Syndromes canalaires

définition : compression d ’un tronc nerveux dans un défilé (fibreux, ostéo-fibreux ou ostéo-

musculaire), ou étirement dans le défilé, provoquant : douleur, troubles de la sensibilité et/ou déficit moteur

• Madame C. B., 51 ans, repasseuse, est réveillée le matin par des fourmillement dans les deux mains depuis 6 semaines…

Le syndrome du canal carpien

• (nerf médian au poignet)

– paresthésies dans les 3 premiers doigts

– volontiers nocturnes

Examen cliniquesyndrome du canal carpien

• Sensitif• Moteur• Signe de Tinel• Signe de Phalen• +/- test du garrot

Le syndrome du canal carpien

– rechercher :• une hypoesthésie• une diminution de force (opposant du pouce +++)• une amyotrophie thénarienne

– souvent irradiations ascendantes dans l ’avant-brasCauses favorisantes ?traitement par infiltration, puis chirurgical

Technique classique Libération endoscopique

Syndrome du canal carpien

• Coupe sagittale du nerf médian légèrement tuméfié en amont de son passage sous le rétinaculum des fléchisseurs

• Mesure de la surface du nerf médian

Syndrome du canal carpien

• IRM coupe sagittale T1 + gadolinium

• Sténose nerf médian sous le rétinaculum des fléchisseurs

Syndrome du canal de Guyon

• (nerf ulnaire au poignet)– paresthésies bord ulnaire de la main

– Tinel ?

– Hypoesthésie, amyotrophie des interosseux et le la loge hypothénar, diminution de force?

– Causes favorisantes?

À différencier de...

Compression du nerf ulnaire à la loge de Guyon

• IRM T1 coupe axiale– Nerf ulnaire en dedans des

vaisseaux ulnaires

– Kyste synovial bilobé refoulant le nerf ulnaire

Syndrome du nerf ulnaire au coude

symptômes identiques sauf Tinel au coude, notion de cubitus valgus, augmentation des signes à la flexion du coude

intérêt de l ’EMG : atteinte des muscles du territoire ulnaire de l ’avant bras

Une attelle de coude à 60° de flexion à port nocturne permet parfois une amélioration clinique. En cas d' échec, l’infiltration voire l'intervention chirurgicale sont indiquées

Compression du nerf ulnaire au coude

• IRM Coupe axiale T1 : Défilé épitrochléo-olécrânien

nerf ulnaire recouvert par le ligament d’Osborne

Défilé cervico-thoracique

défilé des scalènes ou pince costo-claviculaire• composante nerveuse (paresthésies en abaissement de l ’épaule

(sac à dos), ou en élévation (position de chandelier)

• composante artérielle (diminution du pouls radial en position de chandelier)

• composante veineuse (sensation de pesanteur du MS)

rechercher cote cervicale, tumeur de l ’apex; si non, traitement rééducatif, visant ouverture de la pince

Syndrome du défilé cervicothoracobrachial

• 1. Radiographie rachis cervical de face centrée sur la première côte et profil

Radiographie pulmonaire de face Echographie-doppler avec manœuvres spécifiques• 2. EMG-PEV/PEM IRM/angioscanner

- Radiographies: rachis cervical F+P

Hypertrophie transverses de C7

Côtes cervicales bilatérales

Artériographie:A: normaleB: Sténose sévère artère subclavière au niveau de la clavicule croisant 1ère côte, bras en abductionC: Occlusion artère radiale

Syndrome du défilé cervicothoracobrachial

Échographie-doppler artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaireÉtude dynamique

Syndrome du défilé cervicothoracobrachial

Angioscanner 3D artère subclavière au sein de la pince costoclaviculaire

TRAITEMENT

• Conservateur :- Médicamenteux: AINS, antalgiques, myorelaxants- Minerve- Rééducation+++• Principes de la rééducation:- Défilé + étroit quand 1ère côte haute et/ou ceinture scapulaire

basse- 2 types de muscles:- « ouvreurs » : Faisceaux supérieur et moyen trapèze,

élévateur de la scapula, SCM, dentelé ant- « fermeurs » : subclavier, gd pectoral, grand dorsal

