi olabilir.
Depresif belirtilerin şiddeti aynı zamanda sosyodemografik faktörlerle ilişkili
olabilir. Bu bakımdan eğitim de depresif belitilerin şiddeti ile ilişkili olabilir.5 Kritik
hastalık süresince hasta yakınlarının stres nedenleri ve stresle başa çıkma yollarını
araştıran ve 30- 49 yaş aralığında 133 hasta yakınını kapsayan bir çalışmada, eğitim
seviyesi düşük kadınların stres düzeyi anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
(p<0.05).153 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin anksiyete ve
depresyon ile ilişkisini araştıran başka bir çalışmada ise eğitim düzeyi düşük olan hasta
yakınlarının, hasta hakkında alınması gereken kararlara katılım konusunda daha
çekingen oldukları ve bu nedenle anksiyete yaşadıkları bildirilmiştir. Ancak depresyon
ile eğitim düzeyi arasında ilişki saptanmamıştır.156 Hasta yakınlarında anksiyete ve
depresyon semptomlarını araştıran diğer bir çalışmada da yüksek eğitim seviyesine
sahip hasta yakınlarının stres düzeyinin daha düşük olduğu bulunmuştur. Bu sonuç
eğitim seviyesi yüksek olan hasta yakınlarının hasta hakıkında verilen bilgileri daha iyi
anladıklarını ve yeterli savunma mekanizması geliştirebildiklerini düşündürmüştür.155
Yoğun bakımda hasta yakınlarının kısa dönem psikolojik etkileri incelendiğinde hasta
yakınlarının eğitim düzeyinin % 22' sinin üniversite, % 62' sinin lise, % 15' inin
49
ilköğretim olduğu belirlenmiş ve eğitim düzeyi düşük olan olgularda anksiyetenin daha
yüksek olduğu bulunmuştur.5
Bu çalışmaların aksine hasta yakınlarının post-travmatik stres düzeyini araştıran
bir çalışmada eğitim düzeyi ile anksiyete, depresyon ve post-travmatik stres seviyesi
arasında ilişki olmadığı bildirilmiştir.157 Bu çalışmaya benzer olarak bizim
çalışmamızda da Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçeklerinin eğitim
düzeyi ile ilişkili olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Ancak SAPS II skoru ile Durumluk-
Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasındaki korelasyon değerlendirildiğinde
üniversite eğitimi alan hasta yakınlarında düşük, ilköğretim eğitimi alanlarda ise yüksek
seviyede korelasyon saptanmıştır (p<0.05). Elde edilen bu sonucun eğitim seviyesi
yükseldikçe kişinin bilgiye ulaşma kaynaklarının artmasına ve farklı kaynaklardan bilgi
edinilmesine bağlı olabileceğini düşündük. Bundan dolayı da hastanın durumu ile hasta
yakının eğitim düzeyinin yükselmesi arasındaki ilişki güçlü olmayabilir.
Hasta yakınlarının anksiyete ve depresyon belirtileri hastaya yakınlık derecesine
göre değişiklik gösterebilir. Eş, kardeş, oğul, kız ve anne-baba farklı derecelerde
tepkiler gösterebilirler.150 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarının anksiyete ve
depresyon belirtileriyle ilgili yapılmış olan bir çalışmada, eşlerin stres düzeyinin ailenin
diğer üyelerine göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir. İki farklı çalışmada da eşlerin
daha fazla anksiyete ve depresyon belirtileri (anksiyete % 80 ve depresyon % 39)
gösterdiği bildirilmiştir.4, 5 Eşlerin hastaları hakkında önemli kararlar vermek zorunda
kaldıkları için stres düzeylerinin daha yüksek olduğu sonucuna varılmıştır.5, 150
Buna karşın bazı hasta yakınlarındaki anksiyete, depresyon ve stres düzeyinin
yakınlık derecesi ile ilişkisi olmadığını belirten yayınlar da bulunmaktadır.156, 157 Yoğun
bakım ünitesi hasta yakınlarında pasif karar vermenin anksiyete ve depresyon
semptomları ile ilişkisinin araştırıldığı çalışmada depresyon semptomlarının hastaya
olan yakınlık derecesi ile ilişkisi olmadığı saptanmıştır.156 Çalışmamızda birinci derece
hasta yakınlarının Durumluk Kaygı Ölçek skorlarını grup içinde değerlendirdiğimizde
eşi, kardeşi, oğlu, kızı, annesi ve babası arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamıştır (p>0.05). Buna karşın SAPS II skoru ile hasta yakınına uygulanan
Durumluk Kaygı ölçeği arasında en yüksek korelasyon anne ve babada, en düşük
korelasyon ise eşlerde olduğunu belirlenmiştir. Benzer olarak Beck Depresyon ölçeği ve
SAPS II arasındaki korelasyon ise en yüksek babada, en düşük ise eşlerde olduğu
50
saptanmıştır. Hastanın durum değişikliğinden kaynaklanan kaygılanmadaki değişiklikler
anne-babada daha belirgin, depresyon belirtilerindeki değişikliklerin ise babada daha
belirgin olduğunu belirledik.
Depresif belirtiler ve kaygılanma kişinin sosyodemografik faktörlerinden bir
diğeri olan yaştan da etkilenebilir.152, 157 Yoğun bakım ünitesi hasta yakınlarının pasif
karar verme durumunda özellikle genç yaşta olanların anksiyete ve depresif belirtiler
gösterdiği bildirilmiştir.156 Yine post-travmatik stresin araştırıldığı başka bir çalışmada
da hastaların yoğun bakıma kabulunden sonra hasta yakınlarının bir aylık takiplerinde
görülen anksiyete ve depresif belirtilerin genç yaş ile ilişkili olduğu bildirilmiştir
(p<0.02).157 Çalışmamızda hasta yakınlarını yaşa gruplarına göre değerlendirdiğimizde,
hastadan büyük yaşta olanlarda SAPS II ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında
yüksek derecede korelasyon saptanmıştır. Buna karşın hastadan küçük yaşta olanlarda
ise korelasyonun daha düşük olduğunu belirlenmiştir..
