TAHUN 2018 -...
Transcript of TAHUN 2018 -...
i
LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA Jl. Dr.Soetomo No. 42 Telp. (0296) 531118, 531839 Fax 531504
E-Mail : [email protected]
TAHUN 2018
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadiratAllah SWT,atas Rahmat dan
HidayahNya sehingga dapat menyusun laporan Evaluasi Program Kerja
PMKP tahun 2018. Lap laporan Evaluasi Program Kerja PMKP tahun 2018
ini diupayakan untuk dilakukan perbaikan, peningkatan, dan penyempurnaan
sehingga dapat terwujud Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan standart
minimal Rumah Sakit.
Semoga program kerja Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang sudah
dilaksanakan dapat membantu Rumah Sakit dalam mengembangkan dan
meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat.
Komite PMKP
1
LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA
PENINGKATAN MUTU RUMAH DAN KESELAMATAN PASIEN SAKIT
TAHUN 2018
I. PENDAHULUAN
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing – masing
sarana pelayanan rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu
pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi
dan manajemen melalui program peningkatan mutu.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standart profesi dan standart pelayanan profesi dengan menggunakan
potensi sumberdaya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien
dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma,
etika, hukum dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat sebagai konsumen.
Evaluasi program kerja PMKP Tahun 2018 dilakukan di Februari
2018, yaitu dengan melakukan evaluasi kegiatan PMKP pada yang
meliputi :
No Kegiatan Program Realisasi Evaluasi
1 Komite
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Usulan
Program
PMKP dan
pengesahan
serta
implementasi
hasil usulan
kedireksi
Dilakukan bulan
Januari
disahkan bulan
Februari 2018
100%, terjadi
keterlambatan
penyusunan
Progja
dikarenakan
keterlambatan
penyuususan
laporan
tahunan
karena
keterlambatan
unit
mengumpulka
n indikator
2
mutu
2 Pemenuhan
sarana dan
prasarana
komite mutu
Pengajuan
saran dan
prasaran
ruang Komite
PMKP
Ruang Komite
sudah
ada,belum ada
prasarana
pendukung
50%
3 Tata kelola
Manajemen
mutu dan
keselamatan
pasien
Revisi
Struktur
orginasi
KMKP
Sudah disahkan
bulan Juli
100%
4. Clinical
Pathway
Pengisian
Form clinical
pathway pada
5 area
prioritas
Dimulai bulan
Januari 2018
100%
6 Indikator
Mutu
(Indikator
Area Klinis,
Area
Manajerial,
dan sasaran
keselamatan
Pasien)
Pelaporan
indikator mutu
tiap tanggal 5
bulan
berikutnya
Belum dapat
terlaksana tepat
waktu
100%
6 Pelaksanaan
Program
Keselamatan
Pasien
(sentinel,
KTD,KTC,
KNC, RCA
DAN Clinical
Risk
Managemen
)
Pelaporan
data program
keselamatan
pasien tiap
bulan
Pelaporan data
IKP dan
sosialisasi
pelaporan IKP
telah
dilaksanankan
100%
3
7. FMEA Mengumpulka
n data
identifikasi
resiko pada
tiap unit dan
dikelola oleh
sub komite
mananjemen
resiko
Pembuatan
FMEA
Penanganan
resiko jatuh
100%
8. Pendidikan
dan
Pelatihan
PMKP
exhouse
training dan
inhouse pada
anggota
Pokja PMKP
dan direktur
serta kabid
Bidang
pelayanan
Mengikuti
Workshop
PMKP
Mengadakan
inhouse training
di RSUD Dr,R
soetijono Blora
Belum dapat
dilaksanakan
pada atahun
2018,
direncanakan
pada tahun
berikutnya
9. Surveilance,
Monitoring &
Evaluasi PPI
Surveilan cuci
tangan
dimulai bulan
oktober
Sampling pada
beberapa unit
pelayanan
pasien,monitori
ng HAIS dan
ICRA dimulai
bulan
september 2018
ICRA belum
dilaksanakan
KMKP tidak
ikut
merencanaka
n ICRA
bangunan
baru, HAIS
100%
10
.
Monitoring
& Evaluasi
Pelaksanaa
n Kontrak
Data dari
evaluasi
pelaksanaan
kontrak dari
pengadaan
Kontak KSO
pada unit
HD,pelaporan
rincian
penggunaan
alat dan data
pasien tiap
3bulan
Melakukan
monitoring
dengan
berkerjasan
dengan pihak
umum dan
kepegawaian
100%
4
11
.
Monitoring
& evaluasi
Penilaian
Kinerja Unit
Data
kredensialing
dari profesi
kehatan di RS
Telah dilakukan
kredensialing
pada pada
petugas medis
dan pasien
pada bulan
November,
evalusi kinerja
unit dalam
proses
75%
II. Kesimpulan dan Saran
a. Kegiatan yang belum terlaksana di di Tahun 2018 akan dilanjutkan
pelaksanaannya di Tahun 2019
b. Software agar segera bisa terealisasi, untuk Dokumen segera
didisposisi ke Unit terkait,serta pelaporan Indikator Mutu bisa
dilakukan tepat waktu mohon dukungan dari masing – masing Unit .
c. Bantuan dukungan dan motivasi terlaksanannya program dari
berbagai unsur yang ada di Rumah Sakit sangat diharapkan,karena
Mutu merupakan tanggung jawab bersama baik dari pelaksana,
jajaran Manajemen maupun Direksi
III. PENUTUP.
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tim PMRS telah menyusun laporan
program kerja PMRS, meskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk
melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisa data.
Dengan tersusunya laporan kegiatan KMKP di tahun 2018 ini
diharapkan dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki
pelayanan, baik pelayanan Interna maupun external.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit
adalah tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing
petugas dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya
mencatat dan melapor suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian
dalam rangka memperbaiki dan meningkatkan Mutu Rumah sakit,
bukan malah menutupi atau takut melapor.
5
Blora, 12 Januari 2019
Direktur RSUD Dr.R.Soetijono
Blora
(dr.Nugroho Adiwarso,Sp.OG)
Ketua KMKP
(dr.Jamil Muhlisin)
6
LAPORAN KEGIATAN KOMITE PMKP RSUD Dr.R.SOETIJONO
BLORA TAHUN 2018
A. PENDAHULUAN
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen atau dapat diartikan seperangkat alat ukur
mutu pada output suatu pelayanan.
Untuk dapat melaksanakan indikator peningkatkan mutu dengan baik
maka KMKP melalui Unit Pelaksana Program melakukan kegiatan sesuai
dengan indikator masing-masing unit kerja.
Namun dalam pelaksanaan awal masih belum seluruh indikator di Unit kerja
terlaksana sesuai dengan program,dikarenakan masih belum seluruhnya
memahami tentang tata cara dalam pelaksanaan kegiatan. Namun setelah
dilakukan sosialisasi dan koordinasi setiap bulan kegiatan mutu bisa berjalan
dengan lancar dimasing – masing Unit baik untuk indikator mutu Utama
maupun Indikator Mutu Unit, meskipun dalam pelaporan indikator masih
belum bisa tepat waktu sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
B. LAPORAN KEGIATAN
A. HASIL INDIKATOR MUTU UTAMA
1. INDIKATOR AREA KLINIS
a. Kelengkapan Assesment awal Keperawatan pada pasien baru Rawat
Inap dalam 24 jam
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 912 958 95,2% 100%
FEBRUARI 810 836 96,9% 100%
MARET 966 989 97,7% 100%
APRIL 934 954 97,9% 100%
MEI 899 909 98,9% 100%
JUNI 890 914 97,4% 100%
JULI 980 991 98,9% 100%
AGUSTUS 955 967 98,8% 100%
SEPTEMBER 957 970 98,7% 100%
OKTOBER 1050 1075 97,7% 100%
NOVEMBER 1156 1178 98,1% 100%
DESEMBER 1220 1240 98,4% 100%
5098 11981 97,9% 100%
TAHUNDATA BULANAN
RATA - RATA
2018
7
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata –rata tahun 2018 97,9 %
pengkajian awal tidak segera dilengkapi dalam waktu
24 jam,tidak lengkap pada jam pengkajian.
Pengkajian tidak menuliskan nama petugas hanya
paraf saja.
