Tavolo di Sistema per la Salute della Valle Seriana,

Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

Presentazione del progetto

«Presa in carico proattiva e integrata delle

persone con diagnosi di Demenza/Alzheimer

assistite al domicilio»

Dott. Renato Bresciani

Albino, 8 giugno 2017

Tavolo di Sistema per la salute

Gruppo di Raccordo tecnico

Individua

2 «piste di lavoro»

Presa in carico integrata

delle persone con diagnosi di

Malattia di Parkinson

Presa in carico integrata

delle persone con diagnosi

di Demenza/Alzheimer

Gruppo di pianificazione

coordinato da ASST

-----------

si conclude a giugno 2017

Gruppo di Pianificazione

coordinato da ASST

---------

si conclude a luglio 2017

Il Tavolo di Sistema per la salute della Valle Seriana,

Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

L’ATS di Bergamo, in coerenza con il dettato della L.R.23/2015 e in attuazione

dell’evoluzione del sistema sociosanitario bergamasco, ha ritenuto opportuno

promuovere la costituzione di un Tavolo di Sistema per la Salute che ricomprenda

tutti i Soggetti istituzionali che concorrono alla costruzione/gestione delle reti dei

servizi sanitari, sociosanitari e sociali, di questo territorio montano, allo scopo di dare

avvio ad un percorso finalizzato sia a migliorare l’offerta di servizi già esistenti sia a

ridisegnarne/ricomporne le filiere in ottica di integrazione.

Questa proposta è stata ufficialmente presentata, ai diverso attori del territorio,

nella riunione del 20 settembre scorso presso l’Auditorium del Comune di Albino.

Al termine della riunione è stato costituito un Gruppo di Raccordo tecnico con i

Referenti degli Stakeholder sanitari, sociosanitari e sociali, attivi nel territorio della

Valle Seriana, Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

Assetto di raccordo istituzionale

Tavolo di Sistema

Per la salute

Composizione:

Direttore Generale ATS (coordina), Presidenti

Assemblee Sindaci degli Ambiti, Presidente

della Comunità Montana, Direttore Generale

ASST Bergamo EST, Sindaci dei Comuni,

Referenti dei MMG/PLS e Farmacisti,

Rappresentanti RSA e ADI, Rappresentanti

Terzo Settore/Volontariato

Funzioni strategiche:

Sulla base di una lettura condivisa dei

bisogni e dell’offerta delinea indirizzi e

strategie per una programmazione

integrata in coerenza con le indicazioni

regionali

Gruppo di

Raccordo tecnico

Composizione:

Direttore Dipartimento della programmazione

per l’integrazione (coordina), Referente dei

MMG, Referente dei PLS, Referente dei

Farmacisti, Referenti dell’ASST Bergamo EST,

Referente Struttura sanitaria privata,

Responsabili Uffici di Piano, Referenti RSA,

Referenti ADI, Referenti Cooperazione sociale.

Funzioni di analisi del contesto e

indirizzi progettuali:

Sulla base dei dati forniti e della

conoscenza del territorio formula

proposte di

miglioramento/innovazione dell’offerta

da proporre al Tavolo di Sistema

Segreteria

tecnica

Composizione:

Operatori del Dipartimento della

programmazione per l’integrazione, del

Servizio di Epidemiologia Aziendale,

dell’Ufficio Sindaci (ciascuno per le materie di

competenza)

Funzioni tecnico-operative:

Raccoglie, organizza e commenta i dati

relativi all’offerta sanitaria,

sociosanitaria e sociale; predispone

loro lettura integrata; elabora

strumenti di lavoro e materiali di

supporto al Gruppo/Comitato di

Progetto.