• Rééducation - Renforcement isométrique des muscles « ouvreurs  » :

Trapèze  supérieur et moyen (élévation ceinture scapulaire), dentelé antérieur (antépulsion moignon épaule et abduction omoplate

- Contrôle ventilatoire : privilégier respiration abdomino-diaphragmatique et costale inférieure

- Auto-rééducation quotidienne et prolongée: 5 à 10 minutes matin et soir, plusieurs années

• Résultats : 75% de bons à moyen et long terme

TRAITEMENT CHIRURGICAL

• D’abord : traiter un syndrome canalaire associé

• Plusieurs voies d’abord:

- Cervicale : ablation côte cervicale et libérer plexus

- Axillaire : ablation 1ère côte, accès à C8 et Th1 à sortie trous conjugaison -> neurolyse sous loupe; résection parfois incomplète arc antérieur, pas de scalénectomie antérieure donc risque de fibrose des troncs primaires. Surtout formes vasculaires ou neurovasculaires

- Sus et sous-claviculaire : très sécurisée, permet les reprises chir, formes neurologiques ou neuro-vasculaires

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

• Formes neurologiques :

1. Déficit objectif : chirurgie rapide pour éviter aggravation

2. Formes hyperalgiques : contracture empêche rééducation -> ttt médicamenteux +/- minerve puis rééducation

3. Absence de déficit : rééducation+++ avec motivation et persistance du patient (et du kiné), poursuivie tant qu’amélioration, reprise si récidive

4. Si échec rééducation : discuter chirurgie au cas par cas

• Forme artérielle : - indication chirurgicale car complications thrombo-

emboliques possibles- Voie sus-claviculaire• Forme veineuse :1. Thrombose récente : - Indication à thrombolyse locale- Si phlébographie de contrôle pathologique: décompression

par ablation 1ère côte, muscle sous-clavier et ligament costo-claviculaire

- Voie sus et sous-claviculaire pour phlébo facile +/- dilatation endoluminale si sténose persistante

2. Thrombose chronique ou sténose fibreuse serrée:- Opinions divergentes : chirurgie pour formes

symptomatiques uniquement? - Voie axillaire car bonne exposition pince costo-claviculaire

Arbre décisionnel

Paralysie du grand dentelé

• répétition de gestes sportifs, douleur vive à la face post de l ’épaule, peu à pas de troubles S.objectifs, décollement de l ’omoplate, faiblesse d’antépulsion

• atteinte du nerf sus scapulaire dans l ’échancrure de l ’omoplate

douleur d ’épaule, plutôt post., perte de force des sus et sous épineux

• atteinte du circonflexe

Atteinte du nerf fémoro-cutané

• Méralgie paresthésique

compression de la région de l ’EIAS, paresthésies de la région fémorale externe (en raquette)

Traitement :

Infiltration

chirurgie

Syndrome du canal tarsien

• Douleurs à prédominance plantaire parfois insupportables faites de paresthésies : engourdissements, fourmillements, brûlures, picotements

• Parfois nocturnes, crampes, brûlures

• Souvent mécaniques déclenchées par une marche prolongée, la montée sur une échelle ou des escaliers, l'appui sur une pédale de frein

• talalgies sur le rameau calcanéen, syndromes du nerf plantaire médial ou latéral

Distribution sensitive du nerf tibial postérieur1 : Nerf plantaire médial2 : Nerf plantaire latéral3 : Rameau calcanéen

Syndrome du fibulaire

• atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula (compression, étirement)

paresthésies de la face externe de jambe et dos du pied, parésie ou paralysie de la loge antéro-externe de jambe

EMG

• Détection: activité à la contraction maximale• stimulation• vitesse de conduction sensitive et motrice intérêt de

localisation d ’une compression

( parfois PES)si atteinte progressive, force normale un certain temps, avec

appauvrissement à l ’EMG et apparition d ’UM géantes