Tavarajunan törmääminen raiteella seisseisiin vaunuihin ... · paikallisesti sitä kutsutaan...

TavarajunantörmääminenraiteellaseisseisiinvaunuihinOuluntavararatapihalla13.8.2016

Tutkinnantunnus:R2016-06

2

ALKUSANATOnnettomuustutkintakeskuspäättiturvallisuustutkintalain(525/2011)2§:nnojallatutkia13.8.2016Ouluntavararatapihallatapahtuneenonnettomuuden.Tutkintaryhmänjohtajaksinimitettiinylikonstaapeli(eläk.)VeikkoAlaviuhkolajajäseniksiinsinööriVeli-JussiKangas-maasekäpsykologianmaisteriMarttiPeräaho.Tutkinnanjohtajanatoimiraideliikenneonnet-tomuuksienjohtavatutkijaEskoVärttiö.

Tutkintaselostuksessaesitetääntapahtumatennenonnettomuutta,onnettomuushetkelläjasenjälkeen.Lisäksitekstissäkäsitelläänpelastustoiminnankulkuajaanalysoidaanonnetto-muuteenvaikuttaneitasyitä.Lopuksiesitetäänturvallisuussuosituksia,jotkatoteuttamallavastaavanlaisetonnettomuudetjavaaratilanteetvoidaanvälttäätaijoillavoidaanlieventääonnettomuudenseurauksia.

Tutkinnantarkoituksenaonyleisenturvallisuudenlisääminen,onnettomuuksienjavaarati-lanteidenehkäiseminensekäonnettomuuksistaaiheutuvienvahinkojentorjuminen.Turvalli-suustutkinnassaeikäsitelläonnettomuudestamahdollisestijohtuvaavastuutataivahingon-korvausvelvollisuutta.Tutkintaselostuksenkäyttämistämuuhuntarkoitukseenkuinturvalli-suudenparantamiseenonvältettävä.

Paikkatutkintaonnettomuuspaikallatehtiinsamanapäivänäjasitäjatkettiinvieläonnetto-muuspaikandokumentoinnillaseuravanapäivänä.PaikkatutkinnandokumentoinnissaavustiOulunrikostutkimuskeskuksentutkijat.TutkintaryhmätarkastivaurioituneenveturinOulunvarikolla.TutkintaryhmänjäsenetkävivättutkinnanaikanauseitakertojaOuluntavararata-pihantyöskentely-ympäristössä.Käyntienyhteydessäselvitettiinvaihdemiehentehtäväku-vaa,työskentelyolosuhteitasekäratapihantoimintainfrastruktuuria.Tutkinnassatarkasteltiinmyösliikenteenohjaustasekäveturinkuljettajiakoskevaaohjeistusta.VR-YhtymäOytekimyösomantutkinnantapahtuneestaonnettomuudesta,jonkaraporttiolitutkintaryhmänkäytössä.

Onnettomuuteenosallisillesekätutkittavanonnettomuudenalallavalvonnastavastaavilleviranomaisilleonvarattutilaisuusantaalausuntonsatutkintaselostuksenluonnoksesta.Lau-sunnotonotettuhuomioontutkintaselostustaviimeisteltäessä.Yhteenvetolausunnoistaontutkintaselostuksenlopussa.Yksityishenkilöidenantamialausuntojaeijulkaista.

Tutkintaselostus,tiivistelmäjaliitteetonjulkaistuOnnettomuustutkintakeskuksenverk-kosivuillaosoitteessawww.turvallisuustutkinta.fi

Tutkinnantunnus:R2016-06 Kannenkuva:PoliisiTutkintaselostus10/2017ISBN:978-951-836-493-4(PDF)

3

SISÄLLYSLUETTELOALKUSANAT..........................................................................................................................................................................21 ONNETTOMUUS.................................................................................................................................................5

1.1 Tapahtuma-aikaja-paikka............................................................................................................................51.2 Tapahtumienkulku...........................................................................................................................................51.3 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot................................................................................................9

1.3.1 Henkilövahingot.......................................................................................................................................91.3.2 Kalusto-,rata-jalaitevauriot.............................................................................................................91.3.3 Ympäristövahingot..............................................................................................................................101.3.4 Onnettomuudestaaiheutuneetliikennehäiriöt.....................................................................10

1.4 Viestintä...............................................................................................................................................................102 ONNETTOMUUDENTUTKINTA...............................................................................................................11

2.1 Paikkatutkinta..................................................................................................................................................112.2 Osallistentoimintaennenonnettomuuttajaonnettomuushetkellä......................................15

2.2.1 Ratapihatyönohjaajantoiminta.....................................................................................................152.2.2 Liikenteenohjaajantoiminta...........................................................................................................162.2.3 Vaihdemiehentoiminta.....................................................................................................................162.2.4 Veturinkuljettajantoiminta.............................................................................................................17

2.3 Kalusto.................................................................................................................................................................182.4 Ratalaitteet.........................................................................................................................................................182.5 Turvalaitteet......................................................................................................................................................182.6 Viestintävälineet.............................................................................................................................................182.7 Olosuhteet..........................................................................................................................................................18

2.7.1 Sääolosuhteet.........................................................................................................................................182.7.2 Työskentelyolosuhteet.......................................................................................................................19

2.8 Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt......................................................................192.8.1 Organisaatiot..........................................................................................................................................192.8.2 Henkilöt.....................................................................................................................................................20

2.9 Pelastustoimenorganisaatiotjaniidentoimintavalmius............................................................202.10 Tallenteet............................................................................................................................................................21

2.10.1 Kulunrekisteröintilaitteet.................................................................................................................212.10.2 Asetinlaite-jaturvalaitetallenteet................................................................................................222.10.3 Liikenteenohjauksenpuhetallenteet...........................................................................................222.10.4 Hätäkeskuksenpuhetallenteet.......................................................................................................232.10.5 Muutpelastustoimentallenteet.....................................................................................................242.10.6 Muuttallenteet.......................................................................................................................................24

2.11 Turvallisuusjohtamisjärjestelmät...........................................................................................................24

4

2.11.1 Liikennevirastonturvallisuusjohtamisjärjestelmä..............................................................242.11.2 VR-YhtymäOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmä...............................................................252.11.3 FinrailOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmä.........................................................................27

2.12 Määräyksetjaohjeet.....................................................................................................................................282.12.1 Muutkäytänteet....................................................................................................................................31

2.13 Oulunjärjestelyratapihanturvallisuusselvitys,pelastussuunnitelmajariskianalyysi312.14 Poliisintekemätutkinta...............................................................................................................................322.15 Muuttutkimukset...........................................................................................................................................32

3 ANALYYSI...........................................................................................................................................................343.1 Onnettomuudenanalysointi......................................................................................................................34

3.1.1 Junankulkujapysähtymispaikastapäättäminen.................................................................343.1.2 Kulkutienvalinta...................................................................................................................................343.1.3 Kulkutienturvaaminen......................................................................................................................353.1.4 Junansaapuminentavararatapihallejatörmäys..................................................................38

3.2 Turvallisuusjohtamisenanalysointi......................................................................................................393.2.1 Johtaminen...............................................................................................................................................393.2.2 Riskienarviointi....................................................................................................................................403.2.3 Omavalvonta..........................................................................................................................................403.2.4 Organisaationoppiminen.................................................................................................................413.2.5 Organisointijavastuut.......................................................................................................................413.2.6 Tiedonvälitys..........................................................................................................................................413.2.7 Operatiivisettoiminnot.....................................................................................................................41

3.3 Pelastustoimienanalysointi.......................................................................................................................424 JOHTOPÄÄTÖKSET........................................................................................................................................43

4.1 Toteamukset......................................................................................................................................................434.2 Onnettomuudensyyt.....................................................................................................................................44

5 TOTEUTETUTTOIMENPITEET................................................................................................................456 TURVALLISUUSSUOSITUKSET.................................................................................................................46

6.1 Uudetsuositukset...........................................................................................................................................466.1.1 Junanaliikennöinninrajoittaminenraiteilla,jotkaeivätoleliikenteenohjauksen

teknisessävalvonnassa.....................................................................................................................466.1.2 Liikenteenohjaustakoskevienohjeidenuudistaminen.....................................................466.1.3 Veturinkuljettajantähystysvelvollisuusjunaliikenteessä................................................46

6.2 Muitahuomiotajaehdotuksia..................................................................................................................47LÄHDELUETTELO...........................................................................................................................................................48YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUNNOISTA.................49

Liite1. Accimap-kaavio.

5

1 ONNETTOMUUS

1.1 Tapahtuma-aikaja-paikkaOnnettomuustapahtuilauantaina13.8.2016kello16.49Ouluntavararatapihanraiteella118.

Kuva1. OnnettomuustapahtuiOuluntavararatapihalla.(Kuva:OTKES)

1.2 TapahtumienkulkuTavarajuna5316lähtiKemistäkello15.00kohtiKontiomäkeä.Junakoostuikahdestaveturis-taja24tyhjästäpuutavaravaunusta.JunalleoliaikataulunmukainenpysähdyskuljettajanvaihtoavartenOulussa.JunanpituudenjakuljettajanvaihdoksenyhteydessäolevankahdentunninmittaisenpysähdyksenvuoksikuljettajanvaihdosolisuunniteltutoteutettavaksiOulunNokelassasijaitsevalleraiteelle208.

OuluntavararatapihallaLyötyssä,AlustassasekäNokelassa1onkäsikäyttöisetvaihteet,jotenvaihdemiehenonturvattavakulkutie.LiikenteenohjausottiyhteyttäAlustanvaihdemieheen

1 Ouluntavara-ratapihakoostuukahdestaliikenteenohjausalueesta:AlustajaNokela.Olemmetässätutkintaselostuksessa

käyttäneetAlustanpohjoispäänvaihdealueestanimitystäLyöttypohjois-jaeteläpäänerottamiseksitoisistaanjakoskapaikallisestisitäkutsutaansillänimelläjakyseisellävaihdealueellaonarkisinomavaihdemiesjaalueellasijaitseesenniminenvaihdekoppi.

6

kello16.15jamääräsihäntäturvaamaankulkutienjunalleraiteelle208.Vaihdemiehenätyös-kennellytratapihatyöntekijäilmoittikello16.37liikenteenohjaukselleturvanneensajunallekulkutienraiteelle208,raiteiden185ja118kautta.Liikenteenohjausvälittiviestinedelleenveturinkuljettajalle.

7

Kuva2. LiikenteenohjaajamääräsivaihdemiehenturvaamaanjunallekulkutienOulunasemanrai-

teelta185Nokelanraiteelle208.Junankulkemamatkaesitettyvihreälläyhtenäiselläviival-lajaloputsuunnitellustamatkastakatkoviivalla.Kulkutiekulki15vaihteenkautta.(Kuva:OTKES)

8

Junankulkiessatavararatapihanraiteella118veturinkuljettajahuomasiedessäännoin50metrinpäässäsamallaraiteellaseisovatvaunut.Veturinkuljettajaeiehtinytaloittaajarrutus-ta.Junatörmäsiraiteellaolleisiintyhjiinvenäläisiinkorkealaitaisiinavovaunuihin(Vok)no-peudella33km/hkello16.49.TörmäyksenvoimastakaksiensimmäistäVok-vaunuanousipystyyn.Ensimmäisenäollutpystyynnoussutvaunurikkoietummaisenveturinoikean,ohja-uspöydänpuoleisenetukulman.Toisenaollutvaunuvaurioittisähkörataportaalia.Lopuksimolemmatvaunutkaatuivatviereisilläraiteillaolleidenpuutavaravaunujenpäälle.Kolmante-najaneljäntenäraiteellaseisseetvaunutsuistuivatkiskoilta.Junanensimmäinenveturisuis-tuikiskoiltajakallistuivoimakkaastivasemmallepuolelle.

Ensimmäisinäonnettomuuspaikallesaapuivatvaihdemiesjatoinenratapihatyöntekijä.Hekuulivattörmäyksestäaiheutuneetäänetjahuomasivatajolankojenheiluvan,jonkajälkeenhelähtivätpaikalleautollaradanvarsitietäpitkin.Vaihdemiesjaratapihatyöntekijäjoutuivatylit-tämäänviereiselläraiteillaolleetpuutavarajunanvaunutpäästäkseenlähelletörmäyspaikkaa.Ratapihatyöntekijävaroittivaihdemiestäalhaallaolevistaajolangoista.

Törmäyspaikallavaihdemieskiipesikallistuneenveturinoikeallekyljelle,jostahänsaipuhe-janäköyhteydenveturinsisälläolevaankuljettajaan.Veturinkuljettajaolikeräilemässätava-roitaanvastakkaiseltaseinältäjalattialta.Vaihdemieslaskeutuialasjasiirtyitoisellepuolellekallistunuttaveturiaavustaakseenloukkaantunuttaveturinkuljettajaapoistumaanveturista.Vaihdemies,ratapihatyöntekijäjaveturinkuljettajasiirtyivätraiteidenläheisyydessäolleenratapölkkypinonpäälleistumaanjaodottamaansaapuvaaapua.

Onnettomuudestatehtiinuseitailmoituksiahätäkeskukseenmuunmuassaläheisistäkerros-taloista,joistaolinäköyhteysonnettomuuspaikalle.Ensimmäinenhätäilmoitustehtiinkello16.50.Hätäkeskushälytti16.54.–16.56välisenäaikanakohteeseenpelastusyksiköitäris-kinarvionperusteella.Kohteeseenhälytettiinpelastustoiminnanjohtajajaneljäpelastusyksik-köäOulusta,yksipelastusyksikköKempeleestä,sekäkaksiambulanssiaOulusta.Ensimmäisetkolmepelastusyksikköäsaapuivatonnettomuuspaikallekello17.03.Ensihoitoyksikötsaapui-vathätäkeskuksentekemänhälytyksenperusteellaensinonnettomuuspaikanviereiselleka-dulle.Pelastustoiminnanjohtajantiedustelioikeaakohdetietoajamääräsiensihoidonyksikötodottamaan,kunnesoikeakohdeselviääjasinnemenoonturvallista.Veturinkuljettajasiir-rettiinratapiha-alueeltaambulanssillaOulunYliopistolliseensairaalaansaamaanhoitoa.

PelastustoimintaaonnettomuuspaikallajohtipäivystäväpalomestariROK30.Onnettomuudenvuoksisähköradankäyttökeskuksessakatkaisijataukesivatjaalueestatulijännitteetön.Käyt-tökeskuspäivystäjämyöserottionnettomuusalueenerotusjaksotonnettomuudenjälkeen.Päivystäväpalomestarivarmistivieläjännite-jaliikennekatkotalueelle.Onnettomuuspaikallahätämaadoituksentekialkuvaiheessapaikallesaapunutradankunnossapidonedustaja.

Onnettomuuspaikallakävikaksipoliisipartiota.Poliisipuhalluttiveturinkuljettajanhetion-nettomuudenjälkeen.Puhallutuksentulosoli0,0‰.KiireellistenpelastustoimienpäätyttyäpäivystäväpalomestariluovuttionnettomuuspaikanjohtovastuunRataliikennekeskuksennimeämälleLiikennevirastonpelastusjoukkueenjohta-jalle(RATAP3).PaikalletilattuVR:nraivausryhmäaloittionnettomuuspaikanraivauksensuunnittelunjatilasiraivaustöitävartenpaikallekaksiajoneuvonosturiasekäkiskopyörillävarustetunkaivinkoneen.

9

1.3 Onnettomuudestaaiheutuneetvahingot

1.3.1 HenkilövahingotVeturinkuljettajasaionnettomuudessavammojaoikeallepuolellekehoaan.Oikeanjalannilk-kaanjapohkeeseentulipuristusvammoja,minkälisäksioikeapakarasekäoikeakylkikipey-tyivät.

1.3.2 Kalusto-,rata-jalaitevauriotOnnettomuudessavaurioituivatmolemmatveturitjakahdeksanvaunua.Junassaensimmäi-senäollutveturivaurioituipahoin.Veturinetupääpainuisisäänyläosastaanjakuljettajanpuoleinenoikeaetukulmarepeytyiauki.Toisenaollutveturikärsipienempiävaurioita.VaunuistakolmevenäläistäVok-vaunuavaurioituipahitenjayksilievemmin.Kaksitörmän-neessäjunassaolluttavaunuavaurioituipäädyistään.Vaunujenpäätypalkistoissaolihuomat-tavissatörmäyksenaiheuttamatvääntymät.Viereisilläraiteillaseisseetkaksipuutavaravau-nuasaivatvaurioitamuunmuassapankkoihinvaunujenkaaduttuaniidenpäälle.Kalustovau-riotolivatyhteensänoin530000euroa.

Kuva3. Törmännytveturivaurioituipahoinmuunmuassaoikeastaetukulmastaan.Kuvassanäkyy

myösvaurioitunutsähkörataportaali.(Kuva:Poliisi)

Raide118vaurioituinoin100metrinmatkalta.Kohdallaollutsähkörataportaalivääntyipys-tyynnousseenVok-vaununosuessasiihen.Törmäyksenvoimastaajolangatkatkesivat.Rata-vauriotolivatnoin300000euroa.

10

1.3.3 YmpäristövahingotOnnettomuudestaeiaiheutunutympäristövahinkoja.

1.3.4 OnnettomuudestaaiheutuneetliikennehäiriötOnnettomuudestaaiheutuihäiriöitälähinnätavararatapihanliikenteelle,koskapääradanrai-teetolivatkokoajankäytössä.Tavarajuniajouduttiinperumaanajalla13.–15.8.2016.Ouluntavararatapihanläpikulkeviajuniajouduttiinliikuttamaansähkökatkoksentakiadieselvetu-reilla.Ratapihansähköistyssaatiintoimintaan20.8.2016kello14.58lukuunottamattaraidet-ta118.Kokoratapihansähköistysjakiskotussaatiinkuntoon22.8.2016.

1.4 ViestintäTilannehuone.fiverkkosivuillavälitettiintietoakeskisuurestaraideliikenneonnettomuudestakello17.36.IlmoituksessakerrottiinKemistätulleentavarajunantörmänneenkello16.51.56rajustiratapihallaseisseisiinvenäläisiinmalmivaunuihinjakolmenjunavaununsekäveturinsuistuneenraiteilta.Onnettomuudenkerrottiinaiheuttavanmerkittäväähaittaatavaraliiken-teelle,muttaeivaikuttavanhenkilöliikenteeseen.Tilannehuoneenilmoituksestapoiketenuseidentiedotusvälineidenuutisoinnissakerrottiinhetionnettomuudenjälkeen,ettäkyseolisiollutkahdentavarajunantörmäyksestä.Esimer-kiksiYle-uutisetuutisoikello17.51,ettäOulunratapiha-alueellaontapahtunutraideliikenne-onnettomuus,jossatavarajunatörmäsitoisentavarajunanperään.Uutisenmukaantoisenveturinkuljettajaloukkaantuilievästi.Lisäksikerrottiin,ettäonnettomuudentutkintasiirtyypelastusviranomaistenmukaanOnnettomuustutkintakeskukselle.

MTV-uutisetuutisoipelastuslaitoksentietoihinnojautuenensinkello17.59jauudelleenkello20.17,ettätavarajunatörmäsitoisentavarajunanperäänOulunratapihallajaettätörmän-neenveturinkuljettajaloukkaantuitilanteessalievästi.Molempienjunienkerrottiinkuljetta-neenpuutavaraajamolemmissaolleensisällävainkuljettajat.STTsamoinkuinuseatsanomalehdet,kutenHelsinginSanomat,IltalehtijaIlta-Sanomat,uuti-soivatonnettomuudestavielälauantai-iltanakahdentavarajunantörmäyksenä.

