SYOK SEPTIK PADA NEONATUSSjarif Hidajat EffendiDinna MeinardaniawatiJuni 2010BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRUMAH SAKIT UMUM PUSAT HASAN SADIKINBANDUNGDAFTAR ISIHalamanPENDAHULUAN 1DEFINISI .. 2ETIOLOGI 4KLASIFIKASI 5PATOFISIOLOGI . 6DIAGNOSIS . 7PENATALAKSANAAN .. 8PROGNOSIS 12RANGKUMAN 12DAFTAR PUSTAKA ... 131SYOK SEPTIK PADA NEONATUS1. PENDAHULUANSyok Sepsis merupakan masalah kesehatan utama yang melibatkan jutaan manusia diseluruh dunia. Penyakit ini masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas padaneonatus, bersama dengan timbulnya disfungsi organ multipel yang terjadi pada pasiensepsis.1,2,3,4 Syok septik menjadi suatu permasalahan klinis yang sangat kompleks, terjadi akibatkeadaan sepsis yang memburuk.4 Faktor-faktor risiko yang meningkatkan kejadian sepsis selamaperiode neonatal, yaitu prematuritas, berat badan lahir rendah, pembedahan, pasien denganventilasi mekanik, pemberian nutrisi parenteral, dan adanya flora abnormal gastrointestinal.Mortalitas sepsis neonatorum berhubungan dengan disfungsi organ multipel, sebagaimana terjadipada pasien dewasa. Penanganan yang tepat diperlukan untuk mencegah terjadinya syok septikdan disfungsi organ multipel tersebut.1,4Hasil akhir syok septik dan sepsis berat pada neonatus dan anak telah mengalamiperbaikan sebelum tahun 2002 dengan adanya penanganan the advent of neonatal and pediatricintensive care.5,6,7 Insidens dari sepsis itu sendiri diketahui meningkat menurut kelompok umurpada dua dekade terakhir.6 Di Amerika Serikat sepsis diperkirakan terjadi sekitar 750.000 kasussetiap tahunnya pada populasi menurut umur dengan jumlah yang terus meningkat, yaitu padapasien dengan organisme yang resisten terhadap pengobatan atau compromised immunesystem.3,8,9 Pada neonatus, sepsis mempunyai insidens 1-10 dari 1000 kelahiran hidup, denganangka mortalitas 15-50%, atau sekitar 26% diseluruh dunia.10,11 Referensi lain menyebutkanangka mortalitas akibat syok septik adalah sebesar 40-70%, sedangkan yang disebabkan olehsepsis berat adalah 25-30%.3 Angka kematian akibat syok septik tergantung pada tempat awaltimbulnya infeksi, bakteri patogen, adanya Multiorgan Dysfunction Syndrome (MODS), danrespon imun pejamu.4 Sepsis bakterialis yang menyebabkan syok septik menjadi penyebab utamatingginya angka morbiditas dan mortalitas, terutama pada bayi dengan berat badan lahirrendah.4,12Pada tahun 2002, The American College of Critical Care Medicine (ACCM) membuatpedoman Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and NeonatalShock yang merupakan pedoman penanganan syok septik pada neonatus dan anak yangdimodifikasi pada tahun 2007.5 Banyak penelitian yang telah dilakukan berdasarkan pada2pedoman dan rekomendasi ACCM untuk penanganan syok septik berhasil membuktikan manfaatdan efektivitasnya dalam menurunkan angka kematian akibat syok septik.5 Penelitian uji klinisdan eksperimental mengenai syok septik telah membuktikan bahwa waktu sangat memegangperanan penting. Penanganan syok septik secara dini dan agresif dalam pemberian cairanresusitasi (early, aggeressive fluid resuscitation) memberikan hasil keluaran yang lebih baik.13Keterlambatan diagnosis dan penanganan syok septik yang kurang tepat menyebabkanangka kematian masih tinggi dengan insidens yang cenderung terus meningkat setiap tahunnya.9Hal ini mengharuskan para klinisi memiliki pemahaman tentang etiologi, patofisiologi, danpenatalaksanaan syok septik. Dalam referat ini akan dibahas mengenai penegakan