Tam Gün Yasa Tasarısının Tıp Eğitimi üzerine olası etkileri

Prof.Dr.Şükrü HatunKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dekan Yardımcısı

VI. Ulusal Tıp Eğitimi Kongresi

Aydın

Tıp eğitimi akademik krizle yüz yüze..

Bütün sorun, bu krize ve bu krizi yaratanlara nasıl cevap verileceği noktasında

düğümleniyor

Krizin temel özellikleriSağlık hizmetlerinde serbest

piyasa egemenliği-”Sağlıkta dönüşüm programı”

Tıp fakültelerini küçümseyen, dışlayan Hükümet/Sağlık Bakanlığı tutumları

Bütün bunlara politik/akademik cevap verme duyarlılığını, niteliğini yitirmiş gibi görünen akademik ortam

Tam gün sonrası dönem yeni muhalefet imkanları yaratabilir

Eylül1992

Temel konularTıp eğitimi ve tam gün çalışma ihtiyacıTam Gün Yasa Tasarısının temel özellikleriPerformansa dayalı ücretlendirme ve tıp eğitimiÖneriler

Tıp Fakülteleri..Varlık nedenleri tıp eğitimidir.Öğrenciler tıp fakültelerinin

kalbidir Flexner Raporu 1910: Tam gün

çalışma zorunluBu öneri o yıllardan itibaren Dünya’daki

pek çok tıp fakültesinde yaygın olarak kabul görmüş..

Ülkemizde de uzunca bir dönem bir tıp fakültesi için öğretim üyelerinin tam gün çalışması o fakülte için “ prestij” göstergesi olarak kabul edilmiştir (Hacettepe Tıp Fakültesi)

Eğitim ve tam günİkili çalışma düzeninde öğretim üyeleri zamanlarının büyük

kısmını özel çalışma alanına aktarır Uluslararası uzmanlık eğitimi kriterlerinde, bir eğiticinin

haftada en az 20 saatini tıpta uzmanlık eğitimi için ayırması gerekmektedir

Yani günde 8 saat’lik çalışma süresinin en az yarısının bu eğitime ayrılması gereğinden söz edilmektedir.

Mezuniyet öncesi eğitim de göz önüne alındığında eğitim programlarının başarısı ancak tam gün çalışma ilkesi ile gerçekleştirilebilir.

Bowen JL et al. American Journal of Medicine 1999;106:493-498.Klessig JM et al. Academic Medicine 2000; 75:71-73.Kahn MJ, Blonde L. American Journal of Medicine 1999; 106:601-604.

Tam Gün Çalışmanın amacı ?Tam gün çalışmanın özü, öğretim üyelerinin başkaca (para

vs) bir şey düşünmeksizin bütün varlıklarını eğitim, araştırma ve hizmete adamalarıdır

Tam gün çalışma niteliksel bir tutumdur.Bir değerler bütünüdür. Hizmet ve/veya üretimin artması için yapılan bir düzenleme değildir

Bu nedenle de Tam Gün çalışma tıp fakültelerinin akademik/eğitim/çok yönlü işlevleri için bir gerekliliktir

Başarılı olması bu felsefe ile uyumuna yani adanmayı mümkün kılacak kapsamda özlük hakları iyileştirmesine bağlı İş güvencesi, emekliliğe yansıyan yeterli gelir

Hekim/öğretim üyesi:Talihli bir adam olabilmek

Sashall’ın iyi bir doktor sayılmasının sebebi, hastanın aklındaki somut ama tam formüle edilmemiş kardeşlik duygusunu karşılayan bir tutum içinde olmasıdır

Doktor onları tanır.Onu başarılı kılan hastalarını tanımaya çalışan bir adamın bitmek tükenmez iradesidir.

Tam Gün Yasa TasarısıÜniversite hastaneleri de “ Sağlıkta Dönüşüm” programı

kapsamına alınmakta ve bu hastanelerin yapısı değiştirilmek istenmektedir: “sağlık işletmesi”?

Öğretim üyelerinin tam gün çalışması zorunlu hale getirilmektedir

Başta öğretim üyeleri olmak üzere hastane çalışanlarının maaş dışındaki gelirleri kamuoyunda “performans” olarak bilinen yönteme bağlanmaktadır.