MyösRataliikennekeskusjulkaisikello19.18häiriötiedotteen,jonkamukaantavarajunatör-mäsipysähdyksissäolevaantavarajunaan.Lisäksiilmoitettiin,ettätörmäyksestäaiheutuimit-tavatrata-jakalustovauriot,muttaettäsilläeiolevaikutustahenkilöliikenteeseen.Onnetto-muustutkintakeskuksenkerrottiintutkivantörmäyksensyitä.EdelläolevastapoiketenpaikallinenpäivälehtiKalevauutisoiverkkosivuillaanjokello17.23,ettäKemistätullutjaKontiomäellematkallaolluttyhjätavarajunatörmäsirajustiratapihallatyhjilläänseisseisiinvenäläisiinmalmivaunuihin,jaettäonnettomuudessaeiollutosallisenamuitahenkilöitä.

11

2 ONNETTOMUUDENTUTKINTA

2.1 PaikkatutkintaOnnettomuustutkintakeskuksenpäivystäjäsaikello16.55ilmoituksen,jonkamukaankaksitavarajunaaontörmännytNokelanratapihalla.Raideliikennetutkinnastavastannuterikois-tutkijahälyttipaikkatutkijattapahtumapaikallekello17.10.Onnettomuustutkintakeskuksenensimmäinentutkijasaapuipaikallekello17.45jakaksitutkijaahiemanmyöhemmin.Tapahtumapaikallaselvisi,ettäratapihallesaapumassaolluttyhjätavarajunaolitörmännytraiteella118olleisiintyhjiinVok-vaunuihin.Törmäyksenvoimastakaksiensimmäistävaunuaolivatnousseetpystyynjakaatuneetviereisilläraiteellaolleidenpuutavaravaunujenpäälle.Pystyynnoussuttoisenaollutvaunuolivaurioittanutsähkörataportaalia.Kolmantenajanel-jäntenäraiteillaseisseetvaunutolivatsuistuneetkiskoilta.Kiskoihinjääneidenluistojälkienmukaanraiteillaseisseetvaunutolivatsiirtyneettörmäyksenvoimastanoinkahdeksanmet-riäeteenpäin.

Ensimmäisenäjunassaollutveturiolisuistunutkiskoiltajakallistunutvoimakkaastivasem-malle.Ensimmäisenäollutvaunuolirikkonutveturinoikean,ohjauspöydänpuoleisenetu-kulman.Veturinetukulmaolirepeytynytlähestäysinaukijaohjauspöytäpainunutsisäänvas-tenkuljettajanistuinta.Tutkijatkartoittivatonnettomuusalueen,senlaajuudenjavahinkojensuuruuden.Paikallepyydettiinvirka-apupyyntönäOulunrikostutkimuskeskuksentutkijat,jokamuunmuassava-lokuvasivatonnettomuusalueenradio-ohjattavallapienoishelikopterillatutkijoidenkanssayhdessälaaditunsuunnitelmanmukaan.Onnettomuustutkintakeskuksentutkijatantoivatraivausluvan13.8.2016kello21.35,muttasamallapäätettiinpimeydenvuoksijatkaatapah-tumapaikkatutkintaaseuraavanaaamuna.

Ouluntavararatapihaonjaettupohjoisestapäinlueteltunakahteenalueeseen:AlustajaNo-kela.Ratapihasijaitseetiheästiasutunalueenkeskellä.Alustanalueellaosaraiteistakaartaapohjoisensuunnastatultaessavasemmalle.Alustanalueellaon21raidetta,joista19onlä-piajettavia.Onnettomuustapahtuiraiteella118.Junankulkusuunnassaoikeallapuolellarai-teella117olleetvaunutolivatpuutavarakuormassa.Vasemmallapuolellaolevaraide119olityhjä.Myösraiteet113,116ja120olivattyhjiä.

Pohjoisensuunnastalähestyttäessäraiteetkaartavattavararatapihallavasemmallejarataviettääpohjois-etelä-suunnassaalaspäin.Raiteidensisäkaarteessaolipienehköäpuustoajapensaikkoa.Täysinäkymäveturinkuljettajankannaltaraiteella118olleisiinvaunuihinavau-tuinoin300metriäennentörmäyskohtaa.Ulkokaarteenpuoleisellaraiteella117seisseetmäntykuitupuukuormassaolleetvaunujenpankotolivatväriltäänvihreitäjaturkooseja.Rai-teella118seisseetVok-vaunutolivatväriltäänvihreitätaisinertävänvihreitä.

12

Kuva4. Näkymäjunanlähestymissuunnasta350metriäennentörmäyskohtaaraiteiden119ja118

välistäkuvattuna.(Kuva:Poliisi)



13



TutkintaryhmäkäviuudelleenonnettomuuspaikallajatutkiOulunvarikollavaurioi-tuneenveturin16.8.2016.Onnettomuuspaikallejääneistäveturinohjaamonjarrukahvoistaselvisi,ettämikäänjarrutuskahvoistaeiollutkäännettynäjarrutusasentoon.Ratapiha-alueenolosuhteitatutkittaessahavaittiin,ettäjunantulosuunnastavielävaihteeltaV111katsottunakaarteensisäpuoleinenpuustojapensaikkoestivätnäkemästäraiteen118kohdan,jossavaunutolivatolleet.Puustojapensaikkooliraivattupois1.9.2016.

Kuva7. Näkymäjunantulosuunnastakohtionnettomuuspaikkaa.Kuvassaoikeallaautonkääntö-

paikka,jossavaihdemieskäänsiautonsajatarkistivaihteenV101asennon.(Kuva:OTKES)

14

Kuva8. NäkymäjunantulosuunnastakohtionnettomuuspaikkaavaihteenV111kohdalta,jossa

vaihdemiespysäyttiautonjakatsoiraiteen118suuntaan.(Kuva:OTKES)

Oulunvarikollaveturiatutkittaessaselvisi,ettäajopöytäolityöntynytläheskuljettajanistuimenselkänojaavastenjaistuimenkäsinojatolivatyläasennossa.Istuinosaolitäysinsi-säänpainuneenohjauspöydänallajaläheskiinniohjauspöydänalapinnassa.

15

Kuva9. Kuljettajanpaikkavaurioituneessaveturissa.(Kuva:OTKES)

Osanapaikkatutkintaapyydettiintyövuorossaolluttavaihdemiestänäyttämään,mitenhäntoimiturvatessaankulkutienjunalle.

2.2 Osallistentoimintaennenonnettomuuttajaonnettomuushetkellä

2.2.1 RatapihatyönohjaajantoimintaRatapihatyönohjaajantyövuoroolialkanutkello14.00.Muidenosallistentavoinpäiväolivä-häisenliikenteentakiasujunutongelmittajarauhallisesti.Ratapihatyönohjaajantoimintaon-nettomuuspäivänänoudattivakiintunuttakäytäntöäsiten,ettähänsaiVR:ntallipäivystäjältäpyynnönohjatajuna5316raiteelle208kuljettajanvaihtoavarten.Hänvälittipyynnönliiken-teenohjaukseen,jostapyyntömenieteenpäinvaihdemiehelle.Hiemanmyöhemminratapiha-työnohjaajakeskusteliasiastamyösvaihdemiehenkanssa,muttakeskustelukoskiainoastaankohderaidetta.Ratapihatyönohjaajatiesi,ettäraiteelle118oliaamullajapäivänaikanatullutpuutavaravaunuja.Tätätietoahäneikertonutvaihdemiehelle.Ratapihatyönohjaajasaattaa

16

joskusantaatarkempiaohjeitavaihdemiehelleturvattavastatiestä,muttatälläkertaahäneikatsonutsitätarpeelliseksi,koskaAlustanalueellaolikäytössäneljävapaataraidetta.

Ratapihatyönohjaajaolitörmäyksensattuessapalannuttaukohuoneestatyöpöytänsäääreenjahavahtuitilanteeseennähdessäänajolankojenheiluvan.Hänsoittivälittömästialueohjauk-seenjapyysikatkaisemaansähkötradalta.Seuraavaksihänsoittioperaatiokeskukseenjapyysi,ettätavarajunaliikenneOuluunkeskeytettäisiin.Katsottuaannäytöltäänratapihanvalvontakamerannäyttämänjavarmistaakseentilanteensekäpelastusreitit,ratapihatyönohjaajamenipalomestarinjapalomiehenkanssatörmäyspai-kalle,jossamuunmuassapuhalluttivaihdemiehen.Puhallutuksentulosoli0,0‰.

2.2.2 Liikenteenohjaajantoiminta

Liikenteenohjaajantyöalkoilauantainakello7.00-13.00alueohjaajana,jollaeiollutomaapöytääohjattavanaan.PäiväolierityisenrauhallinenkoskauseitajuniajäipoisOulunjaKok-kolanvälilläolleidenratatöidentakia.Kello13.00liikenteenohjaajaottisuorittajanpöydänhoidettavakseen.Päiväjatkuirauhallisena.Itäänolimuutamahenkilöjuna,muttaetelänsuun-taaneiollutliikennettäennentavarajunaa5316.

VRolihakenutjunalle5316kapasiteettiakiireellisenäLiikennevirastonylläpitämästäLIIKE-järjestelmästävälilleKemi-Kontiomäki.Kapasiteettiolihaettujamyönnettykokomatkallejunana.Liikenteenohjaajaohjasijunan5316kulkuasenlähtöpaikastaKemistälähtien.JunanaikataulunmukainensaapumisaikaOulunasemalleolikello17.03,tavararatapihallekello17.06jaNokelaankello17.09.

Liikenteenohjaajansaatuaratapihatyönohjaajaltavahvistuksentiedossaolevaankuljettajan-vaihtoonraiteella208,hänantoivaihdemiehellemääräyksenturvatajunallekulkutien.Saatu-aanvaihdemieheltätiedon,ettäkulkureittiraiteelle208oliturvatturaiteiden185ja118kaut-ta,liikenteenohjaajailmoittiasiastajunan5316veturinkuljettajalle.Liikenteenohjaajaeihavainnutonnettomuutta,muttasaitiedonilmoitustenkautta.Hänvälittihätäkeskuspäivystäjälleliikenteenohjauksenkanssasamassatilassaolevastakäyttökeskuk-sestasaamansatiedon,ettätavararatapihansähkötonkatkaistu.Noinkymmenenminuutinkuluttuaonnettomuudestahäntiedustelivaihdemieheltä,millaisiavaunujaonnettomuudessaolijamikäonkuljettajantilanne.

2.2.3 VaihdemiehentoimintaOuluntavararatapihanAlustanvaihdemiesaloittilauantaintyövuoronsakello12.45oltuaanedeltävätpäivättorstainjaperjantainvapaalla.Perjantainjalauantainvälisenyönhänolinukkunutnormaalisti.Työvuoronvaihtuessahänsaiedellisenvuoronratapihatyöntekijältäsuullisestiratapihantilannetiedon,johonkuuluimuunmuassavaihteidenasennotratapihanpohjoispäässäeliLyötyssäja,ettäraiteelle118oliaamunjapäivänaikanatullutvaunuja.Vaihdemieseimuistasaaneensatietoaraiteen118vaunuista.

Päiväolirauhallinenjakuluivalmiudessa.Kello16.15liikenteenohjausottiyhteyttävaihde-mieheenjamääräsihänetturvaamaanjunalle5316kulkutienraiteelle208.Liikenteenohjaajailmoitti,ettäkiirettäeiollutjaettäjunasaapuisikello16.45.Kyseessäolivaihdemiehelletyö-vuoronensimmäinentyötehtävä.Vaihdemiehenomankäsityksenmukaankyseessäolien-simmäinenkerta,kunhäntäolipyydettyturvaamaanjunakulkutie.Aikaisemminolikäytettyvaihtokulkutietä.Ratapihatyönohjaajaolihiemanaikaisemminjokertonutvaihdemiehelleennakkotietona,ettäkyseessäolevakulkutienturvaamispyyntöontulossa.

EnsimmäiseksivaihdemiestarkistivaihteidenV211,V212,V209,V207sekäV205asennotja

17

siirtyikävellenraiteidenylivarmistamaanvaihteidenasennotetelänsuuntaanNokelaankohtiraidetta208.Tässävaiheessavaihdemieseitarkistanutraiteidenvaraustilannettapohjoisensuuntaan.SenjälkeenvaihdemiessiirtyiautolleenjaajoiradanvieressäkulkevaahuoltotietäpitkinpohjoisensuuntaanLyöttyyn.

Saavuttuaannoin1300metrinajonjälkeenkääntöpaikalle,hänkatsoiautonikkunastavaih-teenV101asennon,minkäjälkeenlähtihetiajamaantakaisinjunatoimistolle.Matkallavaih-demiespysäyttiauton,nousikatsomaanautonvierellevaihteidenV111jaV113asennonjajatkoimatkaa.SaavuttuaanvaihteidenV122-V123kohdallevaihdemieshidastiajonopeuttaanjakatsoietelänsuuntaanvarmistaakseen,ettäraide118ontyhjä.

Ollessaansiinäkäsityksessä,ettäraide118onvapaa,vaihdemiespalasijunatoimistollejatar-kistiulkonaollessaansilmämääräisestivieläkerranAlustaneteläpäänvaihteet.Lopultahänkello16.36ilmoittiNokelanvaihdemiehelle,ettäkulkutiejunalle5316onturvatturaiteelle208.Kello16.37vaihdemiesilmoittiliikenteenohjaajalle,ettäjunan5316kulkutieonturvatturaiteelle208raiteiden185ja118kautta.

Onnettomuushetkellävaihdemiesolitaukohuoneessajaodottelijunantuloajunanseuranta-järjestelmääseuraten.Hänhavaitsitaukohuoneenikkunastaajolankojenheiluvanjaymmärsisaapuvanjunan5316törmänneenjohonkin.Yhdessätoisenratapihatyöntekijänkanssahänlähtivälittömästiautollaradanvieressäkulkevaahuoltotietäpitkinonnettomuuspaikalle,missäheylittivätraiteilla115ja117olleetpuutavarajunanvaunutpäästäkseenlähelletör-mäyspaikkaa.

Törmäyspaikallavaihdemieskiipesikallistuneenveturinkyljelle,jostahänsaipuhe-janä-köyhteydenveturinkuljettajaan.Kuljettajaolikeräilemässätavaroitaanvasemmallekallellaanolevanveturinvastakkaiseltaseinältäjalattialta.Vaihdemieslaskeutuialasjasiirtyitoisellepuolellekallistunuttaveturiaavustaakseenloukkaantunuttaveturinkuljettajaa.

Vaihdemiesjatoinenratapihatyöntekijäavustivatloukkaantuneenveturinkuljettajanraitei-denvieressäolleenratapölkkypinonpäälleistumaan.

2.2.4 Veturinkuljettajantoiminta

VeturinkuljettajaaloittilauantaintyövuoronsaKemissäkello13.42oltuaanvapaallaedeltä-vänätorstainajaperjantaina.Työvuoroalkoi30minuuttiasuunniteltuaaikaisemminkahdenveturinyhteenkytkemisenvuoksi.JunalleolisuunniteltupysähdyskuljettajanvaihdostavartenOulussaaikataulunmukaankello17.09.Kuljettajanvaihdonjälkeenveturinkuljettajanolimääräpalatakaksituntiamyöhem-minlähtevälläjunallaOulustaKemiin.Veturinkuljettajatiedustelikello16.09liikenteenohjaajaltatulevastakuljettajanvaihdosta,saadenvastauksena,ettähäntuleesaamaantarkempiaohjeitavaihtopaikastalähempänäOu-lua.Kello16.43liikenteenohjaajailmoittiveturinkuljettajalle,ettäjunanonpysähdyttäväNo-kelassaraiteelle208jaettäkulkureittionraiteiden185ja118kautta.Veturinkuljettajatoistiilmoituksen.SaapuminenLyöttyynjakulkeminenvaihteidenläpisujuinormaalisti.Saapuessaanraiteelle118veturinkuljettajaoletti,ettäreittionselvä.Hänalkoikertomansamukaanvalmistellapiantapahtuvaapysähtymistämuunmuassanostaenjarrulapuntelineeseen.Katseolihänenker-tomansamukaansuunnattunaeteenpäin,joskinloivastivasemmallejohtavassakaarteessaseonkuitenkinsaattanutosittainsuuntautuaoikealle,raiteella117seisseisiinpuutavarajunanvaunuihin.Sadeolikastellutveturintuulilasinjapyyhkimetolivatkytkettynätoimintaan.

18

Noin2-3vaununmitan(noin50m)päässäedessäänveturinkuljettajahavaitsiyhtäkkiäsa-mallaraiteellaseisovatVok-vaunut.Häneiehtinytjarruttaaeikäetsiytyäsuojaan.Törmäyksessäajopöytätyöntyiohjaamoonjapenkkiävastensiten,ettäveturinkuljettajanjalkajäipuristukseen.Törmäyksenjälkeen,riisuttuaankengänjalastaanjasaatuaanjuuttu-neenjalkansairtiistuimenjaohjainpöydänvälisestäahtaastavälistä,veturinkuljettajaryhtyietsimääntörmäyksessälattialletipahtaneitatavaroitaan,takkiaan,kassiaan,matkapuhelin-taansekäkuljettajanpäätelaitteenatoiminuttatablettiaan.Tablettioliennentörmäystäteli-neessäajopöydänkeskellä.

2.3 KalustoJunassa5316olikaksiSr1-sähköveturiaja24tyhjää4-akselistapuutavaravaunua.Junaolipituudeltaan535metriäjapainoltaan703tonnia.Jarrupainooli649tonniajajarrupainopro-senttioli92.Raiteella118oliyhteensä26vaunua.Vaunuista15ensimmäistäolityhjiävenäläisiärauta-malmipelletinkuljetukseentarkoitettujakorkealaitaisiaVok-vaunua.Raiteellaseisseissävau-nuissaolimyöskuusikatettuaselluloosankuljetukseentarkoitettuaHai-vaunua,neljäro-munkuljetukseentarkoitettuaObrk-vaunuajayksiHkba-välivaunu.Vaunuryhmäolipituudel-taan389metriäjapainoi593tonnia.

2.4 RatalaitteetOulunhenkilöasemanraiteillaon54E1-kiskotusjavaihteetovatjoko54-tai60-vaihteita.AlustanratapihanraiteillaonK43-kiskotusjajunankäyttämätvaihteetV101,V111,V113ovatYV54-200-1:9vaihteita.

2.5 TurvalaitteetOulunhenkilöjunaratapihanvaihteetovatsähköisestikäännettäviäjaniissäonsähköinenasennonvalvonta.Liikenteenohjaajaohjaanäitävaihteitaohjauskeskuksesta.Junankulkiessahenkilöratapihankauttaviimeinenjunankulkutielläollutvaihde,jokaonliikenteenohjaajanohjattavissa,onV070ennenraidetta185.Raiteen185jälkeenjunankulkutielläolevissatava-raratapihanvaihteissaeiolesähkökääntölaitteitaeikäasennonvalvontaa.Vaihteissaeiolesähköistäeikämekaanistalukitusta.Vaihteissaolevakitkalukkoestäävaihteidenitsestäänkääntymisen,kunvaihdeonkäännettyhaluttuunasentoon.Liikenteenohjaajapyytäävaihde-miestäturvaamaankulkutienraiteelta185eteenpäin.Vaihdemieskääntäävaihteetkäsinkul-kutienvaatimaanasentoonjavarmistaa,ettäraideonvapaa.Senjälkeenvaihdemiesilmoittaaliikenteenohjaajalle,ettäkulkutieonturvattu.

2.6 ViestintävälineetLiikenteenohjaajan,ratapihaohjauksen,vaihdemiehenjaveturinkuljettajanvälisessäviestin-nässäolikäytössärautateidenRAILI-verkonpuhelimet.

2.7 Olosuhteet

2.7.1 SääolosuhteetOnnettomuushetkelläolipilvistäjavettäsatoikevyesti.Näkyvyysolihyvä.Lämpötilaoli+13°C.Tuulennopeusoli6m/s,puuskissa8m/s,kaakosta.

