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JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 105 AOMAT: 0926494HUNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Restriccin del Crecimiento IntrauterinoCONTENIDORestriccin del Crecimiento IntrauterinoMen RazIntroduccin y DefinicinEpidemiologiaFactores de riesgo y EtiologaClasificacinFisiopatologaCuadro ClnicoDiagnosticoTratamientoSecuelasPrevencinLos recien nacidos con BPN se clasifican en tres grupos:(1) recien nacidos prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2) recien nacidos prematuros con restriccion del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequenos para la edad gestacional, (3) recien nacidos a termino con RCIU: nacidos despues de las 37 semanas, quienes son pequenos para la edad gestacional.RetrasoRestriccin

El crecimiento humano fetal se caracteriza por patrones sucesivos de crecimiento, diferenciacin y maduracin de los tejidos y rganos.

El desarrollo esta determinado por el sustrato que proporciona la madre, la transferencia placentaria de estos sustratos y el potencial de crecimiento fetal regido por el genoma.

La capacidad para restringir el crecimiento puedde ser adaptativa mas que patologica.

Lin y Santolaya-Forgas dividieron el crecimiento en tres fases consecutivasSemanas gestacin04034Peso fetalCURVA DE CRECIMIENTO FETAL20Peak de crecimiento10%50%Depsito graso 20 semanas= 500 gramos90% 28 semanas=1000 gramos

38 semanas= 3000 gramos9-12w8-11,5cm13-16w13,5-19cm17-20w18,5-22cm21-24w23-32cm25-28w33-36cm29-32w33-41cm1800g33-36w36-46cm2200g37-40w40-52cm3200gPrimera fase: 0-28w hiperplasia celular Segunda fase: 28-32w hiperplasia + hipertrofiaTercera fase: >32w hipertrofia 200g/wDefinicinEl retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la situacin que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.Es la disminucin patolgica del ritmo de crecimiento fetal, que genera un feto que no alcanza su potencial terico de crecimiento y est en peligro de sufrir complicaciones perinatales y neonatales.Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrnseco del feto, que ocurre como respuesta a la reduccin del aporte de nutrientes y sustratos, o ms infrecuentemente a daos genticos, txicos o infecciosos. EpidemiologiaCada ao alrededor del 20 % de los casi 4 millones de lactantes estadounidenses nace con los extremos bajos y altos de crecimineto fetal.El 3 % de los lactantes de bajo peso al nacer son a termino.En 2006, 8.3% de los lactantes pesaba menos de 2500 grs al nacer,7.8% pesaba mas de 4 000grs.La proporcion de los que pesaban menos de 2500 grs se ha incrementado en un 22% desde 1984 y en un 8% desde 2000.Pases desarrollados 48 %Pases subdesarrollados 630 %>Riesgo de morbi mortalidadTasa de mortalidad fetal 50 %La Organizacin Mundial de la Salud report para Mxico en el periodo de 1980 a 1988, una incidencia de retraso en el crecimiento intrauterino de 12 %.Se estima que en Mxico una de cada 10 gestaciones puede cursar con retraso en el crecimiento.En Mxico se presentan tasas que van de 6.1 en el ao 2001, 4.5 en 2002 a 7.4 en 2003

Etiologa y Factores de RiesgoExisten mltiples causas que pueden afectar al crecimiento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un RCIU. Estas causas se pueden clasificar en tres grandes grupos: factores fetales, placentarios y maternosRCIU

RCIUMaternasHipertensinPre-eclampsiaSAAFTrombofiliaExtrnsecasTabaquismoAlcoholCocanaInfecciones viralesPlacentariasMosaicismo placentarioPlacentacin anormalAnormalidad uterinaAbruptio placentario crnicoFetalesCromosmica (Trisoma 18, 13, 21)Trastorno gentico MendelianoAnomalas estructurales genticasOtros sndromes

ClasificacinSegn el momento de la instauracin se clasifica en

Segn las proporciones corporales fetales se clasificaClasificacinprecoz antes de las 28 semana

tardo despus dela 28 semana.en tipo I o simtrico

tipo II o asimtrico.