Yoğun bakımda hastası ile ilgili hasta yakınlarını bilgilendirme, hastanın o
günkü durumu hakkında kesin bilgilerin verilmesi açısından son derece önemlidir.
Hastanın durumu ile ilgili kesin bilgiler ancak hastanın akut fizyolojik skorlarının ortaya
konmasıyla olabilir.12 Hasta bilgilendirme Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların
yakınlarının psikolojik durumlarının yaşam kalitesine olan etkileri başlıklı çalışmada;
yoğun bakım ünitesinde yatan 40 hastanın APACHE II ve MODS skoruna göre hasta
yakınlarına verilen bilgi sonrasında anksiyete- depresif belirtiler değerlendirilmiştir. İlk
ve 3. gün anketlerinde, hastaların APACHE II ve MODS skorları ile hasta yakınlarının
Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) skorları arasında anlamlı bir ilişki
saptanmamış ancak diğer günlerde uygulanan anket sonucuna göre APACHE II ve
MODS skorlarında artış olan olguların yakınlarında HADS skorlarında yükselme yani
anksiyete ve depresyon semptomlarında artış olduğu gösterilmiştir.158 Yine ölümden
veye taburcu olmadan önce yoğun bakım hasta yakınlarında (544 hasta yakını)
anksiyete ve depresyon semptomlarının araştırıldığı çok merkezli bir çalışmada
hastaların SAPS II (akut fizyolojik durumlarını değerlendiren skorlama sistemi) ile
hasta yakınlarında görülen depresif belirtilerin ilişkili olduğu bildirilmiştir.4
Çalışmamızda hastalarımızın fizyolojik durumlarını saptadığımız SAPS II skoru ile
Durumluk- Sürekli Kaygı ve Beck Depresyon ölçekleri arasındaki korelasyonlarda
51
anlamlı sonuçlar bulunmuştur. SAPS II ve Durumluk Kaygı skorlarının günlük
değişimlerinde ise özellikle 3. günden sonra güçlü bir korelasyon olduğu belirlenmiştir.
52
6 SONUÇ
Yoğun bakımda tedavi gören hastaların yakınlarında ciddi kaygı ve depresif
belirtiler görülebileceği, oluşan bu kaygı düzeyinin kadınlarda zaman ilerledikçe
erkeklere oranla daha fazla arttığı, kaygı ve depresif belirtilerin eğitim düzeyi ile
arasındaki ilişkinin eğitim düzeyi yükseldikçe azaldığı, hastadan daha büyük yaş
grubunda bilgilenme ile depresif belirtiler ve kaygılanma arasında güçlü bir ilişki
varken daha küçük yaşlarda bu ilişkinin zayıfladığı kanısına varılmıştır.
53
KAYNAKLAR
1- Cheng DCH, Byrick RJ, Knobel E. Structural models for intermediate care areas. Crit Care Med 1999; 27: 226671 2- Çoruh M. Geleceğin hastaneleri nasıl olmalıdır. Modern hastane yönetimi. 1997; 1: 3- 5 3- Akpir K. Yoğun Bakım Temel İlkeleri. Tüzüner F, editör. Anestezi, Yoğun Bakım, Ağrı. 1. Baskı. Ankara: Nobel Tıp Kitabevi, 2010;1199-208. 4- Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert P-E, Cheval C, Coloigner M, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care 2005;20:90-6. 5- Paparrigopoulos T, Melissaki A, Efthymiou A, Tsekou H, Vadala C, Kribeni G, et al. Short-term psychological impact on family members of intensive care unit patients. J Psychosom Res 2006;61:719-22. 6- Akpir K. Yoğun bakım serüveni: Dün, bugün. Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2002; 1: 6- 14 7- Sağlık Bakanlığı Yoğun Bakım Bilim Kurulu: Türkiye' de yoğun bakımların yeniden yapılandırılması, iyileştirilmesi ve kapasite arttırımı projesi, Ankara, 1- 46, Nisan 2003 8- Critical Care Team http://www.sccm.org/patient_family_resources/critical_care_team/index.asp (20 February 2006) 9- Hall, Schmidt, Wood. An Approach to Critical Care Second edition, Newyork, 3- 9, 1998 10- Society of Critical Care Medicine: Guidelines And Practice Parameters, Analheim, California 11- Ünal N. Yoğun Bakım ünitesi tasarımı, In: Köksal İ, Çakar N, Arman D, eds. Yoğun Bakım İnfeksiyonları, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi 2005, Bölüm 1, pp 19- 44 12- Ball JAS, Redman JW, Grounds RM. Severity of Illness Scoring Systems. In: Vincent JL, ed, Yearbook of Intensive Care Medicine, Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 2006, pp 911- 933 13- Zygun DA, Doig CJ. Measuring Organ Dysfunction. In: Vincent JL, ed, Yearbook of İntensive Care Medicine. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag, 2002, pp 899- 910
54
14- Ridley S. Severity of illness scoring systems and performance appraisal. Anaesthesia 53: 1185- 1194, 1998 15- Hariharan S, Zbar. A. Risk Scoring in Perioperative and Surgical Intensive Care Patients: A Review. Curr Surg 63: 226- 236, 2006 16- Scheffler RM, Knaus WA, Wagner DP. Severity of illness and the relationship between intensive care and survival. Am J Publ Health 72: 449- 454, 1982 17- Wagner DP, Knaus WA, Draper EA. Statistical validation of a severity of illness reasure. Am J Public Health 73: 878- 884, 1983 18- Baker SP, O' Neill B, Haddon W Jr. The injury severity score: A method for describing patients with multiple ınjuries and evaluating emergency care. J Trauma 14: 187- 196, 1974 19- Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2: 81- 83, 1974 20- Kayhan Z. Klinik Anestezi. Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 2004;850. 21- Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA. Therapeutic intervention scoring system: A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 2: 57- 60, 1974 22- Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic intervention scoring system: update. Crit Care Med 2: 57- 60, 1983 23- Cullen DJ, Keene R, Waternaux C. Objective quantitative measurement of severity of illness in critically ill patients. Crit Care Med 12: 155- 160, 1984 24- Knaus WA, Wagner DP, Draper EA. Development of APACHE. Crit Care Med 17: S181- S185, 1989 25- Teres D, Avrunin JS, Lemeshow S. Severity of illness modeling in critical care medicine. In: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, eds, Critical Care Clinics, second ed, Boston : Little, Brown and Company 1991, pp 1953- 1962 26- Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP. APACHE- acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 9: 591- 597, 1981 27- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. Evaluating outcome from intensive care: A preliminary multi- hospital comparison. Crit Care Med 10: 491- 496, 1982 28- Kılıç YA. Yoğun bakım skorlama sistemleri: neden, nasıl, biz neredeyiz? Yoğun Bakım Dergisi 2002;2:26
55
29- Al-Khafaji A, Angus DC, Knaus WA. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II article of Knaus et al with expert commentary by Dr Derek Angus. J Crit Care 2007;22:85–8. 30- Ulus F, Günal Sazak H, Tunç M, Şavklıoğlu E, Şipit T, Karlılar B, et al. APACHE II skorlama sistemi solunumsal yoğun bakım ünitesinde mortalite hızını belirlemede başarılı mıdır? Solunum Hastalıkları 2006;17:167-71. 31- Daley J, Jencks S, Draper D, Lenhart G, Thomas N, Walker J. Predicting hospital-associated mortality for medicare patients. A method for patients with stroke, pneumonia, acute myocardial infarction, and congestive heart failure. JAMA 1988;260:3617-24. 32- Wheeler MM. APACHE an evaluation. Crit Care Nurs Q 2009;32:46–8. 33- Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 12: 975- 977, 1984 34- Tuğrul M, Çakar N Telci L, Denkel T. Yoğun Bakım Ünitelerinde SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ile prognoz tayini. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 18: 100- 102, 1990 35- Zimmerman JE, Knaus WA. Outcome prediction in adult intensive care. In Shoemaker WC (ed), Textbook of Critical Care, second Ed, WB Saunders, Philedelphia pp 1447- 1465, 1989 36- Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study. JAMA 270: 2957- 2963, 1993 37- Philipp G. H. Metnitz, Rui P. Moreno, Eduardo Almeida, Barbara Jordan, Peter Bauer, Ricardo Abizanda Campos, Gaetano Iapichino, David Edbrooke, Maurizia Capuzzo and Jean-Roger Le Gall, et al. SAPS 3 - From Evaluation of the Patient to Evaluation of the Intensive Care Unit. Part 1: Objectives, Methods and Cohort Description. Erişim: www. Saps3. Org, Tarih: 19.11.2011 38- Teres D, Brown RB, Lemeshow S. Predicting mortality of intensive care unit patients: The importance of coma. Crit Care Med 1982;10:86–95. 39- Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA 1993;270:2478-86. 40- Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 23: 1638- 1652, 1995 41- Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al: The logistic organ dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU scoring group. JAMA 276: 802- 810, 1996 42- Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707–10.
56
43- Bernard GR. The Brussels Score Sepsis 1: 43- 44, 1997 44- Arkonaç O. Açıklamalı Psikiyatri Sözlüğü. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 1999. p.36– 37 45- Eşel E. Genelleşmiş Anksiyete Bozukluğunun Nörobiyolojisi Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003; 13:78–87 46- Stanley MA, Beck JG. Anxiety disorders. Clin Psychol Rev 2000; 20: 731– 754 47- Uzbay İT. Anksiyetenin nörobiyolojisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002; 5 (Ek Sayı:1): E5-E13. 48- Sürmeli A. Anksiyete kavramı ve anksiyete bakışlarına temel bir bakış. In: Güleç C, Köroğlu E,editors. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara; Hekimler Yayın Birliği 1997; p: 449–526 49- Öztürk O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1992: 278-286. 50- Işık E, Uzbay T. Güncel Temel ve Klinik Psikofarmakoloji. 1. Baskı. Ankara: Golden Medya, 2008. 51- Gökalp PG. Stress, anksiyete ve kadın. HÜKSAM, Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Araştırma ve Uygulama Merkezi, Hacettepe Üniversitesi Yayınları 2003;165-73. 52- Kocabaşoğlu N. Anksiyete bozukluklarına genel bir bakış. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Türkiye’de Sık Karşılaşılan Psikiyatrik Hastalıklar Sempozyum Dizisi 2008;62:175-84. 53- Shiffer RB, Klein RF, Sider RC.Psikiyatrik Hastaların Medikal Değerlendirilmesi, Çev.: Eğrilmez A. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1994:149-179. 54- Cavanough S, Wettstein RM. Prevalence of psychiatric morbidity in medical populations, İn: Review of Psychiatry Vol. III, ed: Grinspoon L. American Psychiatric Pres, Washington DC, 1984;3: 187-215. 55- Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry 9. Edition ‘den Türkçe’ye çeviri editörleri Aydın H., Bozkurt A., Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, s: 238-42 56- Bayraktar E. Yaygın Anksiyete Bozukluğunun Fenomenolojisi. In Tükel R, Aklın T, editors, Anksiyete Bozuklukları. Ankara: Türk Psikiyatri Derneği Yayınları: 2006. p.469–508. 57- Andrews G, Stewart G, Ailen R, Henderson AS. The genetics of six neurotic disorders: a twin study. J Affect Disord 1990; 19: 23–9.
