Taiwan Association of Critical Care Nurses Vol.6 Dec, 2005 3

2005年美國心臟學會心肺復甦術臨床指引重點整理資料來源：www.americanheart.org

Currents in Emergency Cardiovascular Care newsletter, Volum 16, Number 4, Winter 2005-2006

今年是實證醫學開始在台灣蓬勃發展的第一年，許多的臨床指引都因為新的研究被發表出來而有所改變。透過網際網路，我們有很多的臨床照護知識可以與全世界同步更新，美國心臟學會於2005年底發佈的心肺復甦術（Cardiopulmonary ressuscitation，CPR）與緊急心臟救護術（Emergency Cardiovascular Care，ECC）就是本次會刊的主角。

早在三年多前美國心臟學會便開始邀請 281位的各國的急救專家，以結構化的方式對各種研究與假說，進行實證的評估、分析及文獻回顧。以美國的統計結果來看，雖然每年有二十五萬人在醫院以外的地方死於突發的心臟停止，但是這個族群的相關資料收集不易，因此很難做出實證等級較高的研究，不過，美國心臟學會還是提出2005年版對CPR與ECC的建議，這版本強調的是，急救者應該給予病患合適的胸外按壓次數與深度，以維持高品質、有效的CPR，增加病患的存活率。

重點一、胸外按壓與人工呼吸的比例2000(Old) ：成人的胸外按壓與人工呼吸比例為15：2，嬰兒與兒童的胸外按壓與人工呼吸比例為5：1。

2005(New)：成人的胸外按壓與人工呼吸的比例不論單人或雙人急救，皆統一為 30：2，嬰兒與兒童的胸外按壓與人工呼吸的比例為單人急救時 30：2，雙人急救時則為15：2，以上建議除了新生兒之外的病患都適用。

Why？有效的CPR必須能提供足夠的血流給腦部與冠狀動脈，任何對胸部按壓過程的干擾都會使冠狀動脈的血液灌流壓降低，減少存活率。2004年到2005年間有些小規模的案例探討顯示，急救者因為施行人工呼吸的吹氣時間過長，導致胸外按壓被打斷過久，心輸出量也隨之變低，腦部與冠狀動脈得不到血液，導致為失敗的CPR。因此，2005年的CPR臨床指引十分強調胸外按壓的品質，不僅要壓得用力、壓得快速，還要有合適的緩衝時間讓每次按壓後的胸腔可以反彈。CPR時肺部的血流相對較低，因此通氣量可以比正常人小一點，特別需要注意的是，過度換氣常出現在急救時已插管的病患，不要因為病患已建立安全的呼吸道而忽略胸外按壓的重要性。

重點二、心臟病引起的VF在電擊前可施予CPR嗎？2000(Old)：所有成人的突發性心臟病一律先使用全自動體外電擊器（Automatic External Defibrillator, AED）

2005(New)：只要有AED在的地方，任何急救者目擊到成人病患心臟病突發，應該儘快使用AED，不論是一般民眾或院內醫護人員。如果有一人以上的急救者，在等待AED到達前，第二位急救者可先給予病患CPR。

Why？三分之二的相關研究顯示，急救者等待電擊器到達的時間將超過四到五分鐘時，若及時給予病患一分半到三分鐘的CPR，可提高病患的存活率；若四到五分鐘內可給予病患電擊，則是否先給予CPR對病患存活率無明顯差別。當VF開始時，心臟會用掉所有氧氣來進行收縮的工作，當電擊使VF停止前幾分鐘，心臟便開始處於缺氧狀態，所以剛被電擊後的心臟很難有效地將血液打出去，因此，如果在電擊之前，可以先給予CPR，提高心臟的血流量，讓心肌可以有較多的氧氣，如此心臟在電擊後恢復正常心律時，才能繼續提供有效的幫浦功能。

重點三、心室纖維顫動（VF）及無脈搏心室心搏過速（pulseless VT）的電擊能量2000(Old)：使用單向電流電擊器給予病患三階段式的電擊，200焦耳==>300焦耳==>360焦耳。

2005(New)：理想的電擊是使用被證實能更有效消除VF的雙向梯型電流電擊器（Biphasic Truncated Exponential, Fig. 1），首次電擊能量為150-200焦耳；若使用新的雙向方形電流電擊器（Rectilinear Biphasic Waveform defibrillator, Fig. 2），首次電擊能量為120焦耳，如果急救者不確定使用的是哪一型的雙向電流電擊器，直接給予200焦耳的電擊能量是可以接受的，至於舊式的單向電擊器（Monophasic Damped Sine wave, Fig. 1）則建議首次電擊便給予360焦耳。

