SURAT PERMINTAAN PEMBAYARANPENSIUNAN / TUNJANGAN PERTAMABAGI JANDA/DUDA/YATIM-PIATUPNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU

SP4B

Kepada Yth.Kepala Kantor CabangPT. TASPEN (PERSERO)DiPADANGBersama ini diajukan permintaan pembayaran Pensiun/Tunjangan pertama janda/duda/yatim-piatu PNS/Pejabat Negara/Veteran/PKRI/KNIP/ABRI dengan menyampaikan data sebagai berikut :A. KETERANGAN PEMOHON1. Nama Lengkap:NURMAINILP *)

2. Tempat dan Tanggal Lahir:Sumpur Kudus / 31 Desember 1950

3. Alamat Tempat TinggalKelurahan/DesaKecamatan Kabupaten/Kotamadya::::Jorong Tombang RT........../ RWSumpur KudusSumpur KudusSijunjung

4. Pekerjaan:Rumah Tangga

5. Hubungan Keluarga dengan Alm/Almh:Istri

B. KETERANGAN PESERTA/PENERIMA PENSIUN/TUNJANGAN1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah:SYAFRIL.M.KHATIB AMINULLAH

2. NIP/NPP/NRP/NPV/NOPEN:V 0303292100

3. Tempat dan Tanggal Lahir:Sumpur Kudus, 10 Oktober 1929

4. Pangkat/Golongan Terakhir:E

5. Gaji/Pensiun Pokok Terakhir:Rp.1.465.000,-

6. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pensiun:SKEP/11/08/38/A-I/XII/2006 22 DESEMBER 2006

7. Tanggal Mulai Pensiun:22 Desember 2006

8. Pernah atau akan menerima pensiun rangkap, yakni:Pejabat Negara Eksekutif/Non Eksekutif, Perintis Kemerdekaan RI *)

9. Nomor Pensiun Rangkap (bagi penerima pensiun rangkap, yakni:

10. Meninggal/Tewas pada tanggal:08 November 2014

11. Uang Pensiun/Tunjangan mohon dibayarkan melalui Kantor Bayar pada **):a. Bank................................ di..........................................Rekening No.................................................................b. Kantor Sentral Giro........................di............................Rekening No.................................................................c. Kantor Pos di PASAR TANJUNG AMPALU KOTO VIId. Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) Di....................

Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar saya bersedia dan saya sanggup mengganti semua kerugian kepada PT.TASPEN (Persero) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.Sumpur Kudus, 04 Maret 2015Catatan :Tulis dengan huruf cetak*) Coret yang tidak perlu**) isi salah satu yang diinginkan

Pemohon

NURMAINI

PT TASPEN (PERSERO)KANTOR CABANG PADANGJl. Sudirman no 63 Padang, Telp. (0751) 31152

SPTBSURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI(Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga)Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Penerima Pensiun: NURMAININomor Pensiun:...............................Tanggal Lahir: 31 Desember 1950Nomor Skep: SKEP/11/08/38/A-I/XII/2006Nip/Npp/Nrp/Npv:...............................Tanggal Skep: 22 Desember 2006No Telepon / HP:...............................Penerbit Skep: Dirjen Persvet Kuathan DephanAlamat Rumah: Jorong Tombang, Nagari Sumpur Kudus, Kecamatan Sumpur KudusKantor Bayar Pensiun: Kantor Pos Tanjung Ampalu No. Rekening :....................................

Dengan ini bersedia mengangkat sumpah bahwa saya :Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan inia. Menikah lagi: YA / TIDAK (coret salah satu)b. Saya menerima Pensiun Rangkap / Penerima Pensiun Lainnya: YA / TIDAK (coret salah satu)Jika YA Tulis Nopen : .................................c. Bekerja pada instansi / jawatan lainnya: YA / TIDAK (coret salah satu)d. Khusus pensiun janda/duda agar melampirkan surat keterangan belum menikah lagi dari Lurah/Wali Nagari

