Symptom-Checkliste für COVID-19 - ArminLabs GmbH · ArminLabs GmbH - Geschäftsführer: Dr. med...
Transcript of Symptom-Checkliste für COVID-19 - ArminLabs GmbH · ArminLabs GmbH - Geschäftsführer: Dr. med...
ArminLabs GmbH Zirbelstr. 5886154 Augsburg Deutschland
Copyright © 2020 Arminlabs GmbH · All rights reserved · Augsburg, 02.04.2020ArminLabs GmbH - Geschäftsführer: Dr. med Armin Schwarzbach
Zirbelstraße 58 ∙ 86154 Augsburg ∙ Germany ∙ Tel: +49 821 780 931 50 ∙ www.arminlabs.com Email: [email protected] Amtsgericht Augsburg HRB 29350 USt-IdNr: DE815543871 Seite 1
Symptom-Checkliste für COVID-19
► Frühere oder aktuelle Symptome - Bitte ankreuzen X1 Fieber
2 Husten
3
Kurzatmigkeit / Luftnot
4
Allgemeine Muskel- / Gelenkschmerzen
5
Halsschmerzen
6 Kopfschmerzen7
Übelkeit / Erbrechen
8
Verstopfte Nase
9
Durchfall
13
Müdigkeit / Abgeschlagenheit
15
Konzentrationsschwierigkeiten
17
Hämoptyse (Bluthusten, Blutspucken)
18 Lymphopenie (zu wenig Lyhmpozyten)
Gesamtanzahl an Symptomen
10
Verschleimung
11
Kiefer- / Gesichtsschmerzen
12 Geruchsverlust
14 Geschmacksverlust
16 Thrombozytopenie (zu wenig Blutplättchen)
Die Symptom Checkliste kann keine ärztliche Beratung bei genannten akut auftretenden Beschwerden ersetzen. Hier stehen der ärztliche Bereitschaftsdienst unter der Nummer 116; 117 für Notfälle oder Ihr Hausarzt zur Verfügung.
Nachname, Vorname
Geburtsdatum (TTMMJJJJ)
Datum der Infektion
Ort der Infektion
Datum an dem die ersten Symptome auftraten (siehe Symptomcheckliste COVID-19)
Datum der ersten positiven Diagnose (Rachanabstrich), falls vorhanden
Datum der zweiten positiven Diagnose (Rachenabstrich), falls vorhanden
Datum der ersten negativen Diagnose (Rachenabstrich), falls vorhanden
Seite 2
Schriftliche Einwilligung gemäß Datenschutz:
Personenbezogene Daten, wie Name und Geburtsdatum werden nur im Rahmen der Erforderlichkeit verarbeitet. Gemäß Art. 4 Ziffer 1. der Verordnung (EU) 2016/679, also der Datenschutz-Grundverordnung, gilt als „Verarbeitung“ jeder mit oder ohne Hilfe automatisierter Verfahren ausgeführter Vorgang oder jede solche Vorgangsreihe im Zusammenhang mit personenbezogenen Daten, wie das Erheben, das Erfassen, die Organisation, das Ordnen, die Speicherung, die Anpassung oder Veränderung, das Auslesen, das Abfragen, die Verwendung, die Offenlegung durch Übermittlung, Verbreitung oder eine andere Form der Bereitstellung, den Abgleich oder die Verknüpfung, die Einschränkung, das Löschen oder die Vernichtung.Weitere Informationen finden Sie unter https://www.arminlabs.com/de/disclaimer
Rechte des Betroffenen - Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht:
Sie sind gemäß § 34 BDSG jederzeit berechtigt, gegenüber der ArminLabs GmbH um
umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.
Gemäß § 35 BDSG können Sie jederzeit gegenüber der ArminLabs GmbH die Berichtigung,
Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen. Sie können darüber
hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und
die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich
widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an den
Vertragspartner übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten
bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.
Einverständniserklärung des Patienten:
_______________________
Ort, Datum
____________________________________________
Unterschrift des Patienten (mit Vor- und Zuname)
Referenzen:[1] https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html [2] https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2020200490
Copyright © 2020 Arminlabs GmbH · All rights reserved · Augsburg, 02.04.2020ArminLabs GmbH - Geschäftsführer: Dr. med Armin Schwarzbach
Zirbelstraße 58 ∙ 86154 Augsburg ∙ Germany ∙ Tel: +49 821 780 931 50 ∙ www.arminlabs.com Email: [email protected] Amtsgericht Augsburg HRB 29350 USt-IdNr: DE815543871
► Ausgesetzt während der 14 Tage vor dem Auftreten der Symptome X
1 Reisen oder Aufenthalt in Gebieten mit kürzlich erfolgter lokaler Übertragung von COIVD-19 oder lokalen Gruppen mit bestätigten Patienten
2 Enger Kontakt* mit bestätigten COVID-19 Patienten (positiv im Rachenabstrich / PCR)
3 Enger Kontakt mit Personen aus Hochrisikogebieten oder lokalen Gruppen mit berichteten Fieber- oder Atemwegsbeschwerden
Expositionsanamnese für COVID-19
* Enger Kontakt ist definiert als gesundheitsbezogene Expositionen, einschließlich der direkten Betreuung von Patienten, mit bestätigtem COVID-19, der Zusammenarbeit mit Mitarbeitern des Gesundheitswesens mit bestätigtem COVID-19, des Besuchs oder Aufenthalts in der gleichen geschlossenen Umgebung mit Patienten mit bestätigtem COVID-19 oder Mitgliedern, die in der gleichen Familienumgebung mit Patienten mit bestätigtem COVID-19 leben.