Il Gruppo di Raccordo tecnico è costituito dai seguenti Referenti degli Stakeholder

della Valle Seriana, Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

Nominativo Ente di provenienza/area per la quale esercita la Referenza

Monica Meroli Direttore Sociosanitario ASST Bergamo

Roberto Cosentina Direttore Sanitario ASST Bergamo Est

Sara Fascendini Primario FERB Onlus-Centro Alzheimer Gazzaniga

Antonio Costantini Responsabile Ufficio di Piano Valle Seriana

Barbara Battaglia Responsabile Ufficio di Piano Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

Vincenzo Russo Referente MMG Valle Seriana

Gerolamo Gualini Referente PLS Valle Seriana

Paola Dragoni (supplenti: Marco Castelli, Matteo Gallerani, Vittoria

Trussardi)

Referente Federfarma Bergamo

Stefano Ghilardi Bergamo Sanità Cooperativa Sociale ONLUS (Ente Erogatore ADI)

Romina Zanotti Società Itineris (Ente Erogatore ADI)

Tiziano Vedovati Presidente RSA Honegger di Albino

Luigi Pecis Cavagna Referente RSA di Gromo

Melania Cappuccio Direttore Sanitario Fondazione I.P.S. Cardinal Gusmini

Umberto Bonassi Direttore Sanitario RSD Habilita di Albino

Stefano Pedrocchi (supplente: Luca Birolini) Referente per il Consorzio Il SOL.CO. Del Serio

Alberico Albrici Presidente Cooperativa Sociale L'Aquilone

Giuseppe Perani Presidente Cooperativa Sociale Lavoro ValSeriana, Don Milani e Magda

Antonio Porretta (o suo delegato) Centro Servizi per il Volontariato (C.S.V.)

Fabrizio Barcella Supporto tecnico

Alberto Zucchi Epidemiologia sanitaria e sociosanitaria

Iorio Riva Raccordo Comuni/UdP

Aldo Rovetta Integrazione Reti

Renato Bresciani Con funzioni di coordinamento del Gruppo di Raccordo Tecnico

L’attività del Gruppo di Raccordo tecnico

Il Tavolo di Sistema, nello svolgere le suddette funzioni,si avvale di un Gruppo di Raccordo

tecnico con il compito di:

-Valorizzare il punto di vista degli Stakeholders nella segnalazione e lettura dei bisogni

prioritari della popolazione;

-Valorizzare i dati epidemiologici messi a disposizione dall’ATS;

- utilizzare in modo integrato le due suddette leve di conoscenza per individuare le aree di

bisogno ritenute prioritarie per la popolazione di riferimento sulle quali proporre una o più

azioni progettuali di miglioramento/innovazione,

-l’esito del lavoro di questo Gruppo viene portato all’attenzione del Tavolo di Sistema per le

determinazioni conseguenti.

Il suddetto Gruppo di Progetto, affidato al coordinamento del Dipartimento della

programmazione per l’Integrazione, si avvale dai dati raccolti ed elaborati da uno Staff

Tecnico costituito ad hoc.

Il punto di vista degli Stakeholder sulla struttura della popolazione

ed i problemi connessi

La famiglia “corta” è un fenomeno diffuso in tutta la provincia: la media

provinciale dei componenti della famiglia è di 2,4 persone; in valle Seriana è di

2,38 componenti; in Valle Seriana Superore e Valle di Scalve è di 2,26 componenti.

In questo territorio vallare la famiglia “corta” (e potremmo aggiungere anche la

grande mobilità lavorativa e scolastica dei suoi componenti), si confronta con un

indice di vecchiaia nettamente superiore alla media provinciale di 139,0 (infatti

in Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve è di 184,9 mentre in Valle Seriana è di

156,3).

A ciò si deve aggiungere che la popolazione (come vedremo in una slide

successiva) è contrassegnata da patologie croniche nella misura del 32,6% in Valle

Seriana Superiore e Valle di Scalve del 31.5% in Valle Seriana, a loro volta superiori

alla media provinciale del 29,3% (fonte SEA-ATS).

Dunque si può stimare che il 30% delle famiglie sia alle prese con l’esperienza

della cronicità e buona parte di esse stia assistendo al domicilio un soggetto

cronico/fragile (a seconda della fase in cui si trova la malattia l’impegno sarà più o

meno gravoso).

Due “piste di lavoro”

che condividono l’approccio proattivo e integrato

1. Prima pista: un modello innovativo di presa in carico proattiva integrata delle

persone cpn diagnosi di Demenza/Alzheimer assistite al domicilio: si ritiene

che i servizi attuali debbano aumentare la messa in rete, anticipando la presa

in carico e prestando il necessario supporto alla famiglia/caregiver familiare.

