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TABAC ET GROSSESSETABAC ET GROSSESSE
Chantal Barriere
Sage-femme tabacologue
HME limoges
Grossesse et addictions
Jeudi 3 mars 2011
Tulle
PRIORITE SANTE PUBLIQUE
Grossesse et naissance sont des moments privilégiés pour initier un sevrage
Mesure n° 10 plan cancer 2009 Recommandations:
Conférences de consensus 2004 HAS (18 -01- 07)
Réseau maternité sans tabac
Tendances globales
• le plus haut niveau de l’épidémie de tabagisme chez les femmes : pas avant le
milieu du 21ème siècle
• passage de 12 % de femmes qui fument dans le monde à 20 % d’ici 2025
(Source : OMS 2010 )
En France : INPES au mois d'octobre 2010
Avec une hausse de 26,9 % à 28,7 % (+ 2 points) de fumeurs quotidiens en 2010, les Français sont plus nombreux à fumer qu'en 2005
Les femmes qui fument quotidiennement sont passées de 23 % à 25,7 %
Dans la tranche d’age 18-24 ans ,les femmes sont plus nombreuses à fumer que les hommes
Les inégalités sociales face au tabagisme semblent se creuser
Consommation du tabacConsommation du tabac
Le tabac : les aspects sociauxLe tabac : les aspects sociaux
Image de soi en public, affirmation de soi (se donner une contenance)
Initiation élevée à l’adolescence (appartenance à un groupe, rôles des pairs, modeling..)
Renforcement positif de situations : repas arrosés, café, soirées, etc..
Dépendance perçue comme « peu grave »
Lobby des cigarettiers
TABAC ET GROSSESSETABAC ET GROSSESSE
35% des femmes de 18 à 35 ans sont fumeuses de tabac
Parmi cette population , 29,9 % des femmes stoppent leur consommation avant la grossesse.
70,1 % sont fumeuses de tabac en début de grossesse.
21,8 % continuent de fumer en fin de grossesse
Les femmes enceintes fumeuses semblent réduire leur consommation de cigarettes : 8,3 cigarettes par jour pour les fumeuses régulières enceintes contre 12,9 chez celles du même âge qui ne le sont pas. Source : Enquête nationale périnatale de 2003
Parmi les femmes qui font l’expérience de stopper leur consommation avant ou en début de grossesse ,une majorité ont tendance à reprendre la cigarette après la naissance de leur enfant
< 25 anssignes dépressifs post partumprise de poidsenvironnement familial ou professionnel de tabagisme passifarrêt du tabagisme envisagé uniquement pour protéger le bébé et non pas dans une démarche personnelle Niveau socio-culturel basMère célibataire seule / femmes en couple
Bryce 2007 et Crittenden 2007
Consommationde tabac
population totale
% pop totale
% pop entretien Précoce
% popentretien
Tardif
Avant la grossesse 214 42,8% 39,1% 89,2%
en début de grossesse 199 39,8% 35,0% 89,2%
entretien précoce 165 33,0% 27,6%
entretien tardif 33 7,4% 89,2%
Enquête sur les consommations de substances psychoactives 2009 HME limoges (500 consultations d’entretien prénatal précoce et tardif. Il n’existe aucun critère d’exclusion)
Tableau récapitulatif des consommations de tabac
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1
alcool
cannabis
psychotrope
chicha
cocaine
subutex
amphetamines
codeine
ectasy
Répartition des consommations de substances psychoactives dans les 6 mois précédent les entretiens dans la population fumeuse de tabac
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie sang +
muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
Nicotineaddictive
Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
La fumée du tabacLa fumée du tabac
(4 000 composés(4 000 composés ) )
La nicotine est une puissante substance psycho activeLa nicotine est une puissante substance psycho active
Les substances psycho actives
modifient l'activité mentale, les sensations, le comportement. Leur usage expose à des risques et à des dangers pour la santé, et peut
entraîner des conséquences dans la vie quotidienne
leur usage peut en outre engendrer une dépendance
elles provoquent des effets somatiques variables selon les propriétés de chacune, leurs effets et leur nocivité.
