symptoomcontrole terminale fase.pdf
Transcript of symptoomcontrole terminale fase.pdf
Symptoomcontrole in de terminale fase
Dr. M. De Laat
Anesthesie - palliatieve zorg
UZ Gent
Inleiding
� Levenskwaliteit prioritair
� Anticiperen op symptomen en andere problemen
� Doel: waardige dood, verwerking van verlies door naasten
� Taak van alle zorgverleners
� Taak van de apotheker
Kenmerken van de terminale fase
� Nieuwe symptomen (doodsreutel, rusteloosheid)
� Verergering bestaande symptomen (Pijn, dyspnoe)
� Aandachtsproblemen
� Sufheid en desoriëntatie
� Afwijzen vocht/voeding
� Problemen met inname medicatie
Terminale fase: algemene aanpak
� (H)erkennen symptomen
� Overbodige medicatie stoppen
� Interventies stoppen
� Symptoomcontrole = topprioriteit
� Continue evaluatie
� Communicatie met patiënt/familie en zorgverleners
Waarheidsmededeling
� Ook in deze fase belangrijk�Patiënt wijzen op nakende dood
�Comfort verzekeren
�Gevolgen van comfortmedicatie bespreken (sedatie, levensverkorting,...)
�Afscheid nemen mogelijk maken
�Cave: tijd van overlijden niet precies in te schatten (belangrijk voor familie)
Frequente symptomen
� Slaperigheid en verwardheid 55%
� Doodsreutel 45%
� Rusteloosheid 43%
� Pijn 26%
� Dyspnoe 25%
� Nausea en braken 14%
Pijn
�Morfine eerste keuze �Effectief en eenvoudig te converteren naar SC toediening
�Eenmalige verhoging volstaat voor 2/3 patiënten
�Opiaten niet stoppen bij onbewuste patiënt
�Fentanylpatch zinloos
�Gebrekkige pijncontrole verhoogt lijden bij patiënt , familie en zorgverleners (rouwproces)
Dyspnoe
� Zeer verontrustend voor patiënt en omgeving
� Tachypnoe en angst verminderen�Morfine
�Benzodiazepines
�Luchtbevochtiging
�Aanwezigheid van bekenden
�Zuurstof enkel bij hypoxie
Dyspnoe: behandelingsschema
� Morfine 5mg/4h of verhogen met 30 à 50% over 24h
� Individuele titratie tot ademhalingsfrequentie 15-20
� Bij angst of onvoldoende effect morfine: associeer
� Lorazepam po: 1-2.5 mg. Eventueel herhalen na 6 tot 8 h
of� Diazepam po : 3 x 5-10mg/dag
of� Midazolam sc: 5mg of 15-60mg/24h
Doodsreutel
� Ontstaat t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn
� Vnl. belastend voor familie en zorgverleners (Informatie aan familie belangrijk)
� Therapie�Preventie (tijdig starten anticholinergica)�Half zittende houding� (Aspiratie)
Doodsreutel: behandelingsschema
� Therapie starten voor doodsreutel optreedt
�Hyoscinehydrobromide SC: 0,25-0,5 mg/4h (1,5-3mg/24h)
�Hyoscinebutylbromide SC: 20 mg/4-6h (60-120 mg/24h)
�Glycopyrroniumbromide SC: 0.2 mg/4h (max.0,8-1,2 mg/24h
Tachypnoe
� Luidruchtige, versnelde ademhaling bij onbewuste patiënt.
� Stresserend voor omgeving, indruk van lijden
� Behandelingsplan �Geef extra dosis opiaten SC
�Naargelang noodzaak herhalen
�Associeer ev. midazolam bolus of continue
Rusteloosheid/verwardheid
� Medicatie herbekijken� Overweeg opstarten van benzodiazepines en/of van
neuroleptica� Verminder opiaten bij vermoeden toxiciteit� Rustige omgeving, aanwezigheid van naasten� Goede ondersteuning van naasten� Emotionele en spirituele angst patiënt verlichten
� niet medicamenteuze zorg� palliatieve sedatie overwegen
Rusteloosheid/verwardheidbehandelingsschema
� Haloperidol 2.5-5mg bolus, 5-20 mg/24h (oraal of SC)
� Midazolam SC: 2.5-10mg bolus, 15-60 mg/24h
� Ev. associatie midazolam-haloperidol
� Alternatief: diazepam rectaal/lorazepam sc
Nausea/braken
� Medicatie SC of rectaal toedienen� (Combinatie van) anti-emetica afhankelijk van
uitlokkende factor � Overweeg plaatsen SC spuitpomp� Maagsonde slechts in uitzonderlijke
omstandigheden� Indien oncontroleerbaar overweeg palliatieve
sedatie
Urineretentie
� Vaak vergeten
� Frequent bij stervenden
� Kan onrust veroorzaken
� Eénmalig sonderen of blaassonde
Urgenties: epilepsie
� Indien eventuele anticonvulsiva niet langer oraal mogelijk, overschakelen op benzodiazepines SC of rectaal
� Bij epileptische aanval:� Diazepam 10 mg rectaal (herhalen na 15’, daarna 10 mg 2-3
x/24h)� Midazolam 5 mg SC (herhalen na 15’, eventueel continu 30-60
mg SC/24h)� Lorazepam: 2 tot 4 mg SC of 8 –16 mg/24 h� Indien oncontroleerbaar: Pentothal 100 mg/30’ (liefst IV)
continu 200-600 mg/24h
Urgenties: acute bloeding
� Detecteer risicopatiënten
� Blijf kalm, voorzie groene chirurgische doeken of donkere handdoeken en blijf bij de patiënt tot overlijden.