Pengkajiann tidak lengkap pada perumusan diagnosa
keperawatan
Plan Do Study Action
Mengupayakan
kelengkapan
assesment
awal
keperawatan
lengkap dalam
waktu 24 jam
mencapai
target 100 %
Kurangnya
kesadaran
perawat,
kurangnya
monitoring
oleh Karu/
Katim,
kurangnya
sosialisasi
pada
karyawan
baru tentang
kelengkapan
status
rekam
belum dapat
mencapai target
100%
Capaian rata –rata
tahun 97,9
Himbauan oleh
Kabag
keperawatan
Monitoring oleh
Karu / Katim di
masing – masing
unit
Sosialisasi kepada
karyawan baru
tentang
kelengkapan status
berkas Rekam
Medik
Pengusulan reward
untuk unit yang
8
medik mencapai target
Penyampaian hasil
capaian oleh KMKP
b. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah Lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit pada
pasien rawat Inap
BULAN NUMERATOR 1508 CAPAIAN STANDARD
JANUARI 123660 1501 82,4 140
FEBRUARI 115560 1405 82,2 140
MARET 98880 1382 71,5 140
APRIL 81300 1427 57,0 140
MEI 66600 1470 45,3 140
JUNI 55860 1376 40,6 140
JULI 114160 1542 74,0 140
AGUSTUS 103457 1708 60,6 140
SEPTEMBER 98880 2256 43,8 140
OKTOBER 54840 2392 22,9 140
NOVEMBER 66600 2991 22,3 140
DESEMBER 55860 1122 49,8 140
379637 10469 36,3 140
TAHUNDATA BULANAN
2018
RATA - RATA
Analisa : sudah mencapai mencapai target 140 menit
Capaian rata –rata tahun 2018 adalah 36,3 menit
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar waktu
Meskipun target
sudah tercapai,
sudah
mencapai
1. Sosialisasi
hasil indikator
9
tunggu
pemeriksaan
laborat tetap
mencapai target
≤140 menit
Meningkatkan
target waktu
tunggu menjadi
60 menit
namun capaian
terlama adalah
124 menit pada
bulan januari dan
tercepat 49,8
menit menit
pada bulan Juni
mencapai
target 140
menit
Capaian
rata –rata
tahun 2018
adalah 36,3
menit
mutu kepada
unit terkait
2. Mempertahank
an hasil
indikator agar
tetap
mencapai
target
c. Waktu tunggu hasil foto thorax ≤ 3 jam
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 180 202 89,1% 100%
FEBRUARI 126 139 90,6% 100%
MARET 135 148 91,2% 100%
APRIL 121 131 92,4% 100%
MEI 178 190 93,7% 100%
JUNI 132 141 93,6% 100%
JULI 198 210 94,3% 100%
AGUSTUS 201 212 94,8% 100%
SEPTEMBER 168 177 94,9% 100%
OKTOBER 169 176 96,0% 100%
NOVEMBER 191 200 95,5% 100%
DESEMBER 138 143 96,5% 100%
867 908 93,6% 100%RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
2017
10
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata rata tahun 2018 93,6 %,Capaian tertiggi
pada bulan Oktober 96,0 %, dan capaian terendah
pada bulan Januari 89,1 %
Hasil tidak segera didistibusikan ke ruang rawat
inap,karena kurangnya tenaga.
Pengambilan foto Thorax pad buku register Radiologi
,kadang tidak ditulis jam pengambilan.
Petugas Radiologi tidak memberitahu Ruangan untuk
mengambil hasil pemeriksaan Foto Thorax.
Hari libur petugas tidak ada ditempat.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
Waktu tunggu hasil
foto thorax ≤ 3 jam
mencapai target
100 %
Hasil tidak
segera
didistibusikan ke
ruang rawat
inap,karena
kurangnya
tenaga.
Petugas
Radiologi tidak
memberitahu
Ruangan untuk
mengambil hasil
pemeriksaan
Foto Thorax
Hari libur
petugas tidak
ada ditempat
Capaian
target
belum
sesuai
standart,
Capaian
rata rata
belum
dapat
mencapai
target
100%
belum
dapat
mencapai
target
100%
Capaian
rata rata
tahun 2018
93,6
%,Capaian
tertiggi
pada bulan
1. usulan
penambahan
radiologis
2. Petugas
Radiologi
menghubungi
ruangan jika
hasil telah
selesai
3. pada saat
pengambilan
hasil,harus
ditulis jam
pengambilan
oleh petugas
Radiologi.
4. Penyampaian
hasil capaian
oleh KMKP
11
Oktober
96,0 %,
dan
capaian
terendah
pada bulan
Januari
89,1 %
d. Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan
pembedahan
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 62 64 97% 100%
FEBRUARI 50 50 100% 100%
MARET 44 45 98% 100%
APRIL 85 85 100% 100%
MEI 90 92 98% 100%
JUNI 51 51 100% 100%
JULI 82 82 100% 100%
AGUSTUS 68 68 100% 100%
SEPTEMBER 72 72 100% 100%
OKTOBER 85 85 100% 100%
NOVEMBER 92 92 100% 100%
DESEMBER 51 51 100% 100%
832 837 99,4% 100%
TAHUNDATA BULANAN
RATA - RATA
2018
12
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata –rata 99,4 %
Petugas terburu dalam mengirim pasien ke IBS.
Site marking hilang saat pasien dipindahkan ke
IBS
tinta untuk site marking ,mudah pudar
ada croscek dengan petugas ruangan dan IBS
untk site marking
Tidak ada kejadian IKP,karena petugas IBS
melakukan crosscek dengan petugas Ruang rawat
dan status pasien
Plan Do Study Action
Mengupayakan
Kepatuhan
petugas dalam
melakukan site
marking pada
tindakan
pembedahan
sesuai standar
100 %
Tidak ada
Kesalahan
operasi ,
site
marking
yang
dilakukan
petugas
ruangan
tintanya
hilang saat
di IBS
Tidak ada
kejadian
IKP,karena
petugas
IBS
melakukan
crosscek
dengan
petugas
Ruang
rawat dan
belum dapat
mencapai
target 100%
Capaian rata
–rata 99,4%
Petugas
terburu dalam
mengirim
pasien ke
IBS.
Site marking
hilang saat
pasien
dipindahkan
ke IBS
tinta untuk
site marking
,mudah pudar
ada croscek
dengan
petugas
ruangan dan
IBS untk site
1. Melakuakan
briefing pada
ruang bedah dan
IBS untuk
pendaan lokasi
opeasi sesuai
SPO
2. Melakuakn
invesigasi jika
terjadi kesalahan
operasi
3. Sosialisasi
tentang hasil
indikator mutu
4. Monitoring oleh
masing – masing
kabag terkait
13
status
pasien
marking
e. Pemberian Antibiotika tidak sesuai dengan Formularium RSUD
dr.R.Soetijono Blora
Analisa : belum tercapai, Masih diatas standar ≤ 5 %
Capaian rata –rata 2,3 %
Dokter belum mematuhi pemeberian antibiotik sesuai
formularium
antibiotik yang diresepkan sedang tidak ada di
farmasi RSU,keluarga pasien memebeli resep di luar
RSU
DPJP mengganti antibiotik,karena menawarkan
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 88 1617 5,4% ≤ 5 %
FEBRUARI 87 1345 6,5% ≤ 5 %
MARET 89 1614 5,5% ≤ 5 %
APRIL 88 1273 6,9% ≤ 5 %
MEI 83 1321 6,3% ≤ 5 %
JUNI 78 1216 6,4% ≤ 5 %
JULI 82 1369 6,0% ≤ 5 %
AGUSTUS 76 1298 5,9% ≤ 5 %
SEPTEMBER 89 1406 6,3% ≤ 5 %
OKTOBER 88 1665 5,3% ≤ 5 %
NOVEMBER 83 1584 5,2% ≤ 5 %
DESEMBER 69 1741 4,0% ≤ 5 %
405 17449 2,3% ≤ 5 %
TAHUNDATA BULANAN
2018
RATA - RATA
14
pasien obat paten
Antibiotik diganti karena masih tercover dengan JKN
Plan Do Study Action
Mengupayakan
kepathan DPJP
dalam
pemeberian
antibitotik agar
sesuai dengan
formularium dan
berada dibawah
standar ≤ 5 %
Melakukan
sosialisasi
dengan komite
medik untuk
pemebrian
antibiotik
sesuai
formularium
RSUD
dr.R.Soetijono
Blora.
Capaian masih
diatas standar ≤
5 %, rata rata
capaian 2,3 hal
ini disebabkan :
Dokter
belum
mematuhi
pemeberian
antibiotik
sesuai
formularium
antibiotik
yang
diresepkan
sedang tidak
ada di
farmasi
RSU,keluarg
a pasien
membeli
resep di luar
RSU
DPJP
mengganti
antibiotik,kar
ena
menawarkan
pasien obat
paten,Antibi
otik diganti
karena biaya
1. Memberi teguran
pada dokter yang
tidak mematuhi
pemeberian
antibiotik sesuai
formularium RS
2. Melakukan
pernertiban resep
permintaan
antibitiotik
melalui edaran
dan tbriefing
pada dengan
komite medis.
3. Bekerjasama
dengan famasi
RSU untuk
menertibkan
pemberian
antibiotik
3. Sosialisasi
tentang hasil
indikator mutu
4. Monitoring oleh
masing – masing
kabag terkait
15
masih
tercover
dengan JKN
f. Angka Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 196 4307 4,6% 0%
FEBRUARI 156 3697 4,2% 0%
MARET 160 4311 3,7% 0%
APRIL 280 3941 7,1% 0%
MEI 196 3798 5,2% 0%
JUNI 296 3526 8,4% 0%
JULI 248 4101 6,0% 0%
AGUSTUS 156 4195 3,7% 0%
SEPTEMBER 180 4292 4,2% 0%
OKTOBER 280 4700 6,0% 0%
NOVEMBER 196 4877 4,0% 0%
DESEMBER 196 4767 4,1% 0%
1008 22831 4,4% 0%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
Analisa : belum sesuai standar masih diatas 0 %
Capaian rata-rata semester 4,4 %
Kesalahan Penulisan resep ,sebagian besar
karena tidak sesuai dengan SPO penulisan resep
Resep beberapa masih ditulis oleh PPA ( Perawat
) terutama untuk permintaan alkes
Dokter jaga bangsal belum bisa mengcover untuk
kebutuhan tiap ruangan dalam penulisan resep
16
Plan Do Study Elakukan Action
Mengupayakan
tidak ada
kesalahan
penulisan resep
agar sesuai
standar 0%
Sosialisasi
SPO penulisan
Obat
Dokter jaga
bangsal agar
berkeliling tiap
ruangan umtuk
penulisan
resep terutama
saat jaga
malam
belum
sesuai
standar
masih
diatas 0 %
Capaian
rata-rata
4,4 %
1. Edukasi PPA (
perawat ) untuk
penulisan resep
agar
menghubungi
dokter jaga
bangsal
2. Penertiban
penulisan
resep,oleh
farmasi RS,
Pelayanan resep
hanya diterima
jika ditulis oleh
DPJP atau
dokter.