19

2.7.2 TyöskentelyolosuhteetLauantaioliratapihallarauhallinenpäiväjatyötehtäviäolitavanomaistavähemmän.Tavan-omainenliikennemääräOulunjärjestelyratapihallaon30-40saapuvaatailähtevääjunaavuorokaudessa.MuunmuassaOuluunsaapuvienjalähtevienjunienkasausjahajotusteh-däänvaihtotyönä.Käsiteltäviävaunujaonyhteensä500-700vuorokaudessa.Vaihtotöitäteh-däänmaanantaistaperjantaihinkello6-24,lauantainakello6-15jasunnuntainakello14-24välisenäaikana.VRTranspointinmukaanvaihtotyöonratapihallanormitilanne,junansaa-puminenratapihalleonsatunnaisempaa.

Raiteidenvapaanaolonvarmistamisenlisäksivaihdemiehenkulkutienturvaamistehtäviinkuuluuvaihteidenkääntäminensekäasennontarkastaminen.Vaihteetovatraiteen185jäl-keenkäsinkäännettäviäeikäneolelukittavia.Mahdollisenluvattomanalueelletunkeutumi-senvuoksivaihteidenasentoontarkastettavapaikanpäällä.

Lyötyssäeionnettomuuspäivänäollut,kuteneioleyleensäkäänviikonloppuisin,omaavaih-demiestä.TällaisessatilanteessaLyötynvaihteetkuuluivatAlustanvaihdemiehentarkistetta-viksi.Tämälisäätarkistettavienkohteidenmäärää.Kaksivuottasittenonsiirryttyjärjeste-lyyn,jossatyövuorossaonvainyksivaihdemies,jokavastaakokotoiminnasta.

Muiltaosintyöskentelyolosuhteetolivatonnettomuuspäivänätavanomaiset.

2.8 Onnettomuuteenliittyvätorganisaatiotjahenkilöt

2.8.1 Organisaatiot

Liikenteenturvallisuusvirasto(Trafi)onrautatieturvallisuuttavalvovarataverkonhaltijas-tajarautatieliikenteenharjoittajistariippumatonviranomainen.Trafinkeskeisenätehtävänäonvalvoajakehittäärautatieturvallisuuttajarautatiejärjestelmänyhteentoimivuuttasekävalmistellanormeja.Virastomyöntäärautatieyrityksilleturvallisuustodistuksetjarautatiejär-jestelmänosajärjestelmienkäyttöönottoluvatjarataverkonhaltijoilleturvallisuusluvat.Lisäk-siTrafiylläpitäärautatiekalustorekisteriäjahoitaarautatiehenkilöstönkelpoisuus-jakoulu-tusasioita.

Liikennevirastovastaarataverkonhaltijanaliikenteenkehittämisestä,rataverkonrakenta-misestajakunnossapidostasekähuolehtiiliikenteenhallinnasta.Liikennevirastovastaamyösliikenteenohjauksesta.LiikenteenohjauspalvelutsehankkiitätäpalveluatuottavaltaFinrailOy:ltä.Liikennevirastovastaasiitä,ettäliikenteenohjauksestahuolehtivanyrityksensopimukseenliitetääntarvittavatturvallisuusvaatimuksetjatehtävät.LiikenteenohjauksetsijaitsevatLiikennevirastonhallinnassaolevissatiloissajaliikennettäohjataanLiikennevirastonlaitteilla.Liikennevirastovastaarautatieliikenteenvaltakunnalli-sestaohjaustoiminnonvalvonnasta,koordinoinnistasekävaltakunnallisestaohjeistamisesta.LiikennevirastohankkiijunaliikenteenohjauspalvelutpääosinFinrailOy:ltä,muttaOulunta-vararatapihallaliikenteenohjaustatoteuttaakäytännössäVRTranspoint.VR-YhtymäOytoimiirautatieliikenteenharjoittajana.VR:njunaliikennöintituottaajuna-javaihtotyöliikenteenveturi-javeturinkuljettajapalvelut.VRTranspointonVR-Yhtymäänkuuluvalogistiikkapalvelujatuottavayksikkö.Sentehtäviinkuuluumuunmuassatuottaarautateidentavaraliikenteenpalveluita,kutenesimerkiksijuni-enkokoamiseenjapurkamiseenliittyvätvaihtotyötsekäliikenteenohjauspalvelutturvalait-teettomillaratapihoilla.

20

FinrailOyonSuomenvaltionomistamayhtiö.Sentehtäviinkuuluvatrautatieliikenteenoh-jaaminenjaturvaaminen.Näidenlisäksitehtäviinkuuluvatratatöidenturvaaminen,matkus-tajainformaatiopalvelutjakäyttökeskustoiminta.Finrailtekeemyösrataverkonliikenne-suunnitteluaLiikennevirastolle.

2.8.2 HenkilötVeturinkuljettajanatoimiVR-YhtymäOy:njunaliikennöinninvetopalvelutPohjois-Suomi-yksikönpalveluksessaoleva36-vuotiasmieshenkilö.Hänolitoiminutveturinkuljettajanteh-tävissävuodesta2011lähtien.Sitäennenhänolitoiminutkuorma-autonkuljettajanaVRTranspointilla.Kuljettajanterveydentilaolihyvä.

Junaa5316häneiollutkuljettanutaikaisemmin,muttaSr1-veturisamoinkuinOulunratapi-hakinolivathänelletuttuja.Koulutuksissaeiollutpuutteitaeikäkoulutuksiinliittyvissälii-kenneturvallisuudenLIITU-tenttienläpäisyssäollutongelmia.Myösratatyöturvallisuuskoulu-tusolisuoritettuosanaammattipätevyyskoulutusta.Veturinkuljettajaeioleaiemminolluttätäonnettomuuttavastaavassatilanteessa,jossajunaonohjattuvahingossavaratulleraiteelle.Aikaisemminonollutyksivaihtotyötilanne,jossavaihdeoliollutväärässäasennossa.Kuljettajahavaitsitilanteenjaonnistuipysäyttämäänyk-sikönennenvaihdetta.Lisäksihänelläonollutyksiläheltäpiti-tilannetasoristeyksessä,jossahänenolitehtävähätäjarrutusyhteentörmäyksenvälttämiseksi.

VaihdemiehentehtävässäoliVRTranspointOulunpalveluksessaoleva38-vuotiasmies.Hänelläolivaihtotyönjohtajanpätevyyssekäperehdytysjakoulutusvaihdemiehentehtävään.Nykyisessätehtävässäänhänolitoiminutvuodesta2012.

Vaihdemiehenkoulutuksessa,työhönopastuksessataikertauskoulutuksessaeihavaittupuut-teita.Työtehtäväolitälläkertaatotutustapoikkeavasikäli,ettävastaavatläpiajotilanteetoliaikaisemminhoidettuvaihtotyönäeikäjunana.Asiastaerikseenkysyttäessä,vaihdemieseikyennytselvittämään,kuinkaliikenteenjaradanturvaaminentulisitarkkaanottaentehdä,vaikkatunsikinohjeistuksen.Yleisluontoisenohjeistuksenmukaanvaihdemiehentehtävänäonvarmistaa,ettävaihteetovatoikeissaasennoissajakyseinenraideonvapaana.

RatapihatyönohjaajanaoliVRTranspointOulunpalveluksessaoleva45-vuotiasmieshenki-lö.Hänolitoiminutnykyisessätehtävässäännoinneljävuotta.Kokemustarautatiealantehtä-vistähänelläolikaikkiaannoinkymmenenvuodenajalta,muunmuassavaihdemiehentehtä-vistä.

Ratapihatyönohjaajatoimiratapihatyöntekijöidenoperatiivisenaesimiehenä,minkälisäksitehtävänäolisuunnitellapäivystäjäntyöt,junienkokoonpanotsekätulo-jalähtöraiteet.

JunaliikennettäohjasiFinrailOy:nOulunohjauspalvelukeskuksessatyöskentelevä58-vuotiasmies.Hänohjasijunanliikennettä5316lähtöpaikastaKemistälähtien.Hänolitoimi-nutrautatiealantehtävissänoin35vuotta.

2.9 PelastustoimenorganisaatiotjaniidentoimintavalmiusOulunhätäkeskuksentehtävänäonvastaanottaatoimialueellaanhätäilmoituksiasekävälit-tääneedelleenasianomaiselleviranomaiselle.Hätäkeskuslaitoksentavoiteon,ettähätäkes-kuspäivystäjäkäsitteleehätäpuhelun,tekeealustavanriskinarvionjahälyttäätavoitteenmu-kaisesti90sekunninkuluttuahätäpuhelunalkamisestaasianomaisenviranomaisen.Hälytyk-

21

setperustuvathätäkeskuspäivystäjäntekemäänalustavaanriskienarviointiinjakunkinvi-ranomaisenantamiinhälytysohjeisiin.Hätäkeskuspäivystäjähälyttipelastuslaitoksentehtä-vällekoodilla”raideliikenneonnettomuuskeskisuuri”.Oulu-Koillismaanpelastuslaitosvastaapelastuspalvelujentuottamisestaalueella.Palvelui-dentasojamääräonmääriteltyalueenpalvelutasopäätöksessävuosille2013–2016.Palvelu-tasopäätösperustuualueelletehtyihinuhkienarviointeihin.Oulu-Koillismaanpelastuslaitoksenpalvelupäätöksenriskianalyysinmukaanonnettomuus-paikkakuuluu1.riskialueeseenjariskitaso1:een.Ensimmäisenonnettomuuspaikallesaapu-vanpelastusyksiköntuleeollakohteessakuudessaminuutissahälytyksestäjatehokaspelas-tustoimintatuleealkaa14minuutinkuluessahälytyksenvastaanotosta.

Lähinpaloasemasijaitseenoin2,5kilometrinetäisyydelläonnettomuuspaikasta.Pelastus-joukkueenvahvuusonnettomuuspaikallaoliyhteensä16,joistamiehistöä11,alipäällystöönkuuluviakolmejapäällystöönkuuluviakaksi.Tehokaspelastustoimintaalkoionnettomuus-paikalla13minuutinja45sekunninkuluttuahälytyksestä.

Ensihoitopalvelunjärjestämisestävastaaterveydenhuoltolain39§:nmukaisestisairaanhoi-topiirienkuntayhtymät.Sairaanhoitopiirivoituottaaensihoitopalvelunitsetaisevoituottaapalvelutyhteistoiminnassaalueenpelastustoimentaiyksityistenpalveluntuottajienkanssa.Pohjois-Pohjanmaansairaanhoitopiiri(PPSHP)onpäättänyttuottaakiireellisenensihoitopal-velunyhteistyössäpelastuslaitostenkanssa.PäätöksenmukaisestiOulu-Koillismaanpelastus-laitostuottaakokoOulu-KoillismaanpelastustoimialueensekäVaalankunnankiireellisenensihoitopalvelun.

2.10 Tallenteet

2.10.1 KulunrekisteröintilaitteetJunan5316johtoveturinkulunrekisteröintilaitteentietojenmukaanjunanjarrulajioliG,suu-rinsallittunopeus80km/h,kokonaispituus535m,paino703tjajarrupaino649t.Jarrupai-noprosenttioli92.Taulukko1. Tavarajunan5316johtoveturinkulkutiedot13.8.2016välilläKemi–törmäys.

Aika Tapahtuma Nopeus[km/h]

Matka[km]

15.00.24 LiikkeelleKemistä. 0 015.38.57 PysähtyiMyllykankaalla. 0 41,61115.55.54 LiikkeelleMyllykankaalta. 0 41,611

16.41.37 Baliisilla38508(km757+480)tavoitenopeudeksitulee70km/h,sallittunopeus80km/h. 79 98,429

16.42.08 Kuljettajakytkeevetotilanpois. 78 99,110

16.42.11 EnnenOuluaolevallaopastimellaE741olevallabaliisilla38060(km756+560). 78 99,196

16.45.31 Kuljettajaaloittaasähköjarrullajarruttamisen.Sn50km/h,tavoitenopeus35km/h. 44 102,289

16.46.28 Kuljettajavapauttaasähköjarrun.Sn50km/h,tavoitenopeus35km/h. 28 102,870

22

16.48.31 Viimeisenbaliisin38011ennentörmäyspaikkaa(km751+800)nopeusalkaanousta. 26 103,750

16.49.31Junannopeuslaskee33km/h:sta32km/h:iin.Samallakulun-rekisteröintilaitteentietokatkeaa,koskajunaontörmännytvaunuihin.

33 104,248

2.10.2 Asetinlaite-jaturvalaitetallenteet

Liike-järjestelmänlokitiedoistaselviääjunankulkuhenkilöratapihankauttatavararatapihalle.Tavararatapihanraiteissajavaihteissaeiolesähköistävalvontaa,eikäniidenvarautumisestajavapautumisestasaadalokitietoja.Taulukko2. Asetinlaitetallenteet.

Aika Tapahtuma16.46.31 Raide2varautui16.47.24 VaihdeV084varautui16.47.37 Raide2Avarautui16.48.09 VaihdeV072varautui16.48.09 VaihdeV071varautui16.48.25 VaihdeV070varautui16.48.35 Raide185varautui16.48.38 Raide2vapautui16.48.51 VaihdeV084varautui16.49.17 Raide2Avapautui16.49.29 VaihdeV072vapautui16.49.29 VaihdeV071vapautui16.49.37 VaihdeV070vapautui16.49.42 Raide185vapautui

2.10.3 Liikenteenohjauksenpuhetallenteet

Tutkinnassaolikäytössäliikenteenohjauksenpuherekisterintallenteetaikaväliltä12.8.–13.8.2016,kello23.09.23–21.27.23.Tallenteistaselvitettiinkeskeisimmätpuhelutennenonnettomuuttasekäonnettomuudenjälkeen.Taulukko3. Liikenteenohjauksenpuherekisteritallenteet.

Aika Kuka Kenelle Mitä

15.49.45 liikenteen-ohjaaja

ratapiha-työnohjaaja

Liikenteenohjaajavarmistaaratapihatyönohjaajalta,onkoal-kuperäiseensuunnitelmaantullutmuutoksia5316:nosaltasekäminnehänvoisiohjatajunan.Ratapihatyönohjaajanmu-kaanmuutoksiaeioletullut,ainoastaankuljettajavaihtuu208:lla.Ratapihatyönohjaajakertoolaittaneensasuunnitelmansuorittajansähköpostiin.Liikenteenohjaajasanoosopivansaasiasta.

16.08.54 veturin-kuljettaja

liikenteen-ohjaaja

Veturinkuljettajailmoittaaliikenteenohjaajalletulevastakuljet-tajanvaihdosta.Liikenteenohjaajakertoo,ettäsuunnitelmiaonjotehtyjailmoittaalähempänäOuluatarkemmin.

23


vaihdemies,Alusta

Liikenteenohjaajamääräävaihdemiehenturvaamaankulkutienjunalle5316raiteelle208.Liikenteenohjaajasanoo,ettäkiiret-täeiolejajunasaapuunoinvarttiavaille.Vaihdemieskertookeskustelevansaasiastaratapihaohjauksenkanssajakertooalkavansaturvaamaankulkutietä.

16.36.41 vaihdemies,Alusta

vaihdemies,Nokela

AlustanvaihdemiesilmoittaaNokelanvaihdemiehelleturvaa-vansajunalle5316kulkutienraiteelle208.

16.37.01 vaihdemies,Alusta

liikenteen-ohjaaja

Alustanvaihdemiesilmoittaaturvanneensa5316:n185kautta,118ja208:lle.Liikenteenohjaajatoistaaturvatunkulkutienjakertoolaittavansa5316:njunanasinne.


veturinkul-jettaja

Liikenteenohjaajaantaajunan5316veturinkuljettajalleliiken-teenohjaajanilmoituksen:"JunanpysähdyttäväNokelanrai-teella208."Liikenteenohjaajakertookulkureitiksi185:nja118:nkautta208:lle.Kuljettajatoistaaannetunilmoituksen.

16.57.26 hätäkeskus-päivystäjä

liikenteen-ohjaaja

Hätäkeskuspäivystäjätiedusteleeliikenteenohjaajalta,onkoheillätietoaOulunratapihallatapahtuneestakahdenjunantörmäyksestäjasaadaankopaikaltaliikennepoikki.Hätäkes-kuspäivystäjäkertooainakintoisenjunansuistuneenjaettäilmoituksiaontullutuseita.Hätäkeskuspäivystäjätiedustelee,onkopelastuslaitoksenturvallistamennäpaikallejaonkosielläjotainsähköjuttuja.Liikenteenohjaajakertoo,ettämaadoituk-siaeiolevarmaantehty.Hänjutteleesamanaikaisestikäyttö-keskuksenkanssajakertoohätäkeskuspäivystäjälle,ettäpää-raiteellaonsähköt,muttatavararatapihallaei.


vaihdemies,Alusta

Liikenteenohjaajatiedusteleevaihdemieheltämitäontapahtu-nut.Vaihdemieskertoo,ettäjunaolitullutvaratulleraiteellejaettäoliturvannutjunansilleraiteelle118.Liikenteenohjaajatiedustelee,olikoraiteellejäänytvaunujajaolikoVAK-vaunuja.Vaihdemiesvastaa,ettävaunujaolijäänytjaettäeiollutVAK-vaunuja,vaanmalmivaunuja.Liikenteenohjaajatiedusteleemyöskuljettajantilannettajavaihdemieskertoojuurijututta-vansahäntä.

2.10.4 HätäkeskuksenpuhetallenteetEnsimmäisenhätäilmoituksenonnettomuudestaOulunhätäkeskukseentekisilminnäkijälä-heisestäkerrostalostakello16.50.00.Hätäilmoituksentehnythenkilökertoi,ettäjunaontörmännytjunanvaunuihinOulunratapihalla.Alkuvaiheessahätäilmoituksiatehtiinyhteensä13kappaletta.Hätäkeskuksenpuhetallenteistaeilöytynytliikenteenohjauksentairatapihallatyöskennelleidentekemiähätäilmoituksia.Hätäkeskusantoipelastusyksiköilleensitietonatapahtumapaikaksihätäilmoituksenantajankatuosoitteen.

HätäkeskusottiyhteyttäOulunliikenteenohjaukseenkello16.57.23.Hätäkeskuspäivystäjätiedusteliliikenteenohjaajaltaonnettomuudestajakysyisamalla,onkoratapihanajolangoissasähkökytkettynä.Liikenteenohjaajailmoitti,ettäratapihallaeiolesähköjäajolangoissa.Ilmoi-tusvaiheessaliikenteenohjaajaeitiennytonnettomuudesta.

24

2.10.5 MuutpelastustoimentallenteetPelastustoimenPronto-tietokannanhälytys-jaonnettomuusselosteenmukaanhätäkeskus-päivystäjäluokittelionnettomuudentyypiksiraideliikenneonnettomuus,keskisuuri.Hätäkes-kushälytti16.54.40–16.56.14onnettomuuspaikallekuusipelastusyksikköä,viisiOulustajayhdenKempeleestäsekäkaksiambulanssiaOulusta.

Kolmeensimmäistäpelastusyksikköäsaapuionnettomuuspaikallekello17.03jaloputkaksipelastusyksikköäkello17.07.Yksihälytettyyksikköperuttiin.Pelastusjoukkueenvahvuusonnettomuuspaikallaoliyhteensä16,joistamiehistöä11,alipäällystöönkuuluviakolmejapäällystöönkuuluviakaksi.Ambulanssitsaapuivatonnettomuuspaikallekello17.15ja17.16.

Hälytysselosteeseenolikirjattuneljäshätäilmoituksentehnythenkilöilmoittajaksikello16.51.