� Bij bloeding: medicatie liefst IV of IM� Midazolam 10 mg IV of IM, te herhalen tot slaap of overlijden
� Ketamine 150 mg IV of 500 mg IM (2 injectieplaatsen)
� 4-uurs-dosis morfine in bolus + midazolam 10 mg SC elke 5 –10’ tot slaap of overlijden
Besluit
� Kwaliteit van symptoomcontrole verhogen door� Anticiperen en geven van richtlijnen� Opleiding� Specifieke medicatie� Omkadering door andere zorgverleners
� Meest gebruikte medicatie in de laatste drie levensdagen:� Morfine� Midazolam� Hyoscinehydrobromide� Haloperidol
Toedieningswijzen van medicatie
�Subcutaan toedienen van medicatie
�Subcutane spuitaandrijver
�Mengen van medicatie in de spuitaandrijver
Subcutaan toedienen van medicatie
� Indicatie : als perorale weg niet mogelijk is�Misselijkheid/braken, slikstoornissen
�Verminderd bewustzijn of algemene zwakte
�Darmobstructie
�Op verzoek patiënt
� Indien snelle pijncontrole of hoge doses nodig
Subcutaan toedienen van medicatie
� Gemakkelijk, veilig, efficiënt� Piekplasmaconcentraties na 15 tot 30 min� Meeste medicatie SC route niet vermeld� Gebaseerd op ervaring� SC is niet hetzelfde als IM
�Tragere resorptie�Lagere biologische beschikbaarheid�Sneller lokale irritatie
Subcutaan toedienen van medicatie
� Toegelaten medicatie� Morfine en diamorfine, hyoscinehydrobromide en
hyoscinebutylbromide, octreotide
� Niet geregistreerd voor SC gebruik� haloperidol, furosemide, dexamethasone, ketamine, ketorolac,
lorazepam, midazolam, metoclopramide, alizapride, ranitidine, ondansetron, tropisetron.
� Nooit SC toegediend� Antibiotica, diazepam, NSAID
Voordelen van de SC spuitaandrijver
� Gemakkelijk in gebruik, wordt goed verdragen
� Gebruik is niet beperkt tot de terminale fase
� Effectief, constante plasmaspiegels
� Verschillende medicaties samen toedienen
Beschrijving spuitaandrijver
� SIMS Graseby� Twee types: MS16A - MS26
� Afstelling gebaseerd op mm, niet ml!!� MS16A: mm/h� MS26: mm/d
� 14 ml = 48 mm � MS16A: 2mm/h� MS26: 48mm/d
� Gebruik luerlock spuit op aanzetstuk
Gebruik spuitaandrijver
� MS26 boostknop niet aanbevolen voor doorbraakpijn�Geen lock out-periode
�Meestal combinaties van medicatie
�Dosis te laag om efficiënt te zijn
� Gebruik beschermhoes
� 9V batterij voor 50 dagen
FAQ
� Mengsel verdunnen? Met water!� Cross-over periode? Niet nodig!� Dosis voor doorbraakpijn voorzien? Ja!� Fentanylpatch ? Behouden!� Bij irritatie
� Mengsel verdunnen� Hyaluronidase 1500 eenheden t.h.v. insteekplaats eenmalig of
1mg dexamethasone in de spuit oplossen� Gebruik tefloncatheter, geen vleugelnaald
Mengen van medicatie
� Zeer frequent gebruikt
� Niet toegelaten volgens de produktlicentie
� Praktische ervaringen, weinig wetenschappelijk onderbouwd
� Gegevens over compatibiliteit beschikbaar-verenigbaarheidstabellen
Mengen van medicatie
� Problemen� Snellere degradatie
� Kristalisatie
� Interactie met ontstaan van inactieve of potentiëel toxische stof
� Praktijk� Enkel controle op neerslag, helder kleurloos mengsel
� Effectief: klinische ervaring
� Mengsel verdunnen tot 14 of 16 ml, toedienen over 24 h
� Geen blootstelling aan zonlicht of hoge temp
Referentie
� ‘ The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care’�A.Dickman
�C. Litlewood
�J. Varga
Pijnstillers
� Opiaten (geen maximale dosis)�Morfine
�Klassieke ampullen 10-20-30mg/ml (andere concentraties mogelijk)
�Subcutaan = 2x per os
�Diamorfine�Bestellen via apotheek�2x morfine�Grotere oplosbaarheid in water: hogere concentraties
mogelijk per volume
PijnstillersNiet-opiaten
� NSAID’s:� Diclofenac
� Botpijn� Gal- en nierkolieken� Aparte spuitpomp! Oplossen in fysiologische oplossing� Snellere irritatie op injectieplaats
