Syndrome de renutrition inapproprié · Anorexie mentale en particulier dans les formes...
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Jeudi 5 Octobre 2017
Centre de congrès
Hôpital Pierre Paul Riquet
TOULOUSE
Journée
Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation
Nutrition)
Midi-Pyrénées
Situation clinique
Dr Monelle BERTRAND
Unité Transversale de Nutrition Clinique
CHU Toulouse
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Vote participatif
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– Identifiant : cec57
– Mot de passe : cec57
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• Event number : 40215 Ok, next
• Première question test
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• Mademoiselle E. 26 ans
Anorexie restrictive ancienne
Poids stable jusqu’à récemment. 42 kg, 1,64 m.
IMC 15,8 kg/m²
Perte de 2 kg
• Hospitalisée pour prise en charge d’une brûlure
étendue
• Mise en place de compléments nutritionnels
oraux pris en présence de l’équipe
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Question 2
Melle E. arrive à consommer les 3 CNO prescrits, mais
quasi rien des repas servis depuis son entrée (4 jours).
Récupération de poids : 2 kg.
Que pensez-vous de la situation nutritionnelle?
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Question 3
48h plus tard, la patiente vous informe qu'elle a des
difficultés pour se chausser. Evolution pondérale : +1 kg.
Que pensez-vous de cette évolution?
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Question 4
Le lendemain, la patiente présente des œdèmes francs des
pieds, se plaint d'une vision double, est plus apathique.
Que pensez-vous de ces signes cliniques?
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Définition
Le syndrome de renutrition ou syndrome de
renutrition inappropriée (SRI) regroupe
l’ensemble des manifestations adverses
cliniques et biologiques qui surviennent lors
de la renutrition des patients dénutris ou
ayant subi un jeûne prolongé.
Ne dépend pas du mode de renutrition, mais
de la sévérité de la dénutrition et
de la rapidité de la renutrition
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3 mots d’histoire…
Brozek J, Wells S, Keys A (1946) Medical aspect of semistarvation in Leningrad (siege 1941-1942).
Am Rev Soviet Med 470-86.
Brozek J, Chapman CB, Keys A (1948) Drastic food restriction. JAMA 137: 1569-74.
Risque lié à une réalimentation trop rapide identifié dans la littérature depuis longtemps… 1892…
Pathologie identifiée dans la littérature médicale après la deuxième guerre mondiale
1945 : réalisent la seule expérience scientifiquement conduite d’un semi-jeûne de six mois chez des jeunes volontaires sains
Keys A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2.
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Suite…
Le terme de Refeeding Syndrome apparaît dans la littérature dans les années 70, avec les débuts de la nutrition parentérale.
1981 : Weinsier et Krumdieck. Am J Clin Nutr.
Rôle de l’hypophosphorémie
Silvis SE, Paragas PD Jr (1972) Paresthesias, weakness, seizures, and hypophosphatemia
in patients receiving hyperalimentation. Gastroenterology 62: 513-20
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Physiopathologie
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Bon état nutritionnel
Potassium :
premier cation intracellulaire
• potentiels transmembranaires
• contraction des cellules musculaires
Phosphore :
premier anion intracellulaire
•constituant de l’ATP
(Adénosine Tri Phosphate)
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Bon état nutritionnel Dénutrition
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Dénutrition Renutrition
Glucose Insuline
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Physiopathologie
Hypomagnésémie Hypokaliémie
Hyperglycémie Hypovitaminose B1
Hypophosphorémie
Rétention hydro-sodée
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Le tableau clinique
• Rétention hydrosodée
• Insuffisance cardiaque
• Arythmie
• Insuffisance respiratoire
• Encéphalopathie
• Insuffisance hépato cellulaire
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Les patients à haut risque
1 critère (ou +) – IMC < 16
– Perte de poids > 15% en 3 à 6 mois
– Ingesta faibles ou nuls > 10 jours
– K, P ou Mg bas avant renutrition
ou
2 critères (ou +) – IMC entre 16 et 18.5
– Perte de poids > 10% en 3 à 6 mois
– Ingesta faibles ou nuls > 5 jours
– ATCD d’OH, ttt par insuline, chimio, antiacides, diurétiques
Critères NICE Mehanna H et al. BMJ. 2008 June 28; 336(7659): 1495–1498
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Anorexie mentale en particulier dans les formes restrictives pures et sévères, surtout si l’IMC est < 13.