2.10.6 Muuttallenteet

Ouluntavararatapihallaolionnettomuushetkelläyksitallentavavalvontakamerasuunnattunaonnettomuuspaikansuuntaan.Valvontakamerankellonaikapoikkesijunankulunrekisteröin-tilaitteentietoihin+1min34s.TallenteidenmukaantyhjätVok-vaunutsaapuivatraiteelle118kello5.16jalisäätyhjiävaunujaraiteelle118työnnettiinetelänsuunnastakello10.24.Tallenteidenmukaanvaihdemieskäviautollaratapihanpohjoispäässäjapalasisamantientakaisinkello16.23–16.24.Tallenteidenmukaantörmäystapahtuikello16.51.05.Vaihdemiesjaratapihatyöntekijäsaapuivatensimmäisinäonnettomuuspaikalleautollarata-pihanhuoltotietäkello16.54.Molemmatheistäylittivätraiteillaolleetvaunutjamenivätkal-lellaanolevanveturinluo.Veturinkuljettajatuliveturistaulosjunankulkusuunnassavasem-mallepuolellekello16.59.

TutkintaryhmälläolikäytössäveturinkuljettajanKUPLA-päätelaitteen2laitekohtaisetsekätiedonsiirtoonliittyvätlokitiedot.Lokitiedoistaeilöytynytviitteitä,ettälaitettaolisionnetto-muushetkelläkäytettymuuhunkuinsilletarkoitettuuntehtävään.Lokitiedoistaselvisimyös,ettälaitesiirtyilepotilaankello17.13.46,elisejokoirtositaiirrotettiintelineestäännoinkello16.57.

2.11 TurvallisuusjohtamisjärjestelmätEuroopanUnioninrautatieturvallisuusdirektiiviin(EU2004/49,liiteIII)pohjautuvanlain-säädännönmukaanliikennevirastollasamoinkuinrautatieliikenteenharjoittajillaonoltavaturvallisuusjohtamisjärjestelmäyhtenäosanarautatieturvallisuudenvarmistamista.Euroo-panrautatievirasto(ERA)onjulkaissutturvallisuusjohtamisjärjestelmäänliittyvätasetukset1158/2010/EUja1169/2010/EUsoveltamisohjeineen.

2.11.1 LiikennevirastonturvallisuusjohtamisjärjestelmäLiikennevirastonrautatietoimintojenturvallisuusjohtamisjärjestelmässä,jokaastuivoimaan31.10.2011,kuvataanniitävastuitajamenettelyjä,joidenavullarautatietoimintojenturvalli-

2 Kuljettajanveturissakäyttämäpäätelaite,jokakorvaapaperimuotoisenaikataulunjamahdollistaasähköisentiedonväli-

tyksenyksikönkuljettajanjaliikenteenohjauksensekäliikenteenhallintajärjestelmienvälillä.

25

suusturvataanjakehitetäänrautatieturvallisuusdirektiivinturvallisuustavoitteidensaavut-tamiseksi.

KokonaisvastuumuunmuassarautatietoimintojenturvallisuudestaonLiikennevirastonpää-johtajalla,jonkaalaisuudessakukintoimialavastaatoiminnankehittämisestä,riskienhallin-nasta,turvallisuudestajasisäisestävalvonnasta.Liikennevirastonjohtovastaasiitä,ettätur-vallisuusjohtamisjärjestelmäonlaadittujaettäjärjestelmänmukaiseentoimintaanosoitetaanriittävätresurssit.Palveluntuottajillaedellytetäänolevanomaturvallisuusjohtamisjärjestelmä(taivastaavamenettely)sekäturvallisuussuunnitelma,jossaesitetäänkeskeisetturvallisuuttauhkaavatriskitsekäniidenhallintakeinot.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmäntavoitteenaonvarmistaa,ettäkaikkityöntekijätkaikillaorganisaatiotasoillaovattietoisiarautatiejärjestelmänturvallisuuteenliittyvistävastuistaan,oikeuksistaanjavelvollisuuksistaan.Keskeisenävälineenäonajantasainenohjeistusjaselkeävastuidenjako.Turvallisuuttaarvioidaanturvallisuuspoikkeamiinmääriteltyjenjarautatielakiinpohjautuvi-enturvallisuudenkehittymistäseuraavienindikaattoreidenavulla.Liikennevirastoperään-kuuluttaatoimialarajojenylittävääkokonaisvastuutaniin,ettäturvallisuuspoikkeamistatuleeilmoittaa,vaikkaseeisuoraanliittyisikäänomaantoimintaan.

Liikennevirastonjarautatieyritystenturvallisuusjohdostakoostuvatyöryhmäkeskusteleeturvallisuuteenjariskienhallintaanliittyvistäasioistavähintäänkaksikertaavuodessataivälittömästivakavienturvallisuuspoikkeamientapahduttua.Palveluntuottajanturvallisuusti-lannettaseurataantarkastuskäynneinsekäseurantakokouksissa,joissakäsitelläänmyöstur-vallisuusasioita.LiikennevirastolaatiipuolivuosittainturvallisuusraportinLiikenteenturval-lisuusvirastolle.

Liikennevirastonjapalveluntuottajiensopimuksissamääritelläänpalveluntuottajanvastuuhenkilöstönsäpätevyyksistä.Liikennevirastopuolestaanvalvoo,ettäpätevyydetovatajantasalla.Radanpidonjaliikenteenohjauksenparissatoimivienpalveluntuottajienhenkilöstölleonlaadittuerillisetkoulutusohjelmatturvallisuuspätevyyksienylläpitämiseksi.

2.11.2 VR-YhtymäOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmäVR-YhtymäOy:nrautatieturvallisuudenjohtamisjärjestelmädokumenttionlaadittutoistai-seksivoimassaolevaksijapäivitetty20.11.2015.Ensisijaisenatavoitteenaontoiminnankes-keytymättömyysjahäiriöttömyys,jaturvallisuusnähdäänvälineenä,jonkakauttatämätavoi-tesaavutetaan.Rautatieturvallisuudenjohtamisjärjestelmänylläpidostavastaaturvallisuus-yksikkö.DokumenttionkokohenkilökunnansaatavillaVR:nintranetissä.Rautatieturvalli-suusvastuussaolevilleesimiehillejärjestetäänkoulutustajohtamisjärjestelmänsisällöstä,jos-taheidäntuleetiedottaaedelleenomallehenkilökunnalleen.

Turvallisuus-javalvontavastuutkulkevatlinjaorganisaationmukaisestikonsernitasoltadivisioonatasollejaedelleenyksiköille.Divisioonienjayksikköjenjohto-jaesimiestehtävissätoimivatvastaavatturvallisuustehtävienorganisoinnista,resursoinnistajavalvonnasta.Esi-merkiksilogistiikkadivisioonanjohtajankohdallatämäkattaapaitsikuljetuksetjakaluston,myösvaihtotyötjaratapihatoiminnot.Yksikönesimiehenvastuullaonyksittäistentyönteki-jöideninformointijavalvontamuunmuassatyötapoihinja-menetelmiinliittyen.Ongelmanaon,ettäliikenneturvallisuustehtävissätoimivillaonuseitaesimiehiä(ryhmäesimies,palvelu-päällikkö,tuotantojohtaja),eikäturvallisuusjohtamisjärjestelmässäotetakantaasiihen,kenel-läheistätämävastuuon.

26

Rautatieturvallisuuteenvaikuttavissatehtävissätoimivienhenkilöidenesimiehetvalvovattoimintaajavastaavatsiitä,ettähenkilöstötunteerautatieturvallisuudenjohtamisjärjestel-män,jasiitäettäajantasaisetmääräyksetjaohjeetovatkäytettävissähenkilöidentyöpisteissä.Lisäksiesimiehetvastaavatsiitä,ettähenkilöstöonperehdytettyturvallisiintyötapoihinjatoimintaanonnettomuus-jahäiriötilanteissa.Esimiehetvastaavatmyöspoikkeamienkäsitte-lystä.Työntekijöidenvastuullaontunteajanoudattaaomiintyötehtäviinsäliittyvätmääräyksetjaohjeet.Heidäntuleemyösilmoittaaturvallisuuttavaarantavistatyötavoistataipuutteellisestaohjeistuksesta.

Ohjeitajamääräyksiäonyhtymätasoisia,divisioonatasoisiasekätoimintayksikkökohtaisia.Esimerkiksiliikennepaikallaolevaavaihtotyönjohtajaakoskeeyhteensänoin50kolmentasonohjetta,laajuudeltaan2–40sivua/ohje,joitahänenonnoudatettava.Divisioonalleonannettuvastuuohjeidenjalkauttamisestahenkilökunnalleen.Setapahtuuensisijaisestikerranvuo-dessapidettävienLIITU-koulutustenkautta.LIITU-kouluttajatovatomastaorganisaatiosta.Ensisijaisestiniissäkeskitytäänohjeistuksissatapahtuneisiinmuutoksiin.Esimerkiksi1.6.2016voimaantullutyhtymätasoinenvaihtotyöohjeonkäytyläpiesimiestenjaratapiha-työntekijöidenkesken.Koulutustensuorittamisenjasitäkauttapätevyyksienseurantaväli-neenätoimiisähköineneOPPI-järjestelmä.

Tarvittaessaannetaanlisäksitäydentäviäliikennepaikkakohtaisiatyöohjeita,joidenlaadin-nastavastaakyseessäolevatoimintayksikkö.Esimerkiksivaihtotyöohjettavoidaantarkentaapaikallistenolosuhteidenmukaiseksi.Paikallisetohjeetonhyväksytettävädivisioonantaiyk-sikönjohtajallajaniidenajantasaisuustarkastetaankolmenvuodenvälein.Toimintayksikönesimiehelläonvastuusiitä,ettähenkilökuntaatiedotetaanpaikallisistatyöohjeistajaniihinperehdytetään.Paikallistentyöohjeidentietämystäeikuitenkaantarkistetamitenkääneikätyömenetelmiäharjoitella.

Veturinkuljettajatkäyvätlähiesimiehensäkanssasäännöllisetkehityskeskustelutjokohenki-lökohtaisestitairyhmässä.Huomiokohdistuupääasiassaliiketaloudellisiinasioihinjatyötur-vallisuuteen.TUTTI3-ilmoitustentekoakäydäänläpiryhmässä.Liikenneturvallisuuteenliitty-viäasioitakäsitelläänpuolestaanvuosittaisessaliikenneturvallisuuskoulutuksessa,muttatyömenetelmiäeikäsitellä.Lähiesimieheltäeivaaditaveturinkuljettajankoulutustaeikälii-kenneturvallisuuspätevyyttä.

Riskienhallinnalla,jostavastaaVR-yhtymänturvallisuusyksikkö,pyritäänvarmistamaan,ettäjunaturvallisuudenvaaratekijätovattiedossajaniihinvaraudutaan.Toteuttamiskeinoinaonjatkuvapoikkeamienseurantasekämääräväleinjamuutostilanteissa(esimerkiksiuudenvaunutyypinkäyttöönotossa)tehtävätriskienarvioinnit.Niistävastaavatdivisioonatjayksi-köt.Yksiköntyö-jatoimintatapojaarvioidaanainoastaansilloin,kunjokusellaistapyytäätaijostehdäänturvallisuushavainto.Riskienarvioinneissapyritääntunnistamaanvaarojajaarvioimaanniidentodennäköisyysjavakavuus.Lisäksilaaditaantoimenpide-ehdotuksia.Arviointienfokusonkäytännössäliiken-teestäjohtuvissariskeissä,joitaovatesimerkiksiyhteentörmäykset,suistumisettaikemikaa-lionnettomuudet.Ouluntavararatapihalleontehtyriskiarviointi,jokaedellämainitunmukai-

3 TUTTI-ilmoitusonpoikkeamailmoitusVR:nturvallisuudentietojärjestelmään.

27

sestikohdistuikuljetustenaiheuttamiinvaaroihineikätyöntekijöidentoimintaanesimerkiksivaihtotyössä.

TurvallisuudenseurantapohjaaEU:nomavalvonta-asetuksen(EY1078/2012)mukaisiintoimenpiteisiin.Näitäovatturvallisuudenkehittämistoimenpiteidentoteutumisenseuranta,sisäisetauditoinnit,johdonkatselmuksetsekäkuukausittaisetpoikkeamienjavaaratilantei-denraportointijärjestelmän(TUTTI)tietoihinperustuvatonnettomuus-javaaratilannerapor-tit.TUTTItoimiimyösauditointientietolähteenä.

EsimiesvastaaTUTTI-järjestelmäänilmoitettujenpoikkeamienselvittämisestä.Josonnetto-muudentaivaaratilanteenepäilläänjohtuneenliikenneturvallisuusmääräystentai-ohjeidenlaiminlyönnistä,otetaankyseinentyöntekijäpoisliikenneturvallisuustehtävistäasianselvit-tämisenajaksi.Sisäistenauditointientarkoituksenaonselvittää,vastaakotoimintaturvallisuusjohtamisjär-jestelmäntavoitteita.VR-YhtymäOyauditoidivisiooniavuosittainjalogistiikkadivisioonapalveluyksiköitäänjokatoinenvuosi.Auditointienyhteydessätehdäänmyösriskienpäivitys-tä.UlkoisetauditoinnitratapihoillatekeetällähetkelläDetNorskeVeritas-yhtiö,muttamyösasiakkaattekevätomiaauditointejaan.

2.11.3 FinrailOy:nturvallisuusjohtamisjärjestelmä

FinrailOy:ntuoreinturvallisuusjohtamisjärjestelmädokumenttionpäivätty1.1.2016.Siinäesitetään,kuinkaturvallisuuttakoskevanlainsäädännönjaviranomaisohjeistuksenvaatimuk-settoteutuvatyhtiöntoiminnassa.DokumenttionFinrailOy:nintranetissäkokohenkilökun-nansaatavilla.Henkilökunnallejärjestetäänmyöskoulutustasensisällöstä.Vastuusiitä,ettäjohtamisjärjestelmäonajantasalla,onyhtiöntoimitusjohtajallajajohtoryhmällä.Johtovastaamyössiitä,ettäturvallisuustoimintaanonriittävätresurssitjaettäturvallisuuttamerkittäväs-tivaarantaviinasioihinpuututaan.

Turvallisuusvastuutsamoinkuinturvallisuuteenliittyvätietokulkevatyhtymäneriorgani-saatioissalinjaorganisaatiomallinmukaisesti.Turvallisuuspäällikkövastaaturvallisuustoi-minnankehittämisestäjavalvonnasta,turvallisuusohjeidenlaadinnasta,turvallisuusmittarei-denmäärittelystä,turvallisuuskoulutuksenlaadunvalvonnastasekävalvonta-jaauditointi-suunnitelmienlaadinnasta.

Kaikkioperatiivisessatyössätarvittavatmääräyksetjaohjeetovathenkilökunnansaata-villaLiikennevirastonjaFinrailOy:nintraneteissä.Yksikötvastaavatsiitä,ettämuutoksistatiedotetaanhenkilökunnallesamoinkuintarvittavankoulutuksenjärjestämisestäennenoh-jeenvoimaantuloa.Liikennevirastoltatulevassaohjeistuksessaonkuitenkinhavaittuongel-mia.Ohjeetsaattavattullaniinmyöhään,ettäkoulutustaeiehditäjärjestääajoissa.Liiken-teenohjaustakoskevassaohjeistuksessaonmyöshavaittuvirheitäjapuutteita,joitakaikkiaeiolekorjattu.Ohjeistuksissaonmyöspoikkeuksia,kutenesimerkiksimitäliikennepaikkojaRautatieliikenteenohjauksenkäsikirja,ratapihojenjarajoitetunalueenliikenteenohjausohjekoskee.Viranomaismääräyksiäja-ohjeitatäydennetäänFinrailOy:nomillatyöohjeilla.

Liikenteenohjauksenjaratapihatyöntekijöidenvälisetvastuutonmääriteltyohjeissa.Liiken-teenohjauspalvelut,jotkaLiikennevirastoostaaFinrailOy:ltä,hoidetaankauko-ohjauksellamuttamyösvaihdemies-jaasetinlaitetoimintana.OulussaFinrailOyostaanämäalihankinnankauttaVRTranspointilta.OnnettomuushetkelläVRTranspointinvaihdemiestoimisitenso-pimussuhteessaFinrailOy:öön.FinrailOy:njaVR:nsopimussuhdeoli"vakiintunut"ajalta,jolloinneolivatsamaaorganisaatiota.FinrailOy:lläjaVR-Yhtymälläeiollutkirjallistasopi-mustavaihdemiehenliikenneohjaustehtävistäonnettomuushetkellä.

28

Keskeisinturvallisuuteenliittyvääviestintäkanavaonalueohjauksentaikäyttökeskuksensähköpostiintoimitettavakriittisenturvallisuuteenliittyvätiedote(TURVA-INFO).Tiedoteonrakennettuniin,ettätyötäeivoijatkaaennentiedotteenlukemista.Tiedotteenperilletulojatiedonkulkemineneteenpäinvarmistetaanpuhelimitse.Alueohjaajavastaasiitä,ettätiedot-teisiinperehdytäänennentyövuoronaloittamista.Vuoronvaihdonyhteydessäkäydäänlii-kenneohjaajankanssalisäksilävitsekaikkise,mikähänentuleetietääennentyöpisteenvas-taanottamista.

LiikenteenohjaajienperehdytystyötehtäviintapahtuuLiikennevirastonohjeenTurvalli-suuskoulutusja-perehdyttäminenrautatietoiminnoissa(10.2011)mukaisesti.PerehdytystätäydennetäänFinrailOy:njärjestämälläliikenneturvallisuuskoulutuksella,jonkasisältöäjatoteutustaseurataanvuosittainalueellisestiauditointienyhteydessä.YksipäiväinenLIITU-täydennyskoulutusjärjestetäänkerranvuodessavaltakunnallisestisamallakaavalla.Siinäkeskitytäänmuutoksiinjapoikkeamatarkasteluissahavaittuihinseikkoihin.Turvallisuuspoikkeamat,jotkaliittyvätFinrailOy:ntoimintaan,kirjataanomavalvontaperi-aatteellaLiikennevirastonTURI4-järjestelmään.FinrailOyesitteleehavaitutturvallisuuspoik-keamatjaniihinliittyvättoimenpiteetLiikennevirastollekuukausittaisessaturvallisuusta-paamisessa.Turvallisuustapaamisessaonmukanamyösmuitaturvallisuusasiantuntijoita,muttaeisuorittavaatyöntekijätasoa.Turvallisuuspäälliköntehtävänäonviedätietoeteenpäinkentälle.VaikkaFinrailOy:lläonsäännöllisiätapaamisiaVRTranspointinjaLiikennevirastonkanssa,eritoimijoidenvälisiäkoulutustilaisuuksiamenettelytavoistaeiole.Näitäeiolealihankintati-lanteissakaan.Poikkeamatilanteistakeskustellaantosintarpeenmukaanylitoimialarajojen,jostilanneliittyyyhteistyöhön.Näinollen,javaikkatämäonnettomuuseisuoranaisestiaiheu-tunutFinrailOy:nomastatoiminnasta,kehitysehdotuksiakäsiteltiinonnettomuudenjälkeenyhdessäVROy:nkanssa.OnnettomuusluokiteltiinFinrailOy:ssä"merkittäväksipoikkeamak-si"jasiitälaadittiinpoikkeamaselvitysraportti.Sisäisetauditoinnittäydentävätpoikkeamaseurantaajatarkoituksenaonkatsoasitä,vastaakotoimintaturvallisuusjärjestelmässäasetettujatavoitteitajasuoritetaankotyötehtävätsiinäkuvatunmukaisesti.Auditoinneistavastaavatturvallisuuspäällikköjaturvallisuusasiantunti-jat.LisäksiLiikennevirastokohdistaaliikenteenohjaukseenvuosittainomavalvontaa,kutenvälillisestimyösLiikenteenturvallisuusvirastositen,ettäheidänLiikennevirastoonkohdistu-vatauditoinnitvoivatliittyäFinrailintoimintaan.

