TAVOLO TECNICO PER LA DIAGNOSI ED IL MONITORAGGIO … · nel sospetto di malattia celiaca Paola...
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La valutazione istologica della biopsia duodenale nel sospetto di malattia
celiaca
Paola TebaldiAntonella Buzzi
Aurelio Sonzogni
TAVOLO TECNICO PER LA DIAGNOSI ED IL MONITORAGGIO
DELLA MALATTIA CELIACA
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Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• Nonostante le numerose recenti proposte di modifica dell'algoritmo diagnostico dellaceliachia, ancora oggi il gold standard della diagnosi rimane la biopsia della mucosa del piccolo intestino
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Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• E’ compito del patologo valutare morfologicamente la mucosa duodenale/digiunale
• Il patologo non fa mai diagnosi di celiachia, ma inquadra morfologicamente la biopsia per poter confermare o meno il sospetto clinico
• Il quadro istologico correlato ai dati clinici e di laboratorio, consente di porre diagnosi presuntiva di celiachia Anatomia Patologica
Az. Osp. Treviglio
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Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
La diagnosi presunta di celiachia viene confermata successivamente con la scomparsa dei sintomi escludendo il glutine dalla dieta
Non è più necessario dimostrare la normalizzazione dell'istologia in corso di dieta priva di glutine per la diagnosi definitiva diceliachia
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Il ruolo del patologo nella diagnosi di celiachia
• Il patologo non può far diagnosi di celiachia perchè il quadro istologico della celiachia èindistinguibile da quello di altre patologie intestinali (malassorbimenti, infezioni ecc)
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Patologie con quadro istologico sovrapponibile allaceliachia
• gastroenteriti infettive• intolleranza alle proteine del
latte• intolleranza alla soia
• giardiasi• sprue tropicale• kwashiorkor• enteropatia familiare• sprue collagena• grafth versus host disease• ipoglammaglobulinemia
comune variabile
• enteropatia da radiazioni• enteropatia in AIDS• malattia di Crohn• gastroenterite eosinofila• sindrome di Zollinger-Ellison• dermatite erpetiforme• enterite virale• linfoma• enterite ischemica• effetti da farmaci• enterite autoimmune
• malnutrizione
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Notizie cliniche indispensabili
• Motivo della biopsia (sintomi sospetti per celiachia, familiarità, pregressa diagnosi di celiachia…)
• Test di laboratorio effettuati (AGA, EMA, transglutaminasi…)
• Dieta attuale (con glutine, libera da glutine, durata della dieta)
Da linee guida GIPAD
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Materiale bioptico
• Quattro frammenti bioptici di cui due della mucosa digiunale o della II/III porzione del duodeno ed almeno due prelievi del bulbo duodenale
• Provenienti da almeno due sedi diverse
• Possibilmente orientati su filtri millipore
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Parametri morfologici da valutare sulla biopsia
• Altezza dei villi
• Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
• Enterociti
• Linfociti intraepiteliali
• Caratteristiche delle cripte
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La mucosa normale
Altezza dei villiInfiltrato infiammatorio nella lamina propriaEnterocitiLinfociti intraepitelialiCaratteristiche delle cripte
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La mucosa patologica
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Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Rappresenta l’elemento a comparsa piùprecoce nella celiachia e il più sensibile
• Costituisce l’aspetto istologico più importante
• Un numero di IEL >30/100 cellule epiteliali ècompatibile con celiachia e/o patologiaautoimmune
• Alla tipizzazione immunoistochimica i linfociti sono di natura T (CD3+)
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Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Può essere diffuso o disomogeneo• L'incremento può essere lieve, moderato
o severo• Un numero di IEL compreso tra 25 e 29
per 100 enterociti è considerato valoreborderline
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Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Non è esclusivo della celiachia ma si osserva anche nelle seguenti patologie:
– giardiasi– intolleranza alle proteine del latte– intolleranze alimentari– sprue tropicale– enteropatia autoimmune– grafth versus host disease– pazienti sani– Infezione da HP