diagnosissyok septik pada neonatus dan penatalaksanaannya.2. DEFINISISyok septik merupakan keadaan sepsis yang memburuk, awalnya didahului oleh suatuinfeksi. Definisi systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah suatu responperadangan terhadap adanya infeksi bakteri, fungi, ricketsia, virus, dan protozoa. Responperadangan ini timbul ketika sistem pertahanan tubuh tidak cukup mengenali ataumenghilangkan infeksi tersebut.4 Sepsis adalah SIRS yang disertai adanya bukti infeksi.3,4,9Sepsis berat adalah sepsis yang disertai dengan salah satu disfungsi organ kardiovaskular atauacute respiratory distress syndrome, atau 2 disfungsi organ lain (hematologi, renal,hepatik).3,4,9,14 Syok septik adalah sepsis berat yang disertai adanya hipotensi atau hipoperfusiyang menetap selama 1 jam, walaupun telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.3,4,9Literatur lain menyebutkan syok septik adalah sepsis yang disertai disfungsi organkardiovaskular, yang masih berlangsung setelah diberikan cairan isotonik bolus intravena > 40ml/kgbb selama 1 jam.142.1 Kriteria Disfungsi Organ, antara lain sebagai berikut:142.1.1. Disfungsi kardiovaskularTekanan darah yang menurun (hipotensi) < persentil ke-5 menurut kelompok umur atautekanan darah sistolik > 2 SD dibawah normal menurut kelompok umur,14 atauKebutuhan akan obat-obatan vasoaktif untuk menstabilkan tekanan darah (dopamin > 5mikrogram/kgbb/menit, dobutamin, epinefrin, atau norepinefrin), atau3Dua dari gejala sebagai berikut: oliguria (output urin < 0,5 ml/kgbb/jam), cappilary refilltime memanjang > 3 detik, perbedaan suhu tubuh perifer dan inti > 30C.2.1.2 Disfungsi respiratoriPaCO2 > 20 mmHg di atas batas normal.Memerlukan FiO2 > 50% untuk memperoleh saturasi > 92%.Kebutuhan akan ventilasi mekanik invasif atau non-invasif.2.1.3 Disfungsi neurologisGlasgow come scale < 11, atauPerubahan status mental akut disertai penurunan GCS > 3 dari batas normal.2.1.4 Disfungsi HematologiJumlah Trombosit < 80.000/mm3, atau menurun > 50% dari jumlah trombosit tertinggiyang tercatat selama 3 hari terakhir.2.1.5 Disfungsi RenalKadar kreatinin serum > 2 kali di atas nilai normal menurut umur.14 Kriteria acute renalfailure pada neonatus yaitu jika kadar ureum darah mencapai > 20 mg/dl.152.1.6 Disfungsi HeparKadar alanin transaminase > 2 kali di atas nilai normal menurut umur.144Tabel 1. Definisi Syok menurut American College of Critical Care Medicine HemodynamicCold or Warm Shock Menurunnya perfusi yang bermanifestasi sebagai perubahan status mental,capillary refill > 2 detik (cold shock) atau pengisian kembali kapiler cepat (warmshock), tekanan nadi perifer menyempit (cold shock) atau bounding (warm shock),ekstremitas dingin dan mottling (cold shock), atau output urin yang menurun < 1ml/kgbb/jam.Syok refrakter cairan Syok yang menetap walaupun telah diberikan cairan resusitasi 60 ml/kgbbatau resisten dan infus Dopamin sampai 10 mikrogram/kgbb/menit.dopaminSyok resisten Syok yang menetap walaupun telah diberikan direct acting catecholamines;katekolamin epinefrin atau norepinefrin.Syok refrakter Syok yang menetap walaupun telah dilakukan goal directed therapy menggunakanObat inotropik, vasopressor, vasodilator, dan pemeliharaan metabolik rumatanserta homeostasis hormonal.Sumber: Brierley, Carcillo, Choong, Cornell, 2007.53. ETIOLOGIInfeksi yang terjadi pada pejamu berasal dari adanya kontak dengan organisme patogenpotensial. Organisme patogen tersebut berproliferasi dan mempengaruhi pertahanan