ĐĂT CATHETER TINH MACH TRUNG TÂM VÀ

ĐỘNG MẠCH

Th.Bs. Trịnh Xuân Long

Khoa hồi sức ngoại

Bệnh viện Nhi Trung ương5/10/2010 1

ĐẶT CATHETER TMTT

• NÔI DUNG:

- Nhăc lai vê giai phâu.

- Chuân bi đăt Catheter và động mạch

- Môt sô ky thuât đăt Catheter ưu và nhươc điêm

5/10/2010 2

GIAI PHÂU

5/10/2010 3

TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

5/10/2010 4

TAM GIAC SEDILLOT VÀ TM DƯỚI ĐÒN

5/10/2010 5

TM CANH TRONG CĂT NGANG

5/10/2010 6

TM CANH TRONG VA CAC VI TRI

5/10/2010 7

CHI ĐINH

• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

• Truyền dịch, truyền thuốc vận mạch

• Khi cần nuôi dưỡng TM dài ngày

• Đo áp lực buồng tim và động mạch phổi

• Tạo nhịp tim

• Lây mau nhiêu lân.

• Lọc máu, lọc huyết tương

5/10/2010 8

CHÔNG CHI ĐINH

• Bệnh máu: tiểu cầu < 60.000/mm3 (cân nhắc)

• Nhiêm khuân tai vung choc

• Rối loạn đông máu

• Huyết khối tĩnh mạch trung tâm

• Tràn khí màng phổi

• Giãn phế nang quá mức.

5/10/2010 9

VỊ TRÍ ĐẶT

• Có 3 vị trí đặt:

- Tĩnh mạch dưới đòn

- Tĩnh mạch cảnh trong

- Tĩnh mạch bẹn

5/10/2010 10

CHUÂN BI DUNG CU

• Dung dịch cần truyền (thường là NaCl 0,9%)• Khăn vô khuẩn, 40x60 cm, có lỗ để phủ chỗ

chọc, ao choang vô khuân, mu, khâu trang• Các dụng cụ sát khuẩn: cồn iod hoặc betadine• Bơm tiêm nhựa 5 ml. • Bô dung cu đăt gôm pince, kim mang kim,

keo, dao, bat kên đưng huyêt thanh, …• Kim chi khâu, • Thuôc gây tê hoăc gây mê (nêu thơ may)…

5/10/2010 11

CHUÂN BI DUNG CU• Catheter size theo lưa tuôi bênh nhân:- Trẻ lớn và người lớn: Size: 7-8 F, 2 or 3 nòng- Trẻ nhỏ <4 kg: Size 4F, 2 nòng, dài 5 cm- Trẻ nhỏ >4 kg: Size 5 F, 2 nòng, dài 5-8 cm• Bô câp cưu ngưng tuân hoan• Thuôc câp cưu ngưng tuân hoan• Cac điên cưc va măc vao Monitor theo doi• Mắc Pulse oxymeter• Bong, mask thơ oxy.• Hạ PEEP nếu bệnh nhân thở máy5/10/2010 12

5/10/2010 13

5/10/2010 14

CHUÂN BI CUA THÂY THUÔC

•

5/10/2010 15

Thầy thuốc rửa tay, mặc áo phẫu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vô khuẩn

CHUÂN BI BÊNH NHÂN

• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân nêu tre lơn va con tinh, hoăc

• Báo cho gia đình và yêu cầu viết giấy cam đoan nếu tre nho hoăc hôn mê

• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp (tư thế Trendelenberg 20-30 độ)

• Kê gối dưới vai cho đầu ngửa

5/10/2010 16

CHUÂN BI BÊNH NHÂN

Thuốc

• Midazolam 0,1 mg/kg TM hoặc TB nếu bệnh nhân kích thích

• Nêu bênh nhân thơ may con tinh co thê cho thêm gian cơ.

• Atropin 0,01-0,02 mg/kg, TM nếu phản xạ xoang cảnh quá mạnh (đặc biệt là đường cao và Daily)

5/10/2010 17

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

• Xac đinh môc giai phâu:

• Quay đầu 10-15 độ

sang bên đối diện

5/10/2010 18

Điểm chọc:

• Bờ trên của sụn giáp

• Bờ trước của cơ ức đòn chũm

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

•

5/10/2010 19Sát trùng: cồn iod hoặc betadine diện rộng

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

•

5/10/2010 20

Xác định ĐM cảnh gốc, ở giữa máng cảnh

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

• Kim đi dọc theo bờ trước

cơ ức đòn chũm, hướng mũi

kim theo núm vú cùng bên.