La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”100% de disponibilité
La cigarette est une “seringue à nicotine” La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au
cerveau La demi-vie de la nicotine dans l'organisme est d'environ
deux heures. un fumeur obtient en moyenne 1 mg à 1,5 mg de nicotine par
cigarette. sachant qu'une cigarette représente environ dix bouffées, un
fumeur d'un paquet de 20 cigarettes s'administre 200 «doses» quotidiennes
Source : Henningfield JE,.Tob Control. 1998
cigarette
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarette cigarettecigarette
•Les fumeurs peuvent contrôler très précisément la dose qu'ils s'administrent bouffée par bouffée
•la diminution du nombre de cigarettes fumées entraîne un phénomène de compensation
Concentration de nicotine dans le sang
La baisse du niveau de nicotine pousse à fumerLa baisse du niveau de nicotine pousse à fumerLa baisse du niveau de nicotine pousse à fumerLa baisse du niveau de nicotine pousse à fumer
source : Pr G Lagrue
C’est le système de récompense qui est à l’origine de la dépendance
Accroît la libération de dopamine par certains neurones dans le noyau accubens
Imite l’action d’un neuromédiateur naturel, l’acétylcholine
Se lie aux récepteurs nicotiniques dans le cerveau
Facilite la libération des endorphines = effet antalgique qui permet de contrer les sensations désagréables
Mais installe une habitude du cerveau à recevoir des concentrations élevées qui deviennent indispensables
L’individu devient alors « dépendant » de ce produit ou d’un comportement
La nicotineLa nicotine
Dépendance : perte de la maîtrise de la consommation
l'association d'un tabagisme continu depuis au moins un mois et d'un des critères suivants :
1. Absence de succès de tentatives sérieuses pour interrompre ou diminuer la consommation d'une façon définitive.
2. Les tentatives effectuées ont déclenché un syndrome de sevrage.
3. Les individus continuent de consommer du tabac malgré l'existence d'un trouble physique sévère qu'ils savent être aggravé par le tabac
1978, Fagerström
0
20
40
60
80
100
alcool cannabis tabac héroïne cocaïne
Nicotine : les faitsNicotine : les faits
Délai de dépendance biologique à la nicotine extrêmement rapide
0
5
10
15
alcool cannabis tabac héroïne cocaïne
Pourcentage de personnes rapportant une dépendance physique au produit
Pr I. PelcPr I. Pelc
héroïne alcool tabac
Dépendance physique Très forte Très forte forte
Dépendance
psychique
Très forte Très forte Très forte
neurotoxicité faible forte nulle
Toxicité générale Très forte 1 forte Très forte
Dangerosité sociale Très forte forte nulle
1: nulle pour méthadone et morphine en usage thérapeutique
Facteurs de dangerosité des drogues, selon le rapport Roques (1998)
DEPENDANCE AU TABAC
Dépendance comportementale Convivialité / Pression sociale / Poids des habitudes
Dépendance psychologique : sensations positives Moteur du comportement Liée aux propriétés psycho-actives de la nicotine Plaisir / Détente / Stimulation intellectuelle Stimulation des fonction cognitives (de la mémoire à court
terme ,de la concentration, de la vigilance, diminution du temps de réaction , amélioration de l’éveil ,de l’apprentissage, de la résolution de problèmes, de la planification )
Action anxiolytique / anti-dépressive / anorexigène
Dépendance pharmacologique (sensations de manque)
Vient renforcer le besoin de fumer pour éviter les symptômes de manque
besoin impérieux de nicotine irritabilité, frustration, agressivité anxiété difficultés de concentration agitation impatience insomnie diminution de la fréquence cardiaque augmentation de l’appétit et/ou prise de poids
.
Sensations de manque
Renforcement négatif
Sensations positives
Comportement
(habitudes)
Renforcement positif
source : Pr G Lagrue
Le fumeur s’habitue à gérer ses moments de la vie quotidienne avec la cigarette
Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance pharmacologique
Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique
La dépendance peut être plus ou moins forte
- la durée d’exposition au tabac- l’age de la première cigarette - les polyconsommations - les co-morbidités psychiatriques - les difficultés sociales, interpersonnelles ou liés à la santé augmentent le risque de rester fumeuse pendant la grossesse :
- avoir un problème avec la famille multiplie le risque de tabagisme pendant la grossesse par 1,7 - avoir 4 difficultés interpersonnelles (problèmes à la fois avec la famille, les amis, le travail et le conjoint) multiplie ce risque par 7,8.
Pickett KE et al. J Epidemiol Community Health. 3/03/2009 .