2.12 MääräyksetjaohjeetRautatielain536§Liikenteenohjausjaliikennöinnistäsopiminenmukaanrataverkonhal-tijavastaahallinnoimansarataverkonliikenteenohjauksestataisenjärjestämisestärataver-kollaharjoitettavanliikennöinninedellyttämällätavallajahuolehtiiliikenteenohjauspalvelu-jentasapuolisuudesta.Rataverkonhaltijavoijärjestääliikenteenohjauspalvelutitsetaihank-kianejulkisiltataiyksityisiltäpalvelujentuottajilta.MuurataverkonhaltijakuinLiikennevi-rastovoimyössopiaLiikennevirastonkanssaliikenteenohjauksenjärjestämisestärataverkon

4 TURI-järjestelmäonLiikennevirastonturvallisuuspoikkeamienjariskienhallinnantietojärjestelmä.5 304/2011.

29

haltijanraiteellataijollakinsenosalla.Liikennevirastovastaaliikenteenohjauspalvelunvalta-kunnallisestajärjestämisestäjakoordinaatiostavaltionrataverkolla.

Rataverkonhaltijoidenonsovittavaliikennöinninjaliikenteenohjauksenkäytännönjärjeste-lyistäsilloin,kunrataverkotliittyvättoisiinsajaniidenvälilläliikennöidään.Josrataverkonhaltijahankkiiliikenteenohjauspalvelutmuultayhtiöltätaiyhteisöltä,senonturvallisuusjoh-tamisjärjestelmässäänotettavahuomioonliikenteenohjauspalvelujatarjoavanyhtiöntaiyh-teisöntoiminta.

Liikenteenturvallisuusviraston(Trafi)määräyksenKäyttötoimintajaliikenteenhallin-tarautatiejärjestelmässä6mukaanvaihtotyössäkuljettajanonkaikissatilanteissaajettavavarovasti,kontrolloitavanopeuttasekähuomioitavanäkemäkulkusuuntaansiten,ettähänkykeneepysäyttämäänyksikönennenmitätahansaestettä.LiikennevirastonRautatieliikenteenohjauksenkäsikirja7,jokaontullutvoimaan1.6.2016,kumoaaaiemmanRatapihojenliikenteenohjausohjeenDnro5888/1000/2014.Rajoitetunalu-eenliikenteenohjauksestaohjeistetaanerillisessäohjeessa.Käsikirjanmukaanniidenratapi-hojenosalta,joillaeioleotettuvoimaanrajoitetunliikenteenohjauksenmenettelyitä,esimer-kiksiOulussa,noudatetaankuitenkintyönjaonosaltakumottuaLiikennevirastonohjettarata-pihojenliikenteenohjauksesta(Dnro5888/1000/2014).Kumotussaohjeessatyönjaostatode-taanmuunmuassa,ettäratapihojenliikenteenohjausosallistuujunaliikenteenturvaamiseenturvaamiensakulkuteidenosalta.Nämäkulkutietturvataanjunaliikenteestävastaavanliiken-teenohjaajanmääräystenmukaisesti.

Käsikirjanmukaantilanteissa,joissaeivoidanoudattaajunaliikenteestäannettujamääräyk-siä,liikenteenohjausvoimuuttaayksikönliikennöimäännoudattaenvaihtotyöstäannettujamääräyksiä.Tällainentilannevoijohtuaesimerkiksisiitä,ettähalutullaraiteellaeiolejuna-kulkutienpäätekohtaatai,ettäsenjunakulkutienpäätekohdastaeivoidaantaaennakkotietoaopastimenopasteellatai,josraideonvarattueikäturvalaitoksessaolevaratunraiteenjuna-kulkutietä.KäsikirjankohdassaLähtölupajajunankulkutienturvaaminenmukaanjunaliikenteessäonainaturvattavakulkutiejakulkutienturvaamiseenkäytetäänturvalaitoksenjunakulkuteitä.Josturvalaitoksenjunakulkutieteivätolekäytettävissä,junalleturvatunkulkutientuleetäyt-täämuunmuassaseuraavakriteeri:

· vaihteetovatkulkutienmukaisesti,jalukittujosmahdollista· junankulkutiehenkuuluvatraiteetovatvapaat,elleioleilmoitettuvaratustaraiteesta.

LiikennevirastonRautatieliikenteenohjauksenkäsikirja,ratapihojenjarajoitetunalu-eenliikenteenohjausohje8onsuppeampidokumenttikuinrautatieliikenteenkäsikirja.Oh-jeenmukaanratapihojenliikenteenohjausosallistuujunaliikenteenturvaamiseenturvaami-ensakulkuteidenosalta.Nämäkulkutietturvataanjunaliikenteestävastaavanliikenteenoh-jaajanmääräystenmukaisesti.

6 TRAFI/57058/03.04.02.00/20157 LIVI/5348/07.02.00/20158 LIVI/1093/07.02.00/2016

30

Ohjeessamääritelläänmyösliikenteenohjauksentoimintavarmistettaessakulkutietäjunallerajoitetullaalueella.Ohjeenmukaanliikenteenohjausvoisopiarajoitetunalueenliikenteenoh-jauksenkanssajunajärjestyksestäennenkulkutienvarmistamismääräystenantamista.Rajoi-tetunalueenliikenteenohjausvoinäinollenvalmistellavarmistettavatkulkutietjavarmistaakulkutienlopullisestisaatuaanmääräyksenliikenteenohjaukselta.Kulkutieonlopullisestivarmistettu,kunsiihenkuuluvatvaihteetsekäsivusuojinatoimivatvaihteetovatlukittuinakulkutienvaatimiinasentoihin,kulkutieonlukittujakulkutienaloittavaopastinsekäkulku-tielläolevatopastimetnäyttävätajonsallivaaopastetta.Ohjerajoitetunalueenliikenteenoh-jauksestakoskionnettomuushetkelläainoastaanKuopionliikennepaikkaa.MenettelytotetaankäyttöönvaiheittainLiikennevirastonmäärittämilläliikennepaikoilla,kunvaadittavatedelly-tyksetratapihoillatäyttyvät.Liikennevirastomyöntääsäännöllisenjakiireellisenratakapasiteetinjavastaaraiteis-tonkäytönsuunnittelusta,viranomaisyhteistyönkehittämisestäsekävalmius-javarautumis-asioista.Liikennevirastollaonmyösmoniavalmiuslakiinliittyviätehtäviä,jotkaosaltaanliit-tyvätmyösrautatieliikenteenohjaukseen.

LiikenteenharjoittajathakevatLiikennevirastoltasekäsäännöllistäettäkiireellistäkapasi-teettiajuna-javaihtotyöliikenteelleen.RatakapasiteettihaetaanjamyönnetäänLIIKE-järjestelmällä.

LiikennevirastonSähkörataohjeen9mukaanonnettomuus-,vaurio-jamuissahätätilanteis-saajojohtimeenontehtävähätämaadoitus,elleipelastumistoimenpiteitävoidamuutentur-vallisestisuorittaa.Hätämaadoitustehdäänsiten,ettämaadoituksettehdäänonnettomuus-taivauriopaikanmolemminpuolin.Hätämaadoitustehdäänjokopaluukiskoontaimetalliseenratajohtopylvääseen.Elleipaikallaolesähköalanammattihenkilöä,hätämaadoituksenteke-minenontehtäväänkoulutetunveturimiehistön,työkoneenkuljettajansekäpalokunnantaipelastusyksikköönkuuluvanhenkilönvelvollisuus.

VRTranspointOuluntyöohjeetmukaanAlustanvaihdepiirissäLyötynpuoleisenpäänjää-dessämiehittämättömäksi,onLyötynvaihdemiehenennenpoistumistaanturvattavakulkutie121-2blukitsemallavaihdeV141suoralleraiteellejavaihdeV115poikkeavalleraiteelle.Tur-vaaminenjavaihdemiehenpoistuminenonilmoitettavaAlustanratapihanliikenteenohjauk-selle.

VRTranspointinvaihdemiestenvuoronvaihdontarkastuslistanmukaanvuoronvaihdonyhteydessäonkäytäväläpi:

- liikennetilanne(käynnissäoleva,tuleva)- luvatvaihtotyöhön(annetut/odottavat)- vaihtotyömääräykset(sovittutoteuttamistapa)- käynnissäolevatlähtötarkastukset- raiteistotilanne(ristissäolevatraiteet,vapaatjavaratutraiteet)- luvatratatyöhönjasuojaukset(annetut/tulevat)- ratatyönyksilöivättunnukset- jännitekatkot(käynnissäolevat/tulevat)- turvalaitosten/järjestelmientilat(opastimienym.häiriötilat)

9 Liikennevirastonohjeita,Sähkörataohjeet7/2016

31

- muuthuomioitavatasiat.Tarkastuslistaolikiinnitettynäratapihatyöntekijöidentyötilanseinälle.VR-YhtymäOy:nVeturinkuljettajankäsikirjanmukaankuljettaja,jokakäyttääkalustonhallintalaitteita,vastaakuljettamisestamääräystenjaohjeidenmukaisesti.

Kirjallisiaohjeitatörmäyksentaitörmäysvaaranvaralleeiole,muttaveturinkuljettajiaonkoulutuksessaohjeistettutörmäystilanteessapakenemaankaksiohjaamoisessaveturissakul-kukäytävään.Yksiohjaamoisessaveturissaonohjeistettuheittäytymäänlattialle.

VR-YhtymäOy:nohjeessaYleisetohjeetjunankuljettamisestaonmainittu,ettäjokainenkuljettajavastaaosaltaanliikennöinninturvallisuudestajajokaisenkuljettajanonvaarallisentilanteenhavaitessaanryhdyttävätorjumaanvaaraakaikinkäytettävissäolevinkeinoin.

2.12.1 Muutkäytänteet

Liikenteenohjauksentehtävänäonvarmistaajunalleturvallinenkulkutie.Onnettomuuspäivä-näiltavuorossaollutjavaihdemiehenkanssaturvaamisestaraiteelle208keskustellutratapi-hatyönohjaajaolitietoinen,ettäraiteella118olilauantaiaamustalähtienseisonutvaunujajaettävaunujaolitullutaamupäivänaikanalisää.Käytäntöratapihallaon,ettäratapihantyön-ohjauksellaolevaatietoaraide-jaliikennetilanteestakokonaisuudessaaneivälitetävaihde-työntekijälle,vaikkatietotulostetaantietojärjestelmästäjaolisikäytettävissä.Tässätapauksessavaihdemiehelleannettiinvakiintuneenkäytännönmukaisestitietoturvat-tavanjunan5316määränpäästä(raide208),muttaeisiitä,mitkäraiteetovatvapaanajakäy-tettävissä,jamitkävarattuina.Ratapihatyönohjaajanvelvollisuuksiinkuuluusuunnitellajuni-enlähtö-jatuloraiteet.Vaikkahäntietäämitkäraiteetovatvapaanajamitkävarattuina,sitäeiyleensäkerrotavaihdemiehelle.Vaihdemiehetsaavatvainpoikkeustapauksissatarkempiaohjeitaturvattavastakulkutiestä.Ajatuksenaon,ettäjosvaihdemiehillekerrottaisiinraideti-lanne,taimäärättäisiinmitäraiteitakauttajunanturvataan,sevoisivähentääheidäntarkkaa-vaisuuttaan.Ratapihatyönohjaajillaeiolemyöskäänvelvollisuuttakuunnellaradiotataimuu-tenvarmentaavaihemiehenturvaamakulkutie.

Vaihdemiehentehtävänäonitsevalitamääräraiteellejohtavakulkutiejaomakohtaisestivar-mistaa,ettäsetapahtuuvapaidenraiteidenkautta.Varmistustehdäänsilmämääräisesti.Käytäntönäonmyös,ettävuoronvaihtuessavapautuvavaihdemiesinformoivuoroaanaloit-tavaasiitä,missäasennossavaiheetovat.

2.13 Oulunjärjestelyratapihanturvallisuusselvitys,pelastussuunnitelmajaris-kianalyysi

VR-YhtymäOy:nOulunjärjestelyratapihanpelastussuunnitelmaotettiinkäyttöön8.12.1998.Suunnitelmaaonpäivitettyneljäkertaa,viimeksi31.12.2013.OulunjärjestelyratapihaonLii-kenteenturvallisuusvirastonpäätöksellä(RVI/2120/090/2007)nimettyVAK-ratapihaksijasilleonlaadittumyösturvallisuusselvitysvuonna2013.Erillinenriskianalyysionratapihallelaadittu2014.Päähuomiosekäturvallisuusselvityksessäettäpelastussuunnitelmassaononnettomuuksissa,jotkaliittyvätvaarallistenaineidenkuljetukseen,VAK-vaunujenkäsittelyynjasäilyttämiseen.Vaaratekijöissäkorostetaanerityisestikuljetettavienaineidenaiheuttamiavaarojasuistumi-sentaiyhteentörmäyksensattuessa.Pelastussuunnitelmassanostetaanerikseenesillemyössähkötapaturmanvaara,koskaLiikennevirastonhallinnoimatratapihatjaraiteistotovatpää-sääntöisestisähköistettyjäjaratajohdonjänniteon25kV.Pelastussuunnitelmasisältäälisäksiohjeettoiminnastaonnettomuustilanteessajasiihenliittyenyhteystiedoteritoimijoillejavi-

32

ranomaisille.Onnettomuus-jahätäilmoituksistatodetaan,ettäilmoitusonannettavaviivy-tyksettäOulunliikenteenohjauksellejatarvittaessamuurautatieliikenneonkeskeytettäväjunahätäpuhelulla.Tarvittaessaliikenteenohjaustekeehätäilmoituksenhätäkeskukseen.RiskianalyysiontehtyLiikennevirastontoimeksiannostajakoskeesekähenkilöratapihaaettäjärjestelyratapihaa.Yleisellätasollatodetaan,ettäOulunratapihaonluokiteltavissatyöturval-lisuuslain(738/2002,49§)mukaiseksi"yhteiseksityöpaikaksi",jollayksityönantajakäyttääpääasiallistamääräysvaltaajajollasamanaikaisestitoimiiuseampikuinyksityönantajasiten,ettätyövoivaikuttaatoistentyöntekijöidenturvallisuuteentaiterveyteen.Tällöinitsenäistentyönsuorittajienontyönjatoiminnanluonnehuomioonottaenkunkinosaltaanjariittävälläkeskinäiselläyhteistoiminnallajatiedottamisellahuolehdittavasiitä,ettäheidäntoimintansaeivaarannatyöntekijöidenturvallisuuttajaterveyttä.

Oulu-Koillismaanpelastuslaitosonlaatinutraideliikennettävartenulkoisenpelastussuunni-telman.Ulkoinenpelastussuunnitelmaonpelastuslaitoksensuunnitelmapelastuslain48§:ssämainituillaalueillatapahtuviensuuronnettomuuksientorjumiseksijavahinkojenminimoimi-seksi.Ulkoisistapelastussuunnitelmistasäädetäänpelastuslaissa(379/2011)jasisäasiainmi-nisteriönasetuksessaerityistävaaraaaiheuttavienkohteidenulkoisestapelastussuunnitel-masta(406/2011).

Suunnitelmassaonkuvattusuuronnettomuusvaaratsekälisäksialueenpelastusorganisaatio,pelastustoiminnanmuodostelmat,vasteetjatukiorganisaatiot.Suunnitelmassaonmyösku-vattupelastustoiminnanjohtaminensuuronnettomuustilanteessa,mahdollinenevakuointisekäympäristövahinkojenminimointi.Pelastuslaitosonlaatinutmyösrautatieonnettomuusohjeen,jokaonvahvistettu13.5.2013.Ohjeentarkoituksenaonselventääviranomaistenvälistäyhteystyötäjaselkeyttäätoiminta-mallejaraideliikenneonnettomuudessa.Oulunratapiha-alueestaonomatoimintaohjeensa(pelastussuunnitelma),jotatämäohjetäydentää.

Työympäristöönliittyviävaarojatunnistettiinriskianalyysissäeniten(12),janiistäkaksiliittyikäsikäyttöistenvaihteidenaiheuttamaanturvallisuusriskiin.Riskiarvioitiinriskiluok-kaan3("kohtalainen")asteikolla1–6.Ratkaisuksiesitettiinuuttaasetinlaitetta.Toimintaanliittyviävaarojatunnistettiinneljä,joidenjoukossaoli"virheetkulkutientur-vaamisessajaratatyönsuojaamisessa".Virhearvioitiinriskiluokkaan2("vähäinen")eikärat-kaisuaesitetty.Todennäköisin,jasamallavakavavaaratilannearvioitiinaiheutuvanpuutteel-lisestatiedonkulustaratapihallatehtävientöidenosaltaeritoimijoidenkesken.

2.14 PoliisintekemätutkintaOulunpoliisilaitoksenpartioonlaatinutonnettomuudestarikosilmoituksenjapoliisisuorit-taaesitutkinnan.Oulunrikostutkimuskeskuksentutkijattekivätpaikkatutkinnan13.–14.8.2016jalaativatvalokuvaliitteetjapanoraamakuvanonnettomuudesta.Poliisintutkinta-aineistoonollutOnnettomuustutkintakeskuksentutkintaryhmänkäytössä.

2.15 MuuttutkimuksetVRGrouptekionnettomuudestaomansisäisentutkinnanjalaatitutkintaraportin.Tutkinta-raporttionollutOnnettomuustutkintakeskuksentutkintaryhmänkäytössä.

Onnettomuustutkintakeskustutki30.10.1997Porissasattuneenonnettomuuden,jossasuistuitavarajunanneljäviimeistävaunua.Onnettomuudensyyksitutkinnassaselvisi,ettävaihdeolikääntynytjunanalla.OnnettomuustutkintakeskusantoiRatahallintokeskukselle4.6.1999suosituksen:Junakulkutienäkäytettävänraiteenkäsinkäännettävätvaihteetpitääainavar-

33

mistaavähintäänlukittavallahaalla.Paikoissa,joissasivullistenonmahdollistapäästäkään-tämäänvaihteitakenenkäänhuomaamatta,vaihteettulisivarustaavarmistuslukollataimuut-taasähkökäyttöisiksi.SuosituksenperusteellaRatahallintokeskuspäivittijunaturvallisuussääntöä.Junaturvalli-suussäännönohjeissakoskienjunakulkutietä,osanVIkohdassa7todetaanmuunmuassa,ettäJunakulkutietäturvattaessaonhuolehdittava,ettäkulkutieturvataansuunnitellulleraiteellejakulkutienturvaamiseenkuuluvatvaihteetovatoikeinjalukittuina.Suositusonkirjattutoteutetuksi18.4.2001.

34

3 ANALYYSIOnnettomuudenanalysoinnissaonkäytettyOnnettomuustutkintakeskuksenedelleenkehit-tämääAccimap-menetelmää10.AnalyysitekstinjäsentelyperustuututkintaryhmänlaatimaanAccimap-kaavioon.

3.1 Onnettomuudenanalysointi

3.1.1 JunankulkujapysähtymispaikastapäättäminenTyhjätavarajunaolimatkallasuunnitelmanmukaisestiKemistäOulunkauttaKontiomäelle.KuljettajientyövuorojärjestelyjenvuoksiOuluunolisuunniteltukuljettajanvaihto.Junankul-jettajaottiradiollayhteyttäliikenteenohjaajaanjakertoikuljettajanvaihdoksesta.Liiken-teenohjaajallaoliasiajotiedossa.

TallipäivystäjäoliehdottanutratapihatyönohjaajallekuljettajanvaihtopaikaksiNokelanrai-detta208,koskasesijaitsilähelläkuljettajientaukotilaa.Ratapihatyönohjaajavälittipyynnönliikenteenohjaajalle,jokahyväksyiehdotuksen.Junaolipituudeltaan525metriä.Suurenpi-tuutensavuoksijunaeimahtunutpysäytettäväksiOulunhenkilöasemalle.Vaikkajunaolisimahtunutpysähtymäänhenkilöasemalle,olisikahdentunninseisonta-aikahäirinnytmerkit-tävästimuutaliikennettä.