• Chân không trong tay”

cho đến khi thấy máu đen

xác định độ sâu và

hướng kim

5/10/2010 21

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

•

5/10/2010 22

Thay bằng kim của bộ catheter và đẩy vào theo hướng và độ sâu trên

ĐĂT TM CANH TRONG THEO ĐƯƠNG CAO

• Luồn wireline

• Rút kim, giữ cố định Wireline

• Đưa dụng cụ nong, và

nong rộng đường vào

• Rút nong, giữ cố định

wireline

• Luồn catheter vào,

rút wireline ra

• Khâu cố định và phủ vị trí chọc bằng opsite5/10/2010 23

ĐĂT CATHETER TM CANH TRONG ĐƯƠNG DAILY

5/10/2010 24

- Điểm chọc là đỉnh tam giác Sedillot

- Hướng kim thẳng núm vú cùng bên; kim 30-45 độ so với mặt da

ĐƯƠNG DƯƠI ĐON

5/10/2010 25

Điểm chọc kim: dưới xương đòn; giữa 1/3 trong và 1/3 giữa, hướng mũi kim hơi lên đầu và sang mỏm vai bên đối diện. Kim tạo với da một góc 30 độ

ĐƯƠNG DƯỚI ĐÒN

5/10/2010 26

“chân không trong tay”, khi có máu TM rút ra, các bước tiếp theo như đặt catheter đường cảnh trong.

ĐƯƠNG TESTART

5/10/2010 27

Điểm chọc: dưới đòn; trên rãnh delta ngực

ĐẶT CATHETER TM BẸN

• Giải phẫu: TM bẹn

Nằm phía trong của

ĐM và thần kinh đùi

• Chỉ định:

- Tương tự catheter

TMTT.

5/10/2010 28

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

• Dụng cụ như trong đặt catheter TM dưới đòn và cảnh trong trừ cỡ catheter như dưới đây:

- < 10 kg: Size: 4 F, 2 nòng, dài 12 cm

- 10-30 kg: size: 4F, 2 nòng, dài 12- 15 cm

- 30-50 kg: size: 5F, 2 nòng, 15 cm

- 50-70 kg: size: 7F, 2 nòng, 20 cm.

5/10/2010 29

KỸ THUẬT ĐẶT

5/10/2010 30

• Đặt chân ở tư thế ‘đùi ếch’, kê mông.• Xác định ĐM bẹn, hoặc TM bằng siêu âm•Điểm chọc ngay trong động mạch bẹn, dưới cung đùi 0,5-1 cm.•Kim tạo với da góc 15- 45 độ• Mũi kim hướng phía rốn• Vừa hút vừa chọc cho đến khi có máu hút ra, rút syring và luồn wireline.• Nong và luồn catheter.• Khâu cố định•Sát khuẩn,

ĐẶT CATHETER TM RỐN

5/10/2010 31

• CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:

• - Dụng cụ như trong đặt catheter TM dưới đòn và cảnh trong trừ cỡ catheter như dưới đây:

- Size 5 F: phù hợp cho tất cả các trẻ sơ sinh

- Size 8 F: cho trẻ đủ tháng cần thay máu- Size 3.5 F: có thể cho trẻ đẻ non thấp cân.

• Chỉ định: - Dùng vein trong cấp cứu và lấy máu- Thay máu.- Các chỉ định như TMTT

ĐẶT CATHETER TM RỐN

5/10/2010 32

• Chống chỉ định:- Viêm rốn- Omphalocele

- Viêm ruột hoại tử- Viêm phúc mạc

• Giải phẫu:

( Hình bên)

KỸ THUẬT

• Sau khi sát khuẩn

cắt rốn, vị trí 0,5-1 cm

trên mặt da

• Xác định TM rốn

- To hơn 2 ĐM rốn

- Nằm gần phía ngoài vi rốn

- Thành mỏng

5/10/2010 33

KỸ THUẬT• Dùng Forcep mở và

nong TM rốn

• Sau khi TM rốn đủ

rộng, luồn catheter vào

• Xác định chiều dài

Catheter bằng 3 cách:

- L= ( 3 x p + 9)/2 + 1

- Từ mũi ức đến rốn + 0,6-1 cm

- Khoảng cách từ vai đến rốn (theo toán đồ sau)5/10/2010 34

KỸ THUẬT

5/10/2010 35

• Nếu catheter dùng trong

cấp cứu, chiều dài 3-5 cm

nếu dùng dài ngày theo

công thức trên

• Chụp X-quang xác định

vị trí catheter, vị trí phải

nằm trên cơ hoành 0,5-1

cm.