Maaş dışındaki gelirler emekliliğe yansıtılmamaktadırMevcut tasarı üniversite hastaneleri için YÖK tarafından

ayrı bir “performans” yönetmeliği çıkarılmasını öngörmektedir

MEVCUTDURUM

TAM GÜN SONRASI

SABİT

MAAŞ

% 200 SABİT

DÖNER

% 1000 ÖZEL/PERFORMANS

SABİT

MAAŞ

% 800 EK ÖDEME % 400 MESAİ DIŞI EK ÖDEME

TOPLAM EK =

% 1200

TOPLAM EK =

% 1200

Toplam teorik gelir:15.000TL?

En önemli nokta: Şu anda herkesin aldığın sabit döner sermaye kalkıyor. Dolayısıyla maaş dışındaki her türkü ek ödeme puana bağlı…İkinci önemli nokta : teorik olarak sabit maaşın 4 katı kadar ek ödeme almak (Toplam gelirin % 80’i) mümkün hale getiriliyor

Hizmet ölçme sistemiyle bağlantılı

Hizmete bağlı ölçme

Yönetmelikle belirlenecek

Bu yaklaşım ikili çalışma sisteminin sorunlarını ortadan kaldırır mı? Tam Günün özü olan “adanmayı” sağlar mı?

Yoksa bu sorular romantik ve gereksiz mi ?

Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde Performans sisteminin felsefesi

Sağlık hizmeti arzını arttırmak için performansa dayalı ödeme yöntemi geliştirilmiştir

Performansa göre ödeme bir ölçme sistemidir. Sistemin temeli hekimlerin yapmış oldukları tüm işlemleri kayıt altına alarak ölçmeye dayanmaktadır

Bu şekilde hazırlanan, yaklaşık 5 bin tıbbi işlemden oluşan performans puanlama listesi, doğru bir performans değerlendirmesini sağlamaya yönelik belirlenmiştir

Eğitim kadrosunda yer alan eğitici hekimlerin performans maaşlarının yüzde 60’ı bilimsel çalışma ve asistan eğitimi sonucu oluşurken, yüzde 30’u yaptıkları muayene, ameliyat ve diğer girişimsel tıbbi işlemlerden oluşmaktadır.

İnceleme heyetleri kötüye kullanımı denetlemektedir

Dr.Mehmet Demir, Sağlık Bakanlığı Danışmanı

Medimagazin 3.11.2009,

Tıp Fakültelerinde..Eğitim, araştırma ve hizmet arasında

BütünlükEntegrasyonİşbirliğiEtkileşim

Eğitim, araştırma ve hizmeti yapan kişiler arasındaBütünlükEntegrasyonİşbirliğiEtkileşim

Olmalıdır

Performans ?İşbirliği ,entegrasyon, kamu yararı,sinerji ve

nitelik kavramları ile değilİşletme, rekabet, kişisel çıkar ve nicelik

kavramları ile AkrabadırTam Gün Çalışmanın özüne uygun değil; Adanmayı sağlamaz

Tıp fakültelerinin nicelik değil, akademik nitelik sorunu vardır. Performans odaklanma bozukluğuna yol açabilir

Tıp Fakültesi hastanelerinin çok yönlü (kompleks) işlevlerine uygun değil (adaletli puanlama yapmanın

güçlükleri)

Tıp Fakültelerinde ancak adanmayı sağlayacak kadar gelir üstüne % 20 oranında ek gelir için bu yöntem kullanılabilir

Dünyada performans sistemi

ABD“Madicare” içindeSon 3 yıldır yaygınlaştı

İngiltere (deniyor)GP’ler için

İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan)

İspanya (deniyor)Portekiz (deniyor)

Epstein AM. N Engl J Med 2007 365:5

•Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler.•Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal•Ödeme sistemini temel olarak performans üzerine kurmamalı

SB Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde..

Cerrahi tedavi endikasyonlarında genişleme, işlem sayısında artış,

Ekibin içinde yer almasına rağmen performansla ücretlendirilmeyen sağlık çalışanları varlığı nedeniyle çalışma barışının bozulması

Etik kuralları zorlayan uygulamalarda artış;Ameliyat tercihlerinde hastanın ihtiyaç ve cerrahın

deneyimi yerine ilgili performans puanının öne çıkması

Eğitim ve hizmet arasındaki dengenin hizmet lehine bozulması

SB Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde..