3.1.2 Kulkutienvalinta

Junalle5316olihaettujamyönnettykapasiteettiajaaOuluntavararatapihallejunana.Liiken-teenohjaajatoteuttimyönnettyäkapasiteettiajamääräsivaihdemiehenturvaamaanjunakul-kutien.Liikenteenohjaajaolisivoinutmuuttaajunankulkemaanvaihtotyönä,jolloinyksikönkulkuolisiollutkontrolloidumpaajakuljettajalleolisitulluttähystämisvastuu.

Vaihdemiehelleannettiintietoturvattavanjunanmääränpäästä.Häneikuitenkaansaanuttietoasiitä,mitkäraiteetovatvapaanajamitkävarattuina,vaikkatietoolisiollutratapihankäytönsuunnitteluntietojärjestelmässäjaolisiollutkäytettävissävarmistuskeinona.Ratapi-hantyönohjaajakäyttääjärjestelmääsaapuvienjalähtevienjuniensuunnittelussa.Häneneituleohjeidenmukaanpuuttuavaihdemiestoimintaan,jokatehdäänliikenteenohjaajanmäärä-yksestä.

Raiteen185jälkeenratapihallaonkäsikäyttöisetvaihteet.Vaihteissaeiolesähkökääntölait-teitaeikämyöskäänasennonvalvontaataivaratunraiteenilmaisimia.Liikenteenohjaajamää-räsivaihdemiehenturvaamaanjunakulkutienraiteelle208,koskavaihteeteivätoleliiken-teenohjaajanohjattavissa.Alustanalueellaolitapahtumahetkelläkäytössäneljätyhjääläpiajettavaaraidetta.Vaihdemiespäättiturvatakulkutienraiteen118kautta.Vaihdemiehelläoliturvaamispyynnöstä30mi-nuuttiaaikaatehdäturvaaminen.Hänpäättitodennäköisestihetialkajaisiksi,ettäraide118

10 OnnettomuuskuvataanAccimap-kaavionalaosassatapahtumaketjuna.Tunnistetutpäätöksentekijätahotjamuuttoimin-

taaohjaavattasotmerkitäänvasempaanreunaan.Tapahtumaketjunosientarkastelueritasoillatehdäänalhaaltaylös-päin.Kaavionalaosassatarkastellaanyksittäistätutkittavanaolevaaonnettomuutta,jostaedetäänlaajoihinnäkökulmiinjamerkityksiinesimerkiksikansallisellataikansainvälisellätasolla.J.RasmussenjaI.Svedung,2000,ProactiveRiskManagementinaDynamicSociety(Accimap-menetelmä),SwedishRescueServicesAgency,Karlstad,Sweden.

35

kuuluureittiin.Tämänpäätöksenhänteki,vaikkaeivoinutvielätietää,onkokyseessäolevaraidekäytettävissä.Hänsiislähtiliikkeellevaihteidentarkistamisesta.Raiteenvalintaansaat-toivaikuttaase,ettäLyötyssäolevatvaihteetolivatjovalmiiksikäännettynäjohtamaanrai-teelle118.Junatoimistonedestähänpystyijonäkemäänraiteen118eteläpäässäolevienvaih-teidenV211jaV212asennot,jotenhänentarvitsikäydätarkistamassajakääntämässäainoas-taanvaihteetV209,V207jaV205etelänsuuntaanNokelaankohtiraidetta208.Lyötyssäpoh-joispäänvaihteidenasennothänpystyitarkistamaanautostakäsinkäymättäerikseenvaih-teidenluona.Edellistenvuorojenaikanaraiteelle118olituotutyhjiätavaravaunuja.Työvuoronvaihtuessavaihdemiessaiedellisenvuoronratapihatyöntekijältätiedonratapihantilanteesta.Vaihde-mieseimuistasaaneensatietoaraiteen118vaunuista.Ennakkoonsaatutietovaunuistaeipoistaturvattavankulkutienraiteidenvapaanaolontarkastusvelvollisuutta.Lisäksivaihde-miessaitiedonvaihteidenasennoistaLyötyssä.Tätäeioleohjeistettu,muttaseonmuodostu-nutvakiintuneeksitoimintatavaksiOulussa.

Tietotavararatapihanraiteidenvaraustilanteestaolimyösratapihatyönohjaajalla,koskahä-nentehtäviinsäkuuluimuunmuassasuunnitellatavararatapihallajunienkokoonpanotsekätulo-jalähtöraiteet.Vaikkatietoolisikäytettävissäuseammallahenkilöllä,eikulkuteidentur-vaamiseenoleluotuvarmistusmenettelyjäinhimillistenvirheidenestämiseksi.Liikenteenoh-jaustehtävässätoimivavaihdemiespäättääturvaamansakulkureitinitse.Tälläratapihallaeiollutnykyaikaisiajunankulkuaturvaaviateknisiäjärjestelmiä.Yleinenkäytäntöratapihallaolisiirtääjunatvaihtotyönä,muttajunakulkuteidenturvaamisiatehtiinsatunnaisesti.Vaihdemiehenmukaankyseessäoliensimmäinenkerta,kunhäntäolimäärättyturvaamaanjunakulkutie.Junakulkutienjavaihtotyönvälilläonmyösselkeäeroveturinkul-jettajanvastuuttamisessa.Turvatussajunakulkutiessäveturinkuljettajanonvoitavaluottaaliikenteenohjauksenturvaamankulkutienoikeellisuuteen,koskakäytettäviennopeuksienvuoksieiveturinkuljettajavälttämättäehdipysäyttääjunaaesteentaiväärässäasennossaolevanvaihteenvuoksi.Vaihtotyössäveturinkuljettajaonvastuutettukaikissatilanteissaaja-maanvarovasti,kontrolloimaannopeuttasekähuomioimaannäkemäkulkusuuntaansiten,ettähänkykeneepysäyttämäänyksikönennenmitätahansaestettä.

3.1.3 Kulkutienturvaaminen

Työvuorossaolleenvaihemiehentyöpäiväoliollutrauhallinen.Liikenteenohjauksenmää-räämäjunakulkutienturvaaminenolivaihdemiehelletyövuoronensimmäinentyötehtävä.Työtehtäväeiolluterityisenkiireinen,koskaturvaamismääräyksestäjunanaikataulunmu-kaiseensaapumiseenoliaikaanoinpuolituntia.

Kulkutienvarmistamistapaaeioleohjeistettu,vaanseonjätettyyksittäisenvaihdemiehenharkinnanvaraan.Ohjeistuskulkutienvapaanaolonvarmistamisestaonylimalkainenjame-nettelyOuluntavararatapihallaonmuotoutunutkäytännöntyössä.Vakiintuneenkäytännönmukaisestivaihemiessiirtyiensinjunatoimistorakennuksestakävellenraiteidenylivarmis-tamaanjunatoimistonedustallasijaitsevienvaihteidenasennotetelänsuuntaankohtiraidetta208.Tässävaiheessahäneivieläpyrkinytvarmistamaanraiteen118vapaanaoloa,vaikkakyseisiltävaihteiltaolivapaajalähessuoranäkyvyyskyseiselleraiteelle.SiirryttyäänautollejaajettuaanLyötyssäsijaitsevalleautonkääntöpaikallevaihdemieskatsoiautonikkunastavaihteenV101asennon,minkäjälkeenlähtihetiajamaantakaisinjunatoimis-tolle.MatkallahänpysäyttiautonjakatsoiautonvierelläseistenvaihteidenV111jaV113asennonjajatkoimatkaa.SaavuttuaanvaihteidenV122-V123kohdallevaihdemieshidastiajonopeuttaanjakatsoietelänsuuntaanvarmistaakseen,ettäraide118ontyhjä.Ajotieltäteh-

36

tynätämäolikinviimeinentilaisuustehdäniin,koskasenjälkeenraiteella117olleetpuutava-ravaunutestivätnäkyvyydenraiteelle118.Vaihteidenjakulkutientarkastaminenautostakäsinvastasivakiintunuttakäytäntöä.Autostakäsintehtyynmenettelyynsaattoivaikuttaaosaltaanmyösse,ettäilmaolisateinen.Autonsaapuminenjapoistuminenolivattallentuneetradanvalvontakameraan.ValvontakameratallenteidenmukaantarkistustoimetLyötyssäoli-vatnopeatjakestivätnoinminuutin.Tutkinnassaselvisi,ettävaihdemiehenolimahdollistatarkistaaraiteiden185ja118vaihtei-denasennotetäältä,eikävaihteillakäyminenollutvälttämätöntä.Raiteidenvapaanaolonvarmistamisensuhteenasiaeikuitenkaanollutihanyksiselitteistä.

Pohjoisen(Lyötyn)suunnastakatsoenraiteetkaartoivatvasemmalle.Sisäkaarteenpuolellakasvoipensaikkoajapuita,jotkapaluumatkanalussahaittasivatnäkyvyyttäajotieltäsiihenkohtaanraidetta118,jossaVok-vaunutseisoivat.ViereiselläraiteellaolleetpuutavaravaunutestivätpuolestaannäkyvyydenvaihteidenV122-V123jälkeen,jotenseolikinainoakohta,jossaVok-vaunutolivatainakinperiaatteessahavaittavissa.Tässäkohtaavaihdemiespyrkikinkatsomaanraiteelle118,muttakoskaraiteidennumeroteivätolenäkyvissäpohjoisensuun-nastakatsoessa,hänhakiraidettalaskemallajatiettyjäkiintopisteitähyväksikäyttäen.Mene-telmäonraidenumeroinninpuuttuessaainoamahdollinen,muttaaltiserheelle,koskaraiteetovatkaarteessajalähellätoisiaan.Raiteidensekoittuminennäkökentässäkorostuuentises-täänsilloinkunarviointitehdäännormaaliltakatsekorkeudeltajaetäältä,kutentässätapauk-sessaajotieltä.

Tälläkertaatilanneolilisäksisellainen,ettäraide119olityhjäjaraiteella117olipuolestaanpuutavaravaunuja.Puutavaravaunujenpankotolivatväritykseltäänsamansävyisetkuinrai-teella118olevatVok-vaunut.Pohjoisensuunnastatakaviistostakatsoennesaattoivatsulau-tuatoisiinsavaihdemiehennäkökentässäniin,ettänemuodostivatyhtenevänpinnan.Tällöinsyntyimahdollisuus,ettävaihdemieseierottanutraiteella118olleitavaunujapuutavaravau-nuista,jolloinhäntulkitsiraiteen118vapaaksi.Toinenmahdollinenvaihtoehtoon,ettärai-teet117ja118ovatvaihdemiehennäkökentässäsaattaneetetäisyydestä,tarkastelukorkeu-desta,vaunujensamansävyisyydestäjaerityisestiraiteidenkaartumisestajohtuensekoittuaVok-vaunujenkohdallaniin,ettähäntulkitsiviereisentyhjänraiteen119erheellisestirai-teeksi118.

37

Kuva10. Ratapihakuvattunaonnettomuuttaseuranneenapäivänä.Onnettomuusjunaonedelleen

raiteella118.Osaraiteellaseisseistävaunuistaonsiirrettypois.(Kuva:OTKESpoliisinva-lokuvaan)

38

3.1.4 JunansaapuminentavararatapihallejatörmäysJunannopeusratapihallesaapuessaoli26km/h.Ratapihaviettietelänsuuntaan,minkävuok-siveturinkuljettajaantoijunanrullatailmanvetotilanpäälläoloa.Veturinkuljettajavalmistelipianedessäolevaakuljettajavaihtoajahuomiosaattoiollakiinnittynytjunanajamisensijaanmuualle.Veturinkuljettajaeihavainnutraiteellaseisseitävaunujaajoissajajunatörmäsikello16.49tyhjiintavaravaunuihinnopeudella33km/h.Veturinkuljettajaeijarruttanuteikäsuo-jautunut.

Kuljettajaloukkaantuisaadenvammojaoikeallepuolellekehoaan.Oikeanjalannilkkaanjapohkeeseentulipuristusvammoja,minkälisäksioikeapakarasekäoikeakylkikipeytyivät.Pelkästäänoikeallepuolellekehoasyntyneetvammattukevatteoriaa,ettäveturinkuljettajaolisiolluttörmäyshetkelläistuimellaanvasemmallekääntyneenä.Oikeallepuolellekehoasyntyneetvammatovatmitätodennäköisimminsyntyneetkuljettajanosuessasisäänpäintyöntyneeseenajopöytään.Kuljettajanhuomiooliainakinosittainajamisensijaankiinnittynytmuualle.Olettaen,ettäveturinkuljettajahavaitsiedessäänseisseetvaunutnoin50metriäennentörmäystä,häneialoittanutminkäänlaisiatoimenpiteitäsuojautuakseentaialoittaakseenjarrutusta.Aikaatoi-menpiteisiin50metrinmatkalla33km/hnopeudessaolisiollutnoin5–6sekuntia.Veturin-kuljettajankoulutuksessaonmyöskehotettu,ettätörmäyksenuhatessaveturinkuljettajantuleejarruttaajasuojautua.Junantulosuunnastaratapihanraiteetkaartavatvasemmalle.Sisäkaarteessaolionnetto-muushetkelläpuustoajapensaikkoa,jotkahaittasivatveturinkuljettajankäyttämälleenrai-teellekauempaatehtyähavainnointia.Täysinäkymäraiteella118olleisiinvaunuihinavautuinoin300metriäennentörmäyskohtaa.Onnettomuudenjälkeenkyseinenpuustojapensaikkooliraivattupois.Ulkokaarteenpuoleisellaraiteella117olleidenvaunujenpankotmuodostivatväritykseltäänsamansävyisenyhtenäisenpinnankuinraiteella118olleetvaunut,minkävuoksiveturinkul-jettajaeiniitävälttämättäedeskauempaaerottanuttoisistaan.Viereinenraide119olityhjä,jotenkulkutiesaattoinäyttääkauempaakatsottunaolevanvapaa.Tapahtuma-aikaansatoimyösvettä,jokasaattoihuonontaaveturinkuljettajannäkyvyyttäulosikkunoista.Törmäyksessävaunuistakaksinousipystyynrikkoenveturinjasähkörataportaalin.RaiteillaseisseetVok-avovaunutnousivatpystyynjaabsorboivattörmäysenergiaa.Mikälikyseessäolisiolluttoisentyyppisiätaikuormassaoleviavaunuja,olisivatseurauksettodennäköisestiolleetvakavammat.

Luottamussiihen,ettäkulkutieoliturvattuoikein,saattoivähentääveturinkuljettajantark-kaavaisuutta.Luottamusperustuisiihen,ettäliikenteenohjausoliilmoittanutturvanneensakulkutien.Veturinkuljettajallaeiohjeidenmukaanolevarsinaistatähystysvelvollisuuttajuna-liikenteessä,muttajunaaajettaessaveturinkuljettajantuleeohjeistuksenmukaanvastataomaltaosaltaanliikennöinninturvallisuudesta.Turvatullajunakulkutielläliikuttaessaohjeis-tuksessaeikuitenkaanohjeistetaeikävastuutetaveturinkuljettajaahavainnoimaanniintar-koin,kuinvaihtotyössä.Vaihtotyössäveturinkuljettajaonvastuutettukaikissatilanteissaajamaanvarovasti,kontrolloimaannopeuttasekähuomioimaannäkemäkulkusuuntaansiten,ettähänkykeneepysäyttämäänyksikönennenmitätahansaestettä.Veturinkuljettajantähys-tysennentörmäystäolisisaattanutehkäistäonnettomuudentailieventäähuomattavastisyn-tyneitävaurioita.

39

3.2 TurvallisuusjohtamisenanalysointiTurvallisuusjohtamista11onanalysoituhyödyntäenEuroopanrautatieviraston(ERA)turvalli-suusjohtamisjärjestelmäkehää12.

3.2.1 JohtaminenMukanaolleidenorganisaatioidenylinjohtosamoinkuineriyksiköidenjohtoportaatondo-kumenttitasollasitoutettuturvallisuudenedistämiseentoiminnassaan.Liikenteenhäiriöttö-myystavoitteenkauttaturvallisuusonkuitenkinalistettuliiketoimintaaedistäväksivälineek-si.Turvallisuustavoitteetonlisäksiesitettyyleisellätasollaeikäniin,ettäolisimääriteltyjo-honkinsuhteutettua("Benchmark")tavoitetasoa,johonorganisaatiotsitoutettaisiin.

Turvallisuusjohtaminennäyttääorganisaatioissajääneenliikaadokumenttitasolleeikäsitäole"jalkautettu"kentälle.Vaikkadokumenttionsaatavillaorganisaatioidenintraneteissä,kaikkihenkilöstötasoteivätedestiedäsenolemassaolostasaatitunnesentavoitteita.Näinollenhenkilöstönsitouttaminenjasitoutuminenvoijäädävajaaksi.

Ylimmänjohdontuleelisäksisuoraanosallistuakaikkeenorganisaationsaturvallisuustoimin-taan.Tämäeiolelinjaorganisaatiomalliinnojautuvissaorganisaatioissatoteutunut.Vastuuturvallisuustyöstäonpitkältimäärättyjaohjeistettutietylleyksikölletaihenkilölle.Paitsiettätyötkasaantuvat,onvaarana,ettämuutorganisaationjäseneteivätpohditurvallisuusasioitasilloinkaan,kunsiihenolisiaihetta.

Vaikkavastuutonkussakinorganisaatiossamääriteltyselkeästi,eierivastuutahojenkeski-näistäyhteistoimintaajayhteydenpitoaolemääritelty.Myöskäänorganisaatiorajojenylittä-väävastuunjakoajayhteistoimintaaeiolemietitty,vaanjokainenorganisaatioonikäänkuinyksinäisenätoimijanayhteisellärataverkolla.Yhteistoiminnanjakommunikaationpuuttumi-senmerkityskulminoituitässäonnettomuudessavaihdemieheen,jonkastrategisillapäätök-silläjakäytännöntoimillaolivaikutustayliorganisaatiorajojen.Kyseisentilanteenmahdolli-suusolisipitänytvoidahuomioidaennalta,ottaenhuomioon,ettäLiikennevirastonturvalli-suusjohtamisjärjestelmäperäänkuuluttaaorganisaatiorajojenylittävääturvallisuusvastuuta.Organisaatioidenjohtojaturvallisuusvastaavatkokoontuvatsäännöllisesti,muttaesimerkiksiohjeistuksissajapaikallisissatyöohjeissaasiaaeiolehuomioitu.Nykyinenorganisaatiomallijakonsernijakoovatverratenuusia,muttanojaavatpitkänajankuluessavakiintuneisiinrakenteisiinjaperinteisiin.Vakiintuneisiintoimintatapoihintukeu-tuminenonsitenluonnollista,mikäkorostuusilloin,kunturvallisuuteenliittyväohjeistusonmyöhässä,seonylimalkaistaeikäainaotahuomioonpaikallisiaolosuhteita.

Linjaorganisaatiomalliaiheuttaamyössen,ettätietokulkeeorganisaatiossapääasiassayl-häältäalas.Suorittavanportaanosallistuminenturvallisuusasioidenkäsittelyyn,myösheidänomaantyöhönsäliittyenonvälillistäjatapahtuuesimiestenkautta.Elleiorganisaatioissaoleyhteisestisovittujatavoitteita,voihenkilöstönsitoutuminenkokonaisturvallisuuteenjäädäheikoksi.Johdontulisilisäksiottaahuomioonkaikkienpäätöstensäsuoratjaepäsuoratvaiku-tuksetturvallisuuteen.Organisaatiot,erityisestiLiikennevirastoeinäytäriittävästihuomioi-

11 Turvallisuusjohtamisjärjestelmällä(SMS)tarkoitetaaninfrastruktuurinhaltijantairautatieyrityksenorganisaatiotaja

järjestelyjä,joillavarmistetaansentoimintojenturvallinenhallinnointi.12 ERAnSMS-kehäontarkoitettutyökaluksiturvallisuusjohtamisjärjestelmieneriosa-alueidenläpikäyntiin

40

neenesimerkiksiohjeistuksenviivästymisentainiidentulkinnanvaraisuuksienvaikutuksiaoperatiiviseentoimintaan.