ƯU NHƯƠC ĐIÊMVị trí Ưu điểm Nhược điểm

Đường dưới đòn

- TM lớn- Có thể chịu được tốc độ dòng cao- Dễ cố định, dễ che phủ- Đỡ vướng- Tỷ lệ NK thấp nhất - Mốc giải phẫu dễ xác định hơn

- Gần đỉnh phổi- Gần động mạch dưới đòn- Khó ép cầm máu- Nguy cơ TKMF cao hơn

5/10/2010 36

ƯU NHƯƠC ĐIÊMVị trí Ưu điểm Nhược điểm

Đường TM cảnh trong

- TM lớn- Dễ xác định- Đường ngắn và thẳng đến TM chủ trên- Nguy cơ TKMF thấp hơn

- Gây khó chịu cho BN- Gần động mạch cảnh gốc- Dễ nhiễm khuẩn- Khó khăn khi có chấn thương cổ hoặc MKQ- Khó xác định mốc nếu BN béo

5/10/2010 37

ƯU NHƯƠC ĐIÊM

Vị trí Ưu điểm Nhược điểm

Đường cao

- Có thể sử dụng khi BN có MKQ- Dễ xác định hơn

- Dễ chọc phải động mạch cảnh

5/10/2010 38

THEO DOI

5/10/2010 39

Trong khi làm thủ thuật:

• Ý thức bệnh nhân

• Chức năng sống: nhịp tim, HA, nhịp thở, SpO2

• Nên đặt monitor theo dõi BN liên tục cho tất cả các trường hợp đặt catheter

THEO DOI

5/10/2010 40

Sau khi làm thủ thuật:• Chụp XQ phổi tìm vị trí catheter & phát hiện

biến chứng sớm• Ý thức, chức năng sống 3 giờ/lần• Phát hiện các biến chứng: chảy máu tại chỗ

chọc, TKMF, TMMF, tuột catheter• Chăm sóc và kiểm tra vết chọc hàng ngày

nhằm phát hiện biến chứng nhiễm khuẩn

BIÊN CHƯNG

5/10/2010 41

• Tràn khí màng phổi → rút catheter và dẫn lưu màng phổi

• Tràn máu màng phổi → rút catheter và dẫn lưu màng phổi

• Tràn dưỡng chấp màng phổi → rút catheter• Truyền dịch vào màng phổi → rút catheter và dẫn

lưu màng phổi• Tắc catheter → hút thử nếu không được rút catheter• Huyết khối TM cảnh trong

BIÊN CHƯNG

5/10/2010 42

• Tắc mạch hơi → để bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái

• Tràn máu màng tim: do đầu catheter chọc vào thành mạch hoặc nhĩ phải

• Chấn thương đám rối TK cánh tay, dây TK quặt ngược, dây X, dây TK hoành do máu tụ

• Dò động tĩnh mạch

BIÊN CHƯNG

5/10/2010 43

• Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết → rút catheter và cấy đầu catheter

• Đứt đoạn catheter trong lòng mạch → phẫu thuật

• Đứt nòng catheter trong lòng mạch hoặc tại vị trí chọc catheter.

• Tắc TM gan

• Tăng áp lực TM cửa

ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

• Nội dung:

- Đặt ĐM quay

- Đặt ĐM bẹn

- Đặt ĐM rốn

• Chỉ định:

- Theo dõi huyết áp liên tục trong suy hô hấp và tuần hoàn, sau mổ tim…

- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần5/10/2010 44

ĐẶT CATHETER ĐM QUAY

• Chuẩn bị dụng cụ: như trong đặt catheter TMTT, trừ cỡ kim như sau:

- Size 22-24: sơ sinh và trẻ nhỏ(<1.5 kg size 24)

- Size 20-22: trẻ lớn, người lớn.

