T. C. TOKAT GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ... · Hemşirelik Tanıları:...
Transcript of T. C. TOKAT GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ... · Hemşirelik Tanıları:...
1
T. C.
TOKAT GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı: No: Tarih:
Uygulamanın yapıldığı klinik:
Hastanın Adı Soyadı: Hastaneye Kabul Tarihi:
Yaşı: Veri Toplama Tarihi:
Cinsiyeti: Doktor adı:
Eğitimi: Hasta ile ilgilenen kişi:
Mesleği: Telefon no:
Tıbbi Tanısı : Sosyal güvencesi:
Oda no:
Bilgi Kaynağı:
Kendisi……. Yakını................. Sağlık Elemanı.............. Diğer............
Hastaneye geliş yeri: Ev … Acil… ………………….Hastanesinden Sevk…
Hastaneye geliş şekli: Yürüyerek….. Yardımla…….. Sedyeyle…… Yalnız…… Diğer…….
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık Şikayeti :
Şu anki şikayetleri:
Geçmiş Sağlık Hikayesi( Tarih belirterek ):
Geçirdiği çocuk hastalıkları:
Yetişkin hastalıkları:
Kaza ve yaralanmaları:
Hastalığını algılayışı / Kabullenme derecesi
Alerjileri:
Etken Reaksiyon
Aşıları:
2
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Süresi Miktarı
Alkol alma alışkanlığı
Sigara içme alışkanlığı
Madde kullanımı
Aktivite eksikliği
Diğer …………………..
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Kanser (Tipi)
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları / Hipertansiyon
SVH / Strok
Böbrek hastalıkları
Solunum Sistemi Hastalıkları
Sinir Sistemi Hastalıkları
Mental Hastalıklar
Diğer:……………………………………………………………………………………………
Kişisel ve sosyal hikaye:
Yaşadığı evin durumu:
Günlük yaşam tarzı:
Eğlence biçimleri / hobileri:
Dini ilişkileri / İnançları (Sağlık, Hastalık, Tedavi algılaması ile ilgili)
Geleneksel uygulamaları:
Hemşirelik Tanıları:
Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi;
Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:…………………………………………………………………
2. BESLENME - METABOLİK DURUM
Boy: Kilo: Beden Kitle İndeksi: İdeal vücut ağırlığı:
Kilo artışı (zaman belirtin):
Kilo Azalması (zaman belitin):
Beslenme Alışkanlığı / öğün sayısı:
Beslenme Bozukluğu (varsa açıklayınız) ………………………………
Oral alım: Var….. Yok….
Kahvaltı: %
Öğle yemeği: %
Ara öğünler:
Özel diyeti (açıklayınız):
Yeme Problemleri / Sindirim :
Yutma güçlüğü… Kusma…. Bulantı…. Abdominal Ağrı….
Oral mukoza değişikliği……
Diğer/Açıklayınız : …………………………………………………………
3
Diş protezi kullanma: Yok …. Var….
İştah : Normal….. Artmış… Azalmış….
Tat Duyusu : Normal…... Bozulmuş…..
Açıklayınız……………………………………………………
Tüple beslenme : Var……Yok……
Tüple Beslenme Tipi : NG … Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme ….. TPN….
TPN-IV Yol: Periferal ……Santral Yol ……Diğer …………………
Takılma Zamanı:.……… Yeri : ……………………… IV yolun Görünümü: ………………
ALDIĞI
Tarih Tarih Tarih ÇIKARDIĞI Tarih Tarih Tarih
ORAL ALDIĞI SIVILAR
İDRAR
PARENTERAL SIVILAR
NG/DREN
TÜPLE BESLENME
KUSMA
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 SAATLİK ARA TOPLAM
8 SAATLİK ARA TOPLAM
DENGE:
DENGE:
Deri ve eklerini değerlendirme:
Genel Cilt Rengi / Özellik: ………………………………
Cilt: Renk…. Ilık… Soğuk…. Kuru….Terli /Soğuk ve Nemli….