� Ketorolac� Botpijn� Maagprotectie nodig!� Oplossen in fysiologische oplossing� Combinatie met diamorfine
Ketamine� Indicaties
�Moeilijk controleerbare neuropathische pijn
� NMDA-antagonist
� 50 – 360mg/24h
� Bijwerkingen: hallucinaties, nachtmerries, agitatie�associëren met haloperidol of midazolam
Benzodiazepines� Midazolam
� Basismedicatie op einde van het leven� Bij angst – stuipen – myoclonus – terminale agitatie –hik� 1mg/ml (flacons 5cc) - 5mg/ml (flacons 3 en 10cc)� Paradoxale reactie mogelijk!� 15 - 120mg/24h
� Lorazepam� Tweede keuze� Indicaties idem � 8mg-16 mg/24h
Barbituraten
� Phenobarbital (Pentothal)�Stuipen�Refractaire agitatie�Palliatieve sedatie�Euthanaticum
� 200 – 600mg (max. 1200 mg)/24h� Aparte insteekplaats en spuitaandrijver (slecht
oplosbaar!)
Corticoïden
� Dexamethason �Frequent gebruik bij anorexia, cachexie,
levermetastasen, neuropathische pijn, intracraniële drukstijging, hersenmetastasen, nausea en braken t.g.v. obstructie
�Dosis: 5 – 15mg/24h meestal éénmalige toediening
�Maagprotectie bij hoge dosis of combinatie met NSAID
Anti-emetica
� Metoclopramide � Indicatie: nausea en braken t.g.v. maagstase, subobstructie,
medicatie� 30-60mg/24h� Niet bij Parkinson� Niet associëren met anticholinergica
� Alizapride� Indicatie : nausea en braken� 200 mg/24 h
Anti-emetica
� Ondansetron�Tweede keuze (kostprijs)
�24 mg/24 h
�Andere indicaties� Pruritus door cholestase - Diarree t.g.v. Carcinoïed
syndroom
Neuroleptica
� Haloperidol�Nausea en braken
�Agitatie
�Dosis : 2.5 –10mg/24h (nausea)
10-30mg/24h (agitatie)
�Niet bij terminale agitatie met myoclonus (verhoogt kans op stuipen)
�Bijwerking: extra-pyramidale stoornissen
Secretieremmers
�Indicatie �Koliek bij intestinale obstructie
�Doodsreutel
�verminderen respiratoire en speekselsecreties
� Hyocinebutylbromide bij koliekpijn
� Glycopyroniumbromide, geen sedatie
� Hyocinehydrobromide: sedatie, anti-emetisch, paradoxale reactie
Secretieremmers
� Octreotide (Sandostatine)�0,5 tot 1,5mg/24h
�Oplossen in fysiologische oplossing
� Indicaties�Gastro-intestinale obstructie
�Grote hoeveelheden braken
�Diarree bij carcinoïed syndroom
Zorgcoördinatie
‘Palliatieve zorg in terminale fase is meer dan goede symptoomcontrole’
� Mogelijk in elke setting (ook thuis)
� Anticiperen problemen essentieel
� Gespecialiseerd team
� Voldoen aan basisvoorwaarden
Basisvoorwaarden
� Beschikbaarheid arts
� Beschikbaarheid alternatieven voor perorale medicatie
� Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties
� Ondersteuning voor patiënt, familie en zorgverleners
Beschikbaarheid arts
� Belangrijk voor symptoomcontrole
� Psychologische steun voor patiënt en omgeving
� Goede telefonische bereikbaarheid
� Palliatief team kan ondersteunen
Alternatieven perorale medicatie
� Slikproblemen en bewustzijnsverlies frequent
� Subcutane toediening te overwegen
� Rectale toediening
� Stoppen van niet essentiële medicatie
Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties
� Voldoende medicatie (ook bij patiënt thuis!)
� Duidelijke orders aan VP of familie
� Anticiperen op emoties en stress bij familie en zorgverleners
� Omringing door professionelen
Ondersteuning
� Stress bij familie en zorgverleners�Vrees om tekort te schieten�Lijden niet kunnen aanzien�Aanvang terminale fase niet (h)erkennen
Aanmoedigen, informeren, luisteren, aanwezig zijnGespecialiseerd team inschakelen
Tekenen van naderende dood
� Steeds zwakkere pols
� Dalende bloeddruk
� Oppervlakkige, onregelmatige ademhaling
� Verminderd bewustzijn, coma
� Koude huis, spitse neus
� Bleke, cyanotische ledematen,
� Lijkvlekken