Les formes classiques du marasme et du kwashiorkor.
Malnutrition chronique.
Dénutrition associée à une insuffisance cardiaque ou respiratoire, à un alcoolisme chronique, à un cancer.
Obésité morbide avec perte de poids massive suite à un régime drastique ou avec une chirurgie bariatrique.
Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique (ex. post opératoire).
Toute situation de jeûne prolongé telle les grèves de la faim.
Patient diabétique mal équilibré
Les patients à haut risque
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Vote participatif
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Question 5
Melle C., 17 ans
Anorexie restrictive récente
51 kg, 1,69 m. IMC 17,8 kg/m2
Perte de poids : - 7 kg, en 5 mois (12 %)
Qu’évaluez-vous systématiquement avant toute prise
en charge nutritionnelle?
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Question 6
Elle accepte une nutrition entérale par sonde
nasogastrique.
Que mettez-vous en place?
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Question 7
Vous mettez en place des apports à 15 kcal/kg/jour.
Comment surveillez-vous le traitement?
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Prévention
1
2
3
4
Repérage du risque
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2. Apports hydro-électrolytiques et
vitamines
Apport de phosphore
Apport de vitamine B1
Eau : 35-40 ml/kg/jour. Diminuer à 20-25 ml/kg/jour en
cas d’inflation hydro-sodée
Apports de sodium réduits
+/- potassium, fonction de la kaliémie
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3. Apports caloriques
• Débuter la reprise alimentaire à 10-15 kcal/kg/jour,
sans dépasser 500 kcal par jour pendant les 3 premiers
jours.
• Augmenter progressivement les apports caloriques pour
atteindre 30-40 kcal/kg/jour en 1 à 2 semaines.
• Glucose : pas plus de 1.5 g/kg/j, en continu. Maximum 4
g/kg/j. Pas plus de 4 mg/kg/min.
Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical
nutrition. 2nd edition. British Dietetic Assosiation, 2001.
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4. Surveillance
• Dans tous les cas, la réalimentation devra être étroitement surveillée pendant les 10 premiers jours : – Surveillance clinique rigoureuse. Poids, œdèmes ++
– Scope en cas de bradycardie, d’allongement du QT.
• Toute renutrition impose un contrôle régulier biologique :
– Ionogramme sanguin + P + Mg quotidien initialement
National Institute for health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. 2006. Clinical Guidelines CG32.
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Mehanna, et al. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BMJ
2008;336;1495-1498.
Patient à risque
Contrôle des électrolytes : K+, Ca2+, P, Mg2+
Avant toute réalimentation, corrections des déficits (B1)
Introduction progressive de l’alimentation :
• Débuter à 10-15 kcal/kg/jour
• Augmenter progressivement
Surveillance clinique et biologique les 2 premières semaines
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Jeudi 5 Octobre 2017 Centre de congrès Hôpital Pierre Paul Riquet
TOULOUSE
Journée
Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition)
Midi-Pyrénées
APRÉS-MIDI
14h45 – 15h30 Ateliers
Atelier 1 : Rôle du diététicien dans le dépistage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire
Atelier 2 : TCA et psychiatrie 15h30 – 16h00 Pause 16h00 – 16h45 On inverse! 16h45– 17h00 Réponses au Quizz d’évaluation finale et évaluation
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Jeudi 5 Octobre 2017 Centre de congrès Hôpital Pierre Paul Riquet
TOULOUSE
Journée
Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition)
Midi-Pyrénées
APRÉS-MIDI
14h45 – 15h30 Ateliers
De A à CO inclus : amphithéâtre atelier diet De CR à GO inclus : salle 14 atelier diet De GR à PE inclus : salle 1 atelier psy De PI à Z : salle 4 atelier psy
15h30 – 16h00 Pause
16h00 – 16h45 On inverse! L’amphithéâtre va en salle 1 et inversement La salle 14 va en salle 4 et inversement
16h45– 17h00 Réponses au Quizz d’évaluation finale et évaluation