Renk değişikliği varsa açıklayınız……………………………………………………………….
Diğer(açıklayınız)………………….
Ödem: Var…. Yok….. Derecesi (0-4+) ………… Yer (açıklayınız) ………………………
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek … Gecikmiş …. Normal …. Yer : …………………………
Lezyon: Var…….. Yok……..
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının Yerlerini İşaretleyiniz/ Tanımlayınız :
Tarih:
4
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
DUYU/
ALGI
NEM AKTİVİTE HAREKETLİLİK BESLENME SÜRTÜNME TOPLAM
Tamamen
sınırlı
1
Sürekli
Nem
1
Yatağa
bağımlı
1
İmmobil
1
Çok kötü
1
Problem
1
Çok sınırlı
2
Çok
nemli
2
Sandalye
2
Çok sınırlı
2
Yetersiz
2
Olası problem
2
Hafif sınırlı
3
Ara sıra
nemli
3
Ara sıra
yürüyor
3
Hafif sınırlı
3
Yeterli
3
Problem yok
3
Bozulma
yok
4
Nadiren
nem
4
Sık sık
yürüyor
4
Sınırlama yok
4
Çok iyi
4
Toplam Braden skalasının 16’dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Tırnaklar:Renk…… ..Şekil………. Renk değişikliğinin görüldüğü alanlar:………………….
Kütiküller…….. Çomaklaşma………..
Diğer………………
Saçlar: Yapısı……… Dağılımı…………
Vücut Tüyleri: Yapısı……… Dağılımı…………
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ;
Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği; Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok;
Risk / Yutma Güçlüğü; Risk / Oral Mukoz Membr. Bozu.;
Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde Bozulma
Diğer:……………………..
3. BOŞALTIM BİÇİMİ
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal / Sıklığı……
Barsak Eliminasyonu: Problem yok… Diyare…. Konstipasyon…. Fekal İnkontinans …
Diğer…………
Gaita: Renk ………… ………Miktar ……………Dışkıda kan……Dışkıda mukus….
Abdomen: Yumuşak….. Yarı yumuşak….. Gergin….. Sert…. Düz… Hassasiyet…..
Barsak sesleri : Var… Yok…
En Son Sayılan Barsak Hareketi : …..
Ostomi : Var… Yok…
Rektum: Problem yok…. Lezyon………. Hemoroid…. Diğer ……………………
İdrar : Problem yok… İdrar Kaçırma… Acil İdrar… Sık Sık… Sızıntı /damla damla… Ağrı ..
Foley Kateter… Suprapubik Kateter… Prezervatif Sonda …
İdrar: Şeffaf / Açık… Sarı… Bulanık…. Tortulu….
Glop: ….. Anüri:….. Dizüri: …… Oligüri:……
Dializ: Hemodializ …. Periton Dializi….
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare;
Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ;
Diğer……………
5
4. AKTİVİTE - EGZERSİZ BİÇİMİ VİTAL BULGULAR
TARİH
SAAT Kan basıncı
(Sağ-Sol)
Nabız/Bölge
(Sağ-Sol ve aşağıdaki
harfleri kullanarak belirtin)
Vücut ısısı Solunum
11-02-2013 08:00 130/90 mmHg
72/ Sağ/ R/ 2 36,3 0C 16/dk
10.00
12.00
15.00
12-02-2013 08.00
Nabız Bölgeleri: Brakial=B Radial=R Popliteal=P
Femoral =F Dorsalis Pedis=DP Posterior Tibial=PT
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Apikal Ritm : Düzenli.. Düzensiz… Kapiller Dolum Normal… Gecikmiş…
Solunum özellikleri : Düzenli… Düzenli Değil…..
Solunum Derinliği : Yüzeyel… Normal…… Derin….