57
58- Kendler KS, Neale MC, Kessier RC, Heath AÇ, Eaves LJ. Generalized anxiety disorder in women. A population-based twin study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 267–72 59- Ohara K, Suzuki Y, Ochiai M, Tsukamoto T, Tani K, Ohara K. A variablenumber-tandem-repeat of the serotonin transporter gene and anxiety disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1999; 23: 55–65. 60- Kocabaşoğlu N, Erdoğan A,Yaygın Anksiyete Bozukluğu Nörobiyolojisine Giriş, Yeni Symposium 40 (4) 2002: 130–5. 61- Ninan PT. The functional anatomy, neurochemistry, and phar¬macology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60 (Suppl 22): S12-S17 62- Coull JT, Buchel C, Friston KJ, Frith CD. Noradrenergically mediated plasticity in a human attentional neuronal network. Neuroimage 1999; 10: 705–715. 63- Malizia AL. Receptor binding and drug modulation in anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 567–574. 64- Korpi ER, Grunder G, Luddens H. Drug interactions atGABA(A) receptors. Prog Neurobiol 2002; 67: 113–59. 65- Charney DS, Deutch A. A functional neuroanatomy of anxiety and fear: implications for the pathophysiology and treatment of anxiety disorders. Crit Rev Neurobiol 1996; 10: 419–46. 66- Aston-Jones G, Rajkowski J, Kubiak P. Conditioned responses of monkey locuscoeruleus neurons anticipate acquisition of discriminative behavior in a vigilance task. Neurosci 1997;80: 697–715. 67- Garvey MJ, Noyes R Jr, Woodman C, Laukes C. The association of urinary hydroxyindoleacetic acid and vanillylmandelic acid in patients with generalized anxiety. Neuropsychobiology 1995; 31: 6–9. 68- Sevy S, Papadimitriou GN, Surmont DW, Goldman S, Mendlewicz J. Noradrenergic function in generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and healthy subjects. BiolPsychiatry 1989; 25: 141–52. 69- Munjack DJ, Baltazar PL, DeQuattro V, Sobin P, Palmer R, Zulueta A, Crocker B, Usigli R, Buckwalter G, Leonard M. Generalized anxiety disorder: some biochemical aspects. Psychiatry Res 1990; 32: 35–43. 70- . Handley SL. 5-Hydroxytryptamine pathways in anxiety and its treatment. Pharmacol Ther 1995;66: 103–48. 71- Wu JC, Buchbaum MS, Hershey TG, Hazlett E, Sicotte N, Johnson JC. PET in generalized anxiety disorder. BiolPsychiatry 1991; 29: 1181–99.
58
72- Goddard AW, Charney DS. Toward an integrated neurobiology of panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl.2): 4-ll. 73- Mann JJ, Brent DA, Arango V,The neurobiology and genetics of suicide and attempted suicide: afocus on the serotonergic system. Neuropsychopharmacology 2001; 24: 467–77. 74- Brewerton TD, Lydiard RB, Johnson MR, CFS serotonin: diagnostic and seasonal differences. In: New Research and abstracts of the 148th meeting of the American Psychiatric Association; Miami, Fla,1995. 75- Aydın H, Bozkurt A, Türkçe’ye çeviri editörleri. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry Eighth Edition. Philadelphia: Güneş Kitabevi, Ankara, 2005, p.1718–1799. 76- Gould TD, Gray NA, Manjİ HK. Cellular neurobiology of severe mood and anxiety disorders. Charney DS editor. Molecular Neurobiology for the 64 Clinician. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2003, s. 123–227. 77- Moghaddam B, Balinao ML, Stein-Behrens B, Sapolsky R. Glucocotricoids mediate the stress induces extracellular accumulation of glutamate. Brain Res 1994; 655: 251–4. 78- Bergink V, Van Megen HJ, Westenberg HG. Glutamate and anxiety. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 175–83. 79- Connor KM, Davidson JR, Generalized anxiety disorder: neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives. Biol Psychiatry 1998; 44: 1286–94. 80- Levine S, The psychoendocrinology of stress. Ann NY Acad Sci 1993; 697: 61–9. 81- Brouette TE, Goddard AW. Pathogenesis of generalized anxiety disorder. Stein DJ, Holander E (ed.) Textbook of Anxiety Disorders. Washington, DC; American Psychiatric Publishing, 2002, s. 119–34. 82- Roy-Byrne PP, Cowley DS, Hommer D, Rithcie J, Greenblatt D, Nemeroff C. Neuroendocrine effect of diazepam in panic and generalized anxiety disorder. Biol Psychiatry 1991;30: 73–80. 83- Munjack DJ, Palmer R. Thyroid hormones in panic disorder, panic disorder with agoraphobia, and generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1988; 49: 229–31 84- Thayer JF, Friedman BH, BorkovecTD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996; 39: 255–66. 85- Borkovec TD, Alcaine OM, Behar E. Avoidance theory of worry and generalîzed anxiety disorder. In: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS edıtors. Generalized Anxiety Disorder. New York; The Guilford Press, 2004. p. 77–108. 86- Gabbard GO. Mood disorders: Psychodynamic etiology. HI Kaplan, BJ Sadock (eds). Comprehensive Textbook of psychiatry. 6 ed. Baltimore: Williams and Wilkins Comp;1995.
