Taller ácido base
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Universidad Autónoma de Guadalajara.Dr. Marco A. Cedano Ortiz
Cirugía General y Mínima Invasió[email protected]
TWITTER:@Drcedano
Taller Ácido-Base
2016/01
Ácido: toda sustancia capaz de ceder hidrogeniones
Base: toda sustancia capaz de aceptar hidrogeniones
Acidemia: aumento de la concentración de hidrogeniones
Alcalemia: disminución de la concentración de hidrogeniones
Acidosis y alcalosis: hacen referencia a los procesos fisiopatológicos responsables de dichas situaciones
Conceptos básicos.
Díaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;
1998: 571-582.
DOS TIPOS DE ÁCIDOS.Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar.
Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.
ÁCIDO VOLÁTILSe elimina por PULMÓNÁCIDOS FIJOS Se eliminan por RIÑÓNDíaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M.
Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;1998: 571-582.
VOLÁTIL Ácido carbónico
FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas
Ácidos Orgánicos.
Díaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;
1998: 571-582.
Origen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %
Origen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones
Origen de la carga Ácida
Díaz R, Mon C, García M.P. Trastornos del equilibrio ácido-base. En: Acedo M.S, Barrios A, Díaz R, Orche S, Sanz R.M. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. MSD;
1998: 571-582.
Tratado de Cirugía, Sabiston. Towsend, beauchamp,Evers,Mattox. 19°ed. 2013
PH arterial 7.35 - 7.45PH venoso 7.33 - 7.41SatO2 >90%PaO2 >80 mmHg (+/- 3)PaO2 Venosa 40mmHgPaCO2 Arterial 40mmHg
(+/-2)CO2T 22-25 meq / LHCO3 21-28 meq / LEB +/- 3
Valores Normales
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H= 24 x PCO2 .
HCO3
Ecuación Henderson-Hasselbalch
Equivalencia de pH y concentración de hidrogeniones
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DETERMINAR EL pH SANGUINEO.
pH > 7.45 ==> ALCALEMIA.
pH < 7.35 ==> ACIDEMIA.
7.35 < pH < 7.45 ==> EUEMIA.
Primer Paso…
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Respiratorio o Metabólico?EVALUAR EL PCO2 Y EL HCO3.
PCO2 > 44 mmHg ==> ACIDOSIS RESPIRATORIA
PCO2 < 36 mmHg ==> ALCALOSIS RESPIRATORIA
36 < PCO2 < 44 mmHg ==> NORMOCAPNIA
HCO3 < 21 mEq/L ==> ACIDOSIS METABOLICA
HCO3 > 28 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA
21 < HCO3 < 28 mEq/L ==> NORMOBICARBONATEMIA
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Cálculo del Anión GAP
Ayuda a dirigir el diagnóstico etiológico especialmente en las acidosis metabólicas.
AG=Na-(Cl+HCO3)
Valor normal: 12mEq/L (+/- 2)
Mayor de 12= Acidosis Menor de 12= Alcalosis
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Na+
Cl-
HCO3-
AG
Na+
Cl-
HCO3-
AG
[+] + [ - ] = 0 AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)
Principio de electroneutralidad.4 La cantidad de cationes es igual
a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor
neutral).
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aniones plasmáticos: bicarbonato, proteínas, cloro, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato, piruvato.
cationes plasmáticos: K+, Ca2+, Mg2+ y Na+.
El incremento del anión gap puede producirse por el aumento de los aniones no medidos (administración de soluciones que contengan albúmina, administración de carbenicilina, sulfatos, fosfatos) o bien por un descenso de los cationes no medidos (magnesio, calcio, potasio).
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DETERMINAR EL NIVEL DE BICARBONATO CORREGIDO Y COMPARAR CON EL NIVEL DE BICARBONATO MEDIDO:
HCO3 cg = HCO3m + (A.G. - 12)
SI HCO3 CORREGIDO (cg) > 26 mEq/L ==> ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA.
SI HCO3 CORREGIDO (cg) < 22 mEq/L==> ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP ASOCIADA.