Hizmet ağırlıklı çalışma nedeniyle eğitim ve araştırma hastanelerinin 2. basamak standart devlet hizmet hastaneleri haline dönüşmesi

Kliniklerde ve klinikler arası mortalite toplantısı, seminer, konsey, olgu tartışması gibi eğitim etkinliklerinde azalma

Yapılmayan bilimsel toplantı, ders gibi eğitim faaliyetlerini yapılmış gibi gösterme

Asistan eğitimine yeterince özen gösterilmemesi, zamanı iyi kullanmak adına ameliyat vb. uygulamaların uzmanlar tarafından yapılması

Branşlar arasında ortaya çıkan farkların suni bir önemli önemsiz ayrımına yol açması

Raporun sonuç bölümü..

Performans sisteminin eğitim üzerine etkileri-Türkiye deneyimi

Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan süre azaldı: % 70.9

Hasta başı eğitim süresi azaldı : % 66.6 Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre azaldı: %

69.6 Sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı azaldı: %64.4 Literatür okumaya ayrılan süre azaldı: % 65.8 Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev alma arttı! : %

49.1 TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim

üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

Son ekonomik krizden notlar Makroekonomik istikrarsızlığın temel nedeni: Kısa vadeli

spekülatif sermaye hareketleri –Stiglitz En tipik örneği “Morgate” krizi.. İnsanlar ve gruplar kendi

hallerine bırakıldığında kısa süreli spekülatif davranışlara yöneliyorlar.

Piyasa aktörlerinin aşırı miyopluğu, koyun sürüsü refleksi, her an akıllarını başlarından almaya hazır “para tutkusu”: sadece ekonomiyi değil, insanlığı da büyük felaketlere sürükleyebilirler (Ahmet İnsel)

Sağlıkta serbest piyasanın anlamı: Hekimlik ve sağlık uygulamaları ile girişimlerin, kararların, tercihlerin

para/kar/çıkar amacıyla yapılması Çok puan (para) toplamak için sağlık tüketiminin arttırılması

Uygulanan haliyle performansSağlık işletmesi “enstrümanı” Hizmetin niceliğini niteliğe aldırmadan

arttırıyor. Eğitimin aleyhine bir “türbülans” yaratıyor

Ülke sağlık sistemi kısa vadeli parasal amaçlarını her şeyin önünü koyan piyasa aktörlerinin, yöneticilerin, hekimlerin kontrolsüz etkisine giriyor

Sağlık tüketimi artma, harcamalarının sürdürülemez hale gelmesi..

2005: 13,6 Milyar TL2006:17.6 Milyar TL2007: 19.9 Milyar TL2008: 24 Milyar TL2009 :28.9 Milyar TL ( % 42’si ilaç gideri)

Açgözlülük: “Doyurulamayan açlık” (M Klein)

Sağlık hizmeti tıp eğitimi etkileşimiSağlık hizmeti hacminin artması (iş yükü) eğitime

ayrılan zamanı ama esas “konsantrasyonu” azaltıyor“Koridorlarda dolaşsan öğrenirsin”“özensiz dersler”, “hızlı vizitler” , “geçiştirilen eğitim

toplantılarıDoyumsuz (sıkıcı) eğitimi ortamı: Bıkkınlığın öğrenmeyi

inhibe etmesi (zihinsel haz vs yokluğu)Sağlık hizmeti üretim ortamı (endüstri ilişkiler, hekim

hasta ilişkisinde paranın yeri vs) kurum kültürünü etkiliyorEsas olarak /yalnızca para ile yönetilmek insanın özüne

aykırı..Bencilliği ve rekabeti içselleştiren hastane içi ortam

Bir anneden mektup.. Merhaba,Şükrü bey,radikal yazılarınızı okuyan bir hukukçu,anne olarak son

üç gündür yaşadığım hastane eziyeti üzerine beni empatiyle dinleyebilecek tek hekim tanıdığım olduğunuz için yine size yazıyorum. ……. Tıp Fakültesi çocuk servisinde çocuğum 3 gün pnömeniden yattı.BU 5. kez geçirilmiş bir atak.Sorun hastalığımız değil.