59
p.1116-23 87- Judd LL, Paulus MP, Wells KB, Rapaport MH. Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major depression in a sample of the general population. Am J Psychiatry, 1996, 153:1411-1417. 88- Işık E. Depresyon ve Bipolar Bozukluklar Bozukluklar, Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık, 2003, 6-498. 89- Öztürk M. Orhan, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 11.Basım, Ankara, Cilt 1, 2008, 337-427 90- Yetkin S, Özgen F. Tarihsel bakış içinde depresyon. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(47):1-5. 91- Köknel Ö, Duygudurum bozukluklarının tarihçesi. Duygudurum Dizisi 2000;1:5-11. 92- Colman I, Polubidis GB, Wadsworth ME, Jones PB, Croudace TJ. A Longitudinal typology of symptoms of depression and anxiety over the life course. Biol Psychiatry. 2007;Aug 8. 93- 1 Bhatia SK, Bhatia SC. Childhood and adolescent depression. Am Fam Physician. 2007 Jan 1;75(1):73-80. 94- Jiang W, Kuchibhatla M, Clary GL, Cuffe MS, Christofer EJ, Alexander JD, Califf RM, Krishnan RR, O’Connor CM. Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2007 Jul;154(1):102-8. 95- 3 Carlson GA, Kashani JH. Phenomenology of major depression from childhood through adulthood: analysis of three studies. Am J Psychiatry 1988;145:1225 96- Çevik A, Volkan VD. Depresyonun psikodinamik etiyolojisi. Depresyon Monografları Serisi 1993. p.109-122. 97- Karasu TB. Toward a clinical model of psychotherapy for depression. An integrative and selective treatment approach. Am J Psychiatry 1990;147:269-78. 98- Özmen E, Aydemir Ö. Bedensel hastalığı olanlarda depresyon. Psikiyatri Bülteni 1993; 2:71- 77. 99- Işık E. Duygulanım bozuklukları / depresyon ve mani. İstanbul: Boğaziçi matbaası. 1991:19. 100- Özmen E, Aydemir Ö, Bayraktar E. Genel Tıpta Psikiyatrik Sendromlar.Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1997:117. 101- Katon W, Sullivan MD. Depression and chronic illness. J Clin Psychiatry 1990; 51: 3- 11. 102- Katon W, Berg AO, Robins AJ, Risse S. Depression- medical utilization and somatization. West J Med 1982;144: 564- 568.
60
103- Roose SP, Dalack GW, Wooding S. Death, Depression and heart disease. J Clin Psychiatry 1991; 52: 34- 39. 104- Morris PLP, Robinson RG, Andrrzejewski P, Samuels J, Price TR. Association of depression with 10-year poststroke mortality. Am J Psychiatry 1993;150: 124- 9. 105- İşcan C. İnme hastalıklarında ortaya çıkan duygudurum değişiklikleri. Psychomed 1995; 1: 89- 93. 106- McDaniel JS, Musselman DL, Porter MR, Reed DA, Nemeroff CB. Depression in patients with cancer: diagnosis, biology, and treatment.Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 89- 99. 107- Endicott J. Measurement of depression in patients with cancer. Cancer 1984; 53: 2243- 2248. 108- Gregdory RJ, Jimerson DC, Walton BE, et al. Pharmacotherapy of depression in the medically ill, directions for future research, Gen hosp Psychiatry 1992;14: 36- 42. 109- Angst J. Epidemiology of depression, Psychopharmacology, 1992, 106:1-4 110- Küey L, Güleç C. Depresyonun Epidemiyolojisi, Depresyon Monografları Serisi 1993: 19- 48. 111- Rezaki M. Bir sağlık ocağına başvuran hastalarda depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi 1995; 6:13- 26. 112- Schwenk TL, Coyne JC. Depression. Textbook of Family Practice, 4. baskı, RE Rakel (ed). Philadelphia: W. B. Saunders Company 1990:1582- 1595. 113- Loosen PT, Beyer JL, Sells SR,Gwirtsman HE, Shelton RC, Baird RP ve ark. Mood disorders, Ebert MH,Loosen PT, Nurcombe B (eds).Current diagnosis and treatment in psychiatry Lange Medical books New York, 2000, 290-327. 114- Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu. “Depresif Bozukluklar” Tamamlayıcı Klinik Psikiyatri. Ankara: HYB Yayıncılık; 2004;253-77 115- Brunswick DJ, Amsterdam JD, Mozley PD, et al. Greater availability of brain dopamine transporters in major depression shown by [99mTc]TRODAT-1 SPECT imaging. Am J Psychiatry. 2003;160:1836–41. 116- Gobbard GO. Mood disorders.: Psychodynamic etiology. HI Kaplan, BJ Saock (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6 ed. Baltimore: Williams and Wilkins Comp;1995. pp.1116-23. 117- Plotsjy PM, Owens MJ, Nemeroff CB. Psychoneuroendocrinology of depression. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Psychiatr Clin North Am. 1998 Jun;21(2):293-307. 118- Tamam L, Zeren T. Depresyonda serotonerjik düzenekler. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002;5(Ek4):11-18.