3. Sosialisasi
tentang hasil
indikator mutu
4. Monitoring oleh
masing – masing
kabag terkait
g. Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 112 121 92,6% 100%
FEBRUARI 84 91 92,3% 100%
MARET 79 84 94,0% 100%
APRIL 91 98 92,9% 100%
MEI 102 107 95,3% 100%
JUNI 56 59 94,9% 100%
JULI 128 134 95,5% 100%
AGUSTUS 140 148 94,6% 100%
SEPTEMBER 100 107 93,5% 100%
OKTOBER 90 96 93,8% 100%
NOVEMBER 98 102 96,1% 100%
DESEMBER 72 74 97,3% 100%
500 527 94,9% 100%RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
2018
17
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata-rata 94,9 %
DPJP anaesthesi belum melakukan pemberian
Edukasi
Dokter Anaesthesi tidak melakukan visite pada
pasien sebelum dilakukan operasi
Petugas terburu-terburu mengirim pasien ke IBS
.Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator
mencapai target
100 %
Kesadaran
DPJP,
Monitoring oleh
Kaur terkait, dan
kepala jaga
pada setiap sift,
Petugas
terburu-terburu
mengirim pasien
ke IBS
Belum dapat
mencapai target
100%, Capaian
rata-rata 94,9%
, Diharapkan
dengan
koordinasi yang
baik antara
petugas Rawat
Inap dengan
DPJP, bisa
meningkatkan
hasil indikator
1. Evaluasi
beban kerja
Dokter
Anastesi,
karena
tenaga tetap
hanya 1
orang
2. Koordinasi
dan
konfirmasi
antara
petugas rawat
inap dan
DPJP
18
(Konfirmasi
saat pasien
sudah masuk
di Rawat Inap
dengan
mengingatkan
kembali)
3. Monitoring
oleh
Penanggung
jawab terkait
h. Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 0 99 0% 0%
FEBRUARI 0 100 0% 0%
MARET 0 64 0% 0%
APRIL 0 97 0% 0%
MEI 0 109 0% 0%
JUNI 0 81 0% 0%
JULI 0 128 0% 0%
AGUSTUS 0 127 0% 0%
SEPTEMBER 0 97 0% 0%
OKTOBER 0 106 0% 0%
NOVEMBER 0 108 0% 0%
DESEMBER 0 99 0% 0%
0 537 0% 0%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
19
Analisa : sudah mencapai target 100%
Tidak ada kesalahan penyerahan transfusi tahun
2018.
Pergantian Format baru pada asesment awal pasien
,pada form rekam medis
Petugas pengisi data ,masih belum mengerti
pengisian sensus harian indikator mutu
Plan Do Study Action
Mempertahankan
hasil capaian
tetap stabil pada
triwulan
berikutnya
Tidak ada
kesalahan
penyerahan
tahun
2018,petugas
tidak ada
salah
penyerahan
darah
transfusi
Hasil capaian
indikator telah
sesuai
dengan
standar yang
ditentukan
1. Mempertahankan
hasil indikator
2. Sosialisasi
tentang hasil
indikator mutu
3. Monitoring oleh
masing – masing
kabag terkait
i. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 892 958 93,1% 100%
FEBRUARI 786 836 94,0% 100%
MARET 930 989 94,0% 100%
APRIL 898 954 94,1% 100%
MEI 862 909 94,8% 100%
JUNI 865 914 94,6% 100%
JULI 935 991 94,3% 100%
AGUSTUS 917 967 94,8% 100%
SEPTEMBER 912 970 94,0% 100%
OKTOBER 1023 1075 95,2% 100%
NOVEMBER 1123 1178 95,3% 100%
DESEMBER 1189 1240 95,9% 100%
11332 11981 94,6% 100%
TAHUNDATA BULANAN
2018
RATA - RATA
20
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian bulan capaian rata –rata 94,6 %
Petugas Ruangan belum mengembalikan Status RM
pasein lebih 24 jam
Pada hari Libur,petugas administrasi libur,sehingga
pengembalian rekam medis tertunda 1 hari lebih lama.
rekam medis belum lengkap pada item lembar resume
pasien.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator bisa
naik, dan target
bisa tercapai
100 %
1. Kurangnya
pengawasan
dan
konfirmasi
oleh petugas
Rawat Inap
dalam
kelengkapan
Resume
medis
2. Kurangnya
kepatuhan
DPJP dalam
melengkapi
Resum
Hasil indikator masi
menunjukkan tidak
stabil, belum dapat
mencapai target
100%
Capaian bulan
capaian rata –rata
mengingatkan
DPJP agar
melengkapi
Resume Medis
pasien setelah
pasien dinyatakan
pulang/Meninggal
1. Sosialisasi
hasil indikator
pada unit – unit
terkait
2. Monitoring oleh
Karu/Perawat
jaga setiap sift
agar
mengingatkan
DPJP untuk
melengkapi
berkas rekam
medik pasien
21
Medis pasien
j. Menekan kejadian infeksi jarum infus
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 4 2580 0,16% ≤ 0,2%
FEBRUARI 3 2905 0,04% ≤ 0,2%
MARET 5 3054 0,44% ≤ 0,2%
APRIL 4 2624 0,49% ≤ 0,2%
MEI 10 2372 0,36% ≤ 0,2%
JUNI 7 2339 0,32% ≤ 0,2%
JULI 7 2822 0,32% ≤ 0,2%
AGUSTUS 7 2574 0,36% ≤ 0,2%
SEPTEMBER 8 2451 0,36% ≤ 0,2%
OKTOBER 7 2371 0,47% ≤ 0,2%
NOVEMBER 8 2521 0,36% ≤ 0,2%
DESEMBER 7 3632 0,32% ≤ 0,2%
77 32245 0,24% ≤ 0,2%
2018
RATA -RATA
TAHUNDATA BULANAN
Analisa : target tidak tercapai,capaian masih diatas standar ≤
0,2 %
capaian rata rata tahun 2018 adalah 0,24 %
Capaian semester I tahun 2018 tertinggi pada bulan
Maret dan April 2018 hal ini dikarenakan :
a. Mobilitas/ aktivitas pasien.
b. petugas dan pengunjung belum patuh pada 6
22
langkah dan 5 moment kebersihan tangan
c. Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan petunjuk
penggunaanya
d. Laju pemberian terapi cairan apakah sudah sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
1. Monitoring dan
pengawasan
oleh perawat
lebih
ditingkatkan,
2. Pemberian
Tanggal dan
Jam
pemasangan
infus
diharapkan
lebih ditekankan
kembali, Untuk
mencegah
terjadinya ILI ,
3. Pemasangan
transparan
dressing dan
perawatan infus
belum berjalan
secara
menyeluruh
kepada semua
pasien rawat
inap,
peningkatan
jumlah pasien
4. Budaya
pelaporan yang
masih rendah
target tidak
tercapai,capaian
masih diatas
standar ≤ 0,2
% ini
dikarenakan :
a. Mobilitas/
aktivitas
pasien.
b. petugas dan
pengunjung
belum patuh
pada 6
langkah dan
5 moment
kebersihan
tangan
1. Pemberian
tanggal dan
jam
pemasangan
infus lebih
ditekankan dan
diawasi oleh
masing –
masing Karu
2. Perawatan
infus dilakukan
setiap hari dan
penggantian
dressing infus
tiap 3 hari
3. Monitoring
program oleh
karu
4. Pengadaan
software
tentang
surveilens
infeksi
5. Sosialisasi
hasil indikator
kepada unit –
unit terkait
23
2) INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
a. Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 779 868 89,7% 100%
FEBRUARI 743 784 94,8% 100%
MARET 868 883 98,3% 100%
APRIL 812 840 96,7% 100%
MEI 836 868 96,3% 100%
JUNI 800 840 95,2% 100%
JULI 819 868 94,4% 100%
AGUSTUS 837 868 96,4% 100%
SEPTEMBER 818 840 97,4% 100%
OKTOBER 829 868 95,5% 100%
NOVEMBER 815 840 97,0% 100%
DESEMBER 846 868 97,5% 100%
4145 4284 96,8% 100%RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
2018
Analisa : Belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata – rata 96,8 %
Petugas belum disiplin dalam melakukan pencatatan
pemakaian obat emergensi
Belum ada Petugas Farmasi Khusus untuk stok obat
khusus pemakaian di IGD.
Obat Emergensi tidak segera diorder setelah
pemakaian
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator bisa
Petugas IGD harus
segera melakuan
pencatatan
Belum dapat
mencapai
target 100%
1.sesuaikan
pemakaian obat
Emergensi sesuai
24
tercapai pada
Tribulan
berikutnya
pemakaian obat
emergensi, ada
petugas farmasi
khusus pemakaian
di IGD, petugas
harus segera
melakukan order
obat emergensi
setelah pemakaian.