Data KeluargaNoNama Anggota KeluargaHub. KeluargaTgl LahirPekerjaanKeterangan

Nama dan Tanda Tangan lurah / Wali Nagari(dan stempel lurah/wali nagari

IRWAN KUDUS,S.AgPAMONG PRAJA LURAH / WALI NAGARIa. Orang tersebut diatas adalah benar, orang yang berhak atas pensiun tersebut diatas dan Sampai Sekarang Masih Hidupb. Keterangan ybs sudah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah yang tercatat pada kantor lurah/wali nagari dan susunan keluarga sesuai dengan kartu keluarga, apabila keterangan ini tidak benar kami siap bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku.Tanggal 04 Maret 2015Yang Menerangkan Tanda Tangan/Cap Tiga Jari

NURMAINIPas Photo3x4Terkena cap lurah/wali nagariSaksi INama: H. MALIN EMAS TTDAlamat: Jorong Tombang Sp KudusSaksi IINama: AL MUKHSIN TTDAlamat: Sumpur Kudus

PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)KANTOR CABANG PADANGJl. Jend Sudirman No. 63, Telp. 31152 21154 31156, Fax. (0751) 33 805

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN(Untuk memperoleh pensiunan Janda/Duda/bagian Pensiun JandaMenurut Undang Undang No 11 Tahun 1969)

Yang bertanda tangan dibawah ini :Lurah / Nagari: Sumpur Kudus Kabupaten/Kota SijunjungNomor Telepon: 0812677553924Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :Nama: NURMAINITempat/Tgl Lahir: Sumpur Kudus / 31 Desember 1950Tempat tinggal: Jorong Tombang, Sumpur KudusBenar adalah penduduk didaerah saya sejak tanggal, 97 Oktober 2009 dan menurut kartu keluarga yang ada :

1. Ia adalah Istri sah dari Almarhum SYAFRIL.M. KHATIB AMINULLAH Semasa hidupnya Pensiun Veteran (Jabatan Terakhir Pada Dirjen Persvet Kuathan Dephan (Departemen/Instansi yang telah meninggal pada tanggal 08 November 2014 di Sumpur Kudus

2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari :NURMAINI (1) Orang IstriNama:1. ........................................ Nikah tanggal .....................................................2. ........................................ Nikah tanggal .....................................................3. ........................................ Nikah tanggal .....................................................4. ........................................ Nikah tanggal .....................................................Dan..............................(.........................) Orang Anak.Nama:1. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................2. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................3. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................4. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................5. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................6. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................7. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................8. .........................................(Lk/Pr) Lahir Tgl .................................................

3. Sejak Meninggalnya Almarhum tersebut diatas Ny NURMAINI Janda dari Almarhum SYAFRIL.M.KHATIB AMINULLAH.Tersebut benar tidak kawin lagi dan sampai sekarang berstatus menjanda

Sumpur Kudus,04 Maret 2015Wali Nagari SUmpur Kudus

IRWAN KUDUS,S.Ag

SURAT KETERANGAN TENTANG1. PEKERJAAN / MATA PENCAHARIANH 3

2. KEADAAN PERIKEHIDUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :Nama: IRWAN KUDUS,S.Ag Pangkat .........................................................................................Jabatan: Wali Nagari Sumpur Kudus, Kecamatan Sumpur Kudus

*Termasuk dalam wilayah Kabupaten /Kota Madya Sijunjung

Menerangkan dengan sebenarnya atas sumpah jabatan bahwa seorang Veteran RI

Bernama: ......................................................................................................................................................Golongan:..................................................... Surat Keputusan Veteran No :.................................................Tanggal:...................................................... dengan sebenarnya bahwa saudara tsb :...............................

1. a. * Pada saat ini pada jawatan kantor / perusahaan (x)...........................................................................2. a. * Saudara tsb : sudah/tidak menerima Onderstand/Pensiun dari TNI/AL/AU/POLISI/Kantor/Jawatan / Perusahaan..................................................................................................................................................Dengan Surat Keputusan Onderstand / Pensiun No...................................................................................Tanggal .......................................... penerima setiap bulan sebanyak Rp....................................................b. * Keadaan perikehidupan Saudara tsb pada saat ini dipandang mampu/tidak mampu sehingga kepadanya perlu / tidak perlu diberi bantuan.

Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari pernyataan ini diketahui tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut berdasarkan Hukum Pidana atau Undang-Undang lain yang berlaku

Nomor : .............................................Tanggal04 Maret 2015Wali Nagari Sumpur Kudus

IRWAN KUDUS,S.Ag