Hasta annelerini kendi aralarında kategorize eden ve her türlü haklı talebi yada soruyu,dinleme zahmetine bile girmemeyi "mesleklerinin yoğunluğunun "bir sonucu olarak göstermeye çalışan asistanlar...ve bu asistanlara, rol model olan ve benzer bir tavrı gösterme cüreti veren ,hastanın yüzüne bakıp "bu mu "diye soran "visitçi" profesörler..Ne kötü ki çoğunun yüzünden sevgisizlik ve mutsuzluk akıyor.

Visit esnasında gördüğüm tablo ,bir general eşiliğinde kışlayı gezen subaylar arasında hastalara er gibi davranıldığıydı.

Doktorlar,hastaların yada yakınlarının seslerini bile duymak istemiyor.Birazcık diş gösterdiğinizde kendilerini türkiye koşullarını mazeret göstererek kurtarmaya çalışıyor ama özel muayenelerine gelen hastalarla cepleri dolduktan sonra hiç birinin aklına biraz da bu koşulları değiştirmek gelmiyor.Yada bir başka açıdan bu olumsuz koşullar özel hastalarına güleryüz göstermelerine engel olmuyor

Eski günler:Hacettepe Tıp Fakültesi köy stajı..

Öğrenciler hafta başında üniversitenin servisleriyle bölgelere gitmekte, bir eğitim

toplantısının ardından Sağlık Grup Başkanlığı’nın araçlarıyla sağlık ocaklarına ulaştırılmaktaydılar.

Öğrenciler hafta içinde sağlık ocağı sorumlu hekimi ile birlikte sağlık ocağı çalışmalarına

katılmaktaydı. Hafta ortasında bir gün öğrencilerden sorumlu olan öğretim üyeleri

üniversitenin olanaklarıyla sağlık ocağı ziyareti yaparak öğrencilerin eğitimini

sürdürmekteydiler. Öğrenciler Cuma günleri Sağlık Grup Başkanlığı’nda düzenlenen eğitim

toplantısına katılmakta ve daha sonra üniversite servisi ile Ankara’ya dönmekteydiler. Her ayın

son cuma günü Hacettepe Üniversitesi merkez kampüsünde her iki bölgenin tüm çalışanlarına ve öğrencilere yönelik olarak eğitim toplantıları

yapılmaktaydı.

Bu tür sorunlar bize özgü mü?

ABD’de tıp fakültelerinde öğretim üyelerinin durumu

Full-time/Part-time ikilemi burada Turkiye’de anlasildigi gibi degil. Part-time calisma zamaninin ne kadarini universitede gecirdigine bağlı.Hangi yuzde ile calismaya anlasirsan o kadar yuzde calisiyorsun (%50, 60, 75, 90 hepsi mumkun).

Özel muayenehane/hastane tip fakultesi ikilemi yok. Cunku hemen hic bir akademisyenin muayenehanesi yok. Sistem bizdekinin tersine, tip fakultesinde ihtiyac olunca, muayenehane hekimlerinin anlasmali olarak tip fakultesinde calismasi seklinde oluyor.

Ogretim uyesi maaslarinin ne olacagini serbest piyasa belirliyor. Akademik unvanin/derecenin standart bir maasi yok. Yani profesor maasi su kadar, docent maasi bu kadar olacak diye genel bir kural yok.

ABD’de bir tıp fakültesi’nde (UNC) öğretim üyelerinin gelirleri

A komponenti ya da baz maas: Akademik dereceye gore belirleniyor. Genellikle senede brut 40-60 bin dolar civarinda.

B komponenti: Bu uzmanlik alanina gore belirleniyor. Bir genel pediatriste ek 50 bin daha verilirken beyin cerrahi ek 300 bin aliyor

C komponenti: Klinik produktiviteye bagli olarak degisiyor. Genellikle maasin icerisinde degil ama bonus olarak veriliyor. Bunun ne kadar olacagini da yillik olarak anabilim dali baskani hastane yonetimi ile danisarak belirliyor.

Araştırma ve idari görevler: FTE (Full-time equivalent) diye bir kavramla hallediyorlar.

Finansal baskılar ve Tıp eğitimi- ABD deneyimi Tıp fakültesi hastaneleri daha çok hasta

kabul ediyor ancak daha az ödeme yapılıyor : İş yükü artarken gelir azalıyor !

Finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirmekte ve eğitime ayrılan zaman gittikçe azalmakta

Araştırma sistemi ciddi değişim içindeFakülte öğretim üyelerinin araştırma

yapması yerine araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları yerleşmekte

Fakültelerin araştırmacıları ticari şirketlere transfer olmakta

Ludmerer K. 2006“The development of American Medical Education from the turn of the century to the era of managed care

Tam Gün Yasa Tasarısı: Tıp eğitimi nasıl etkilenebilir?

Tam gün çalışmayı yalnızca ve özellikle de hizmet temelli “performans” ile ücretlendirmeye dayandırmak, var olan “ikili çalışma” düzenindeki sorunların sürmesine, hatta artmasına neden olacaktır.

Tıp fakültelerindeki öğretim üyelerinin birinci görevinin eğitim, daha sonra araştırma ve son olarak hizmet olduğu unutulmamalıdır.

Bu yasa Sağlık Bakanlığı Hastanelerine benzer şekilde uygulanırsa finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirecek ve eğitime ayrılan zaman daha da azalacaktır.

Öğretim üyeleri eğitmenlikten ve eğitimden uzaklaşacaklardır

İstediğimiz Tam GünÖzel muayenenin kaldırılmasıKıdemli profesör için yaklaşık 8000 TL emekliliğe

yansıyan sabit gelirBunun % 20 si kadar eğitim (3), araştırma (2),

hizmet (1) şeklinde puanlandırıldığı bir sisteme göre ek ödeme imkanı

Buna benzer ücretlerin doçent, yrd.doçentler için de planlanması

Şu andaki yasa bunları öngörmüyorBu aşamadan sonra gerçekçi olmalıyız ve

YÖK tarafından hazırlanacak performans yönetmeliğine odaklanmamız gerekiyor

Tıp Fakültesi hastanelerinin çok yönlü (kompleks) işlevlerine uygun yönetmelik için

dayanak..?Yapılacak ek ödeme oranları ile bu ödemelerin esas ve

usulleri; Yükseköğretim kurumlarının hizmet sunum şartları ve

kriterleri de dikkate alınmak suretiyle Personelin ünvanı, görevi, çalışma şartları ve süresiEğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ve meslekî

uygulamalar ile ilgili performansı ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi

hizmete katkı unsurları esas alınarak Maliye Bakanlığının uygun görüşü

üzerine Yükseköğretim Kurulu tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirlenir

Yasa Tasarısı 5 h maddesi

Tam Gün Sonrası Ek ödeme sistemi ( Eğitim,

araştırma ve hizmet teşvik yönetmeliği):Temel ilkelerÇalışanı teşvik etmeliHizmetin nicelik olarak artması kadar niteliğinin artmasına

odaklanmalıEğitim/araştırma ve akademik gelişmeyi desteklemeli ( Bu

faaliyetlerin gerçekçi bir ölçümünü hedeflemeli)Kişisel rekabet yerine/yanında işbirliği, anabilim dalı bütünlüğü

ve kurumsal aidiyeti güçlendirmeli Toplam puan içinde kişisel puanların oranı % 25’i geçmemeli

Ek ödeme almak için “fason üretimi” engellemeliÇünkü

üniversite hastanelerinde eğitim ve hizmet büyük ölçüde bütünlük arzediyor

Toplam cironun en az % 90’ı ortak çalışma ile kazanılıyor

Ölçme ve değerlendirme(denetim)Gerçekleşen faaliyetlere dayalı bir ölçme sistemi

(Fason ders/hizmet dinamiklerini engelleyen)Kişisel bildirime dayalı ama Ana bilimdalı/bilim dalı

başkanı onayı gerektiren elektronik onay süreci Dekanlıkta bir değerlendirme/ölçme birimiAnabilim dalı başkanı ve dekanlığın yönetim

kapasitesini arttıran, çalışanla çalışmayanı ayırt etmesini sağlayan bir sistem

Öğrenci, asistan ve diğer personel geri bildirimleri ile beslenen/desteklenen bir ölçme sistemi

Önümüzdeki dönem…Tıp fakülteleri misyonlarını

savunmak için bir adım öne çıkmalı-Tıp Dekanları Konseyi

Üniversitelerde bütün sağlık çalışanları ile birlikte davranmanın imkanları- mesela taşeron sisteminin reddi.

Tam gün sonrası dönemde TTB ile yakın ilişki içinde mücadele edilmesi

Teşekkür ederim.