Effets biologiques de la nicotineEffets biologiques de la nicotine
vasoconstriction périphériqueAugmentation du rythme cardiaqueAugmentation de la tension artérielleDiminution de la température du corpsAugmentation des catécholamines sanguinesLa nicotine diminue le poids en diminuant l’appétit et augmente le métabolisme de baseRelaxationLa fréquence de la maladie de Parkinson est moindre chez le fumeur
EFFETS PHARMACOLOGIQUES DE LA EFFETS PHARMACOLOGIQUES DE LA NICOTINENICOTINE
Chez l’animal :
- sur le cœur: diminution de la variabilité de FC fœtale (avec substitution effet plus faible)
- sur les poumons : hypoplasie pulmonaire
- sur le cerveau effet foetotoxique de la nicotine:impact sur formation et maturation neuronale, à l’origine de troubles cognitifs et comportementaux
Effets de la «bouffée» nicotine chez foetusEffets de la «bouffée» nicotine chez foetus
Nicotine passe la barrière placentaire,dose?? Inhalation d’une cigarette :10 à 15 mn plus tard et pendant 25 mn
on observe une tachycardie et une hyporéactivité fœtale Au doppler ombilical et aorte thoracique: il existe baisse de la
perfusion, une vasoconstriction, une hypercontractilité myocardique et une hausse du débit cardiaque
Marqueurs biologiquesMarqueurs biologiques
Cotinine :- principal métabolite de la nicotine,dosée dans le sang,salive et urines- passe barrière placentaire, retrouvée et accumulée dans liquide amniotique ,circulation fœtale, cheveux, méconium -1/2 vie d’élimination15 h chez le Fœtus et 27 h chez le NN
Ce dosage présente de l’intérêt dans les études épidémiologiques pour lesquelles il est important de valider le statut tabagiqueEn cours de sevrage, la concentration en cotinine urinaire est un moyen de suivre le traitement substitutifCoût financier
LE CO : monoxyde de carboneLE CO : monoxyde de carbone Gaz toxique issu de toute combustion, responsable de l’hypoxie
Co + Hb forme la carboxyhémoglobine (COHb) qui va diminuer la capacité du sang à véhiculer l’O2
L’ affinité du CO avec Hb est 200 fois plus élevée que O2
Demi vie HbCO est de 6 heures
Quantité de CO inhalée est fonction de l’intensité de l’inspiration sur la cigarette,déterminée elle-même par le besoin de nicotine
Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm)
0à 5N = 8317
6 à10N= 1424
11 à 20N=2316
>20N=1273
Age gestationnel (SA)
39,9+/-0,03 39,4+/-0,15 38,6+/-0,36 38,5+/-0,13 <0,001
Rythme Cardiaque Foetal (RCF)[Nombre et % des RCF anormaux (%)]
133816,1 %
50535,5%
150765,1
80463,2%
<0,001
% élevé d’HbCO favorise ou aggrave une hypoxie niveau cerveau fœtal et augmente pendant les contractions ; risque d’altération de rythme pendant accouchement
Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ : ÉVALUATION OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ.
RÉSULTATS DE 13 330 MESURES LORS DE L'ACCOUCHEMENT 2005
CONSEQUENCES du CO CHEZ LA FEMME CONSEQUENCES du CO CHEZ LA FEMME ENCEINTEENCEINTE
Le CO passe la barrière placentaire, se fixe sur Hb fœtale
Diminution de la quantité d’O2 disponible
Diminution de la pression partielle d’O2 chez le fœtus et hypoxie tissulaire chronique
Taux HbCO > 10 à 15% chez le fœtus
Pas d’augmentation compensatoire des GR et Hb et Hte
Les autres produitsLes autres produits
Les toxicités des métaux lourds et des cyanates sont mises en évidence en expérimentation animale
Le chlorure de nickel entraîne des cardiomyopathies et des lésions mitochondriales.
Le chlorure de cadmium a un impact néfaste sur les mitochondries, les endothéliums : il est responsable de retard de croissance par lésions placentaires.
Un déficit en zinc (constituant de nombreux enzymes) est dû à la compétitivité zinc-cadmium au niveau placentaire.
Déficit en B12 et risques d'hypothyroidie fœtale due au thiocyanate.