Solunumda Zorluk: Yok….. Var… İstirahat halinde…. Efor sonrası…
Oksijen Kullanımı : Yok … Var…
Nazal Kanül / L/dk ……… Maske O2 %.......... Diğer……
Öksürük : Var…. Yok… Özellik……….
Balgamsız….. Balgamlı…. Renk ……… Yoğunluk ……… Miktar …
Aspirasyon: Yapılıyor……..Yapılmıyor……… Hangi sıklıkta…………
Yapay Havayolu: Var….. Yok…. . Tipi……… …/ Yeri ………………………
Düzey belirleme kodları / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Düzey 0= Kendine yetebiliyor / Yardım Gerektirmez
Düzey 1= Yardımcı Araç-gerece ihtiyaç duyuyor
Düzey 2= Bir başka kişinin yardımına ihtiyaç duyuyor
Düzey 3= Bir başka kişinin denetimine ve yardımcı araç-gereç ihtiyacı var
Düzey 4= Bağımlı ve kendi bakımına katkıda bulunamıyor (İki kişinin yard.ihtiyaç var)
Skor Skor
Yeme/içme Banyo
Tuvalet Yatak hareketi
Hareket etme Giysileri giyme
6
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücü… Baston… Tekerlekli Sandalye.. Koltuk Değneği…
Kuvvet: Üst ekstremite: Eşit… Eşit Değil.. Kuvvetli.. Orta.. Zayıf.. ROM: Tam.. Sınırlı…
Alt ekstremite: Eşit… Eşit Değil… Kuvvetli… Orta.. Zayıf… ROM: Tam… Sınırlı…
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Kırık: Yok… Var…. Yeri......... Kırılma zamanı........
Kramp: Yok…. Var….
Tremor: Yok….Var … Özellik:…….
Ayak sürükleme………. Topallama………..
Eklemler: Şişlik…. Kızarıklık…. Isı artışı……. Hassasiyet- ağrı…. Hareket kısıtlılığı…
Deformite…. Kontraktür …. Atrofi…. Açıklama:
Ekstremite boylarında asimetri: Var…….. Yok……. Açıklama:
Pleji/paralizi: Yok…. Var……. Oluş zamanı........
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı;
Risk/ Fiziksel harekette bozulma; Düşme riski;
Risk/ Hava yolu açıklığında yetersizlik; Risk/Güçsüzlük;
Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;
Risk/ Kardiyak out-putta bozulma; Risk/Vücut ısısında değişim; Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet;
Diğer:……..
5. UYKU – DİNLENME BİÇİMİ
Evdeki Uyku Düzeni : ………………….st/Gece – Gündüz belirtiniz.
Hastanedeki Uyku Düzeni : …………… st/Gece – Gündüz belirtiniz.
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu Hayır….Evet… Tanımlayınız ……………
Uykusuzluk: Var…… Yok…… Uyku Apnesi……… Şekerleme……
Uyku kalitesi:
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Sedasyon için ilaç alma:
Diğer özellikler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu;
Diğer:
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: Uyanık… Laterjik… Uyandırmak Zor… Koma…
Oryantasyon : Kişi: Var… Yok… Yer: Var… Yok… Zaman: Var… Yok…
Hafıza/Hatırlama : Normal… Yakın hafıza bozukluğu… Uzak Hafıza Bozukluğu… Yatak
Kenarlıkları…. Refakatçi…..
Pupil:: SAĞ : Büyüklük : Reaksiyon: Var…. Yok….
SOL: Büyüklük : Reaksiyon: Var…. Yok…
Görme: Normal…. Gözlük…. Lens….
Açıklayınız :
Duyma: Normal… Zayıf….. Yardımcı Araç Kullanımı: Sağ … Sol….
Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı…. Uyuşukluk/Karıncalanma….