61
119- Akkaya C. Depresyon etiyolojisinde seratonin ve noradrenalin. Yeni Symposium 2005;43:91 96. 120- Oğuz Ş, Yurdagül E. Noradrenerjik sistem ve depresyon. Klinik Psikiyatri 2002;4:19-23. 121- Delgado PL, Morno PA. Role of norepinephrine in depression. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 1):5-12. 122- Mann JJ. Role of the serotonergic system in the pathogenesis of major depression and suicidal behavior. Neuropsychopharmacology 1999;21:99-105. 123- Sevinçok L. Depresyonda hücre içi bozukluklar. Klinik Psikiyatri 2002;4:57-67. 124- Sluzewska A, Rybakovsky J, Bosmans E. Indicators of immune activation in major depression. Psychiatry Res 1996;64:161-7. 125- Tuğlu C, Kara SH. Depresyon, sitokinler ve bağışıklık sistemi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:142-50. 126- Bahls SC, de Carvalho GA. The relation between thyroid function and depression: a review. Rev Bras Psiquiatr. 2004 Mar;26(1):41-9 127- Hatzinger M. Neuropeptides and the hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system: Review of recent research strategies in depression. World J Biol Psychiatry 2000;1:105-11. 128- Eşel E. Depresyondaki nöroendokrinolojik bozukluklar. Klinik Psikiyatri 2002;4:35-50. 129- Krishnan KR, McDonald WM, Escalona PR, et al. Magnetic resonance imaging of the caudate nucleus in depression: preliminary observations. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:553–7. 130- Husain MM, McDonald WM, Doraiswamy PM, et al. A magnetic resonance imaging study of putamen nuclei in major depression. Psychiatry Res.1991;40:95–9. 131- Baumann B, Danos P, Krell D, et al. Reduced volume of limbic system-affiliated basal ganglia in mood disorders: preliminary data from a postmortem study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:71–8. 132- Aydın H, Bozkurt A, Özgen F. Duygudurum bozukluklarının genetik yönü, depresyonla ilgili nörofizyolojik ve nöroanatomik çalışmalar. Depresyon monografları serisi’ nde,1993: 135- 152. 133- Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemioiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry, 2000, 157:1552-1562.
62
134- Weissman MM, Wickramaratne P, NomuraY, Warner V, Pilowsky D, Verdeli H. Offspring of depressed parent : 20 years later. Am J Psychiatry, 2006, 163: 1001-1008. 135-Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL . A Swedish national twin study of lifetime major depression. Am J Psychiatry, 2006, 163:109-114 136- Avenevoli S, Merikangas KR. Implications of high-risk family studies for prevention of depression. Am J Prev Med, 2006, 31: 126-135 137- Jaffe SR, Price TS. Gene-environment correlations: a review of the evidence and implications for prevention of mental illness. Mol Psychiatry, 2007, 12: 432-442. 138- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994: 1788-1795. 139- Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ankara: Nurol matbaacılık, 1988: 343-344. 140- Haris TO, Brown GW, Bifulco AT. Depression and situational helplessness/mastery in a sample selected to study childhood parental loss. J Affect Disord. Sep; 1990, 20(1): 27-41 141- Prof. Dr. Ömer Aydemir, Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu. Psikitayride kullanılan klinik ölçekler, 2006, Hekimler Yayın Birliği. 142- C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch, R.E. Lushene. Manuel for State- Trait Anxiety Inventory. California: Consulting Psychologist Press, 1970. 143- N. Öner, A. Le Compte. Durumluk- Sürekli Kaygı Envanteri El Kitabı, İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları, 1985. 144- Hisli N. Beck Depresyon Envanteri' nin üniversite öğrencileri için geçerliliği ve güvenilirliliği, Psikoloji Dergisi, 1989. 145- Beck AT. An Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 1961, 4: 561- 571. 146- Harvey MA. Evolving toward but not to meeting family needs. Crit Care Med 1998; 26 (2): 206- 7. 147- Azoulay E, Pochard F, Chevret S, et al. Opinions about surrogate designation: a population survey in France. Crit Care Med 2003; 31 (6): 1711- 4. 148- Brewin CR, Andrews B, Rose S, Kirk M. Acute stress disorder and post-traumatic stress disorder in victims of violent crime. Am J Psychiatry 1999; 156: 360- 6
63
149- Breslau N, Chilcoat HD, Kessler RC, Peterson EL, Lucia VC. Vulnerability to assaultive violence: further specification of the sex difference in post-traumatic stress disorder. Psychol Med 1999; 29:813- 21 150- Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, et al. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: Ethical hypothesis regarding desicion-making capacity. Crit Care Med 2001;29:1893-7. 151- Lins Fumis RR, Deheinzelin D. Family members of critically ill cancer patients: assessing the symptoms of anxiety and depression. Intensive Care Med 2009;35:899–902. 152- McAdam JL, Dracup KA, White DB, Fontaine DK, Puntillo KA. Symptom experiences of family members of ıntensive care unit patients at high risk for dying. Crit Care Med 2010;38:1078-85. 153- Chui W Y-Y, Chan S W-C. Stress and coping of Hong Kong Chinese family members during a critical illness. J Clin Nursing 2007;16:372–81. 154- Wartella JE, Auerbach SM, Ward KR. Emotional distress, coping and adjustment in family members of neuroscience intensive care unit patients. J Psychosom Res 2009;66:503–9. 155- Maruiti MR, Galdeano LE, Dias Farah OG. Anxiety and depressions in relatives of patients admitted in intensive care units. Acta Paul Enferm 2008;21:636-42. 156- Anderson WG, Arnold RM, Angus DC, Bryce CL. Passive Decision-making preference is associated with anxiety and depression in relatives of patients in the ıntensive care unit. J Crit Care 2009;24:249-54. 157- Anderson WG, Arnold RM, Angus DC, Bryce CL. Posttraumatic stress and complicated grief in family members of patients in the ıntensive care unit. J Gen Intern Med 2008;23:1871–6. 158- Tok G, Ok G, Erbüyün K, Aydemir Ö, Tok D. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların yakınlarında görülen anksiyete ve depresyon. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2009;7:1-5.
64
EKLER
EK-1 Durumluk Kaygı Ölçeği
İsim:............................................................................................ Cinsiyet:................. Yaş:.............. Meslek:.................................................................. Tarih:....../......./.......... YÖNERGE:Aşağıda kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da o anda nasıl hissettiğinizi ifadelerin şağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını işaretlemek suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarfetmeksizin anında nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.
