Taller ClinFaM: Dolor parte 1
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Clinifam 2011Lorenzo Pascual
Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
Paciente de 64 años diagnosticado de cáncer de pulmón , con metástasis óseas costales, tras tratamiento con QT y RT el Oncólogo decide que el paciente es subsidiario de tratamiento paliativo.
Acude a la consulta de su MF por dolor en hemitorax derecho continuo, que no cede totalmente en reposo y se incrementa con la tos y la movilización. El dolor cada vez es mayor, no cede con el tratamiento y limita su su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.
Tratamiento actual:
◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas
◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas
◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.
◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.
ESCALERA ANALGÉSIA OMS3 escalón
Morfina
Fentanilo transdérmico
Oxicodona(Oxycontin ®)
Buprenorfina TDHidromorfona(Jurnista®)
MetadonaMetadona
En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide de primera elección.
GRADE:◦ > Calidad de la evidencia: baja◦ > Recomendación: débil a favor
GPC Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal.Consejeria Sanidad .Junta de Andalucia
A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.
GPC sobre Cuidados Paliativos . Mº Sanidad 2008
Wiffen PJ, McQuay HJ. Morfina oral para el dolor por cáncer (Revisión Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21de agosto de 2007.
Morfina
Oxicodona Hidromorfona
Fentanilo TD
Liberación inmediata, administración cada 4 h
◦ Comprimidos 10-20 mg SEVREDOL ,
◦ Solución oral monodosis de 10,30,100 mg en 5 cc, y
multidosis 2 mg/ml ( 100, 250 ml) y 20 mg/ml ( 20 , 100
ml) ORAMORPH
Liberacion retardada , administración cada 12 h
◦ MST continus Comprimidos de 5,10,15,30,60, 100, 200
mg
Ampollas 1%, 2 %.
Capsulas liberación normal Administración cada 6 horas ◦ 5,10,20 mg OXYNORM.
Comprimidos de liberación modificada Administración cada 12 horas.◦ 5,10,20,40, 80 mg OXYCONTIN.
Factor de conversión frente a morfina 1:2, ◦ 10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina
oral
Comprimidos de liberación retardada Administración una vez al día. ◦ Jurnista 4, 8,16, 32, 64 mg.
Factor de conversión respecto a morfina 1:5 ◦ 4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de
Morfina oral
Agonista parcial
Transtec 35, 52,5 70 mcg/hora
Factor de conversión frente a morfina oral 1:1,7
Morfina
Oxicodona Hidromorfona
Fentanilo TD
Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h◦ Cambio parche cada 72 horas◦ No manipular los parches
Opioide de elección ante dificultad para la toma de medicación vía oral.
De elección ante insuficiencia renal
Indicado únicamente en casos de dolor estable.
“Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios”.
Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622
Control efectos secundarios:
◦ Estreñimiento◦ Vómitos◦ Neurotoxicidad
Mal control del dolor
Respetar los ratios de conversión
Ser conservador , reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.
Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción
Pautar analgesia de rescate , en general se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida , en general 5-15 % de la dosis total diaria.
Monitorización del paciente
Metadona: derivación U especializadas
El paciente esta en tratamiento con morfina oral
, mst continus 60 mg cada ,12 horas con un
adecuado control del dolor , presenta
problemas de deglución
Su MF se plantea iniciar tto con Fentanilo TD,
¿ Que dosis le indicaría ?
Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h
Factor de conversión 1:2. Fentanilo TD 25 mcg/h equivalen a 50 mg de Morfina Oral en 24 horas
Morfina oral 60 mg cada 12 horas,
120 mg dia
Ratio : 2:1
Fentanilo td 50 mcg/ hora,
Conversión a morfina oral Ratio
Morfina oral x1
Morfina sbc x2
Morfina iv X 3
Oxicodona oral X 2
Hidromorfona oral X 5
Fentanilo TD X 2 (2.4)
Buprenorfina TD X 1,7
Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
Incidental: ◦ Se desencadena ante una acción voluntaria
(deambulación) , involuntaria ( tos) o procedimental ( cura).
Espontaneo
MORFINA -Oral- Sbc
CITRATO FENTANILO
MORFINA ORAL
◦SEVREDOL, ORAMORPH
◦Dosis de rescate:
◦ ◦1/6 De la dosis diaria total
MST continus 60 mg cada 12 horas, le corresponden rescates con Morfina de liberación rápida de :______, que se pueden repetir a las 2 horas.
Paciente en tratamiento con Fentanilo TD 25 , le corresponde rescates con Morfina de liberacion rápida de _________ mg.
CITRATO FENTANILO
◦ Transmucosa : ACTIQ comp de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600
◦ …◦ Bucal: EFFENTORA comp. 100, 200, 400,600, 800
◦ Sublingual ABSTRAL comp. 100, 200, 300, 400,600, 800
Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente , a partir de la dosis mínima.