1. Seconda pista: un percorso di presa in carico proattiva e integrata delle

persone con diagnosi di morbo di Parkinson e delle loro famiglie (focus in Valle

Seriana Superiore e Valle di Scalve): si ritiene che questo nucleo di popolazione

fragile debba essere presa in carico in modo mirato e integrato unitamente alle

famiglie che prestano assistenza.

Lo scopo di queste azioni integrate, in un continuum di informazione-cura-assistenza

è:

- di migliorare la qualità della vita del soggetto fragile (con

diagnosi di demenza/alzheimer o malattia di parkinson) e del

suo caregiver,

- di ridurre il rischio di ospedalizzazione/istituzionalizzazione,

- di ridurre le inappropriatezze, i ritardi ed i conseguenti costi

organizzativi (per la famiglia) ed economici (per il sistema

sanitario e sociale).

Il Tavolo di Sistema, ha individuato l’Ente capofila

cui attribuire il compito di pianificare nel dettaglio

e

dare attuazione operativa

alle azioni suddette

entro un tempo stabilito

L’Azione 1:“un modello innovativo di presa in carico proattiva

e integrata delle persone con diagnosi di Demenza/Alzheimer

assistite al domicilio”

Considerata la forte rilevanza sociosanitaria, della presa in carico delle persone con diagnosi di

demenza/alzheimer (che ingaggia soprattutto i servizi e i professionisti territoriali), si è ritenuto

che la Struttura “capofila” di questa azione dovesse essere l’ASST Bergamo Est (nell’assetto che

riterrà più opportuno), con:

- l’affiancamento di un Referente dei MMG (“porta d’ingresso” nella rete sanitaria),

- l’ingaggio dell’Ufficio di Piano (per i rilevanti risvolti sociali delle demenze/Alzheimer),

- il coinvolgimento mirato di un Referente delle Strutture erogatrici di ADI e RSA aperta (già attive

su queste patologie),

- il coinvolgimento di un Referente per le Farmacie (per la potenziale funzione di informazione e

sensibilizzazione che potrebbero svolgere).

L’ASST, nella veste di capofila, conduce un gruppo di progetto integrato, composto dai Referenti

delle strutture maggiormente coinvolte nel percorso di presa in carico integrata delle malattie

croniche-complesse.

L’ATS, tramite il Dipartimento della programmazione per l’integrazione, il Distretto, il SEA e il

Dipartimento delle Cure Primarie, mantiene un monitoraggio periodico del percorso e fornisce

supporto epidemiologico.

L’Azione 2: “un percorso mirato di presa in carico proattiva e integrata

delle persone con diagnosi di malattia di Parkinson e delle loro famiglie”

Considerata la forte rilevanza sociosanitaria, della presa in carico delle persone con diagnosi

di morbo di parkinson (che ingaggia soprattutto i servizi e i professionisti territoriali), si è

ritenuto che la Struttura “capofila” di questa azione dovesse essere l’ASST Bergamo Est

(nell’assetto che riterrà più opportuno), con:

- Il coinvolgimento di un Medico Specialista-Neurologo (quale esperto della materia),

- l’affiancamento di un Referente dei MMG (“porta d’ingresso” nella rete sanitaria),

- l’ingaggio dell’Ufficio di Piano (per i rilevanti risvolti sociali che la malattia di Parkinson porta

con sé),

- il coinvolgimento mirato di un Referente delle Strutture erogatrici di ADI e RSA aperta (già

attive su queste patologie).

L’ASST, nella veste di capofila, conduce un gruppo di progetto integrato, composto dai

Referenti delle strutture maggiormente coinvolte nel percorso di presa in carico integrata

delle persone con morbo di Parkinson.

L’ATS, tramite il Dipartimento della programmazione per l’integrazione, il Distretto, il SEA e il

Dipartimento delle Cure Primarie, mantiene un monitoraggio periodico del percorso e

fornisce supporto epidemiologico.

Accompagnamento e monitoraggio a cura dell’ATS

L’ATS, svolge funzioni di accompagnamento e monitoraggio

delle 2 azioni attraverso:

-Il Dipartimento della programmazione per l’integrazione che, in collaborazione con il

Distretto, il SEA e Dipartimento Cure primarie, mantiene un monitoraggio periodico

del percorso e fornisce supporto epidemiologico.

-il Dipartimento PAAPSS, per la parte di monitoraggio/valutazione degli aspetti di

budgetizzazione/contrattualistica.