• Kỹ thuật:

- Xác định tuần hoàn bàng hệ bàn tay (test Allen)

5/10/2010 45

TEST ALLEN CẢI TIẾN

• Dùng tay ấn 2 đm

(quay và trụ) cho đến khi bàn

tay tái nhợt.

• Thả tay bên đm trụ, trước 10-

15 giây, bàn tay không hồng

trở lại, test dương tính (không

đủ tuần hoàn bàng hệ) không

đặt Đm quay.5/10/2010 46

ĐẶT CATHETER ĐM QUAY• Kỹ thuật:- Kê tay để cổ tay ngửa tối đa

- Xác định ĐM quay

- Chọc kim dọc theo đm, hướng kim

tạo với mặt da góc 15-30 độ

- Vừa chọc vừa quan sát máu ra ở

đốc kim

- Khi thấy máu ra, đẩy nhẹ kim vào và rút nòng ra một ít, tiếp tục đưa kim vào sâu.

5/10/2010 47

ĐẶT CATHETER ĐM QUAY

5/10/2010 48

• Rút nòng

• Luồn wireline

• Giữ wireline và

rút kim,

• Luồn catheter

• Khâu cố định

• Sát khuẩn

• Dán opsite.

ĐẶT CATHETER ĐM BẸN, TRỤ,CÁNH TAY

5/10/2010 49

• Đặt đm trụ tương tự đm quay

• Đặt đm cách tay: kê tay dưới khuửu tay, xác định đm, các thao tác sau tương tự

• Đặt đm bẹn tư thế bệnh nhân tương tự đặt tm bẹn. Kim chọc vào ngay động mạch sờ được

• Các size catheter như sau:

ĐẶT CATHETER ĐM RỐN

5/10/2010 50

• Chỉ định:- Lấy máu xn nhiều lần, đặc biệt khí máu- Đo huyết áp động mạch liên tục

- Giúp cho thay máu- Chụp mạch- Dùng trong cấp cứu

• Chuẩn bị dụng cụ: kéo, băng vô khuẩn, kim tù, kìm mang kim…khóa 3 chạc,

- Catheter: size 3.5 F trẻ <1.5 kg, size 5F trẻ >1.5 kg

ĐẶT CATHETER ĐM RỐN

5/10/2010 51

• Kỹ thuật:- Đặt trẻ nằm ngửa, đóng bỉm- Mặc áo, găng, mask vô khuẩn

- Chuẩn bị khay catheter đm: khóa 3 chạc, syring co nước NaCl0,9% và heparin (1:1),

- Sát khuẩn rốn- Chải săng, để đầu và chân trẻ để quan sát khi đặt- Cắt rốn cách da 1 cm- Xác định đm: nhỏ, thường ở vị trí 4-7 giờ

ĐẶT CATHETER ĐM RỐN

5/10/2010 52

• Kỹ thuật:

- Dùng Forcep để mở và nong đm, dùng 1 tay forcep để mở, sau đó dùng 2 tay forcep để nong

- Luồn catheter khi đm đã nong đủ rộng

- Xác định vị trí catheter: đầu catheter nằm trong 2 vị trí sau:

+ Vị trí thấp: Đầu catheter tương đương L3-L4.

+ Vị trí cao: đầu catheter tương đương T6-T9

+ Ước tính vị trí cao như sau: d= p x 3 + 9

+ Ước tính vị trí thấp: d=2/3 khoảng cách từ rốn đến điểm giữa xương đòn

CỐ ĐỊNH CATHETER

5/10/2010 53

- Kỹ thuật: không để vị trí đầu catheter giữa T9 và L3 vì gây nguy cơ cho các mạch máu xuất phát từ động mạch chủ-Khí rút catheter: rút ra 3 cm, đợi 10 phút để DM co, sau đó rút sẽ giảm nguy cơ chảy máu- Khâu cố định như hình bên.

BIẾN CHỨNG ĐẶT ĐM

• Chảy máu

• Nhiễm khuẩn: rút catheter 7-10 ngày

• Huyết khối, tắc mạch

• Co mạch

• Hẹp mạch thận, hay gặp trong đầu thấp

5/10/2010 54

5/10/2010 55