CONSÉQUENCES DU TABAGISMECONSÉQUENCES DU TABAGISME
Sur le déroulement de la grossesse
Sur le développement fœtal
Sur le nouveau né
Tabagisme et répercussions chez la femmeTabagisme et répercussions chez la femme
Perturbation du cycle menstruel (court,anovulatoire, dysménorrhée,baisse de la motricité tubaire)
Mauvaise réponse à la prise en charge PMA Risques augmentés de thrombose en association avec les OP Ménopause précoce Diminution de la masse osseuse avec risque ostéoporose Vieillissement accéléré de la peau cancers gynécologiques (sein , ovaire ect…)
Se rajoutent aux autres pathologies liées au tabac
TABAGISME ET GROSSESSETABAGISME ET GROSSESSEeffets doseeffets dose
GEU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5 si moins 10 cig/j, 3 si + 20 cig/j, 5 si +30 cig/j)
FCS (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5 à 3
Métrorragies(risque relatif fumeuses/ non fumeuses 5 à 8) )
Insertion basse du placenta (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 2 à 3)
TABAGISME ET GROSSESSETABAGISME ET GROSSESSE
Accouchement prématuré (risque relatif fumeuses/ non fumeuses : 2)
induit par la survenue plus fréquente d’accidents obstétricaux (HRP, placentas bas insérés, rupture prématurée de membranes)
Hypertension artérielle gravidique aggravée chez la fumeuse
HRP (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1 sur 5)
une augmentation du risque lié à l’âge et à la parité.
RPM (risque relatif fumeuses/ non fumeuses en moyenne de 2 et de 3 avant 34 SA)
CONSEQUENCES FOETALES
Diminution des MA
RCIU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 2 à 3)
Relation dose effet :
1 cigarette/j entraîne une diminution10 à 20 g sur le poids final
Moins de 5 cigarettes /j : diminution d’environ 100 g sur le poids final
Plus de 20 cigarettes /j : diminution de 458 g
Consommation de tabac : diminution en moyenne 150 à 300 g sur le poids final
Tabagisme passif : diminution 100 g sur le poids final
La croissance post-natale des enfants ne semble pas affectée par le tabagisme maternel en cours de grossesse.
Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm)
0à 5N = 8317
6 à10N= 1424
11 à 20N=2316
>20N=1273
Age gestationnel (SA)
39,9+/-0,03 39,4+/-0,15 38,6+/-0,36 38,5+/-0,13 <0,001
Poids de naissance (g)
3580+/- 180 3230+/-390 3030+/-320 2890+/-433 <00001
Périmètre crânien (cm)
39,9+/-0,03 39,4+/-0,15 38,6+/-0,36 38,3+/-0,13 <0,001
Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ : ÉVALUATION OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ.
RÉSULTATS DE 13 330 MESURES LORS DE L'ACCOUCHEMENT
réduction périmètre crânien corrélé au tabagisme maternel
Surtout si réduction 15-20 mm
Réduction du poids du cerveau
Réduction de l'épaisseur du cortex
Retard de la maturation du cerveau
Troubles du fonctionnement des systèmes neurotransmetteurs
Modification développement des faisceaux neuronaux
Toxicité nicotine sur le développement du cerveau fœtal est reconnue
Le Roux P 2004 . Rev Mal Respir. 2001
MFIU au 3ème T,dose dépendant et majoré après 35 ans le tabagisme maternel est associé à un risque accru de morts
fœtale in utero au 3° trimestre, les autres facteurs de risque étant pris en compte.
Prématurité en rapport avec certaine population défavorisée
Tabac tératogène? fentes faciales, voire de laparoschisis et de craniosténoses, pour lesquels l’association au tabagisme maternel est faible mais statistiquement significative.