Açıklayınız:
7
Şuur Seviyesini Belirleme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Cevap durumu Puan
Göz Açma
Hiç açılmıyor 1 Ağrılı uyaranla açıyor 2 Sesli uyaranla açıyor 3 Kendiliğinden/spontan açıyor 4
Motor Cevap
Cevapsız 1 Ektensör cevap 2 Fleksör cevap 3 Geri çekme şeklinde 4 Ağrıyı lokalize edici 5 İstemli/normal motor cevap 6
Sözel Cevap
Cavapsız 1 Anlaşılmaz sesler 2 Uygun olmayan cevap 3 Dağınık, konfüze cevap 4 Normal oryantasyon 5
Bireyin/ hastanın toplam Puanı
Glaskow koma skalası (3’ün üzerinde olan): (Her bir parametreden alınan en yüksek puanlar toplanır. En yüksek puan
15’tir ve en iyi değerdir. En küçük ise 3 olabilir, durumun ne kadar ciddi olduğunu ve prognozu belirler. 9-12 orta
derece beyin hasarı, 8 ve altı ise ciddi beyin hasarı olduğunu gösterir.) Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Şekilde Kodlayınız
KODLAR
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: Hayır Evet
Arttıran Faktörler:
Azaltan Faktörler: Ağrıya eşlik eden semptomlar:
Ağrı Değerlendirme Tarih /Saat
Tarih /Saat
Tarih /Saat
Tarih /Saat
Tarih /Saat
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
Nitelik Farmakolojik tedavi Non-farmakolojik
tedavi
Yan etkiler
1. İğneleyici
2. Yanıcı
3. Kramp
4. Kesici
5. Batıcı
6. Spazm -kasılma
7. Zonklayıcı
8. Diğer
1. IV Non-Steroid AntiEnflamatuar
(NSAID)
2. Oral Non-Steroid AntiEnflamatuar
3. IM İlaç
4. Hasta Kontrollü Analjezi (PCA)
5. Epidural
6. Diğer
1. Masaj
2. Dikkati dağıtma
3. Müzik
4. Pozisyon
5. Sıcak/soğuk uyg.
6. Diğer
1. Sedasyon
2. Konstipasyon
3. Hipotansiyon
4. Bulantı - Kusma
5. Kaşıntı
6. Üriner retansiyon
7. Uyuşukluk/karıncalanma
8.Diğer
8
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon Risk/Kronik Konfüzyon
Risk/ Kronik Ağrı Risk/Duyusal Algılamada Bozulma
Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Risk/Akut Ağrı
Diğer:……………………………..
7. KENDİNİ ALGILAMA – KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişe… Korku… Öfke… Huzursuzluk… Yetersizlik… Çaresizlik… Diğer...........
Bireyin genel görünümü ve davranışlar:
Vücudun duruş biçimi:
Yürüyüş biçimi:
Temiz ve bakımlı olma durumu:
Giyim biçimi:
Duygusal durumu:
İletişim şekli:(sözel/sözsüz iletişimde, rahatlık, atılganlık, çekingenlik durumu)
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma Risk/Ümitsizlik
Risk/Güçsüzlük Risk/Kederlenme
Diğer:
8. ROL – İLİŞKİ BİÇİMİ
Medeni Durum: Evli… Bekar… Boşanmış… Eşi Vefat Etmiş…
Destek Sistemleri (aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...): Yok… Var…
Açıklayınız:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık;
Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal Etkileşimde Bozulma;
Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü
Diğer:
9. CİNSELLİK – ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : Var… Yok… Açıklayınız:…………
Meme: Değişim Var… Değişim Yok… Açıklayınız…………………………………-
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : Hayır… Evet… Açıklayınız………
Menapoza Girme Durumu : Hayır… Evet… Tarih……
Cinselliğini etkileyecek herhangi bir operasyon geçirmiş mi? (Histerektomi-Mastektomi gibi)
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar
Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
10. BAŞETME – STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Yakın bir zamanda yaşadığı kriz ve baş etme mekanizması:
Stresle Baş Etmek İçin Evde İlaç/Madde Kullanımı: Hayır… Evet…
Açıklayınız:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme;
Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
9
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Yaşamı algılama durumu:
Hastanın hastalığını kabullenme durumu:
Hastalığı ile baş etmek için kullandığı destek güçler:
Dini inançlarından dolayı yapmak istediği özel bir uygulama var mı? Hayır… Evet…
Açıklayınız:
Ölüme dair soruları var mı?