HİÇ
BİRAZ ÇOK TAMAMİYLE
1. Şu anda sakinim (1) (2) (3) (4) 2. Kendimi emniyette hissediyorum (1) (2) (3) (4) 3 Su anda sinirlerim gergin (1) (2) (3) (4) 4 Pişmanlık duygusu içindeyim (1) (2) (3) (4) 5. Şu anda huzur içindeyim (1) (2) (3) (4) 6 Şu anda hiç keyfim yok (1) (2) (3) (4) 7 Başıma geleceklerden endişe ediyorum (1) (2) (3) (4) 8. Kendimi dinlenmiş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 9 Şu anda kaygılıyım (1) (2) (3) (4) 10. Kendimi rahat hissediyorum (1) (2) (3) (4) 11. Kendime güvenim var (1) (2) (3) (4) 12 Şu anda asabım bozuk (1) (2) (3) (4) 13 Çok sinirliyim (1) (2) (3) (4) 14 Sinirlerimin çok gergin olduğunu hissediyorum (1) (2) (3) (4) 15. Kendimi rahatlamış hissediyorum (1) (2) (3) (4) 16. Şu anda halimden memnunum (1) (2) (3) (4) 17 Şu anda endişeliyim (1) (2) (3) (4) 18 Heyecandan kendimi şaşkına dönmüş hissediyorum (1) (2) (3) (4) 19. Şu anda sevinçliyim (1) (2) (3) (4) 20. Şu anda keyfim yerinde. (1) (2) (3) (4)
65
EK-2 Sürekli Kaygı Ölçeği
YÖNERGE: Aşağıdaki kişilerin kendilerine ait duygularını anlatmada kullandıkları bir takım ifadeler verilmiştir. Her ifadeyi okuyun, sonra da genel olarak nasıl hissettiğinizi, ifadelerin sağ tarafındaki parantezlerden uygun olanını karalamak suretiyle belirtin. Doğru ya da yanlış cevap yoktur. Herhangi bir ifadenin üzerinde fazla zaman sarf etmeksizin genel olarak nasıl hissettiğinizi gösteren cevabı işaretleyin.
Hemen hiç Bir zaman Bazen Çok Zaman Hemen her
zaman Genellikle keyfim yerindedir (1) (2) (3) (4) Genellikle çabuk yorulurum (1) (2) (3) (4) Genellikle kolay ağlarım (1) (2) (3) (4) Başkaları kadar mutlu olmak isterim (1) (2) (3) (4) Çabuk karar veremediğim için fırsatları kaçırırım (1) (2) (3) (4)
Kendimi dinlenmiş hissederim. (1) (2) (3) (4) Genellikle sakin, kendime hakim ve soğukkanlıyım. (1) (2) (3) (4)
Güçlükleri yenemeyeceğim kadar biriktiğini hissederim (1) (2) (3) (4)
Önemsiz şeyler hakkında endişelenirim. (1) (2) (3) (4)
Genellikle mutluyum. (1) (2) (3) (4) Her şeyi ciddiye alır ve etkilenirim. (1) (2) (3) (4) Genellikle kendime güvenim yok. (1) (2) (3) (4) Genellikle kendimi emniyette hissederim. (1) (2) (3) (4)
Sıkıntılı ve güç durumlarla karşılaşmaktan kaçınırım. (1) (2) (3) (4)
Genellikle kendimi huzurlu hissederim. (1) (2) (3) (4)
Genellikle hayatımdan memnunum. (1) (2) (3) (4) Olur olmaz düşünceler beni rahatsız eder. (1) (2) (3) (4)
Hayal kırıklıklarını öylesine ciddiye alırım ki hiç unutamam (1) (2) (3) (4)
Aklı başında ve kararlı bir insanım. (1) (2) (3) (4) Son zamanlarda kafama takılan konular beni tedirgin eder (1) (2) (3) (4)
66
EK-3 Beck Depresyon Ölçeği
Sayın cevaplayıcı aşağıda gruplar halinde cümleler verilmektedir. Öncelikle her gruptaki cümleleri
dikkatle okuyarak, BUGÜN DAHİL GEÇEN HAFTA içinde kendinizi nasıl hissettiğini en iyi anlatan cümleyi
seçiniz. Eğer bir grupta durumunuzu, duygularınızı tarif eden birden fazla cümle varsa her birini daire içine alarak
işaretleyiniz.
A- 0. Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissetmiyorum.
1. Kendimi üzüntülü ve sıkıntılı hissediyorum.
2. Hep üzüntülü ve sıkıntılıyım. Bundan kurtulamıyorum.
3. O kadar üzüntülü ve sıkıntılıyım ki artık dayanamıyorum.
B- 0. Gelecek hakkında mutsuz ve karamsar değilim.
1. Gelecek hakkında karamsarım.
2. Gelecekten beklediğim hiçbir şey yok.
3. Geleceğim hakkında umutsuzum ve sanki hiçbir şey düzelmeyecekmiş gibi geliyor.
C- 0. Kendimi başarısız bir insan olarak görmüyorum.
1. Çevremdeki birçok kişiden daha çok başarısızlıklarım olmuş gibi hissediyorum.
2. Geçmişe baktığımda başarısızlıklarla dolu olduğunu görüyorum.
3. Kendimi tümüyle başarısız biri olarak görüyorum.
D- 0. Birçok şeyden eskisi kadar zevk alıyorum.
1. Eskiden olduğu gibi her şeyden hoşlanmıyorum.
2. Artık hiçbir şey bana tam anlamıyla zevk vermiyor.
3. Her şeyden sıkılıyorum.
E- 0. Kendimi herhangi bir şekilde suçlu hissetmiyorum.