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pH HCO3 pCO2
las acidosis metabólicas pueden ser consecuencia de lasuma de ácidos fijos o la pérdida de bicarbonato, parapoder diferenciar una de otra, debemos calcular el aniónGap.
Con anión GAP elevado (por adición de ácidos fijos).
Con anión GAP normal hiperclorémicas (por perdida deBicarbonato). El aumento en la concentración de cloro se debe aque si el Bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantenerla electroneutralidad del medio.
Acidosis Metabólica
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pH HCO3 pCO2
La concentración de cloro disminuye para compensar la elevación de bicarbonato
anion gap aumenta en proporción a la severidad de la alcalosis,
casi siempre se observa también una hipokaliemia.
Alcalosis Metabólica
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pH pCO2 HCO3
Insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones (hipoventilación)
Acidosis Respiratoria
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pH pCO2 HCO3
Alcalosis Respiratoria
Causas más frecuentesHisteria y llanto prolongado.Estados de ansiedadIntoxicación por salicilatosInsuficiencia hepáticaTrastornos del control por parte delSNC del sistema respiratorioAsmaFiebreEjercicioEmbolismo pulmonarUso de respiradores mecánicos
ClínicaSíntomas de hipocalcemiaDeterioro del nivel de concienciaSíncopeArritmias
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PaCO2 esperado: (1.5 x HCO3) + (8 +/- 2)
Ph: 7,2HC03: 10PaC02: 25PaCO2: (1.5 x 10) + (8+/‐2)= 15 +8 +/‐2PaCO2: 23+/‐2 (25‐21)
Compensación de la acidosis metabólica
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Posibilidades:
PaC02: 25: Acidosis metabólica compensada.
PaC02 > 25: Acidosis metabólica mas acidosis respiratoria sobreañadida.
PaC02 < 21: Acidosis metabólica mas alcalosis respiratoria sobreañadida.
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PaCO2 esperada: (o.7 x HCO3) + (21 +/-2)
Ph: 7,6HCO3: 32PaC02: 44.2PaC02: (0,7 x 32) + (21+/‐2)= 22.4 + 21+/2=PaC02: 43.4 +/2 (45.4‐ 41.4)
Compensación de la alcalosis metabólica
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Posibilidades:
PaC02: 44.4: Alcalosis metabólica compensada.
PaC02 > 45.4: Alcalosis metabólica mas acidosis respiratoria sobreañadida.
PaC02 < 41.4: Alcalosis metabólica mas alcalosis respiratoria sobreañadida.
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Acidosis Metabólica: HCO3 | PO2 1.2mmHg por cada 1 mEq que HCO3
Alcalosis Metabólica: HCO3 | PCO2 0.7mmHg por cada 1mEq de HCO3
Acidosis Respiratoria: PCO2Aguda: HCO3 1 mEq por cada 10mmHg de
PCO2Crónica: HCO3 3.5mEq por cada 10mmHg de
PCO2
A Considerar…
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Alcalosis Respiratoria: PCO2Aguda: HCO3 2mEq/L por cada 10 mmHg que
PCO2
Crónica: HCO3 5mEq/L por cada 10 mmHg que PCO2
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¿Qué es más importante conlas alteraciones respiratorias?
¿Determinar el grado de compensación?
¿Determinar si es aguda o crónica?
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Un hombre de 70 años con historia de EPOC se presenta a la urgencia con marcada disnea y empeoramiento de su clase funcional.
ABG: pH 7.24, PCO2 60 mmHg, PO2 52 HCO3‐ 27.
Identifique el trastornoprimario…
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En una situación aguda, por cada 1 mm Hg que se incremente la PaCO2 se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades.
pH medido igual al ph calculadopH medido es mayor que el calculado: se le
adiciona una alcalosis metabólicapH medido menor que el calculado: se le
adiciona una acidosis metabólica
¿Cómo saber si la acidosises aguda o crónica?