CelularPlacentarioRCIU simtrico (tipo I)RCIU asimtrico (tipo II)ClasificacinSe refiere a un patron de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estan disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracion de la fase de hiperplasia celular en todos los organos fetales, como aneuploidias cromosomicas e infecciones congenitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son mas altas en este tipo de RCIU.Se refiere a mayor disminucion en el tamano del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio.Puede ser secundario a insuficiencia placentaria.La disminucion desproporcionada en el tamano de los organos fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardiaco a favor de organos vitales.FisiopatologaCompromiso circulacin tero placentariaRestriccin de aporte de nutrientes y oxigenoCambios hemodinmicos de redistribucin de Flujo: cerebro, corazn, adrenal tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusin sea, heptica y renal)PLACENTAResistencia VA placentariaLiberacin prostanoides FlujoUmbilicalQuimio y baroreceptoresAngiotensina IICayado ArticoArterias cartidasMECANISMOS FETALES COMPENSADORESRedistribucin de Q reas crticasFlujo a otras reasSNC; brain-sparing:Flujo diastlico cardiaco IP

Prdida del flujo diastlico de la A. UmbilicalProceso de hipoxia

7-10 das descompensacin fetal y acidemiaCONSECUENCIAS FETALESAlteracion hemodinmica gran magnitudCompromiso de la circulacin:EKG: Prdida onda A de contraccin auricluarRefleja compromiso funcin miocrdicaAcidosisMuerteComplicadoDao Organo Blanco(SNC, Renal, etc)SecuelaCuadro clnico y diagnsticoEl diagnstico antenatal de restriccin del crecimiento intrauterino se basa en:Una aproximacin adecuada de la edad gestacional con una ecografa confiable del primer trimestre.

La presencia de elementos de sospecha como factores de riesgo y examen obsttrico sugerente.

El dato ms til en la exploracin clnica es la medicin de la altura uterina. Este parmetro detecta con una sensibilidad del 27% y una especificidad del 88% los casos de crecimiento intrauterino restringido (nivel de evidencia IIb).Confirmacin de la sospecha: ecografaEs el patrn oro en el diagnstico del RCIU. Uno de los factores ms importantes para su correcta identificacin es el clculo exacto de la edad gestacional. Para ello es importante datar bien la amenorrea y que la primera ecografa se realice antes de la 12 semana de gestacin.Para el diagnstico y la evaluacin ecogrfica del RCIU hemos de tener en cuenta la biometra fetal (dimetro biparietal, circunferencia abdominal, longitud de fmur y peso estimado), la cantidad de lquido amnitico y el estudio . La circunferencia abdominal es el parmetro ecogrfico ms preciso para el diagnstico antenatal del RCIU.Evaluaciones ecogrficas seriadas:

Evaluacin dinmica: Ms importante que un examen nico que reporte medidas fetales por debajo del p10.

Intervalo de medicin ptimo: 10 das> 10 das en pacientes bajo riesgo.

Doppler de la Arteria umbilicalNumerosos estudios han demostrado que el Doppler de la arteria umbilical es un poderoso predictor de Resultados perinatales adversos en embarazos de alto riesgo.