Cependant, récemment, une liaison entre malformation labio-palatine et tabagisme a été rapportée ; elle est d'autant plus plausible qu'il existe un effet-dose RR = 1,5
Conséquences chez le nouveau néConséquences chez le nouveau né
-mort subite du nourrisson (4%) cancer de l’enfant risque relatif fumeuses/ non fumeuses 0,67 à 2,47 (tumeur cérébrale,leucémies,lymphomes) complications respiratoires et ORL
otites récidivantes: 48% / familles non fumeuses bronchiolites, et bronchites:72% / familles non fumeuses crise d’asthme augmente en fréquence
troubles du comportement avec risque relatif fumeuses/ non fumeuses plus élevé s’il y a eu une exposition anté et post natale) il y a davantage de troubles de la mémoire, du raisonnement,
de l’abstraction (mathématiques). difficultés dans l’apprentissage
(Larroque J Gyn Obst Biol Reprod 2003)
Tabagisme maternel + / - paternel Tabagisme maternel + / - paternel Pendant la grossessePendant la grossessePoursuivi après la naissancePoursuivi après la naissanceconcerne 40 à 50 % NN en Franceconcerne 40 à 50 % NN en France
Modification de l’hémogramme :
-diminution des GB (neutrophiles et monocytes), des globules rouges , le VGM augmente, la viscosité sanguine augmente d’où risque de thrombophlébite
Baisse des défenses immunitaires
Modifications biologiques
-modification des lipides (LDL++), la glycémie augmente d’environ 10% ainsi que Hbglyquée A1c après l’inhalation de cigarette
un déficit en vitamine C et B12
- Le tabac serait aussi responsable d’une augmentation des pathologies buccodentaires, du risque de vergetures, d’anomalies de cicatrisation après césarienne ou épisiotomie
Tabac et allaitement maternelTabac et allaitement maternel
Tous les produits du tabac passent dans le lait Diminution de la lactation chez femmes fumeuses (690ml
chez mère fumeuse / 960 ml mère non fumeuse) Le tabagisme est un facteur important pour les femmes de ne
pas allaiter, est corrélé avec un allaitement plus court Les bénéfices de l’allaitement en terme de prévention de
risques de maladies respiratoires , allergiques ou gastro-intestinales sont présents
Il convient de conseiller de respecter un intervalle de temps après la dernière cigarette et la tétée et d’éviter l’exposition au tabagisme passif
PrPréévention et prise en charge pendant la vention et prise en charge pendant la grossessegrossesse
REPERER DIAGNOSTIQUER INFORMER ORIENTER vers la CS spécialisée de sevrage
REPERAGE DU STATUT TABAGIQUEREPERAGE DU STATUT TABAGIQUE
Interrogatoire systématique et précoceLa patiente fume t elle du tabac ?La patiente est elle exposée au tabagisme passif ?
Nombre de cigarettes consommées AVANT la grossesse Nombre de cigarettes consommées PENDANT la grossesse
(surexploitation )
Mesure du CO expiré = démarche de sensibilisation
Prévention du tabagisme passif tabagisme du conjoint Tabac en voiture et dans les maisons
L’ANALYSEUR DE COL’ANALYSEUR DE CO
Mesure la concentration de CO en particules par million de particules d’air lors de l’expiration
Calcule le % de carboxyhémoglobine ( multiplié par1,8)
Indicateur objectif & fiable du tabagisme maternel ou du tabac passif et donc de l’hypoxie fœtale
utilisation systématique chez les patientes à risques
Les limites de la mesure
•Autres sources de CO (pollution, environnement,chauffage mal réglé…)
•++ en cas d’intolérance au sucre
•++ en cas d’utilisation de polyols
•L’alcool perturbe la mesure plusieurs heures
INTERETS
•Diagnostic: lecture immédiate,précise le degré d’intoxication de la parturiente (tabagisme actif et/ou passif),
•facilite la prise en charge médicale.
•Éducatif et préventif : outil utilisable par tous les professionnels de la périnatalité, quel que soit le moment de la consultation ou des soins périnataux.
•Démarche motivationnelle pour le couple :
La prise de conscience de certaines prises de risques avec le tabac pendant la grossesse est plus forte avec des résultats d’examens qu’avec des mots ou des signes cliniques
La fumée d’une cigarette roulée produit
2 fois plus de monoxyde de carbone
La fumée d’un joint produit entre 3 et 6 fois plus de monoxyde de carbone
La fumée d’un narguilé au tabac produit
30 fois plus de monoxyde de carbone
La fumée d’un narguilé au cannabis produit 60 fois plus de monoxyde de carbone
Effets bénéfiques du sevrage tabac chez femmes enceintes
20 mn : normalisation pression artérielle et FC
8 h :augmentation O2 et diminution CO et HbCO
12h :diminution du risque de MFIU
24h: diminution du risque vasculaire (HRP,métrorragies)
48h: normalisation de l’oxygénation fœtale et de la croissance fœtale
72 h: diminution du risque de prématurité et RPM
INFORMATION
Par le conseil minimal et non en détaillant les risques
Il faut insister au contraire sur la possibilité qu’à cette femme d’augmenter les chances de bonne santé de son enfant en cessant sa consommation
But :démarche rapide et efficace qui encourage les tentatives arrêt et soutient la patiente dans sa démarche
À répéter lors du suivi de la grossesse
Démontre l’importance accordée à ce facteur de risque
Éviter les conseils trop rapides : le mythe des « 5 cigarettes »
Est-ce que vous fumez ?