Why？此項臨床指引改變的目的是簡化急救流程，使急救者更容易學習，更好記憶並且使用。另一方面，許多實證結果都證明雙向電流電擊器對消除VF的效果比單向電流電擊器要好，更重要的是，電擊後的心律常呈現無脈搏電氣活動或心律停止，此時，應立即給予CPR，使心臟獲得足夠的血流，避免為了檢查心律或脈搏而停止胸外按壓的動作，可於完成5個循環或兩分鐘左右的CPR之後再行檢查心律或脈搏。

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Taiwan Association of Critical Care Nurses Vol.6 Dec, 20054

2005年美國心臟學會心肺復甦術臨床指引重點整理

（續）

重點四、給藥與檢查脈搏的動作在VF / pulseless VT的CPR過程中的順序2000(Old)：每次電擊後檢查脈搏與心律。

2005(New)：發現病患Cardiac Arrest時，立刻開始CPR，完成5個循環或兩分鐘左右的CPR後，利用等候電擊器充電完成前檢查心律，給予首次電擊後繼續CPR（5個循環或兩分鐘左右），再次利用等候電擊器充電時檢查脈搏，給予第二次電擊後繼續CPR（5個循環或兩分鐘左右），可同時給予血管收縮劑，再次利用等候電擊器充電時檢查脈搏，若仍是VF / pulseless VT則給予第三次電擊後繼續CPR（5個循環或兩分鐘左右），同時考慮給予抗心律不整之藥物，流程圖如 Fig. 4。

Why？2005年的臨床指引強調的是高品質的胸外按壓並將任何中斷胸外按壓的可能性減到最低，當心律規則之後，再檢查脈搏，因為檢查脈搏較檢查心律費時，中斷胸外按壓的時間相對較長；同樣的，急救藥物應該在啟動CPR時就準備好，不應該為了藥物的準備而延遲CPR。整個急救過程要有一位熟悉流程領導者，指揮現場人員同時分工進行急救動作。

重點五、急救後的持續照護2000(Old)：沒有特別強調神經學檢查。

2005(New)：急救後的持續照護包括心肌衰弱與各器官功能是否維持正常，維持血壓、控制體溫（注意避免讓病患產生低體溫）及血糖，避免讓插管病患過度換氣，施行急救後三天內要監測病患的腦部及神經功能。

Why？急救時因缺血性缺氧導致昏迷的病患（正常體溫之下），若超過72小時未甦醒，通常癒後很差且死亡率高。

Fig. 4

以上為精簡整理版，請各位會員記得於ACLS聯合委員會推出2005年心肺復甦術中文更新版後參加課程。各委員會成員如下：中華民國急救加護醫學會

www.seccm.org.tw

中華民國心臟學會

www.tsoc.org.tw

台灣急診醫學會

www.sem.org.tw

台灣麻醉醫學會

www.anesth.org.tw

中華民國重症醫學會

www.tsccm.org.tw

from editorfrom editor 黃品甄

完稿的前一晚，拿著2005年中文版CPR guideline到某醫學中心的急診請前輩校對，在通往急診室的走廊上，有位不知是病患還是家屬或是遊民的人躺在等候椅上抱著頭、面露痛苦的表情，身上還發出類似很久沒洗澡的味道，我匆匆地經過他，穿過急診藥局，遠遠地又聞到便便的味道，我稍微放慢腳步，觀看週遭的病患們，大概有八個病患與他們的家屬們擠在約六坪大小的空間，我瞄到一張空床上舖了一塊大尿布，上面沒有人，再往旁邊看，一位老婆婆端坐在椅子上，我心想，老人家晚上十一點多沒在床上休息不太合理，所以再仔細看，原來她坐的是便盆椅，很認真的正在解大便，同時周圍有十幾個人以無奈的表情看著她。 我沒有急診的工作經驗，看到這樣的情景是頭一遭，心中的震撼遠比在加護病房看到病患大噴血還要大，這樣的環境，如果換成我是那位老婆婆的主護護士，恐怕也沒把握可以提供老婆婆更人性化的照護，如果拉塊屏風來擋，會把僅有的走道塞滿；如果請老婆婆去洗手間也很危險，因為她連坐著都需要人攙扶，所以在洗手間跌倒的機率很高。 回到家後我輾轉難眠，除了掛心那位老婆婆之外，我不禁想要為那些在急診工作的護理同仁們加油打氣，同時也無限佩服他們可以任勞任怨地繼續接收不斷湧入的病患，Bravo! Nightingale in ER!