Capaian rata –
rata 96,8 %
Petugas belum
disiplin dalam
melakukan
pencatatan
pemakaian
obat
emergensi
Belum ada
Petugas
Farmasi
Khusus untuk
stok obat
khusus
pemakaian di
IGD.
Obat
Emergensi
tidak segera
diorder setelah
pemakaian
dengan SPO yang
berlaku
2. Beri Peringatan
kepada petugas
yang tidak
elakukan penulisan
pemakaian obat
Emergensi setah
pemakaian
dengan melaui
briefing pada unit
IGD
Sosialisasi ke unit
– unit terkait
b. Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 31 34 91,2% 100%
FEBRUARI 32 34 94,1% 100%
MARET 33 34 97,1% 100%
APRIL 34 34 100,0% 100%
MEI 33 34 97,1% 100%
JUNI 32 34 94,1% 100%
JULI 33 34 97,1% 100%
AGUSTUS 31 34 91,2% 100%
SEPTEMBER 32 34 94,1% 100%
OKTOBER 34 34 100,0% 100%
NOVEMBER 31 34 91,2% 100%
DESEMBER 34 34 100,0% 100%
162 170 95% 100%RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
2018
25
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian Rata – rata adalah 95 %,dikarenakan
petugas pencatat data belum mempunyai kesadaran
untuk disiplin dalam pengumpulan indikator mutu dan
ada beberapa petugas yang telah dilatih masih belum
memahami tatacara pengisian data sensus harian
3. Petugas pengisi data tidak kooperatif,merasa
pengisian data menambah beban kerja,bukan hal
yang melekat menjadi tugas harian.
4. Keterlambatan pengumpulan data,menyebabkan
keterlambatan Pelaporan PMKP dan Evaluasi hasil
sehingga menghambat tindak lannjut yang diperlukan.
5. Pelaksaanaan program PMKP terhambat untuk
pelaksaanaan pada bulan selanjutnya.
Plan Study Do Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
1. Kesadaran
dan disiplin
petugas
ruangan dalam
mengisi sensus
harian masih
rendah
2. Kurang paham
akan alur
pengisian dan
tata cara
2. Capaian
Rata – rata 95
%,dikarenakan
petugas
pencatat data
belum
mempunyai
kesadaran
untuk disiplin
dalam
pengumpulan
1. Briefing dan
edukasi kembali
para petugas
pencatat data di
tiap unit
2. Edaran
pengumpulan
indikator mutu
tepat tgl 5 setiap
bulannya
3. Melakukan
26
pengisian
sensus harian di
ruangan
3. Pengisian
sensus harian
msih secara
maanual dan
terkendala
beban kerja
petugas yang
sudah cukup
banyak
indikator mutu
dan ada
beberapa
petugas yang
telah dilatih
masih belum
memahami
tatacara
pengisian data
sensus harian
briefing khusus
petugas pengisi
data
4. Sosialisasikan
hasil pada tiap
unit
c. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 26 958 2,7% ≤ 5 %
FEBRUARI 27 836 3,2% ≤ 5 %
MARET 22 989 2,2% ≤ 5 %
APRIL 28 954 2,9% ≤ 5 %
MEI 27 909 3,0% ≤ 5 %
JUNI 18 914 2,0% ≤ 5 %
JULI 45 991 4,5% ≤ 5 %
AGUSTUS 20 967 2,1% ≤ 5 %
SEPTEMBER 28 970 2,9% ≤ 5 %
OKTOBER 21 1075 2,0% ≤ 5 %
NOVEMBER 22 1178 1,9% ≤ 5 %
DESEMBER 28 1240 2,3% ≤ 5 %
312 5430 5,7% ≤ 5 %
TAHUNDATA BULANAN
2018
RATA - RATA
Analisa : Sudah dapat mencapai ≤ 5 %, tetapi walaupun
sudah dibawah standar rata- rata 5,7 %
pasien pulang atas permintaan sendiri karena
27
sudah merasa lebih baik tapi belum persetujuan
DPJP
pasien pulag karena ingin pindah ke RS lain tanpa
melaui prosedur tansfer antar RS (rujukan)
pasien pulang dikarenakan merasa penyakitnya
sudah tidak dapt disembuhkan
keluarga sudah merasa tidak bisa disembuhkan
penyakit pasien dan ingin dirawat dirumah saja (
pada pasien ICU dan Anak)
Pasien tidak puas dengan pelayanan Rumah Sakit
Plan Study Do Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Pelayanan yang
dianggap
kurang
memuaskan
disebabkanoleh
beban kerja
yang tinggi
terutama
dibangsal besar
Komunikasi
pasien,keluarga
pasien dengan
petugas masih
kurang baik
Sudah dapat
mencapai ≤ 5
%, tetapi
walaupun
sudah dibawah
standar rata-
rata 5,7 %
pasien pulang
atas permintaan
sendiri karena
sudah merasa
lebih baik tapi
belum
persetujuan
DPJP
pasien pulag
karena ingin
pindah ke RS
lain tanpa
melaui prosedur
tansfer antar
RS (rujukan)
pasien pulang
dikarenakan
1. Tingkatkan
pelayana rawat inap
dengan pengajuan
usualan
penambahan tenaga
keperawatan untuk
memenuhi
kebutuhan
perawatann yang idel
2 Briefing dengan ka
IRNA dan Karu rawat
inap mengenai
penanganan pasien
pulang atas
permintaan sendiri
3) lakukan
sesuai SPO tentang
pasien Pulang Atas
permintaan sendiri
28
merasa
penyakitnya
sudah tidak
dapt
disembuhkan
keluarga sudah
merasa tidak
bisa
disembuhkan
penyakit pasien
dan ingin
dirawat dirumah
saja ( pada
pasien ICU dan
Anak)
Pasien tidak
puas dengan
pelayanan
Rumah Sakit
d. Utilisasi Ruang VVIP Mawar
NOMINATORCAPAIAN
SEMESTER I
CAPAIAN
SEMESTER IISTANDAR
BOR 51,4% 41,9% 60 - 80%
LOS 3,8 3,2 6-9 hari
TOI 3,6 4,3 1-3 hari
BTO 24,1 24 30-40x/tahun
29
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil indikator capaian selama
pada Semester
BOR Ruang Mawar SMT I adlah 51,4% sesuai dengan standar yaitu
60-80%dan mengalami penurunan pada n rata-rata pada SMT II
adalah
LOS pada ruang Mawar pada SMT I adalah 3,8 hari sesuai dengan
standar: 6-9 Hari dan mengalami penurunan pada rata-rata SMT II
adalah 3,2 hari.
TOI pada ruang Mawar 1.06 hari masih dalam standar : 1-3 hari dan
mengalami penurunan pada SMT II yaitu 3,6 hari dan rata-rata pada
SMT II adalah 4,6 hari
BTO Ruang Mawar yang sangat tinggi 24,1 dalam SMT I dibanding
dengan standar 30-40 Kali/Tahun pada semester II 24,
BTO ruang Mawar pada SMT II adalah 24, mengalami kenaikan
menjadi 16% disebabkan oleh jumlah kamar yang tersedia hanya
16 kamar sehingga menyebabkan tingginya frekuensi penggunaan
kamar sehingga memungkinkan timbul infeksi karena waktu tunggu
antrian kamar yang terlalu pendek sehingga dapat menimbulkan
resiko infeksi.
30
e. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung
pelayanan di rumah sakit
INDIKATOR CAPAIAN CAPAIAN RATA2 STANDAR
WAKTU
TUNGGU
PELAYANAN
82% 85%
84% 100%
KETEPATAN
WAKTU
PELAYANAN
85% 85%
85% 100%
KEDIPLINAN
PETUGAS
88% 88%
88% 100%
TINGKAT
KEPUASAN78% 86%
82% 100%
64% 100%
2018
RATA - RATA
DATA BULANANTAHUN
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
waktu tunggu pelayanan 84 %
ketepatan waktu pelayanan 85%
Tingkat kepuasan pasien 82 %
Pada dasarnya kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumahsakit sudah baik tapi masih dibawah
standar 100%.
Kedisplinan petugas terendah 78 %, tetapi belum
diimbangi dengan ketepatan waktu pelayanan
dikarenakan jumlah pasien yang tinggi belum
sebanding dengan petugas.
31
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Kedisplinan
petugas
tertinggi 83 %,
tetapi belum
diimbangi
dengan
ketepatan
waktu
pelayanan
dikarenakan
jumlah pasien
yang tinggi
belum
sebanding
dengan
petugas
Hasil indikator
belum dapat
mencapai
target 100%
waktu tunggu
pelayanan 75
%
ketepatan
waktu
pelayanan 78%
Kedisiplinan
petugas 83 %
mencapai
target sesuai
dengan standar
1. Sosialisasi ke
unit terkait
2. sosialisasi kan
alur komplain
pasien pada
unit-unit terkait
3. Sosialisasi
tentang
Excellent
servise
f. Kepuasan pasien/keluarga terhadap berbagai faktor pendukung
pelayanan di rumah sakit
INDIKATOR SMT I SMT II STANDARD
KEPUASAN TERHADAP
PEKERJAAN 81% 85%100%
KEPUASAN TERHADAP
IMBALAN 75% 83%100%
KEPUASAAN
TERHADAP REKAN
KERJA 81% 85%
100%
KESEMPATAN
PROMOSI 86% 88%100%
78% 84% 100%
2018
RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
32
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian Semester I masih dibawah standar
3. Kepuasaan terhadap pekerjaan 85 %
4. Kepuasaan terhadap imbalan 83 %
5. Kepuasaan terhadap rekan kerja 85 %
6. Kesempatan promosi 88 %
7. Kepuasaan terhadap imbalan terendah sebesar 83 %,
dikarenakan pembayaran insentif atau jasa pelayanan
selalu terlambat.