Consultation tabac proposée
Est-ce que vous voulez arrêter ?
Non
Non
Oui
Oui
CONSEIL MINIMALCONSEIL MINIMAL
Mesure du CO expiré
Remettre la brochure spécifique « tabac et grossesse »
Prévention du tabac passif
Prévention du tabac passif si besoin
ORIENTATIONORIENTATION
Consultation tabac
CS spécialisée adaptée au besoin spécifique de la patiente État décisionnel (influences extérieures. Contrôle personnel)
permet un bilan des dépendances
Renforcer la motivation à l’arrêt et transformer la motivation « bébé » en motivation plus personnelle
Evaluer les co-morbidités psychiatriques
Recherche et prise en charge des autres addictions
Evaluer la prise en compte de la situation sociale de la femme (isolement social et/ou affectif)
Prescrire si besoin des substituts à la nicotine
État décisionnel James PROCHASKA et Carlo Di CLEMENTE
(autour de 1985) Théorie des stades de Prochaska est issue de la psychologie de la santé
un changement (et surtout le maintien) ne s’obtient pas d’un coup. Il se fait par étapes.
Ne pas tenir compte de ces différentes étapes et du sens de ces étapes aboutit souvent à l’essoufflement du soignant et à la démotivation du patient.
Il peut y avoir des retours à un stade précédent. Une étape peut durer plus ou moins longtemps.
Un retour en arrière fait partie intégrante du processus de changement.
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Source : Prochaska and Di Clemente,
Envisage de s’arrêter
Décide de s’arrêter
Essaie d’arrêter
Recommence
Ne recommence pas
Maintien Maintient des changements
Fumeursatisfait
Arrête
Préparationse prépare à changer
hésitation Considère son comportement
comme problèmatique
déni
Décision essaie de changer
les comportements
Tout passage d'une étape à la suivante doit être considéré comme une réussite
Plus on a fait de tentatives, plus les chances de réussite augmentent
Faire un bilan des dépendances Test de Fageström (Conférence de concensus, Paris 1998)
Quand fumez vous votre première cigarette après le lever?5 premières minutes 3 Entre 31 à 60 minutes 1Entre 6 à 30 minutes 2 Plus de 60 minutes 0Quelle cigarette vous manquerait le plus?La première 1 Une autre 0Combien fumez vous de cigarettes par jour?10 ou moins 0 21 à 30 210 à 20 1 Plus de 30 3Avez vous du mal à ne pas fumer lorsque c’est interdit?Oui 1 Non 0Fumez davantage dans les 1eres heures après votre réveilOui 1 Non 0Fumez vous lorsque vous êtes malade et alité Oui 1 Non 0Total: 1 à 3 Dépendance faible
≥4 -6 Dépendance Moyenne à Forte>6 Dépendance Forte
Renforcer la motivation à l’arrêt
Déculpabiliser
Il est important de dire à la femme enceinte fumeuse qu’elle n’est pas coupable d’un manque de volonté mais victime de sa dépendance
Une manière efficace d’obtenir un changement de comportement
Dédramatiser la situation : les femmes enceintes fumeuses en grande majorité se sentent culpabilisées et mises en accusation par leur entourage
Établir la confiance
Instaurer le dialogue pour une prise de conscience d’une modification possible des habitudes ou rituels tabagiques
BDN2003-17PEC-051
Renforcer la motivation à l’arrêt
BUTS : amener notre patiente à parler de sa vision du problème à prendre des décisionsPerception des avantages et des inconvénients
à continuer de fumer à arrêter de fumer
à explorer et résoudre sa confiance en ses capacités à réussir à anticiper les résultats à anticiper l’influence de l’environnement de la patiente( mère ,conjoint )
Le sevrage tabagique peut être responsable de l’apparition d’un Sd dépressif
Les femmes enceintes fumeuses avec ATCD de dépression ont plus de risque de présenter un Sd dépressif vigilance +++
Les femmes enceintes présentant des pathologies psychiatriques
sont plus souvent fumeuses vigilance +++
prise en charge préalable au sevragePartenariat avec le Réseau de psychiatrie périnatale et Unité Mère-Bébé Bergouignan
S’il existe une prise en charge des troubles dépressifs au cours du sevrage: prise en charge efficace
Évaluer les co-morbidités psychiatriques