. Titulación de la dosis efectiva de CFOT
DOLOR EPISÓDICO
CFOT, 200 mcg
Consumir la unidad en 15 minutos
30 minutosBuenarespuesta
CFOT 200 mcgDosis eficaz
Insuficienterespuesta
CFOT 200 mcg
Buena respuesta
30 min.
Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg
MORFINA -Oral - Sbc
CITRATO FENTANILO
¿ ?
Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) enpacientes con cáncerZeppetella G, Ribeiro MDCEsta revisión debería citarse como:Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 16 de noviembre de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de noviembre de 2005
Tratamiento actual:◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.
Acude a la consulta de su MF porque el dolor cada vez es mayor, no cediendo con el tratamiento, limitando su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.
Medico de familia pauta MST continus 60 mg cada 12 horas, y rescates con Sevredol 20 mg
Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secundarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
Laxantes estimulantes peristaltismo
- Senosidos (Pursenid c:12 mg)
1-2 c/noche.
- Bisacodilo (Dulcolaxo c:5 mg)
1-2 c/noche.
Laxantes osmóticos
-Lactulosa 15-30 ml/día
-Lactitol 15-30 ml/día
Polietilenglicol ( Movicol ®): sobres:- Macrogol (Polietilenglicol)- Bicarbonato sodico- Cloruro sodico- Cloruro potasico
- 1-2 sobres día
Presentación: vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.
INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.
MEC. ACCION: ◦ Antagonista de los receptores opioides mu
periféricos. FORMA DE ADMINISTRACION
◦ Vía subcutánea◦ Muslos , abdomen, parte superior de los brazos
POSOLOGIA◦ 38-61 kg 8 mg (0,4 ml)◦ 62-114 kg 12 mg (0,6 ml)◦ Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del
día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis.
EFICACIA◦ Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo
superior a 2 semanas◦ Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y
60% de los pacientes. EFECTOS SECUNDARIOS
◦ Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %
LUGAR EN LA TERAPEUTICA◦ Alternativa como tratamiento de rescate en los que
se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides
SEGURIDAD◦ Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses ,
en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro.
◦ Se desconoce la seguridad si se administra con frecuencia superior a 1 dosis cada 48 horas.
◦ Solo indicado en tratamiento del estreñimiento en pacientes en fase de tratamiento paliativo con opioides
◦ Se debe administrar al asociado al tratamiento laxante habitual
◦ Insuficiencia renal grave ( Acto creatinina < 30 ml/mn) se debe reducir la dosis.
Laxantes con acción local:
- Bisacodilo (Dulco-laxo supositorios)- Glicerina- Enemas salinos (fosfato sódico)
Rescate
Metilnaltrexona ( si tto opioides)
Laxante osmótico:- Lactulosa (Duphalac)
Heces duras, dificultad para la evacuación
Incremento de dosis osustitución por otro laxante osmótico:- Polietilenglicol (Movicol)
Heces blandas, confrecuencia inferior a la deseada.
Asociación con laxante estimulantedel peristaltismo:- Senosidos: Pursenid
Rescate Bisacodilo (Dulco-laxo) Glicerina, Enema casen
Metilnaltrexona (Relistor): tto opioides
Opioides y dolor crónico
Dolor irruptivo
Control efectos secunadarios opioides
Opioides y dolor crónico no oncológico
Dolor neuropático
n = 46.394, 15 paises europeos Prevalencia 19 % ( 12-30 %) Origen
34 % osteoartrosis 15 % alteraciones discales, 12 % lesiones traumáticas 4 % lesiones nerviosas.
Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
AINES: 44%Paracetamol: 18 %
23 %
5%
Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333
DOLORCAPACIDADFUNCIONAL
OPIOIDES PLACEBO
OPIOIDES 2º NO OPIOIDES
OPIOIDES PLACEBO
OPIOIDES 2º NO OPIOIDES
OPIOIDES 3 NO OPIOIDESOPIOIDES 3 NO OPIOIDES
ABANDONOS DEL TTO
CON OPIOIDES
OPIOIDES ORALES: - 35-86 %, 6 meses
- 52-88 % 12 meses
OPIOIDES TRANSDÉRMICOS - 33-44 %, 6 meses
- 43- 67 % 12 meses
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
MOTIVOS ABANDONO
Efectos adversosControl insuficiente
dolor
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
EFICACIA A LARGO PLAZO
EN EL CONTROL DEL DOLOR
OPIOIDES ORALES: 6-18 MESES - Reducción 63,4 % escalas dolor
OPIOIDES TRANSDERMICOS - Datos insuficientes
Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228
Royal College of Physicians 2007
Objetivos realistas Eficacia moderada Controvertida eficacia a largo plazo Adecuada selección pacientes Titulación adecuada Dosis no elevadas Formas de liberación controlada
Escalera OMS Control efectos secundarios Monitorización respuesta a
tratamiento con prueba terapéutica de 3-4 meses
Detección precoz de problemas de abuso