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı (Manevi Sıkıntı);
Risk/ Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır Olamama
Diğer:
Taburculuk Eğitim İhtiyaçları (Ana başlıklar halinde yazınız)
10
LABORATUAR BULGULARI
TEST NORMAL
DEĞERLER
TARİH (İLK KEZ)
TARİH TARİH TARİH
HEMOGRAM
Eritrosit (RBC) Hemoglobin (HGB)
Hematokrit (HTC)
OEH (MCV)
OEHb (MCH)
OEHK (MCHC)
Kadın-Erkek
Trombosit (PLT) Lökosit (WBC) Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Sedimantasyon
BİYOKİMYA
AKŞ Açlık :
Tokluk : HbA1C: BUN Kreatin Amonyak Ürik asid Total Kolesterol HDL LDL Trigliserid SGPT/ALT SGOT/AST LDH Alkali fosfataz Amilaz Lipaz CPK CPK-MB Troponin-T Myoglobulin CRP Demir Demir bağlama
kapasitesi
Total protein Albumin İndirekt blirübin Direkt blirübin Total bluribin
11
KOAGÜLASYON TES.
PT
PTT
INR
ELEKTROLİTLER
Na+
K+ Cl - Ca++ P+ Mg++
HORMON
TESTLERİ
ARTERIYEL
KAN GAZLARI PH 7.35-7.45
PaO2: 90-100
PaCO2: 35-45
O2 Saturasyonu:95-97
HCO3-: 22-26
İDRAR Dansite: 1.001-1.035
pH: 4.5-7.5
Lökosit: 1-2
Eritrosit: 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
HASTANIN TANISIYLA İLİŞKİLİ OLARAK LABORATUAR DEĞERLERİNİN YORUMLANMASI
12
GENEL FİZİK MUAYENE FORMU
İşlemler Muayene Bulguları
1- Muayeneye başlamadan önce Fizik Muayene ile ilgili teorik bilgilerinizi gözden geçirmelisiniz.
(Gerekli malzemeler, Muayene yöntemleri, Değerlendirmelerin nasıl yapıldıkları vs)
2-Muayene zamanını hastanın ve kliniğin uygun olduğu zamana planlayın ve bunu hastayla paylaşın.
Tüm muayene süresince hastayla iletişimi sürdür ve geri bildirim ver.
3.Değerlendirmeyi hastanın/kliniğin durumuna göre
hepsini peşpeşe yapabileceğiniz gibi zamanlara bölerek de yapabilirsiniz.
4.Hastanın mahremiyetini özen göster.
5. Başın değerlendirilmesinde: büyüklük, biçim,
asimetri, travma, kitle, isilik ya da pullanma,
Yüzün değerlendirilmesinde; renk, ödem ya da şişkinlik, asimetri, istem dışı hareketler,
Saçın değerlendirilmesinde; yapısı, dağılımı, hijyen,
kepeklenme ve dökülmeyi değerlendir.
6. Gözlerin değerlendirilmesinde; pupil büyüklükleri, ışığa cevabı, şekli, sarılık , kızarıklık,
Göz kapaklarının değerlendirilmesinde; renk, asimetri,
lezyon, şişlik, göz kırpma, pitozis, egzaftalmus Konjektiva ve skleranın değerlendirilmesinde; renk,
kanlanma, akıntı
Görme alanı testi,
Görme keskinliği testi Ekstra oküler hareketleri değerlendir.