8. Kesempatan untuk promosi sebesar 88 %
dikarenakan bagi pegawai ( PNS) kenaikan pangkat
sudah diatur sesuai dengan undang –undang dan
peraraturan pemerintah.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator pada
semester
berikutnya
Kepuasan
terhadap
imbalan
sebesar 75 % ,
diupayakan
agar
pembayaran
insentif atau
jasa pelayanan
sesuai dengan
jadwal
belum dapat
mencapai target
100%
Capaian
Semester I
masih dibawah
standar
Kepuasaan
terhadap
pekerjaan 85 %
Kepuasaan
terhadap
imbalan 83 %
Kepuasaan
terhadap rekan
kerja 85 %
Kesempatan
promosi 88 %
Kepuasaan
terhadap
Disiplin
administrasi
Usulan ke
penyelenggara
JKN dan JKN
agar
mempermudah
prosses klaim
33
imbalan
terendah
sebesar 83 %,
dikarenakan
pembayaran
insentif atau
jasa pelayanan
selalu
terlambat.
8.Kesempatan
untuk promosi
sebesar 88 %
dikarenakan
bagi pegawai (
PNS) kenaikan
pangkat sudah
diatur sesuai
dengan undang
–undang dan
peraraturan
pemerintah
g. Demografi Pasien dengan Diagnosis KLinik DHF
BULAN PEREMPUAN LAKI-LAKI 0-5TH 6-12 TH 13-17 TH BLORA NGAWENTUNJUNGA
NJEPON BOGOREJO JIKEN
BANJAREJ
O
RANDUBLA
TUNG
JANUARI 13 18 3 17 11 8 6 3 5 4 2 3 0
FEBRUARI 19 26 6 27 12 12 7 6 4 5 6 2 3
MARET 12 5 2 3 12 6 6 1 2 1 1
APRIL 13 11 1 14 9 7 8 6 1 1 1
MEI 14 22 4 18 14 13 8 7 3 2 2 1
JUNI 13 11 2 12 10 8 12 1 1 2
JULI 10 12 1 16 5 5 7 3 5 1 2 1
AGUSTUS 12 8 1 14 5 7 5 3 1 2 1 1
SEPTEMBER 16 14 5 15 10 7 8 1 4 6 4
OKTOBER 13 12 3 12 10 6 4 3 5 4 1 2
NOVEMBER 18 9 6 9 12 5 8 6 1 2 3 1 1
DESEMBER 17 12 4 6 19 8 9 6 3 1 2
170 160 38 163 129 92 88 45 31 27 25 17 7
TAHUN
DATA BULANAN
2018
JUMLAH
34
Berdasarkan grafik diatas didapatkan data pasien dengan diagnosa klinis
DHF selama Tahun 2018 didapatkan data jumlah pasien dengan diagnosa
klinis DHF adalah 330 pasien, pasien dengan penderita DHF tertinggi pada
bulan Februari 135 pasien ,
Plan Do Study Action
Meningkatkan
pelayanan
terutama
pelayanan
terutama pada
penanganan
pasien dengan
diagnosa klinis
DHF
Pencatatan dan
pelaporan
masih belum
berjalan dengan
maksimal
diagnosa klinis
DHF selama
Tahun 2018
didapatkan data
jumlah pasien
dengan
diagnosa klinis
DHF adalah 330
pasien, pasien
dengan
penderita DHF
tertinggi pada
1. Meningkatkan
pencatatan dan
pelaporan
2. memberikan
edukasi pada
pasien ttg
perawatan
pasein DHF dan
pencegahan
DHF
3. Membentuk
kerjasa sama
35
bulan Februari
135 pasien ,
dengan DKK
untuk pelaporan
DHF agar
dilakukan
fogging pada
daerah yang
terdapat pasien
DHF.
h. Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal
pelayanan
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 568 600 94,7% 100%
FEBRUARI 502 524 95,8% 100%
MARET 597 619 96,4% 100%
APRIL 596 610 97,7% 100%
MEI 588 599 98,2% 100%
JUNI 618 630 98,1% 100%
JULI 655 665 98,5% 100%
AGUSTUS 663 675 98,2% 100%
SEPTEMBER 681 693 98,3% 100%
OKTOBER 705 715 98,6% 100%
NOVEMBER 802 814 98,5% 100%
DESEMBER 834 842 99,0% 100%
3685 3739 98,6% 100%
TAHUNDATA BULANAN
2018
RATA - RATA
36
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian Rata –rata adalah 98,6%
3. Billing entry tidak dapat dilakukan tepat waktu karena
pada hari libur petugas ADM libur
4. Beberapa petugas Ruangan belum dapat melakukan
billing Entry SIM RS.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator bisa
stabil tercapai
pada Tribulan
berikutnya
Bagian
Keuangan
selalu sesuai
dengan waktu
yang telah
ditentukan
1. belum
dapat
mencapai
target 100%
2. Capaian
Rata –rata
adalah 98,6%
Pelatihan
petugas
ruangan untuk
melakukan
biling entry
pasien
Sosialisasi ke
unit – unit
terkait
i. Prosentase pegawai yang mengikuti pelatihan pemakaian APAR
dan mampu memperagakannya
TANNGAL
PELATIHANNUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
18/01/2018 22 24 91,7% 100%
16/03/2018 16 17 94,1% 100%
04/08/2018 22 24 91,7% 100%
04/10/2018 16 17 94,1% 100%
TOTAL 76 82 92,7% 100%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
37
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
pada pelatihan (inhouse training ) petugas yang tidak
lulus pada pelatihan dikarenakan tidak dapat
mengikuti pelatihan hingga pelatihan selesai.
Petugas yanng tidak lulus pelatihan tidak dapat
meperagakan penggunaan APAR dikarenakan salah
ddalam menggunakan APAR,tidak bisa membuka
pengaman APAR
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator bisa
stabil tercapai
pada Tribulan
berikutnya
Semua peserta
pelatihan
mampu
menggunaakan
APAR dan cara
memadamkan
kebakaran
ringan
belum dapat
mencapai
target 100%
pada
pelatihan
(inhouse
training )
petugas yang
tidak lulus
pada
pelatihan
dikarenakan
tidak dapat
mengikuti
1. Sosialisasi ke
unit – unit terkait
2. Merencanakan
pelatihan
penggunaan
K3RS pada
seluruh pegawai
RSUD Blora tiap
6 bulan sekali
38
pelatihan
hingga
pelatihan
selesai.
Petugas
yanng tidak
lulus
pelatihan
tidak dapat
meperagakan
penggunaan
APAR
dikarenakan
salah ddalam
menggunaka
n APAR,tidak
bisa
membuka
pengaman
APAR
3. INDIKATOR SASARAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
a. Prosentase ketepatan pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 278 289 96,2% 100%
FEBRUARI 254 261 97,3% 100%
MARET 288 294 98,0% 100%
APRIL 274 280 97,9% 100%
MEI 281 289 97,2% 100%
JUNI 272 280 97,1% 100%
JULI 323 327 98,8% 100%
AGUSTUS 334 343 97,4% 100%
SEPTEMBER 324 334 97,0% 100%
OKTOBER 318 327 97,2% 100%
NOVEMBER 338 346 97,7% 100%
DESEMBER 361 363 99,4% 100%
1675 1713 97,8% 100%
2018
RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
39
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata –rata semester II adalah 97,8 %
3. Petugas belum memahami prosedur identifikasi
4. Identifikasi yang disepakati untuk dinilai adalah
Nama pasien dan No Rekam Medis Pasien
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
1. Petugas belum
memahami
prosedur
identifikasi
2. Identifikasi yang
disepakati untuk
dinilai adalah
Nama pasien
dan No Rekam
Medis Pasien
Hasil capaian
pada indikator
mutu •belum
dapat mencapai
target 100%
Capaian rata –
rata semester I
adalah 97,8 %
1. Briefing dengan
unit terkait
Kains
Ranap,Karu
masing-masing
rawat inap
untuk
pelaksanaan
prosedur
identifikasi.
2. Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait
40
b. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif
dengan S-BAR
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 193 195 99,1% 100%
FEBRUARI 184 186 99,1% 100%
MARET 215 217 99,1% 100%
APRIL 201 203 99,0% 100%
MEI 206 209 98,6% 100%
JUNI 198 200 99,0% 100%
JULI 211 215 98,1% 100%
AGUSTUS 220 225 98,0% 100%
SEPTEMBER 215 220 97,6% 100%
OKTOBER 211 218 96,7% 100%
NOVEMBER 227 231 98,2% 100%
DESEMBER 246 249 98,7% 100%
1119 1144 97,9% 100%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
Analisa : belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata – rata adalah 97,9 %, Petugas tidak
melakukan pencatatan komunikasi SBAR yang telah
dilakukan pada lembar CPPT sesuai dengan format
SBAR
komunikasi SBAR dilakukan tetapi tidak
didokumentasikan .