Recherche et prise en charge des autres addictions
Faire une priorité en fonction de la dangerosité du produit
Un sevrage de l'un des produits entraîne souvent une augmentation de la consommation d’un autre.ou d’ autres ou la reprise d’un produit bien plus préjudiciable au fœtus
Partenariat avec le service : l’Intersecteur Régional de Soins en Addictologie
Trois types de situations vont se présenter:
1. La femme refuse d’aborder ce sujet
2. La femme est prête mais argumente la démarche de sevrage
démarche de désaccoutumance
3. La femme est prête pour une démarche de sevrage
substitution nicotinique
Les méthodes de sevrage tabagique chez femmes enceintes
Substitution nicotinique autorisée pendant la grossesse et l’allaitement si la patiente est dépendante; efficacité démontrée
Diminution du craving ( envie) et du syndrome de manque
Réduit l’effet de récompense du tabagisme
Les taux plasmatiques de nicotine observés avec les substituts nicotiniques sont 2-3 fois plus bas que ceux obtenus lors de tabagisme actif
Homéopathie et acuponcture, méthodes non validées
ZYBAN , CHAMPIX : contre indication
La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot diminuant la possibilité de dépendance,
.
Traitements de substitution nicotinique TSN
Toutes les formes de substitutions sont possibles (patchs, gommes, inhaleurs..)
patch gomme, pastille, microtablette
inhaleur
≥ 8 semaines
options
Absorptionlente
Absorptionintermédiaire
Absorptionrapide
Silagy C et al (2004). Cochrane Database
Dispositif transdermique : 21 mg/24 h : boite de 28 ou 7
Dispositif transdermique : 14 mg/24 h : boite de 28 ou 7
Dispositif transdermique : 7 mg/24 h : boite de 28 ou 7
Dispositif transdermique : 15 mg/16 h : boite de 7
Dispositif transdermique : 10 mg/16 h : boite de 7
Dispositif transdermique : 5 mg/16 h : boite de 7
Inhaleur cartouches de 10 mg
Gommes à mâcher : sans sucre, menthol, orange…
Microtab cp sublingual
Comprimés à sucer
SUBSTITUTS NICOTINIQUES
Remboursement des substituts nicotines
la Caisse primaire d'assurance maladie, propose pour le sevrage tabagique, un remboursement de 50 euros par année civile sans tiers payant
Certaines mutuelles proposent une participation Pour les plus démunis …. Prise en charge des substituts sous forme de patch pour les patientes
hospitalisées HME de Limoges
Le sevrage est plus difficile chez les femmes enceintes défavorisées
-autres problèmes (alimentation, habitation…) « plus importants » à régler que le tabagisme
– le coût des traitements substitutifs à la nicotine
– une perception inefficace et négative des publicités anti tabac
– l’influence de l’entourage
– le stress pour lequel la cigarette est vécue comme un médiateur
– le manque de confiance en soiBryce 2007 et Crittenden 2007
Un entretien prénatal avec un professionnel de santé, une sage-femme, est proposé au premier trimestre de la grossesse.Cet entretien complet doit porter sur l'environnement quotidien de la femme enceinte, insister sur tous les facteurs de risque pendant la grossesse, en particulier sur les conduites addictives et la précarité et les difficultés qu'elles entraînent pendant la grossesse, et proposer une solution concrète d'aide à l'arrêt du tabac adaptée à chaque cas.
Pourquoi pas ?•La mesure de CO systématique aux patientes
-l’ouverture du dossier obstétrical ou à l’EPP
-Bilan de RCIU
-bilans d’hospitalisation en grossesses pathologiques
-à l’entrée en salle d’accouchement
•la prescription des traitements efficaces substituts nicotiniques
-en consultation,
-en hospitalisation de grossesses pathologiques ou en secteur mère-enfant
-pendant les déclenchements ,l’accouchement
-pendant le post-partum et l'allaitement maternel
La réduction du risque peut s’effectuer valablement sous substitution encadrée en consultation tabac
L’encouragement à la persistance de l’arrêt doit être systématique.
Le conseil minimal doit devenir un réflexe professionnel de tous les professionnels de la maternité.
L’allaitement n’est jamais une contre-indication
CONCLUSION CONCLUSION