7. Kulakların değerlendirilmesinde; hassasiyet-ağrı, çınlama, akıntı, kaşıntı,
dış kulak yolunda; kızarıklık, şişlik, yabancı cisim,
kulak kepçesinde; renk, şekil ve simetri, deri dökülmesi işitme için; normal ses tonunda işitme, fısıltıda işitme
(üç adım öteden fısıltıyı duyabilmeli) değerlendir.
8.Burun ve sinüslerin değerlendirilmesinde; simetri,
hassasiyet deviasyon,, akıntı, kanama, Mukozada; renk-ödem, inflamasyon,
Frontal ve maksillar sinüste; hassasiyet, kokuları ayırt
etme, burun tıkanıklığını değerlendir.
13
9.Ağız-boğaz değerlendirilmesinde; abeslang
yardımıyla ağzın hijyeni, dişlerin durumu, sayısı, çürükleri, kaybı, dolgular, dişetinde ödem, çekilme,
kanama, lezyon varlığı,
Dudaklar, dil, ağız ve yanak mukozası ve damağı:, renk, yapı, simetri bütünlük, eritem, ödem,
nemlilik/kuruluk, akıntı ve ülserler açısından,
Uvulanın pozisyonu, hareketliliği , öğürme refleksini
değerlendir.
10.Boyun ve trakeanın değerlendirilmesinde; lateral
deviasyon, tiroid bezinde; asimetri, hareketlilik, büyüklük, şişlik, ağrı
11.Abdominal bölgenin değerlendirilmesinde; Hastaya dorsal rekümbent pozisyonu vererek abdomeni;
şekil, asimetri, skar dokusu, hassasiyet, gaz, döküntü,
kitle, renk değişikliği,stria, genişlemiş ven, herni,
bütünlük açısından değerlendir. Deri- göbek- karın çevresi- peristaltizm- pulsasyon
inspeksiyonu
Steteskop ile;
Barsak sesleri dinleme
Vasküler sesleri dinleme
Gaz- asit- karın içi kitle- karın organ perküsyonu
Peritoneal inflamasyon değerlendirmesi Karında asid kontrolü
12-Kalp ve vasküler sistemin değerlendirilmesinde; Göğüs ağrısı, çarpıntı, bacaklarda kramp-ağrı, uyuşukluk, yanma
Kalp seslerini (gerektiği durumlarda) hızını ve ritmini
steteskop ile değerlendirme.
Kalp Muayenesi
Prekordiumun değerlendirilmesi (inspeksiyon, palpasyon,perküsyon)
Kalp seslerini dinleme (aort, pulmoner,
triküspit, mitral odaktan)
Periferik nabızların değerlendirilmesi
Karotid arterde pulsasyon, , ritim, dolgunluk,
asimetri kont.
Juguler ven- venöz basınç ölçümü, venlerin düzleşmesi kont.
Çomak parmak kontrolü
Kapiller dolgunluk kontrolü
Alt ekstremite tromboflefit kontrolü
14
13- Toraks ve akciğerlerin değelendirilmesinde; Gögüs kafesi biçim, duruş, deformite varlığı Her iki göğüs kafesinin solunuma eşit-simetrik
katılımını, şeklini, hassasiyet-ağrı varlığı, taktil
fremitus, solunumun derinliği, yardımcı solunum kaslarının kullanılma durumunu değerlendir.
Steteskop ile normal solunum seslerini değerlendir.
Veziküler sesler
Bronkoveziküler sesler
Bronşiyal sesler
Patolojik solunum seslerini değerlendir.