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
1. Program baru
berjalan 2
bulan
belum dapat
mencapai target
100%
Sosialisasikan
hasil pada unit –
unit terkait
41
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
2. SPO dan
Penduan
belum
disosialisasikan
Capaian rata –
rata adalah 97,9
%,
c. Prosentase Ketetepatan Penyimpanan obat LASA
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 116 129 89,9% 100%
FEBRUARI 120 129 93,0% 100%
MARET 121 129 93,8% 100%
APRIL 121 129 93,8% 100%
MEI 116 129 89,9% 100%
JUNI 119 129 92,2% 100%
JULI 122 129 94,6% 100%
AGUSTUS 120 129 93,0% 100%
SEPTEMBER 120 129 93,0% 100%
OKTOBER 120 129 93,0% 100%
NOVEMBER 126 129 97,7% 100%
DESEMBER 126 129 97,7% 100%
612 645 94,9% 100%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata-rata Semester 94,9 %
3. Petugas tidak memberikan label pada obat LASA
sehingga tidak disimpan dengan benar
4. SPO penyimpanan obat LASA tidak dilaksanan di
ruang farmasi
42
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Petugas farmasi
tidak patuh
dalam
penyimpanan
obat LASA
dengan tepat
dan benar
belum dapat
mencapai target
100%
Capaian rata-rata
Semester I 94,9 %
1. Beri teguran
pada petugas
jika menyimapan
obat LASA tidak
sesuai SPO
Briefing dengan
unit farmasi
untuk PJ tiap
shift dalam
penyimpanan
dan
pengawasan
obat LASA
Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait
d. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien
Operasi
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 120 121 99,2% 100%
FEBRUARI 91 91 100,0% 100%
MARET 83 84 98,8% 100%
APRIL 97 98 99,0% 100%
MEI 105 107 98,1% 100%
JUNI 59 59 100,0% 100%
JULI 132 134 98,5% 100%
AGUSTUS 142 148 95,9% 100%
SEPTEMBER 105 107 98,1% 100%
OKTOBER 96 96 100,0% 100%
NOVEMBER 102 102 100,0% 100%
DESEMBER 74 74 100,0% 100%
519 527 98,5% 100%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
43
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata – rata 98,5%
3. karena pasien dari operasi elektif direncanakan dari
rawat jalan dan langsung masuk rawat inap dan
segera mendapat tindkaan operasi. sehingga petugas
kurang patuh dalam pengisian ceklist keselamatan
pada perawat rawat inap.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Petugas belum
patuh dalam
pengisian cek
list keselamtan
operasi karena
beban kerja
yang tinggi
Rata – rata
capaian pada
belum dapat
mencapai target
100%
Capaian bulan
rata2 98,5 %
1. Briefing dengan ka
IRNA ,ka IBS dan
Karu rawat inap
tentang
kelengkapan
pengisian ceklist
kelengkapan
operasi
2. Sosialisasikan
hasil pada unit
terkait
44
e. Prosentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
BULAN CAPAIAN STANDARD
JANUARI 83,30% 80%
FEBRUARI 85,30% 80%
MARET 85,60% 80%
APRIL 86,10% 80%
MEI 86,30% 80%
JUNI 85,90% 80%
JULI 86,70% 80%
AGUSTUS 86,10% 80%
SEPTEMBER 87,30% 80%
OKTOBER 87,30% 80%
NOVEMBER 87,70% 80%
DESEMBER 88,70% 80%
86,36% 80%
TAHUN
2018
RATA - RATA
DATA BULANAN
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata- rata 83,6,dikarenakan :
Dengan melihat angka kepatuhan hand hygiene pada
laporan ini masih dibutuhkan peningkatan pengetahuan
untuk merubah perilaku karyawan/karyawati RSUD Dr. R.
Soetijono Blora dan selalu melakukan hand hygiene
setiap kali sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak dengan
pasien, sesudah terpapar cairan tubuh pasien, dan
sesudah terpapar dengan lingkungan sekitar pasien.
Dalam merubah sikap atau perilaku diperlukan langkah-
45
langkah yang kongkrit untuk pengendalian infeksi
sehingga tujuan Rumah Sakit dapat tercapai. Sehingga
angka kepatuhan hand hygiene dapat maksimal
3.2 Rekomendasi
a. Perlu adanya pelatihan / refresing untuk
pelatihan dasar tentang pengendalian infeksi
rumah sakit
b. Sosialisasi Kebijakan dan SPO
c. Setiap perawat harus mengerti urutan hand
hygiene yang benar dan tepat
d. Tersedia poster Hand Hygiene dan sarana
prasarana
e. Dilakukan Lomba Hand Hygiene
6. Dukungan managemen yang berkesinambungan
sangat dibutuhkan untuk pelayanan yang baik dan
berkualitas
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
a. Perlu adanya
pelatihan /
refresing
untuk
pelatihan
dasar
tentang
pengendalian
infeksi rumah
sakit
b. Sosialisasi
Kebijakan
dan SPO
c. Setiap
perawat
harus
mengerti
urutan hand
Tercapai 80%
Capaian rata-
rata 83,6 %
1. Briefing
dengan IPCN
dan Karu
masing-
masing rawat
inap untuk
kepatuhan 5
momen
cucitangan
2. Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit
terkait
46
hygiene yang
benar dan
tepat
d. Tersedia
poster Hand
Hygiene dan
sarana
prasarana
e. Dilakukan
Lomba Hand
Hygiene
g. Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 182 187 97,3% 100%
FEBRUARI 160 164 97,6% 100%
MARET 183 187 97,9% 100%
APRIL 156 162 96,3% 100%
MEI 114 118 96,6% 100%
JUNI 172 176 97,7% 100%
JULI 124 127 97,6% 100%
AGUSTUS 125 128 97,7% 100%
SEPTEMBER 184 188 97,9% 100%
OKTOBER 135 139 97,1% 100%
NOVEMBER 183 189 96,8% 100%
DESEMBER 167 168 99,4% 100%
1885 1933 97,5% 100%
2018
RATA - RATA
TAHUN
DATA BULANAN
47
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian bulan Rata- rata 97,5 %
3. pemasangan stiker belum dilaksanakan karena
gelang habis
4. pasien tidak dipasang gelang karena petugas tidak
melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
resiko jatuh.
5. Gelang habis tidak segera dilakukan permintaan ke
bagian pengadaan.
Plan Do Study Action
Mengupayakan agar target indikator pada Triwulan berikutnya
Petugas belum patuh dalam melakukan pemasangan gelang kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning 1. pemasangan
stiker belum dilaksanakan karena gelang habis
2. pasien tidak dipasang gelang karena petugas tidak melakukan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh.
3. Gelang habis tidak segera dilakukan permintaan ke bagian pengadaan
Capaian belum dapat mencapai target 100% Capaian bulan Rata- rat Capaian bulan Rata- rata 97,5 %
1. Briefing dengan ka IRNA ,ka IBS dan Karu rawat inap tentang pemasangan penandaan resiko jatuh / resiko jatuh
2. Segera lakukan permintaan stiker kuning pada bagian pengadaan .
3. lakukan refreshing SPO penandaan resiko jatuh.
4. Sosialisasikan hasil pada unit terkait.
Sosialisasikan hasil dengan unit- unit terkait
48
4. INDIKCATOR LIBARARY OF MEASURE (ILM)
a. ILM 1 acute myocard infark Pemberian aspirin pada pasien AMI,pada
saat pulang/keluar dari Rumah Sakit
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 32 33 97,0% 100%
FEBRUARI 22 24 91,7% 100%
MARET 45 45 100,0% 100%
APRIL 31 31 100,0% 100%
MEI 70 72 97,2% 100%
JUNI 40 40 100,0% 100%
JULI 31 32 96,9% 100%
AGUSTUS 22 22 100,0% 100%
SEPTEMBER 44 45 97,8% 100%
OKTOBER 31 31 100,0% 100%
NOVEMBER 68 70 97,1% 100%
DESEMBER 39 40 97,5% 100%
204 208 98,1% 100%
2018
RATA - RATA
TAHUNDATA BULANAN
Analisa : 1. belum mencapai target 100%
2. Capaian rata – rata tahun 98,1 %
3. Pasien yag tidak diresepkan AMI saat pulang karena
masih punya stok obat di rumah ( meneruskan obat
dari rumah).
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar hasil
indikator bisa
tercapai pada
Tribulan
Koordinasikan
dengan PPJP
dan DPJD
dalam
pemberian
1. belum
mencapai
target 100%
2. Capaian
rata – rata
Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit terkait
49
berikutnya aspirin pada
pasien AMI
sesuai dengan
ketentuan
yang berlaku
dirawat di
Rumah sakit
tahun 98,1 %
3. Pasien yag
tidak
diresepkan
AMI saat
pulang karena
masih punya
stok obat di
rumah (
meneruskan
obat dari
rumah
b. ILM VI nursing sensitive care Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di rumah sakit
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 0 958 0% 0%
FEBRUARI 0 836 0% 0%
MARET 0 989 0% 0%
APRIL 0 954 0% 0%
MEI 0 909 0% 0%
JUNI 0 914 0% 0%
JULI 0 991 0% 0%
AGUSTUS 0 967 0% 0%
SEPTEMBER 0 970 0% 0%
OKTOBER 0 1075 0% 0%
NOVEMBER 0 1178 0% 0%
DESEMBER 0 1240 0% 0%
0 5430 0% 0%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
50
Analisa : mencapai target 0%
Tidak ada kejadian jatuh selama pasien dirawat di
rumah sakit.