Johtamisentulisiauttaaorganisaatiotasaavuttamaanturvallisuustavoitteensa.Poikkeama-seuranta,riskiarvioinnitjaauditoinnitovatkeskeisiäturvallisuudenedistämisentyökaluja,janiitätehdäänkinsäännönmukaisesti.Selkeästiilmaistuntavoitetasonpuuttuessa,onriskinä,ettäorganisaatiotyytyyolemassaolevaanturvallisuustasoon.Asioihinpuuttuminenpoik-keamailmoitustenkauttaonjälkikäteistä,kunpanostuksenpainopisteentulisiollaennaltaeh-käisevässätoiminnassa.Yhtenäkeinonaonoikeinkohdennettujaoikea-aikainenohjeistusjasiihenliittyväperehdytys.Riskiarviointientausta-ajatuksenaonnimenomaanennaltaehkäisy,muttaniissäkeskitytäänliikenteestäjohtuviinriskeihineikäesimerkiksityömenetelmiintaipaikallisiintyötapoihin.Paikallisestityömenetelmiäeiedesharjoitella.

3.2.2 Riskienarviointi

Ouluntavararatapihallaontehtyriskienarviointiamuutostenyhteydessä.Riskienarviointiensisällötovatkäytännössäkuitenkinkeskittyneetkuljetuksiinjaerityisestivaarallistenainei-denkuljetuksiinliittyviinriskeihin.Käytössäoleviintyömenetelmiinjatyötapoihinliittyviäriskejäeisensijaanolehuomioitu.Esimerkiksiriskiävaihdemiestentoimintatavoissaheidänjunankulkutietäturvattaessaeioletunnistettu.Vaihdemiesonyksinvastuussareitinvalin-nastasekätyöntoteuttamisesta.Sitäeimillääntavoinvalvotaeikävarmisteta,jaliikenteenoh-jaajajoutuuluottamaanvaihdemiehenilmoittamaantietoon.TämäriskitulisihuomioidasekäFinrailinettäVRTranspointintekemissäriskienarvioinneissa.Liikennevirastomyöntääjunillekapasiteettiarautatieliikenteenharjoittajanhakemuksenmu-kaisestivarmistamatta,ettäonkohaettukapasiteettikäytännössäturvallisestitoteutettavissa.TässätapauksessaVR-Yhtymälläolisiollutmahdollisuushakearatapihanosuudellekapasi-teettivaihtotyönä,mikäliturvallisuusriskiolisitiedostettu.MyösFinrailinliikenteenohjaajaolisivoinutmuuttaajunankulunvaihtotyöksi.

3.2.3 OmavalvontaLiikennevirastotekeeomavalvontaaFinrailillepalveluntilaajanominaisuudessa.Finrailonedelleentilannutasetinlaite-javaihdemiespalvelutOulussaVRTranspointilta.FinrailillajaVRTranspointinemokonsernillaVR-Yhtymälläeiollutonnettomuushetkellävoimassaolevaakirjallistasopimustapalveluidentuottamisesta.SiitähuolimattaLiikennevirastoontehnytomavalvontaavaihdemiestentoimintaan.Tähänkohdistuvanomavalvonnanerityisteemanaonollutjaonjatkossakinjuurikyseessäolevaantyöhönliittyvänohjeistuksentuntemusjaosaaminen.LiikennevirastoonomavalvonnoissaanhavainnutratapihoillaolevankäytössäVR-YhtymäOy:nantamiaohjeita,jotkaovatristiriidassaLiikennevirastonliikenteenohjaustajavaihdemiestyötäkoskevienohjeidenkanssa.LiikennevirastoonomavalvontaraporteissaanvaatinutkyseisiäVR-YhtymäOy:nohjeitapoistettavaksi.AsiaaonkäsiteltymyösLiikennevi-rastonjaVR-YhtymäOy:nvälisessäturvallisuusryhmässä.VRTranspointinomatauditoinniteivätkataliikenteenohjaukseenkuuluviatyötehtäviä.Liikennevirastoonkuitenkinliiken-teenohjauksestavastaavanaviranomaisenapuuttunutsopimuksettomuuteenjahuomautta-nutasiastaFinrailille.OnnettomuudenjälkeenVRTranspointintekemässäsisäisessäauditoinnissaOuluntavarara-tapihallanousiesilleensisijaisestihenkilöidentyöturvallisuuteenliittyviähavaintoja.Audi-toinnissanousiesillemyösohjeistuksiinjaniidensaatavuuteenliittyviäpuutteita.Lisäksivas-tuidenmäärittelyssäsekätyötehtävienkuvauksissahavaittiinparannettavaa.VRTranspointinauditoinnissatodettiinolevanpuutteitapienempienturvallisuuspoikkeamienkäsittelyssä.

41

3.2.4 OrganisaationoppiminenVR-YhtymäjaFinrailtekivätsattuneestaonnettomuudestaomatselvityksensä.VR-YhtymäantoitutkintaraportissaankahdeksanturvallisuussuositustakoskienOuluntavararatapihaajasiellätapahtuvaatoimintaa.SuosituksistaneljäkohdistettiinLiikennevirastolle.Vainyksisuo-situskohdistuiinhimillisiintekijöihinjasekinyleisellätasolla.Suositustentilastaeiolluttä-mäntutkinnanvalmistuessatietoa.

3.2.5 OrganisointijavastuutValtionrataverkollaliikenteenohjauksestavastaaLiikennevirasto.LiikennevirastohankkiiliikenteenohjauspalvelutFinraililtajaFinrailedelleenOuluntavararatapihanvaihdemiestyötVR-Yhtymältä.KäytännössävaihdemiestyöttekivätVRTranspointinpalveluksessatoimivatvaihdemiespätevätratapihatyöntekijät.Voimassaolevaakirjallistasopimustaeiollut.

Liikennevirastonlaatimienohjeidenmukaanratapihojenliikenteenohjausosallistuujunalii-kenteenturvaamiseenturvaamiensakulkuteidenosalta.Nämäkulkutietturvataanjunaliiken-teestävastaavanliikenteenohjaajanmääräystenmukaisesti.Ohjeissaeikuitenkaanoleselke-ästiotettukantaaliikenteenohjaajanjavaihdemiestoiminnanväliseenvastuunjakoon.LiikennevirastohankkiirautatieliikenteenohjauksenjamatkustajainformaationsekäniihinliittyvätpalvelutFinraililta.OsanatätähankintaaFinrailonsitoutunuttoimittamaanmyöslinjaliikenteenasetinlaite-javaihdemiespalvelut,jotkasehankkiiedelleenVR-Yhtymältä.Ase-tinlaite-javaihdemiespalveluthankitaanhenkilötyövuosinajapalveluntuottajapäättääniidenjakautumisestatehtäväkohtaisesti.ToisinsanoenVRTranspointvoipäättää,montakohenki-löäosallistuukulkutienturvaamiseen.

3.2.6 TiedonvälitysSekäLiikenneviraston,FinrailinettäVR-Yhtymänturvallisuusjohtamisjärjestelmätondoku-mentoitujahenkilöstönsaatavilla.Finrailkouluttaaturvallisuusjohtamisjärjestelmänsäsisäl-lötkokohenkilöstölle.VR-Yhtymäsensijaankouluttaaturvallisuusjohtamisjärjestelmänsärautatieturvallisuusvastuussaolevilleesimiehille,joidenvastuunaontiedottaahenkilökun-nalle.

3.2.7 Operatiivisettoiminnot

Liikenteenohjaustakoskevaohjeistusonkoettutoimijoidentaholtapuutteelliseksijaohjeidenkoetaantulevanliianmyöhään,ettäehdittäisiinkouluttaaennenniidenkäyttöönottoa.

Toisenaongelmanakoettiinolevanpäällekkäisetohjeistukset,jotkaeivätoletäysinyhteneviä.Osaohjeistaontehtyyhteisiksi,muttaosaniidensisällöstäonsellaisia,ettäniitäeivoidanou-dattaakaikkialla.Ohjeetovatosinhajanaisiajaosatoimijoistaeitiedä,mitkäohjeetkoskevatmitäkintoimintoa.Lisäksivoimassaolevissaohjeissaonviittauksiavanhoihinkumottuihinohjeisiin,mikähankaloittaatyötä.Ouluntavararatapihallakäytössäolluttoimintatapajuna-kulkutienturvaamisessaeiollutkirjallisestiohjeistettu.

Ohjeuudistuksiatehdessäturvallisuusasiatonuseinmitoitettuolosuhteidenjamuidenkäy-tössäolevienresurssienmukaan,jolloinneeivätvälttämättätoteuduturvallisuuslähtöisesti.Esimerkiksiratapihoilla,joillavaadittavatedellytykseteivättäyty(eiolelukittaviavaihteitatairaiteenjavaihteenvapaanaolonvalvontaa),sallitaanalhaisempiturvallisuustasotaiohjei-tamuokataansopimaanolosuhteisiineikäpäinvastoin.

Onnettomuustutkintakeskustutki30.10.1997Porissasattuneenonnettomuuden,jossasuistuitavarajunanneljäviimeistävaunua.OnnettomuustutkintakeskusantoiRatahallintokeskuksel-

42

le4.6.1999suosituksen:Junakulkutienäkäytettävänraiteenkäsinkäännettävätvaihteetpitääainavarmistaavähintäänlukittavallahaalla.Paikoissa,joissasivullistenonmahdollistapäästäkääntämäänvaihteitakenenkäänhuomaamatta,vaihteettulisivarustaavarmistuslukollataimuuttaasähkökäyttöisiksi.

RatahallintokeskuspäivittisuosituksenperusteellajunaturvallisuussäännönosanVIkohdan7muotoon:Junakulkutietäturvattaessaonhuolehdittava,ettäkulkutieturvataansuunnitellullejakulkutienturvaamiseenkuuluvatvaihteetovatoikeinjalukittuina.Suosituskirjattiinsenperusteellatoteutetuksi18.4.2001.Junaturvallisuussäännönvanhettuaedellämainittuasiaonjätettytietoisestipoisuusistaohjeista,koskaratainfrastruktuurieitäytäkyseisiävaatimuksia.

3.3 PelastustoimienanalysointiHavaittuaantaukohuoneenikkunastaajolankojenheilumisenjatajuttuaansaapuvanjunan5316törmänneenjohonkin,vaihdemiesjatoinenratapihatyöntekijälähtivätautollahuolto-tietäpitkinkohtionnettomuuspaikkaa.Ylitettyäänraiteilla115ja117olleetvaunuthesaa-puivatonnettomuusveturinoikeallepuolelle.Hehuutelivatveturinkuljettajallejasiirtyivätveturinvasemmallepuolen.Saatuaankontaktinveturinkuljettajaanheauttoivatkaksistaanloukkaantuneenveturinkuljettajankallistuneestaveturistalähimaastoonturvaan.Työntekijäteivättehneeteivätkäpyytäneetketäänmuutakaantekemäänsähköradanhätämaadoitustaennenonnettomuuspaikallemenoa.Ratapihaolionnettomuudenjohdostamennytjännitteet-tömäksi.Sähkörataohjeidenmukaanhätämaadoitustäytyytehdäennenonnettomuuspaikallemenoasähköiskuvaaranvälttämiseksi,elleipelastustöitävoidamuutenturvallisestisuorittaa.Radankunnossapitäjänedustajatekihätämaadoituksenmyöhemmin.

Hätäilmoituksenhätäkeskukseensoittitörmäyksennähnytyksityishenkilöläheisenkerrosta-lonparvekkeelta.Hänosasikertoatarkastimitäolitapahtunut,jamissäonnettomuuspaikkasijaitsi.Hätäkeskushälyttiensimmäisetpelastusyksiköt4min40shätäilmoituksenalkami-sesta.Ensimmäinenpelastusyksikkösaapuionnettomuuspaikalle7min19shälytyksestä.Hälyttämisissäjapelastusyksiköidenonnettomuuspaikallesaapumissaeipysyttytavoi-teajoissa.

Ensihoitoyksiköthälytettiinensinratapihaneristävänaidanväärällepuolellelähelleonnet-tomuuspaikantörmäyskohtaa.Hälytysperustuihätäilmoituksenhenkilönantamaanka-tuosoitteeseen.Saatuaanluvanpelastustoiminnanjohtajaltaensihoitoyksikötsiirtyivätonnet-tomuuspaikanvälittömäänläheisyyteenratapihalle.Ensihoidonviivästymiselläeitässätapa-uksessaollutvaikutusta,koskaveturinkuljettajansaamatvammatolivatlievät.

43

4 JOHTOPÄÄTÖKSET

4.1 Toteamukset1. JunalleolihaettujamyönnettyratakapasiteettijunanavälilleKemi-Kontiomäki.2. KuljettajanvaihtosuunniteltiintoteutettavaksiNokelanraiteelle208,koskasesijaitsilä-

helläkuljettajientaukotilaajajunanseisonta-aikaolikaksituntiaeikäsitävoitujunansuurenpituudenvuoksitoteuttaaOulunhenkilöasemalla.

3. Raiteen185jälkeenratapihallaonkäsikäyttöisetvaihteet.Vaihteissaeioleasennonval-vontaaeikävaratunraiteenilmaisua.

4. Liikenteenohjaajamääräsivaihdemiehenturvaamaanjunakulkutienraiteelle208.

5. Vaihdemiespäättiturvatakulkutienraiteen118kautta.

6. Vaihdemiespystyijojunatoimistonedestänäkemäänraiteen118eteläpäässäolevienvaihteidenasennot,jotenhänentarvitsikäydätarkistamassaainoastaanvaihteetetelänsuuntaanNokelaankohtiraidetta208.

7. VaihdemiesajoiautollaLyötyssäsijaitsevallekääntöpaikallejakatsoiautonikkunastavaihteenV101asennon,minkäjälkeenlähtihetiajamaantakaisinjunatoimistolle.MatkallahänpysäyttiautonjakatsoiautonvierelläseistenvaihteidenV111jaV113asennonjajat-koimatkaa.VaihteidenV122–V123kohdallehänhidastiajonopeuttaanjakatsoietelänsuuntaanvarmistaakseen,ettäraide118ontyhjä.

8. Vaihdemieseihavainnutraiteella118olleitavaunuja.9. Raiteitaeiollutnumeroitunäkyvästi.

10. Työvuoronvaihtuessavaihdemiessaiedellisenvuoronratapihatyöntekijältäratapihantilannetiedon.Tietotavararatapihanraiteidenvaraustilanteestaolimyösratapihatyönoh-jaajalla.

11. Kulkuteidenturvaamiseeneioleluotuvarmistusmenettelyjäinhimillistenvirheidenestä-miseksi.

12. Junannopeusratapihallesaapuessaoli26km/h.Ratapihaviettieteläänsuuntaan,jonkavuoksiveturinkuljettajaantoijunanrullatailmanvetotilanpäälläoloa.Veturinkuljettajavalmistelipianedessäolevaakuljettajavaihtoajahuomiosaattoiollakiinnittynytjunanajamisensijaanmuualle.

13. Veturinkuljettajaeihavainnutraiteellaseisseitävaunujaajoissajajunatörmäsikello16.49tyhjiintavaravaunuihinnopeudella33km/h.

14. Veturinkuljettajaeijarruttanuteikäsuojautunut.Veturinkuljettajaloukkaantuisaadenvammojaoikeallepuolellekehoaan.

15. Pohjoisensuunnastatultaessaratapihakaartaavasemmalle.Sisäkaarteessaolionnetto-muushetkelläpuustoajapensaikkoa.

16. Ulkokaarteenpuoleisellaraiteella117olleidenvaunujenpankotmuodostivatvärityksel-täänsamansävyisenyhtenäisenpinnankuinraiteella118olleetvaunut,jonkavuoksive-turinkuljettajataivaihdemieseivätniitävälttämättäkauempaaerottaneettoisistaan.

17. Viereinenraide119olityhjä.

18. Törmäyksessävaunuistakaksinousipystyynrikkoenveturinjasähkörataportaalin.Pys-tyynnousseetavovaunutabsorboivattörmäysenergiaa.

44

19. Junaaajettaessaveturinkuljettajantuleeohjeistuksenmukaanvastataomaltaosaltaanliikennöinninturvallisuudesta.Turvatullajunakulkutielläliikuttaessaohjeistuksessaeikuitenkaanohjeistetaeikävastuutetaveturinkuljettajaahavainnoimaanniintarkoin,kuinvaihtotyössä.

20. Vaihtotyössäveturinkuljettajaonvastuutettukaikissatilanteissaajamaanvarovasti,kont-rolloimaannopeuttasekähuomioimaannäkemäkulkusuuntaansiten,ettähänkykeneepysäyttämäänyksikönennenmitätahansaestettä.

4.2 OnnettomuudensyytOulunratapihallaonkäsikäyttöisetvaihteet,eikävaihteissaoleteknisestitoteutettuaasennonvalvontaaeikäraiteillavaratunraiteenilmaisua.Tästähuolimattakulkutieturvattiinjunana.Vaihdemiestekivirheenraiteenvapaanaolonvarmistamisessa.Junakulkutienturvaamiseenkäytettyämenettelytapaaeiollutohjeistettueikäkoulutettu.Vaihdemiehenkäyttämämenet-telytapakulkutienturvaamisessaonvirhealtis.Häntekiturvaamispäätöksenyksineikäsitävarmistettumillääntavalla.

Onnettomuudentaustasyinävaikuttivat,ettäratapihalletehdyissäriskienarvioinneissaeitunnistettukäytössäoleviintyömenetelmiinjatyötapoihinliittyviäriskejä.Lisäksiongelmaksikoettiinpäällekkäisetohjeistukset,jotkaeivätoletäysinyhteneviä.Osaohjeistaontehtyyh-teisiksi,muttaosaniidensisällöstäonsellaisia,ettäniitäeivoidanoudattaakaikkialla.Ohjeetovatosinhajanaisiajaosatoimijoistaeitiedä,mitkäohjeetkoskevatmitäkintoimintoa.

Onnettomuudensyntyynmyötävaikuttise,ettäveturinkuljettajanhuomioolikiinnittynyten-nentörmäystäjunanajamisensijaanmuualle.Veturinkuljettajantarkkaavaisuusennentör-mäystäolisitodennäköisestiehkäissytonnettomuudentaiainakinlieventänythuomattavastisyntyneitävaurioita.

45

5 TOTEUTETUTTOIMENPITEETLiikennevirastoontoteuttanuttaitoteuttamassa:Liikennevirastoonottanutkäyttöönmenettelyn,jossaliikennöintiin,ratatöihinjarautatielii-kenteenohjaukseenvaikuttavatohjeetjulkaistaanvähintäänkahtakuukauttaennenniidenvoimaantuloa.Tällätavoinpyritääntakaamaanriittäväperehdyttämisaika.Ohjeissaoleviinvirheisiinpuututaanaina,josniitähavaitaantaijosniistäsaadaantieto.Virheetkorjataaneril-lisilläohjeilla,kunneskokoohjepäivitetään.

Liikennevirastoonuudistanutliikenteenohjaustakoskevanohjeistuksenniin,ettäsekärajoi-tetunalueenliikenteenohjauksenjavaihdemiestyönohjeistusonkoottuRautatieliikenteenoh-jauksenkäsikirjaan.Ohjetuleevoimaan1.6.2017jasekattaakokoliikenteenohjaustyön,jol-loinonvainyksiohje.Uusissaohjeissaeioleviittauksiavanhentuneisiinohjeisiin.