tubuhpejamu. Sumber infeksi pada neonatus dapat dibagi ke dalam beberapa kelompok, yaitu: infeksiintrauterin (transplasental), perinatal selama proses persalinan (intrapartum), dan infeksi yangdidapat dari rumah sakit selama periode neonatal (postnatal) dapat berasal dari ibu ataulingkungan rumah sakit.16Pada sebagian besar kasus syok septik disebabkan oleh kuman gram negatif, baik karenabakteriemia atau endotoksemia, namun kuman gram positif juga diketahui dapat menyebabkansyok. Jenis kuman gram negatif yang sering menyebabkan syok septik adalah Escherichia colidan grup Klebsiella-Aerobacter.17 Eschericia coli adalah salah satu organisme enterik maternal5yang berkolonisasi di dalam saluran gastrointestinal neonatus, yang dapat masuk ke dalampembuluh darah.18,19 Diplococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus hemolyticus merupakan kuman gram positif yang sering menjadi penyebab pada syok septik.17Staphylococcus Aureus dan bakteri gram negatif lebih sering ditemukan di negara berkembang.20Organisme penyebab paling banyak sepsis neonatorum telah mengalami perubahan padabeberapa dekade terakhir, dan bervariasi secara geografis.18,20 Saat ini, Streptococcus grup Bmerupakan bakteri penyebab paling banyak.18,19,20,21 Streptococcus grup B didapat baikintrapartum maupun postpartum.18,19,20 Selama beberapa tahun di Amerika Serikat, organismepenyebab sepsis yang paling sering ditemukan adalah golongan bakteri gram negatif. Namun,pada tahun 2000 bakteri gram positif ditemukan sebesar 52,1% dari keseluruhan kasus sepsisyang lebih tinggi dibandingkan dengan bakteri gram negatif sebesar 37,6%. Sebagian kasustertentu, ditemukan organisme multipel sebagai penyebabnya, yaitu sekitar (4,7%), jamur(4,6%), dan bakteri anaerob (1,0%). Selama periode kurang lebih 20 tahun sejak tahun 1979sampai 2000 infeksi bakteri gram positif meningkat dengan rata-rata 26,3% pertahun dan infeksijamur meningkat sebesar 9% selama periode tersebut.6Penyebab sepsis bakterialis juga bervariasi berdasarkan usia postnatal. Pada tahun 1991-1993, dilakukan penelitian kohort di Amerika Serikat dengan data yang diambil dari 12 pusatkesehatan sebanyak 7.861 bayi dengan berat badan lahir rendah.20 Hasil penelitian menyatakaninsidens sepsis awitan dini yang terjadi dalam 72 jam pertama kehidupan sekitar 1,9% dan sepsisawitan lanjut sebanyak 25%.20 Sepsis awitan dini merupakan penyebab kematian terutama padabayi dengan berat badan lahir rendah ( 3 detik(cold shock). Ambang batas denyut jantung yang berhubungan dengan meningkatnya mortalitaspada bayi dengan keadaan critically ill adalah HR < 90 x/menit atau > 160x/menit.5Syok septik harus dicurigai pada bayi baru lahir yang mengalami takikardi, respiratorydistress, malas menetek, tonus buruk, sianosis, takipnea, diare, atau penurunan perfusi,khususnya dengan adanya riwayat ibu dengan korioamnionitis atau ketuban pecah lama.21Pemeriksaan laboratorium lengkap harus dilakukan pada pasien syok septik, meliputipemeriksaan darah lengkap, urinalisis, dan elektrolit, serta mencari sumber infeksi denganpemeriksaan rontgen toraks.17 Pemeriksaan kultur dari darah dan urin juga dilakukan, pungsilumbal untuk kultur cairan serebrospinal (CSF), dan kultur yang secara klinis diperlukan atausesuai indikasi dapat membantu menegakan diagnosis.17,21 Petanda biologis sebagai suatu respon8terhadap infeksi yang meningkat salah satunya adalah C-reactive protein (CRP) yangmembutuhkan waktu 12-24 jam untuk mencapai kadar dalam darah yang