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pH esperado: 7.40 - (0.008 x (PaCO2 - 40) )
pH: 7.24PaC02: 60pH: 7.4 ‐ { 0.008 x (60‐40) }= 7.4 ‐ (0.008 x
20)pH: 7.4 – 0,16= 7,24
Acidosis respiratoria aguda
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Paciente de 19 años que ingresa a la urgencia por cuadro clínico de 20 minutos de evolución consistente en taquipnea, temblor, parestesias en cara y en miembros superiores después de una pelea con el novio.
pH: 7.54, PaC02: 22
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pH esperado: 7.40 + (0.008 x (40 – PaCO2) )
pH: 7.54PaC02: 22pH: 7,40 +{ 0.008 x (40 - 22)}=7,40 + { 0.008 x18}= 7,40 + 0,144= 7,54
Alcalosis respiratoria aguda
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En una situación crónica por cada 1 mm Hg que se incremente la PaCO2 se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades.
pH medido igual al ph calculadopH medido es mayor que el calculado: se le
adiciona una alcalosis metabólicapH medido menor que el calculado: se le
adiciona una acidosis metabólica
Acidosis y alcalosisrespiratoria crónica
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pH esperado: 7.40 – (0.003 x (PaCO2 – 40) )
pH: 7,34PaC02: 60pH: 7.40‐ { 0.003 x (60 ‐ 40)}=7,40 ‐ { 0.003 x20}= 7,40 ‐ 0,06= 7,34
Acidosis respiratoria crónica
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pH esperado: 7.40 + (0.003 x (40 – PaCO2) )
pH: 7,44PaC02: 26pH: 7.40 + { 0.003 x (40 - 26)}=7,40 + { 0.003 x14}= 7,40 + 0,042= 7,44
Alcalosis respiratoria crónica
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Diagnosticar el trastorno acido-base primario
Determinar el grado compensación
Diagnosticar un trastorno sobreañadido
Diagnosticar si existe algún trastorno mixto
Que hacer ante una gasometría?..
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H= 24 x PCO2 . HCO3
AG=Na-(Cl+HCO3) PaCO2 esperado: (1.5 x
HCO3) + (8 +/- 2) PaCO2 esperada: (o.7 x
HCO3) + (21 +/-2) pH esperado: 7.40 -
(0.008 x (PaCO2-40) ) pH esperado: 7.40 +
(0.008 x (40 – PaCO2) ) pH esperado: 7.40 –
(0.003 x (PaCO2–40) ) pH esperado: 7.40 +
(0.003 x (40 – PaCO2) )
PH arterial 7.35 - 7.45PH venoso 7.33 - 7.41SatO2 >90%PaO2 >80 mmHg (+/- 3)PaO2 Venosa 40mmHgPaCO2 Arterial
40mmHg (+/-2)CO2T 22-25 meq / LHCO3 21-28 meq / LEB +/- 3
Formulario Básico AGB
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Fem. 70 años, con peso de 180 libras y estatura de 1.57 cm fue hospitalizada por haber sufrido un AVC, se refiere diabética tipo II e hipertensa. A la exploración física se encuentra inconsciente, con escasa respuesta a estímulos, con hemiparesia derecha y paresia facial. No trastornos pulmonares ni cardiacos. Abdomen sin datos aparentes de alarma peritoneal. Su temperatura de 38oC. Su glucosa de 332 mg, creatinina 1.5 mg Na 130, K 4.5, Cl 105, P 1.8 mg, Ca 8.2 mg, Mg 1.6 mg, HCO3 18, ph 7.28, PaCO2 30 D.E. – 4.5 BUN 35, albúmina 3.7 gr, Colesterol 289 mg, Triglicéridos 285 mg.
Caso Clínico.
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Caso #2Ph 7.36PaO2 75 PaCO2 20CO2T 15HCO3 14EB -10
Ejercicios de cálculo..Caso #3
Ph 7.16Pao2 50Paco2 60Co2t 22Hco3 21EB -8
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Caso #4PaCO2 10HCO3 6PH 7.25
Ejercicios de cálculo..Caso #5
PaCO2 30HCO3 24PH 7.25
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Ejercicios de cálculo..Caso #6
pH: 7.40PCO2: 40HCO3: 24Na: 145Cl: 100
Caso #7pH: 7.50PaCO2: 20HCO3: 15Na: 145Cl: 100