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
stabil pada
Triwulan
berikutnya
Tidak ada
kejadian
pasien jatuh
selama
dirawat di
Rumah sakit
Capaian telah
sesuai dengan
standar yang
ditentukan 0 %
Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit terkait
c. ILM II nursing sensitive care Angka kejadian dicubitus
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 0 124 0% < 2.7%
FEBRUARI 0 375 0% < 2.7%
MARET 0 117 0% < 2.7%
APRIL 0 124 0% < 2.7%
MEI 0 109 0% < 2.7%
JUNI 0 241 0% < 2.7%
JULI 0 276 0% < 2.7%
AGUSTUS 0 513 0% < 2.7%
SEPTEMBER 0 111 0% < 2.7%
OKTOBER 0 170 0% < 2.7%
NOVEMBER 0 171 0% < 2.7%
DESEMBER 0 386 0% < 2.7%
0 2717 0% < 2.7%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
51
Analisa : 1. mencapai target
2. Tidak ada kejadian decubitus selama dirawat di rumah
sakit
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator tetap
stabil pada
Triwulan
berikutnya
Tidak ada
kejadian
pasien
decubitus
selama
dirawat di
Rumah sakit
Capaian
telah sesuai
dengan
standar yang
ditentukan 0
%
Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit
terkait
d. ILM V Perinatal care Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
exclusive
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 75 78 96,2% 100%
FEBRUARI 86 87 98,9% 100%
MARET 140 140 100,0% 100%
APRIL 117 118 99,2% 100%
MEI 126 128 98,4% 100%
JUNI 121 123 98,4% 100%
JULI 102 102 100,0% 100%
AGUSTUS 115 117 98,3% 100%
SEPTEMBER 109 109 100,0% 100%
OKTOBER 113 113 100,0% 100%
NOVEMBER 152 154 98,7% 100%
DESEMBER 170 171 99,4% 100%
659 664 99% 100%
TAHUN
DATA BULANAN
2018
RATA - RATA
52
: belum dapat mencapai target 100%
Capaian rata – rata 99 %,
Bayi lahir spontan dengan gangguan nafas setelah
lahir tidak diberikan ASI segera
Pada BBLR pemberian ASI tidak secara ekslusif dan
diberi pengganti ASI khusus BBLR
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Pada bayi
dengan BBLR
tidak diberikan
ASI secara
ekslusive dan
ditambah
pemberian
Pengganti ASI
untuk
menaikkan Berat
badan bayi
1. belum dapat
mencapai target
100% belum
dapat mencapai
target 100%
Capaian rata –
rata 99 %
Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit terkait
e. ILM X stroke Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi
medis
BULAN NUMERATOR DENOMINATOR CAPAIAN STANDARD
JANUARI 21 23 91,3% 100%
FEBRUARI 22 22 100,0% 100%
MARET 12 13 92,3% 100%
APRIL 24 25 96,0% 100%
MEI 30 32 93,8% 100%
JUNI 18 18 100,0% 100%
JULI 17 17 100,0% 100%
AGUSTUS 20 22 90,9% 100%
SEPTEMBER 31 34 91,2% 100%
OKTOBER 33 33 100,0% 100%
NOVEMBER 23 23 100,0% 100%
DESEMBER 22 22 100,0% 100%
273 284 96,1% 100%
TAHUN
2018
RATA - RATA
DATA BULANAN
53
Analisa : 1. belum dapat mencapai target 100%
2. Capaian rata-rata 96,1 %, DPJP tidak memberikan
advice untuk konsul dengan bagian fisiotherapi
Plan Do Study Action
Mengupayakan
agar target
indikator
tercapai pada
Triwulan
berikutnya
Melakuakn
koordinasi
dengan komite
medis tentang
penangana
pasien stroke
yang
memerlukan
fisiotherapi.
belum dapat
mencapai target
100%, 2.
Capaian rata-
rata 96,1 %, 3.
DPJP tidak
memberikan
advice untuk
konsul dengan
bagian
fisiotherapi
Sosialisasikan
hasil dengan
unit- unit terkait
Pelaporaan surveilan PPI
BULAN PLEBITIS IDO RAWAT
INAP
IDO RAWAT
JALAN
ISK VAP DEKUBITUS
JANUARI 0,16% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
FEBRUARI 0,04% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
MARET 0,44% 0,00% 0,56% 0,00% 0,00% 0,00%
APRIL 0,49% 0,00% 2,40% 0,30% 0,00% 0,00%
MEI 0,36% 0,41% 0,80% 0,00% 0,00% 0,00%
JUNI 0,32% 0,31% 1,31% 0,00% 0,00% 0,00%
JULI 0,32% 0,00% 1,04% 0,17% 0,00% 0,00%
AGUSTUS 0,36% 0,21% 2,25% 0,17% 0,00% 0,00%
SEPTEMBER 0,36% 0,00% 1,75% 0,00% 0,00% 0,00%
OKTOBER 0,47% 0,00% 0,63% 0,00% 0,00% 0,00%
NOVEMBER 0,36% 0,00% 0,22% 0,00% 0,00% 0,00%
DESEMBER 0,32% 0,00% 0,97% 0,00% 0,00% 0,00%
TOTAL 0,24% 0,08% 11,93% 0,65% 0,00% 0,00%
54
Analisa : 1. Tidak aada kejaadian VAP dan Decubitu sdi rumah
sakit
2. Angka plebitis tahun 2018 0,24 %
3. IDO pada rawat inap 0,8 % dan IDO rawat jalan 11,93
%
4. Angka kejadian ISK 0,65 %
1. PHLEBITIS
Faktor penyebab terjadinya phlebitis :
a. Ketidaktahuan pasien terhadap aktivitas yang
dapat mengganggu kelancaran IV Line.
b. Ketidak patuhan petugas pada SOP
c. Ketidaksesuaian antara vena dengan IV
Cathnya
d. Osmolaritas cairan yang diperbolehkan pada
vena perifer.
e. Observasi yang kurang.
f. Belum adanya dressing transparan di ruangan
Rekomendasi
a. Penerapan BUNDLES Phlebitis
- Kebersihan tangan
- Skin antiseptik permukaan kulit.
- Pemilihan lokasi
- Tehnik insersi
- Obsevasi sehari- hari.
b. Kaji faktor penyebab phlebitis
- Mobilitas/ aktivitas pasien.
- Apakah konsentrasi cairan sesuai dengan
petunjuk penggunaanya
- Laju pemberian terapi cairan apakah sudah
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Informasi dan edukasi terhadap pasien dan
keluarga pada pasien yang terpasang infus jika
akan melakukan aktivitas.
d. Patuh pada 6 langkah dan 5 moment
kebersihan tangan.
55
e. Pengusulan transparan dressing.
f. Observasi dan perawatan infus
2. ISK
Faktor Penyebab terjadinya ISK diruangan :
a. Kepatuhan kebersihan tangan perawat yang
kurang.
b. Kurangnya kepatuhan pemakaian APD.
c. Bekerja tidak sesuai SOP
d. Terjadi pada pasien BPH yang kadang terjadi
stosel di aliran urinbagnya.
e. Kurangnya perawatan kateter tiap hari
f. BUNDLES ISK sering terlupa
Rekomendasi
a. Tingkatkan kepatuhan cuci tangan dengan
selalu mereviw 6 langkah dan 5 moment.
b. Sosialisasi Ulang tentang BUNDLES ISK
- Kaji indikasi pemasangan kateter sangat
dibutuhkan atau tidak.
- Kebersihan tangan 5 moment.
- Penggunaan APD.
- Tehnik insersi yang benar, pembersihan
area orificium uretra sebelum dilakukan
pemasangan kateter.
- Perawatan kateter yang benar, posisi urine
bag selalu di bawah kandung kemih, selang
urin bag tidak kingking, buang urin 2/3
bagian dari urin bag.
c. Pelepasan segera bila sudah tidak ada indikasi
pemasangan urin kateter.
d. Pemasangan tidak boleh melebihi dari 7 hari
3. IDO
Faktor Penyebab IDO diantaranya :
a. Kondisi pasien dengan penyakit penyerta (
komplikasi ).
b. Status gizi pasien yang buruk ditunjang dengan
56
faktor usia yang lanjut
c. Kurangnya Sumber Daya Manusia pada pasien
yang menyebabkan kurangnya input yang
didapat saat edukasi tentang gizi oleh ahli gizi
dan perawatan luka di rumah oleh perawat.
d. Jarak antara rumah sakit dan tempat tinggal
sehingga pasien sering menunda waktu
kontrol.
e. Perawatan luka dirumah yang kurang dalam
prinsip aseptik.
f. Kepatuhan kebersihan tangan kurang.
Rekomendasi
a. Kepatuhan kebersihan tangan merupakan
keberhasilan menurunkan angka HAIs.
b. Penerapan BUNDLES IDO
- Cukur bila perlu dan denga clipper elektrik
sehingga tidak mengalami luka pada daerah
yang akan dilakukan operasi.
- Antibiotik max 1 jam sebelum dilakukan
incisi.
- Temperatur tubuh tidak boleh melebihi
37,5°C pada saat akan dilakukan operasi.
- Gula darah harus normal. Cek gula darah
sebelum dilakukan tindakan operasi.