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Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
• Anche in assenza di atrofia dei villi, un incremento dei IEL deve essere preso in considerazione come un indicatore di possibile celiachia latente o potenziale
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Incremento dei linfocitiintraepiteliali IEL
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Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
• Aumentato soprattutto nei due terzi superiori della mucosa
• Predominanza di plasmacellule, frammiste a granulociti eosinofili emastociti
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Infiltrato infiammatorio nella lamina propria
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Iperplasia delle cripte
• Rappresenta la prima modificazionearchitetturale della celiachia
• Si manifesta con l’allungamento delle cripte, l’aumento del numero di mitosi e la scomparsa delle goblet cells
• Si può associare o meno all’atrofia dei villi
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Iperplasia delle cripte
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Atrofia dei villi
• Rappresenta la lesione più severa e a comparsa più tardiva della celiachia
• Può essere graduata in:– lieve moderata (accorciamento minore o
moderato dei villi)– marcata (visibili solo tozzi residui di villi)
– totale (assenza di villi)
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Atrofia dei villi
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Classificazione del danno istologico nella malattia
celiaca• Le due classificazioni attualmente in uso e riconosciute
sono
– Classificazione sec. Marsh-Oberhuber (1999)
– Clasificazione sec. Corazza-Villanacci (2005)
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Classificazione di Marshmodificata secondoOberhuber
• Tipo 0 Mucosa normale con meno di 30 IEL/100 EC
• Tipo 1 Tipo infiltrativo: villi normali, cripte normali, pi ù di 30 IEL/100 EC
• Tipo 2 Tipo iperplastico: villi normali, più di 30 IEL/100 E C e iperplasia delle cripte (molto raro)
• Tipo 3 Tipo distruttivo: atrofia dei villi e più di 30 IEL/ 100 EC» 3a atrofia lieve» 3batrofia marcata» 3c atrofia totale
• Tipo 4 Mucosa appiattita, cripte normali e meno di 30 IEL/100 EC
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Quadri clinici correlati
• Tipo 0 Pazienti sani
• Tipo 1 Celiachia potenziale
Parenti di celiaciPazienti celiaci trattati esposti a minime dosi di glutineDermatite erpetiforme senza enteropatia clinicaEnteropatia tropicale
Giardiasi
• Tipo 2 Celiaci esposti a moderate dosi di glutine
Dermatite erpetiforme senza enteropatia clinica
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Quadri clinici correlati
• Tipo 3 Malattia celiaca non trattata
Celiaci trattati esposti ad alte dosi di glutine Dermatite erpetiforme con enteropatia
clinicaSprue tropicaleGiardiasi
• Tipo 4 Lesione “storica”, visibile solo nei bambini malnutriti
con kwashiorkor
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Classificazione di Corazza-Villanacci
• Grado A : Lesioni non atrofiche (tipo 1 e 2 sec. Marsh) con normale architettura dei villi e più di 25 IEL/100 EC
• Grado B: lesioni atrofiche (tipo 3 sec. Marsh) con piùdi 25 IEL/100
• Grado B1: Rapporto villo/cripta < 3:1 ma con villi ancora riconoscilbili (tipo 3a e 3b sec. Marsh)
• Grado B2: villi non più riconoscibili (tipo 3c sec. Marsh)
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Classificazione di Corazza-Villanacci
Scompare il tipo 4 sec. Marsh
Ha mostrato migliore concordanza tra patologi rispetto alla classificazione di Marsh-Oberhuber
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Altri quadri istologici correlati alla celiachia
• Il riscontro di una gastrite o di una colite linfocitaria rappresenta un’indicazione ad eseguire la biopsia digiunale, in quanto si associa frequentemente allaceliachia
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Celiachia refrattaria
• Persistenza o ricorrenza di sintomi damalassorbimento con atrofia dei villi intestinali nonostante una rigorosa dieta aglutinata per 12 mesi
• Dall'1-2% al 5% dei pazienti conceliachia
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Celiachia refrattaria
MCR di tipo1Normale fenotipo di IEL (CD3+ e CD8+)
con risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori e basso rischio di linfoma
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Celiachia refrattaria
MCR di tipo 2Fenotipo aberrante di IEL (CD3- e CD8-)
con minima e transitoria risposta clinica alla terapia conimmunosoppressori ed alto rischio di linfoma
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Grazie per l'attenzione