1. Kendimi zaman zaman suçlu hissediyorum.
2. Çoğu zaman kendimi suçlu hissediyorum.
3. Kendimi her zaman suçlu hissediyorum.
F- 0. Bana cezalandırılmışım gibi geliyor.
1. Cezalandırılabileceğimi hissediyorum.
2. Cezalandırılmayı bekliyorum.
3. Cezalandırıldığımı hissediyorum.
G- 0. Kendimden memnunum. 1. Kendi kendimden pek memnun değilim.
2. Kendime çok kızıyorum.
3. Kendimden nefret ediyorum.
H- 0. Başkalarından daha kötü olduğumu sanmıyorum. 1. zayıf yanların veya hatalarım için kendi kendimi eleştiririm.
2. Hatalarımdan dolayı ve her zaman kendimi kabahatli bulurum.
3. Her aksilik karşısında kendimi hatalı bulurum.
İ- 0. Kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok.
1. Zaman zaman kendimi öldürmeyi düşündüğüm olur. Fakat yapmıyorum.
2. Kendimi öldürmek isterdim.
3. Fırsatını bulsam kendimi öldürürdüm.
67
J- 0. Her zamankinden fazla içimden ağlamak gelmiyor. 1. Zaman zaman içindem ağlamak geliyor.
2. Çoğu zaman ağlıyorum.
3. Eskiden ağlayabilirdim şimdi istesem de ağlayamıyorum.
K- 0. Şimdi her zaman olduğumdan daha sinirli değilim.
1. eskisine kıyasla daha kolay kızıyor ya da sinirleniyorum.
2. Şimdi hep sinirliyim.
3. Bir zamanlar beni sinirlendiren şeyler şimdi hiç sinirlendirmiyor
L. 0. Başkaları ile görüşmek, konuşmak isteğimi kaybetmedim.
1. Başkaları ile eskiden daha az konuşmak, görüşmek istiyorum.
2. Başkaları ile konuşma ve görüşme isteğimi kaybetmedim.
3. Hiç kimseyle konuşmak görüşmek istemiyorum.
M. 0. Eskiden olduğu gibi kolay karar verebiliyorum. 1. Eskiden olduğu kadar kolay karar veremiyorum.
2. Karar verirken eskisine kıyasla çok güçlük çekiyorum.
3. Artık hiç karar veremiyorum.
N. 0. Aynada kendime baktığımda değişiklik görmüyorum.
1. Daha yaşlanmış ve çirkinleşmişim gibi geliyor.
2. Görünüşümün çok değiştiğini ve çirkinleştiğimi hissediyorum.
3. Kendimi çok çirkin buluyorum.
O. 0. Eskisi kadar iyi çalışabiliyorum.
1. Bir şeyler yapabilmek için gayret göstermem gerekiyor.
2. Herhangi bir şeyi yapabilmek için kendimi çok zorlamam gerekiyor.
3. Hiçbir şey yapamıyorum.
P. 0. Her zamanki gibi iyi uyuyabiliyorum.
1. Eskiden olduğu gibi iyi uyuyamıyorum.
2. Her zamankinden 1-2 saat daha erken uyanıyorum ve tekrar uyuyamıyorum.
3. Her zamankinden çok daha erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum.
R. 0. Her zamankinden daha çabuk yorulmuyorum. 1. Her zamankinden daha çabuk yoruluyorum.
2. Yaptığım her şey beni yoruyor.
3. Kendimi hemen hiçbir şey yapamayacak kadar yorgun hissediyorum.
S. 0. İştahım her zamanki gibi.
1. iştahım her zamanki kadar iyi değil.
2. İştahım çok azaldı.
3. Artık hiç iştahım yok.
T. 0. Son zamanlarda kilo vermedim.
1. İki kilodan fazla kilo verdim.
2. Dört kilodan fazla kilo verdim.
3. Altı kilodan fazla kilo vermeye çalışıyorum
U. 0. Sağlığım beni fazla endişelendirmiyor.
1. Ağrı, sancı, mide bozukluğu veya kabızlık gibi rahatsızlıklar beni endişelendirmiyor.
2. Sağlığım beni endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zorlaşıyor.
68
3. Sağlığım hakkında o kadar endişeliyim ki başka hiçbir şey düşünemiyorum.
V. 0. Son zamanlarda cinsel konulara olan ilgimde bir değişme fark etmedim.
1. Cinsel konularla eskisinden daha az ilgiliyim.
2. Cinsel konularla şimdi çok daha az ilgiliyim.
3. Cinsel konular olan ilgimi tamamen kaybettim.
69
EK-4 New Simplified Acute Physiology Score II
Type of admission
Chronic diseases
Glasgow Coma Scale
Age
Syst. Blood Pressure
Heart rate
Temperature
If MV or CPAP
PaO2/FIO2(mmHg)
Urine output
Serum Urea or BUN
WBC
Potassium
Sodium
HCO3 -
Bilirubin
SAPS II
Predicted Mortality
Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)+0,9971*ln((SAPS II)+1)
Predicted Mortality =e(Logit)/(1+e(Logit))
0 0 0
0 0 0
00
0
0 0 0
0 0 0
0
0
Clear
0
70
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Didem Türedi
Doğum tarihi ve Yeri : 27. 08. 1976 – Eskişehir
Medeni Durumu : Bekar
Adres : Özdemir Sabancı Bulvarı Beyazevler Mh. Tahirbey Apt 1 / 2 Çukurova /
ADANA
Tlf : 0 537 023 39 96
E – Mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Görev Yeri : Ç. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A. D. / ADANA
Yabancı Dil : İngilizce