Sensibilidad: 79%Especificidad del 93%VPP: 83%VPN: 91%

Vasos EvaluadosArteria UmbilicalArteria Cerebral MediaDuctus VenosoDoppler Cardaco

Arterias umbilicales IP normal Arterias umbilicales el ndice alto de pulsatilidad IP muy alto de pulsatilidad velocidad diastlica final ausente reversin de frecuencias diastlicas finales

TempranoTardioDOPPLERPBFRetraso en la maduracin del control FcfRetraso en la maduracin de los estados de Comportamiento fetalPrdida de la variabilidadDesaceleraciones tardasDisminucin volumen LADisminucin actividad globalPrdida de los MRPrdida de los MCPrdida del tonondice Doppler elevadoFlujo diastlico reverso / ausenteLnea de base aumentadaVariabilidad disminuidaReactividad disminuidaIR ElevadaPERFIL BIOFSICO Un perfil biofsico (PBF) es una prueba que combina una prueba sin estrs con una ecografa(NST).HISTORIAFrank A Manning. 1980 Definio un sistema de puntuacin:Tono fetal Movimientos corporales Movimientos respiratorios fetales Liquido amniotico NST

30 MINUTOS

PUNTUACION: 2 NORMAL; 0 - ANORMAL

1983,Dr.Anthony Vintzileos

Incluye la madurez placentaria (sin puntuacin)

Puntuacin: 0 anormal 1 dudoso 2 - normal

1987 Manning condiciona el NST

1990 Manning modifica la puntuacin del liquido amniotico Ventana Mayor (VVM) 2 cm 2 puntos VVM menor de 2 cm 0 puntos23

MADURES PLACENTARIA

CORRELACION CON ASFIXIAEl objetivo del perfil biofsico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosisIncluye la monitorizacin ecogrfica de los movimientos fetales, tono y respiracin fetal, as como la evaluacin ecogrfica del volumen de lquido con o sin evaluacin de la FCF.

FUNDAMENTO FISIOPATOGNICO: la presencia de asfixia fetal determina una alteracin de la respuesta neurovegetativa regulada por los tonos simptico y parasimptico en alternancia.

LA FCF SE VE ALTERADA MEDIEANTE ESTMULOS INTERNOS O EXTERNOS

PROCEDIMIENTO: Px en cama semisentada en decubito lat izq luego que haya ingerido alimeto normal (dentro de 3 hrs previas)

Se colocan los transductores con cinturn sobre la pared abdominal y el correspondiente para el foco fetalSe realiza registro por 30 minutos2 posibilidades: reactiva y no reactivaPRUABA SIN ESTRSFUNDAMENTO FISIOPATOGNICO: Durante la contraccin uterina la irrigacin sangunea del espacio intervelloso disminuye y ante esto el feto responde con modificaciones en la FCFSe administra sol con oxitocina y una vez obtenida la respuesta contrctil se realiza registro cardiotocogrficoPRUABA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINACONTRAINDICACIONES: riesgo de embarazo pretrmino, y si hay antecedente de cesrea u otro tipo de histerorrafias

CARACTER 2 1 0Movimientos Respiratorios2 o mas en 15 min.1 en 15 min.AusentesMovimientos fetales3 o mas en 30 min.1 o 2 en 30 min.AusentesTono fetalMov. Extensin-flexin2 o mas en 15 min2 en 30 min.AusentesFCF120 a 160 lpm2 aceleraciones en 15 min de mas de 15 lpm en relacin a movimientos fetales 2 aceleraciones en 30 min de ms de 15 lpm en relacin a movimientos fetales Bradicardia sostenidaAusencia de aceleracionesndice de liquido amnitico1 VVM de 2 cm o mayor1 VVM de 1 a 1.9 cm1 VVM de menos de 0.9 cm8 o mas: bien7: limtrofe 6 a 5: Dao moderado 4 y menos: GravePuntuacin:

Perfil Biofsico como marcadorReactividad cardaca Movimientos respiratorios Movimientos corporales Tono fetal Marcadores agudos : Marcadores Cronicos: Liquido amnitico Madurez placentaria Asfixia perinatal

TratamientoIndicaciones para finalizar la gestacinSe consideran indicaciones para finalizar la gestacinlas siguientes: RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestacin 37 semanas. Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado por la circunferencia abdominal, dimetro biparietal opeso fetal). Doppler o perfil biofsico patolgicos (ver diagramas). Oligoamnios en gestacin 36 semanas. ILA