Liikennevirastotuleeedelleenpainottamaanpalveluntuottajilleen,ettäniidentuleevarmistaasekäomanhenkilökuntansaettäalihankkijoidensatietoisuusvoimassaolevistaohjeista.Liikennevirastotuleeluomaankaikillevastaavilleratapihoillemenettelyt,jossaohjeistetaansekäjuna-ettävaihtokulkutienturvaamismenettelytjaeritoimijoiden(mm.liikenteenohjaus,vaihdemiestoiminta)välisetvastuutjatehtävät.RatapihojenpaikallisettyöohjeettuodaanosaksiLiikennevirastonohjeistusta.

Liikennevirastopilotoiparhaillaanns.turvallisuusisännöitsijämallia.Turvallisuusisännöitsi-jäntehtäviintulisikeskeisestikuulumaanorganisaatiorajatylittävänturvallisuusyhteistyönjärjestäminenmääritetyllämaantieteelliselläalueella,jolloinmyöspaikallisethavainnotjariskitsaadaanparemminkäsittelyyn.Liikennevirastoonkäynnistänythankeenvaihdemiestyönuudelleenorganisoimiseksiotta-mallakäyttöönrajoitetunalueenliikenteenohjaus-mallin.MallinkäyttöönottotapahtuiOulus-sa1.5.2017.Tuossaprojektissahalutaanjolähtökohtaisestiparantaavaihdemiestyönturval-lisuuttajaantaaohjeettoiminnalle.

Rajoitetunalueenliikenteenohjauksenkoulutuksessaotettukäyttöönvuoronvaihtomenettelydokumentteineen,jossavuoronvaihdostajääraiteidenvapaanaolotietojaratatyönsuojaa-mistietotyövuoroontulijalle.SuosituksiinliittyenLiikennevirastototeaakäynnistäneensäseuraavattoimenpiteet:

· Liikennevirastoselvittäämahdollisuudetmerkitäraiteidentunnuksetmaastoonrai-teidentunnistamisenhelpottamiseksijavirheidenvähentämiseksi

· Liikennevirastolaatiisuunnitelmanaikatauluineenkäsinkäännettävienvaihteidenlu-kitsemiseksi.Tätäennenkartoitetaanratapihatjavaihteet,jotkatulisilukita.

· LiikennevirastoselvittääOulunkaltaistenratapihojenvarustamistanykyaikaisillatur-valaitteilla.

46

6 TURVALLISUUSSUOSITUKSET

6.1 UudetsuosituksetOnnettomuustutkintakeskussuosittaa,ettäLiikenteenturvallisuusvirastovarmistaaseuraa-vienuusiensuositustentoteutumisen:

6.1.1 Junanaliikennöinninrajoittaminenraiteilla,jotkaeivätoleliikenteenohjauksenteknisessävalvonnassa

Junakulkutienturvaamiseenkäytettävävaihdemiestyöratapihoilla,joillaeiolenykyaikaisiajunankulkuaturvaaviateknisiäjärjestelmiäonturvallisuusriski.Samoinonriski,ettävaih-demiehentekemääkulkutienturvaamistaeivarmistetamillääntavalla.Vaihdemiehenvir-heellinenmenettelytapamahdollistijunankulkutienturvaamisenvaratulleraiteelle.Vaihto-työnätapahtuvaliikenneolisikontrolloidumpaajatällöinmyösveturinkuljettajallaolisitä-hystämisvelvollisuus.Mikälikaikkienratapihojenvarustaminenliikenteenohjauksenteknisel-lävalvonnallaeiolemahdollistaesimerkiksitaloudellisistasyistä,Onnettomuustutkintakes-kussuosittaaettä:

Rautatieyrityksentuleehakiessaankapasiteettiahuomioidaliikennepaikkakohtaisetolosuh-teetjahakeakapasiteettianiidenosaltavaihtotyönä.Liikennevirastontulisiharmonisoidajaohjeistaaliikenteenohjauksenmenettelytliikenteenturvaamiseksisiten,ettätoimintamalliolisisamanlainenliikenteenohjaajastariippumatta.

6.1.2 LiikenteenohjaustakoskevienohjeidenuudistaminenLiikenteenohjaustakoskevatohjeetovatosinhajanaisetjaosatoimijoistaeitiedä,mitkäoh-jeetkoskevatmitäkintoimintoajamitäohjettanoudatetaan.Osassaohjeissaonviittauksiajoaiemminkumottuihinohjeisiin.Jottaliikenteenohjaustakoskevatohjeetolisivatajantasaisetjatoimijoilleselkeät,Onnettomuustutkintakeskussuosittaaettä:

Liikennevirastovastaaliikenteenohjaustakoskevastaohjeistuksesta.Ohjeissatulisierityisestihuomioidakaikkienosapuoltenyhteistoimintajase,ettäerillisiätoimijakohtaisiaalaohjeitaeipääsesyntymään.Hyvienohjeidenlisäksitulisipohtiaohjeidenkäytäntöönviemistä,mitennekoulutetaanjamitenvarmistetaan,ettäohjeetjatyömenetelmäthallitaan.

6.1.3 VeturinkuljettajantähystysvelvollisuusjunaliikenteessäVeturinkuljettajallaeiolejunaliikenteessätähystysvelvollisuutta.Kuitenkinvaihtotyössäve-turinkuljettajaonvastuutettukaikissatilanteissaajamaanvarovasti,kontrolloimaannopeuttasekähuomioimaannäkemäkulkusuuntaansiten,ettähänkykeneepysäyttämäänyksikönen-nenmitätahansaestettä.Junaliikennettätapahtuumyössuhteellisenalhaisillanopeuksilla,kutentässäkintapauksessa.TämänjohdostaOnnettomuustutkintakeskussuosittaaettä:

Liikennevirastorajoittaajunanaliikennöintiäraiteilla,jotkaeivätoleliikenteenohjauksenteknisessävalvonnassa.[2017-S28]

Liikennevirastoyhtenäistääjaselkeyttääliikenteenohjaustakoskevaaohjeistusta.[2017-S29]

47

Mitävarhaisemmassavaiheessaraiteellaolevatesteethavaitaan,sitäparemmatovatmahdol-lisuudetehkäistäonnettomuustailieventäähuomattavastisyntyviävaurioita.Lisäksiseantaatarvittaessaveturinkuljettajalleenemmänaikaasuojautua.TähystäminenjaJKV-laitteenkäyt-töeivätoletoisiaanpoissulkevia,vaanneyhdessäauttavatkuljettajaatekemäänoikeitajaoikea-aikaisiaratkaisuja.Kuljettajantähystämisvelvollisuudentarkoituksenaeiolemuuttaavallitsevaakäytäntöäsiitä,ettäjunalleturvataankulkutie,jostavastaaliikenteenohjaus.Tä-hystämisvelvoiteeitarkoitamyöskäänsitä,ettäkuljettajantulisikyetäkaikissatilanteissapysäyttämäänjunaesteenhavaitessaan.

6.2 MuitahuomiotajaehdotuksiaMikäliOulussahalutaanvaihtotyönsijaanedelleenturvatakulkutiejunalle,Ouluntavararata-pihanläpiajoonvoitaisiinrakentaakohtuullisinkustannuksinjunillereitti,jokaonliiken-teenohjauksenohjauksessajavalvonnassa.Reittivoitaisiinrakentaaesimerkiksiraiteiden121ja123kauttaNokelanraiteelle208.Reitinkaikki17vaihdettatulisivaihtaasähkökäyttöi-siksijaraiteettulisivarustaavapaanaolonilmaisulla.

Helsingissä22.5.2017

EskoVärttiö VeikkoAlaviuhkola MarttiPeräaho

Veli-JussiKangasmaa

Liikenteenturvallisuusvirastomäärääveturinkuljettajalletähystämisvelvollisuudenjuna-liikenteessä.[2017-S30]

48

LÄHDELUETTELOSeuraavatlähdeasiakirjatontaltioitunaOnnettomuustutkintakeskuksessa.1. Lausunnottutkintaselostusluonnoksesta:

- Liikenteenturvallisuusvirasto(Trafi)- Liikennevirasto- VR-YhtymäOy- FinrailOy- Veturimiestenliittory- Oulu-Koillismaanpelastusliikelaitos

2. PelastustoimenPRONTO-tietojärjestelmänonnettomuuteenliittyväthälytys-jaonnetto-muusseloste.(EIJULKINEN)

3. OnnettomuuteenliittyvätOulunhätäkeskuksenhätäpuhelutallenteet(EIJULKINEN)4. VR-YhtymäOy:nrautatieturvallisuudenjohtamisjärjestelmä(20.11.2015)(EIJULKINEN)

5. FinrailOy,rautatieturvallisuudenjohtamisohje(1.1.2016)(EIJULKINEN)6. OnnettomuuteenliittyvätRAILI-verkonpuhetallenteet(EIJULKINEN)

7. Rautatieliikenteenohjauksenkäsikirja(Dnro5888/1000/2014)(EIJULKINEN)

8. Rautatieliikenteenohjauksenkäsikirja(LIVI/5348/07.02.00/2015)9. Rautatieliikenteenohjauksenkäsikirja,ratapihojenjarajoitetunalueenliikenteenoh-

jausohje(LIVI/1093/07.02.00/2016)10. VRRautatielogistiikkapalveluyksikköOulu,Ouluntyöohjeet(Y19141/460/15)(EIJULKI-

NEN)

11. Oulunratapihanriskiraportti14.5.2014(EIJULKINEN)12. Oulunjärjestelyratapihojenturvallisuusselvitys,vaarallistenaineidenkuljetus

(Y11377/042/2012)(EIJULKINEN)

13. Oulu-Koillismaanpelastusliikelaitoksenrautatieonnettomuusohje,13.5.201314. Onnettomuuteenliittyvätrataliikennekeskuksenhäiriöilmoituksetajalta13.–22.8.2016

15. LiikenteenohjauksenTURI-ilmoitus,13.8.2016(EIJULKINEN)16. VaihdemiehenTUTTI-ilmoitus,25.8.2016

17. VeturikuljettajanjaratapihatyönohjaajanTUTTI-ilmoitus,18.8.2016

18. VR-YhtymäOy:ntekemäsisäinentutkintaraportti,21.10.2016(EIJULKINEN)19. FinrailOy:npoikkeamaraportti,25.9.2016(EIJULKINEN)

20. T5316LIIKE-järjestelmänkulkutiesanomat,13.8.2016

21. T5316kokoonpanotiedot,13.8.201622. T5316veturinkulunrekisteröintilaitetietojentulostus

23. KUPLA-päätelaitteenlokitiedot,13.8.2016(EIJULKINEN)24. Ouluntavararatapihanvalvontakamerantallenteet(EIJULKINEN)

49

YHTEENVETOTUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTASAADUISTALAUSUN-NOISTATutkintaselostusluonnosolilausunnollaliikenne-javiestintäministeriössä,Liikenteenturval-lisuusvirastossa,Liikennevirastossa,FinrailOy:ssä,VR-yhtymäOy:ssä,Hätäkeskuslaitoksella,Oulu-KoillismaanpelastusliikelaitoksellasekäVeturimiestenliitolla.

Lausuntojataivastineitasaatiinkahdeksankappaletta.Lausunnotjakommentitkäsiteltiinjatutkintaselostustamuokattiinniidenperusteella.Kommenttejajayksityishenkilöidenlausun-tojaeijulkaista.

Liikenteenturvallisuusvirasto(Trafi)toteaaOTKESinsuositukseenrajoittaajunanaliiken-nöintiäraiteilla,jotkaeivätoleliikenteenohjaajanteknisessävalvonnassa,ettäjunamiehenvirhemahdollistijunakulkutienvaratulleraiteelle.Tämänvuoksisuosituseipoistaisimahdol-lisiavaaratilanteita.LisäksiTrafikatsoo,ettäLiikennevirastontulisiharmonisoidajaohjeistaaliikenteenohjauksenmenettelytliikenteenturvaamiseksisiten,ettätoimintamalliolisisaman-lainenliikenteenohjaajastariippumatta.Trafinmukaanmyösvuoronvaihtojentiedonkulkutulisivarmistaasiten,etteivätasiatjäisimuistinvaraiseksi.SuositukseenveturinkuljettajantähystämisvelvollisuuteenjunaliikenteessäTrafikatsoo,ettäsepyrkiivastuuttamaantoimijoitaomastatoiminnastaan,eikäkoemääräystätähystämisvel-vollisuudestanykyisenturvallisuusjohtamiseenperustuvantoimintatavanmukaiseksi.Trafikatsoolisäksi,ettärautatieliikenteenharjoittajillaonvastuuomantoimintansaohjeistamises-taniidenturvallisuusjohtamisjärjestelmäänperustuvantoimintatavanmukaisesti.Trafinmu-kaanOPE-YTEedellyttää,ettärautatieliikenteenharjoittajatlaativatkuljettajansääntökirjaneriliikennetilanteisiin,kutentilanteeseen,jossakuljettajaeiJKV-tietojenperusteellavoipää-telläkulkutienvapaanaolontilaa,mikätarkoittaakäytännössätähystämisvelvollisuutta.Trafikatsoomyös,ettämääräys,jollakategorisestivelvoitetaankuljettajatähystämään,saattaajohtaavastaavaantilanteeseen.Kuljettajanhuomiosaattaakiinnittyäomanraiteenulkopuo-lellatapahtuvaantai”kuljettajaajaisilaputsilmillä”katsoenvainkiskoja,jokasaattaisiaiheut-taamuunlaisia,sinänsäestettävissäoleviaonnettomuuksiataivaaratilanteita.

LopuksiTrafikehottaalausunnossaantoimijoitatarkentamaanohjeistustaanmuunmuassavuoronvaihdossatapahtuvastatiedonkulusta.

Liikennevirastototeaalausunnossaan,ettävaltakunnallinenohjeistuskoskienkulkutienturvaamistaonyksiselitteinen.Liikennevirastonmukaantutkintaselostuksessaeioleriittä-vällätasollakiinnitettyhuomiotainhimillisiintekijöihin,osaamiseenjapaikallistuntemukseenvaihdemiehentoiminnassaennenonnettomuustilannetta.Liikennevirastonmukaansejärjes-tääohjeistaainalausuntokierroksetjaohjeidenkäyttäjätovatmukananiidenvalmistelussa.Liikennevirastoonottanutkäyttöönmenettelyn,jossaliikennöintiin,ratatöihinjarautatielii-kenteenohjaukseenvaikuttavatohjeistuksetjulkaistaanvähintäänkahtakuukauttaennenniidenvoimaantuloa.Menettelylläpyritääntakaamaanriittäväperehdytysaikasekälöytä-määnmahdollisetvirheet.Liikennevirastototeaa,ettäseonuudistanutliikenteenohjauksenohjeistuksenniin,ettäsekärajoitetunalueenliikenteenohjauksenjavaihdemiestyönohjeistusonkootturautatieliiken-teenohjauksenkäsikirjaan.Käytössäonvainyksiohje,jossaeioleviittauksiavanhentuneisiinohjeisiin(ohjevoimaan1.6.2017).

OhjeidenosaamiseenliittyenLiikennevirastototeaa,ettäsolmiessaansopimuksenpalvelun-tuottajankanssaseedellyttääsopimuksennoudattamista.Sopimuksessaedellytetäänohjei-dentuntemistajariittävääosaamista.Liikennevirastokatsoo,ettäFinrailvastaaalihankki-joidensahenkilökunnanosaamisestajasiitä,ettäohjeetperehdytetään.

50

Liikennevirastototeaamyös,ettäseluoOuluavastaavilleratapihoillemenettelyt,jossaohjeis-tetaansekäjuna-ettävaihtokulkutienturvaamismenettelytjaeritoimijoidenvälisetvastuutjatehtävät.TurvallisuusjohtamiseenLiikennevirastototeaa,ettäsepilotoiparhaillaanturvallisuusisän-nöitsijämallia.Turvallisuusisännöitsijäntehtäviintulisikeskeisestikuulumaanorganisaa-tiorajatylittävänturvallisuusyhteistyönjärjestäminenmäärätyllämaantieteelliselläalueella.Lisäksilausunnossatodetaan,ettäLiikennevirastovoitehdäjaontehnytomavalvontaaliitty-enVRTranspointinsuorittamaanvaihdemiestyöhön.Liikennevirastokatsoo,ettäseonhuo-mauttanutFinrailOy:täsopimuksenpuuttumisestajakehoittanutsolmimaansopimuksenviipymättä.

Liikennevirastopyytäälausunnossaantäsmentämään,mitenturvallisuusasioitaonmitoitettuolosuhteidentairesurssienmukaansekämitenohjeitaonmuokattusopimaanolosuhteisiin.

FinrailOytoteaa,ettätutkintaselostusonperusteellinenjakuvaahyvintapahtumankulun.Annetutsuosituksetovatperusteltujajaturvallisuudentasoaparantaviajanäidenpohjaltaonhyvälähteärakentamaankäytännönkorjaaviatoimenpiteitä.TurvallisuusjohtamisestaFinrailOytoteaa,ettäLiikennevirastoonkäynnistänythankkeenvaihdemiestyönuudelleenorgani-soimiseksiottamallakäyttöönrajoitetunalueenliikenteenohjaus-mallin(käyttöönotto1.5.2017Oulussa).FinrailOytoteaamyös,ettäLiikennevirastoonitsenäisestitaiyhteistyössäFinrailinkanssatoteuttanutomavalvontaakohdistuenliikenteenohjaukseensekäasetinlaite-javaihdemiestoimintaan.

VR-YhtymäOytoteaalausunnossaanannettuihinsuosituksiin,ettäturvallisuudenkannaltaensisijainenvaihtoehtoolisivarustaaraiteistotmodernillaturvalaitetekniikalla.Lisäksitode-taan,ettämahdollinenjunanaliikennöinninrajoittaminenjasiirtyminenvaihtotyöhönedel-lyttääainaratapihakohtaistariskiarviointia.Lausunnossatodetaanmyös,ettäsuositusliiken-teenohjauksenohjeidenuudistamisestaontärkeä.Ohjeissatuleevarmistaa,ettäneeivätoleristiriitaisia,koulutuseritoimijoilletuleevarmistaajaettänetulevatriittävänajoissaennenniidenvoimaanastumista.Suositukseentähystämisvelvollisuudestalausunnossatodetaan,ettätutkintaselostukseenontäsmennettävä,ettätarkoituksenaeiolemuuttaavallitsevaakäy-täntöäjunakulkutienturvaamisesta,jostavastaaliikenteenohjaus.Oulu-Koillismaanpelastusliikelaitostoteaalausunnossaan,ettäpelastusyksiköidenajoreit-tienmuutosjauudelleensijoittaminenaiheuttivatsen,ettäonnettomuuspaikansaavuttami-nenylittipelastustoimentoimintavalmiudensuunnitteluohjeessamääritetynkuudenminuu-tintavoiteajan.

Veturimiestenliittorytoteaalausunnossaansuositukseentähystämisvelvollisuudesta,ettätähystämisvelvollisuuttaeitulemäärätäveturinkuljettajallejunaliikenteessä.Lausunnossakatsotaan,ettäparempiaedellytyksiäveturinkuljettajantyönsuorittamisellejatyöturvalli-suudellevoidaanluodaantamallaselkeätmääräyksetmobiililaitteidenkäytöstäasemillaju-nanlähtiessäjasaapuessa.

Tavarajunan törmääminen raiteella seisseisiin vaunuihin ... · paikallisesti sitä kutsutaan...

Documents

Transcript of Tavarajunan törmääminen raiteella seisseisiin vaunuihin ... · paikallisesti sitä kutsutaan...