- Mandi dan keramas menggunakan sabun
dan shampo yang mengandung chloheidine
2 %.
c. Melakukan perawatan luka seuai SOP yang
ada.
d. Kepatuhan penggunaan APD.
Edukasi yang adekuat seluruh PPA kepada
pasien. .
B. SARAN
a. Umum
1) Di mohon untuk semua Kabag/Kains/Kaur Melakukan monitoring
dan Evaluasi hasil indicator yang lebih tertib.
57
2) Untuk pengumpulan data setiap bulan mohon lebih tertib karena
dari hasil pencapaian selama 3 bulan untuk pelaporan 3 bulan rata
– rata (97, %) dikumpulkan ≥ tanggal 10
b. Khusus
1. Indikator Mutu Area Klinis
No. Judul Indikator Mutu Utama Saran
1. Kelengkapan Assesment awal
Keperawatan pada pasien baru
Rawat Inap dalam 24 jam
- Kepala jaga selalu melakukan
pengecekan pada Assesment
Keperawatan setiap ada pasien baru
dan jika tidak lengkap dimohon
mengingatkan ke Tim sift setelahnya
- Monitoring oleh Kaur dalam
Pengisian Asessment Keperawatan
- Dilakukan sosialisasi ulang tentang
cara pengisian Assesment Awal
Keperawatan
2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah Lengkap
dan kimia klinik ≤ 140 menit
pada pasien rawat Inap
- Untuk target sudah tercapai,
sehingga dalam upaya memperbaiki
mutu pelayanan dimohon dilakukan
penurunan standart waktu
pelayanan pemeriksaan Laborat
(DL)
3. Angka ketepatan site marking
pada area operasi
- Dilakukan sosialisasi hasil indicator
- dilakukan site marking sesuai SPO
-
4. Pemberian Antibiotika tidak
sesuai dengan Formularium
RSUD dr.R.Soetijono Blora
- Sosialisasi ke unit – unit terkait
- Tindak Lanjut oleh Kabag Medik
- Monitoring oleh Kabag
Keperawatan/ Kabag. Medik/ dan
Kaur
5. Angka Kesalahan Penulisan
Resep (Prescription Errors)
- bentuk Tim RCA lakuakan RCA
pada keslahan penulisan resep.
- Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur
/Kabid pelayanan Medik
- monitoring farmasi dan tiap kaur
58
rawat inap serta DPJP dan Dr. jafga
dalam penulisan resep
- sosialisasika nhasil pada unit terkait
6. Terpenuhinya assesmen pasien
Pra Anestesi oleh Dokter
Anestesi
- Monitoring kelengkapan asesmen
oleh Dr anasthesi
- Dilakukan tindak lanjut oleh Direktur
/ Kabid pelayanan Medik
7. Tidak adanya kejadian salah
penyerahan darah tranfusi
- Koordinasi dengan Kabid pelayan
untuk melakukan Rapat bersama
dengan DPJP tentang pemesanan
darah
- Konfirmasi dan koordinasi sebelum
dilakukan pemesanan
- Pembuatan Kebijakan tentang
pemesanan darah
- sosialisasi pengisian formmonitoring
transfusi darah
8. Kelengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
- Sosialisasi kembali tentang
pengisian resume medis kepada
DPJP
- Monitoring oleh Kaur agar selalu
mengingatkan DPJP untuk
melakukan pengisian Resume
Medis segera setelah pasien pulang
- Koordinasi antar sift (Operan)
9. Angka Kejadian Infeksi Luka
Infus (ILI)
- Monitoring pasien yang terpasang
infuse
- Monitoring pelaporan surveilens
infeksi
2. Indikator Mutu Area Manajemen
No.
Judul Indikator Mutu Utama Saran
1. Ketersediaan obat Emergency
di ruang resusitasi di IGD
- permintaan obat emergensy sesuai
dengan panduan yang telah
ditepakan
59
- monitoring oleh kepala ruang
penggunaan obat emergency
- sosialisasikan hasil pada unit terkait
2. Ketepatan Waktu Laporan
Indikator Mutu
- Pemberlakuan tata tertib tentang
penyetoran status
- Refres tentang pengisian
kelengkapan berkas rekam medis
- Selalu mengingatkan kepada DPJP
untuk melengkapi berkas Rekam
Medik setelah pasiennya pulang
3. Kejadian pasien pulang atas
permintaan sendiri
- Tingkatkan pelayana rawat inap
dengan pengajuan usualan
penambahan tenaga keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan
perawatann yang ideal
- monitoringdengan ka IRNA dan
Karu rawat inap mengenai
penanganan pasien pulang atas
permintaan sendiri
- lakukan pelayanan dengan service
excelent
- lakukan sesuai SPO tenntang
pasien Pulang Atas permintaan
sendiri
4. Utilisasi Ruang VVIP Mawar
- sosialisasikan hasil indikator mutu
- stelisirisasi ruangan sesuai
prossedur
- tingkatkan pelayanan
- pertimbangkan untuk menutup
ruang VVIP Mawar untuk
mengurangi kerugian RS
5. e. Kepuasan pasien/keluarga
terhadap berbagai faktor
pendukung pelayanan di rumah
sakit
- Sosialisasi ke unit terkait
- sosialisasi kan alur komplain pasien
pada unit-unit terkait
- Peningkatan pelayanan prima
- Sosialisasi tentang Excellent servise
60
6. Kepuasan karyawan terhadap
berbagai faktor pendukung
kinerja di rumah sakit
- Disiplin administrasi
- Usulan ke penyelenggara JKN dan
JKN agar mempermudah prosses
klaim untuk meningkat kepuasan
karyawan terhadap imbalan.
7. Demografi Pasien dengan
Diagnosis KLinik DHF
- Sosialisasi hasil indikator mutu
- Meningkatkan pencatatan dan
pelaporan
- memberikan edukasi pada pasien
ttg perawatan pasien DHF dan
pencegahan DHF
- Membentuk kerjasa sama dengan
dinas terkait yaitu DKK untuk
pelaporan DHF agar dilakukan
fogging pada daerah yang terdapat
pasien DH
8. Ketepatan entry data billing
pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
- displin pelaporan administrasi
sesuai tanggal ditentukan
9. Prosentase pegawai yang
mengikuti pelatihan pemakaian
APAR dan mampu
memperagakannya
- Sosialisasi ke unit – unit terkait
- Merencanakan pelatihan
penggunaan K3RS pada seluruh
pegawai RSUD Blora tiap 6 bulan
sekali
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
No. Judul Indikator Mutu
Utama
Saran
1. Prosentase ketepatan
pelaksanaan rosedur
identifikasi pasien
- Masing – masing Kaur Unit terkait
dimohon melakukan monitoring
pemberian penjelasan prosedur
identifikasi pasien rawat inap
- Sosialisasi kembali prosedur identifikasi
pasien
2. Kepatuhan petugas dalam
melaksanakan komunikasi
efektif dengan S-BAR
- Kaur melakukan monitoring tentang
pemberian verifikasi SBAR
- Kepala jaga di tiap – tiap sift wajib
61
mengingatkan kepada DPJP dalam
melakukan verifikasi pada pasien baru/
jika belum dilakukan saat sift tersebut
maka wajib dioperkan kepada sift
berikutnya, dan seterusnya
3. Prosentase Ketetepatan
Penyimpanan obat LASA
- Dipertahankan
- Sosialisasi hasil indikator mutu
4. Kelengkapan Pengisian
Format Check List
Keselamatan Pasien Operasi
- monitoring ka IRNA ,ka IBS dan Karu
rawat inap tentang kelengkapan
pengisian ceklist kelengkapan operasi
Sosialisasikan hasil pada unit terkait
5. Prosentase kepatuhan
petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode
enam langkah dan lima
momen
- monitoring IPCN dan Karu masing-
masing rawat inap untuk kepatuhan 5
momen cuci tangan Peningkatan
kesadaran petugas dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan 5 Moment
dan 6 Langkah
- Sosialisasikan hasil dengan unit- unit
terkait
6. Kepatuhan Pemasangan
Penandaan Risiko
Jatuh/Stiker Kuning
- Monitoring oleh Kaur di masing –
masing ruangan dalam pengisian
Assesment Risiko Jatuh
- lakukan penandaan resiko jatuh sesuai
SPO
- Segera lakukan order stiker kuning
kebagian pengaadan
- Sosialisasi kembali tentang pengisian
Assesment Risiko Jatuh
62
PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT Komite PMKP telah menyusun laporan
program kerja PMKP, miskipun masih banyak kekurangan dan
ketidaklengkapan laporan ini ,tetapi kami akan berusaha untuk melakukan
perbaikan baik sumber data maupun analisa data.
Dengan tersusunya laporan kegiatan PMKP Tahun 2018 ini diharapkan
dapat dijadikan acuan untuk lebih memperbaiki pelayanan, baik pelayanan
Interna maupun external.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa Mutu di masing-masing Unit adalah
tanggung jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana
mereka bertugas. Sehingga terciptalah suatu budaya mencatat dan melapor
suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian dalam rangka memperbaiki
dan meningkatkan Mutu Rumah sakit, bukan malah menutupi atau takut
melapor.
Mengetahui,
Dewan Pengawas,
KOMANG GEDE IRAWADI
Mengetahui,
Direktur RSUD Dr.R.Soetijono Blora
NUGROHO ADIWARSO