dapat di ukur.177. PENATALAKSANAANTujuan penanganan syok adalah untuk menjaga tekanan perfusi.5 Berdasarkan suatupenelitian menyatakan bahwa penanganan syok early goal-directed resuscitation dapatmeningkatkan angka harapan hidup penderita syok septik.9 Penggunaan ekspansi volume danagen inotropik diperlukan untuk mencapai perfusi renal dan jaringan yang adekuat. Pada tahapawal digunakan penggunaan volume ekpansi cairan, berikutnya digunakan agen inotropik.21Dopamin dan dobutamin merupakan obat-obatan inotropik yang digunakan untuk mengatasisyok pada neonatus.24 Penggunaan kortikosteroid diberikan jika ekspansi volume dan ageninotropik tidak dapat mengatasi syok. Terapi kortikosteroid intravena pada sepsis masihkontroversial.25 Suatu penelitian menunjukkan penggunaan dosis tunggal dapat dilakukan padahipotensi refrakter tanpa menyebabkan reaksi simpang pada neonatus, tetapi berdasarkantinjauan penelitian lain menyebutkan tidak terdapat cukup bukti untuk mendukung pemberianrutin steroid pada hipotensi neonatus.21Terapi antibiotik empiris diberikan setelah pengambilan spesimen untuk kultur, yangdianjurkan adalah antibiotik broad spectrum, seperti ampisilin intravena dan gentamisin.Vankomisin dapat diberikan menggantikan ampisilin, jika diduga adanya infeksi stafilokokus(sering pada neonatus yang berusia lebih dari 3 hari dengan monitoring invasif menggunakankateter atau chest tube). Beberapa institusi menganjurkan penggunaan sefotaksim, terutama jikaterdapat infeksi sistem saraf pusat, penggunaan vankomisin menggantikan gentamisin untukmencegah nefrotoksisitas. Dipertimbangkan penggunaan ini terutama pada kuman gram negatifyang spesifik dan jika terdapat resistensi.21Pemberian intravena imunoglobulin (IVIG), penggunaannya masih kontroversial. Padabeberapa tinjauan terkini ditemukan bahwa penggunaannya dapat menurunkan mortalitas sepsissebesar 3%.21 IVIG diketahui dapat membatasi kerusakan jaringan yang dicetuskan oleh aktivasifaktor komplemen dan merubah komplek imun inflammatory potential soluble.26 Beberapainstitusi memberikan dosis tunggal IVIG pada neonatus, seperti Veronate (antistafilokokus IVIGspesifik), tetapi pemberiannya tidak terbukti efektif sehingga hal ini memerlukan evaluasi lebihlanjut.21 Penatalaksanaan syok septik pada neonatus diajukan dalam bentuk algoritma berikut ini:9Unit Gawat Darurat0 menit5 menit15 menit60 menitUnit Perawatan IntensifLihat tanda-tanda penurunan perfusi, sianosis, dan RDS.Jaga jalan nafas dan buatlah akses menurut panduan NRPResusitasi Awal: Bolus NaCl isotonis 10cc/kg atau koloid hingga 60 cc/kg sampai perfusimembaik, kecuali bila terjadi hepatomegali.Perbaiki hipoglikemia & hipokalsemia. Mulai pemberian antibiotik.Mulai pemberian prostaglandin hingga adanya lesi ductal-dependent dapat disingkirkan.Syok belum dapat ditangani?Syok Refrakter Cairan: Titrasi Dopamin 5-9 g/kg/menit. Tambahkan Dobutamin hingga 10g/kg/menitSyok belum dapat ditangani?Syok belum dapat ditangani?Syok refrakter cairan resisten-dopamin : Titrasi epinefrin 0.05-0.03 mcg/kg/menitSyok resisten-katekolamin : Monitor CVP di NICU, MAP-CVP & ScvO2 normal > 70%,aliran SVC > 40 mL/kg/menit atau CI 3.3 L/m2/menitWarm shock dengantekanan darah rendah:Tambahkan volume dannorepinefrin.Pertimbangkan vasopressin,terlipressin, atauangiotensin. Gunakaninotropik untuk menjagaagar ScvO2>70%, aliranSVC > 40mL/Kg/menit,dan CI 3.3L/m2/menitCold shock dengan tekanandarah rendah dan buktiadanya disfungsi ventrikelkanan:Bila PPHN denganScvO2