Wheezing
Raller
14- Sinir sisteminin değerlendirilmesinde;
Şuur seviyesi kontrolü (Glaskow koma skalası ile)
Pupil değerlendirmesi
Kraniyal sinirlerin değerlendirilmesi
Motor sistem muayenesi
Dokunma duyusu değerlendirilmesi
Denge ve koordinasyonun değerlendirilmesi
Reflekslerin değerlendirilmesi
Biseps-Triseps-Patellar-Aşil tendon-Karın derisi
refleksi
Babinski refleksi
15-Alt ekstremiteleriin değerlendirilmesinde; Ekstremitelerde; ülser, hassasiyet, eritem, renk
değişikliği, bütünlük, tremor ve deformite açısından, Eklemlerin her yöne olan hareketi (ROM) ve kas gücü
açısından,
Her bir eklem ve kas, karşısındakiyle, büyüklük, şekil, renk ve güç yönünden karşılaştır.
Kifoz, skolyoz, lordoz, spinal deformiteler ve diğer
deformiteler yönünden gözle.
Ekstremitelerde ve ayakta damarlanma durumunu/ dolaşımı değerlendir.
Tırnakları siyanoz, şekil, uzunluk, kırılma, batma,
hassasiyet ve bütünlük açısından değerlendir.
16. Değerlendirmeye ilişkin tüm verileri doğru ve eksiksiz kaydet.
15
TEDAVİ PROTOKOLÜ
TARİH 11-02-2013 12-02-2013 ORAL İLAÇLAR
İLACIN ADI-FORMU
DOZ /
SIKLIK
SAAT DOZ/
SIKLIK
SAAT
1- Diltizem tabl. 60 mg 2X1 08-20 2X1 08-20
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
11-
12-
13-
14-
15-
PARENTERAL İLAÇLAR
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
DİĞER UYGULAMALAR
16
İLAÇ BİLGİSİ
İLAÇ ADI VE
GRUBU
İLACIN ETKİLERİ YAN ETKİLERİ DİKKAT EDİLECEK
NOKTALAR
Adı:Diltizem tabl.
Sınıfı: Kalsiyum
Kanal Blokeri
-Kalsiyumun damar düz kas ve
myokard hücrelerine girişini önler
-Koroner ve periferik vazodilatasyon
yapar -Kalp atım hızını düşürür
-Hipotansiyon
-Çarpıntı,-ödem
-Baş ağrısı
-Sıcak basması
-Yorgunluk, güçsüzlük
-Solunum sıkıntısı
-İlaç verilmeden önce kalp atım
hızı ve arter kan basıncı kontrol
edilmelidir.
-İlaç toksisitesi belirti ve
bulguları (hipotansiyon, aritmi,
bulantı vs) izlenir.
-İlaç aniden kesilmemeli;
azaltılarak kesilmelidir.
-Beta bloker ile çok dikkatli
biçimde kullanılmalıdır.
17
HASTA LİSTESİ
Klinik Adı: TARİH:
Oda/
Y. No
Hasta Ad.Soyadı Sorumlu Öğrenci Teşhis Doktor Adı
Gelmeyen Öğrenciler: Kliniğin Sorumlu Öğrencisi:
18
TANIYA/TANILARA YÖNELİK BİLGİ
Kaynak kitap kullanılarak el yazısı ile özet şeklinde yazılacaktır.
TANIM
FİZYOPATOLOJİ
ETYOLOJİ
TANILAMA YÖNTEMLERİ
KLİNİK BELİRTİ-BULGULAR
TEDAVİ
HEMŞİRELİK BAKIM İLKELERİ
KULLANILAN KAYNAK KİTAP-DERGİ-MAKALE İSİMLERİ
19
VAKA KAVRAM HARİTASI
(Tüm tanıları yer alacak)
(Örn. DM + HT+ KAH)
* Hemşirelik tanıları kavram haritası üzerinde belirtilecek.
Belirlenen hemşirelik tanıları Hemşirelik Bakım Planı formu üzerinde tek tek yazılacak.
* Kavram haritası ve hemen arkasında bütün tanıların yazılmış planı dosyanın en üstüne konularak
teslim edilmelidir.
* Dosya, sayfaları delinmiş bir şekilde tek tek sayfa halinde ve istenilen düzende olmalıdır.