103

Katsaus

Duodecim 2003;119:103–12

Sykkivän tinnituksenkuvantamisdiagnostiikka

Tapani Tikkakoski, Michaela K. Bode, Pertti Siponen ja Topi Siniluoto

Sykkivän tinnituksen yleisimmät kuvantamismenetelmin todettavat syyt ovat verisuoni-variaatiot, kaulalaskimoaukon paragangliooma, sisemmän kaulavaltimon dissektoitumatai ateroskleroottinen ahtauma ja duraalinen arteriovenoosinen fisteli. Tarkka anamneesija huolellinen kliininen tutkimus antavat perustan kohdennettujen kuvantamismenetel-mien käytölle tutkittaessa sykkivästä tinnituksesta kärsivää potilasta. Ohimoluun tieto-konetomografian tai magneettikuvauksen ja magneettiangiografian käyttö on perusteltuadiagnostiikan alkuvaiheessa, mutta duraalinen arteriovenoosinen fisteli voidaan sulkealuotettavasti pois ainoastaan katetriangiografialla, jolla saadaan käsitys myös muutoksenmahdollisesta soveltuvuudesta embolisaatiohoitoon. Diagnostiset tutkimukset voidaantehdä röntgenosastolla, jossa on ajanmukaiset kuvantamislaitteet ja riittävästi kokemustaniiden tekemisestä ja tulkinnasta. Suonensisäiset hoidot tulee keskittää yliopistosairaaloi-hin. Näin taataan kokemuksen kertyminen ja hyvät mahdollisuudet neurointerventiora-diologien ja kliinikkojen konsultaatioihin. Tarkoista tutkimuksista huolimatta sykkiväntinnituksen syy jää osalla potilaista epäselväksi.

T innitukseksi nimitetään kuulohavaintoa,joka ei aiheudu ulkoisesta äänestä (Jauhiai-nen 2001). Lievä, ajoittainen ja ongelmaton

tinnitus on yleinen; häiritsevää tinnitusta esiin-tyy noin puolella prosentilla väestöstä. Tinni-tuksen synnystä, mittaamisesta, hoidosta ja kun-toutuksesta on vastikään julkaistu kaksi kat-sausta (Aantaa 2001, Jauhiainen 2001). Kuvan-tamismenetelmien käyttöä tinnituspotilaidendiagnostiikassa on edellä mainituissa julkaisuis-sa vain sivuttu. Jatkuvalle tinnitukselle löytyyharvoin kuvantamistutkimuksella selvää syytä,mutta sykkivän tinnituksen diagnostiikassa ku-vantamistutkimuksilla on keskeinen asema.Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikas-ta julkaistut kansainväliset potilasaineistot ovatolleet heterogeenisia ja retrospektiivisia. Käyte-tyt kuvantamismenetelmät ovat vaihdelleet tut-kimusajankohdittain ja keskuksittain. Esitämmeseuraavassa kirjallisuuden ja omien kokemus-

temme perusteella katsauksen sykkivää tinnitus-ta potevilla potilailla todettaviin sairauksiin, jot-ka ovat suhteellisen harvinaisia, mutta johtavathoitamattomana joskus vakaviin komplikaa-tioihin.

Tinnituksen jaottelu japotilaan kliininen tutkiminen

Tinnitus voidaan jaotella jatkuvaksi (ei-sykkivä)tai sydämen sykkeen tahdissa kuuluvaksi (syk-kivä). Subjektiivisen tinnituksen kuulee ainoas-taan potilas, kun taas objektiivisen tinnituksenvoi todeta myös lääkäri stetoskoopilla. Subjek-tiivinen sykkimätön tinnitus on yleisin tyyppi,ja kun oireisto on toispuolinen, voidaan mag-neettikuvauksella sulkea pois pienikin vesti-bulaarischwannooma (Weissman ja Hirsch2000, Jauhiainen 2001, Tikkakoski ym. 2002).Anamneesissa tulee kiinnittää huomio mahdol-

104

lisiin muihin neurologisiin oireisiin ja aiempiinpään alueen vammoihin. Kliinisessä tutkimuk-sessa auskultoidaan kartiolisäkkeen ja kaulanalue sekä kallo silmäkuopan takaa. Otoskopial-la ja tympanometrialla voidaan todeta tärykal-von hengitykseen liittyvät liikkeet, kun kor-vatorvi on avoin. Valtimoperäiseen sykkivääntinnitukseen samanpuoleisen kaulalaskimonkompressio ei vaikuta, mutta laskimoperäisentinnituksen voimakkuus heikkenee tai lakkaakokonaan kaulalaskimoa komprimoitaessa. Tin-nituspotilaan välikorvalöydös ohjaa kuvanta-mismenetelmien käyttöä (Willinsky 1992, Wald-vogel ym. 1998). Sykkivän subjektiivisen ja ob-jektiivisen tinnituksen diagnostiikassa kuvanta-menetelmillä on keskeinen rooli. Taulukossa 1on lueteltu yleisimmät sykkivää tinnitusta ai-heuttavat sairaudet.

Tietokonetomografian merkitys

Tietokonetomografialla (TT) saadaan hyvä kä-sitys ohimoluun normaalista anatomiasta, luu-rakenteesta (esim. Pagetin tauti), variaatioista jamahdollisesta luutuhosta. Jos oireena on sub-jektiivinen sykkivä tinnitus ja tärykalvolöydöson normaali kuvantamistutkimukset voidaan

aloittaa ohimoluun TT:llä. Siinä käytetään1 mm:n leikepaksuutta ja aivot kuvataan varjo-ainetehosteisina 3–5 mm:n leikkein tai magneet-tikuvauksella (Weissman ja Hirsch 2000). Josohimoluun TT-löydös on normaali, jatkotutki-muksena tehdään katetriangiografia, mikäliepäily oikovirtauksesta on vahva (Waldvogelym. 1998). Jos sen sijaan otoskopialla todetaanverekäs muutos välikorvassa (taulukko 1), tuleeensin tehdä ohimoluun TT verisuonivariaatioi-den (aberrantti sisempi kaulavaltimo ja kor-kealla sijaitseva bulbus venae jugularis) totea-miseksi, koska kliinisesti variaatioiden erotta-minen paraganglioomasta saattaa olla vaikeaa,mutta tärkeää (Remley ym. 1990). Verisuoniva-riaatiot ovat oireen syynä jopa viidesosalla syk-kivää tinnitusta potevista (Remley ym. 1990).Aberrantin sisemmän kaulavaltimon luinen ka-nava on parhaiten todettavissa TT:n aksiaaliku-vista. Korkealla sijaitsevan kaulalaskimoaukonerottaminen paraganglioomasta onnistuu ak-siaali- ja koronaalisuunnan reformaattikuvienavulla helposti.

Paragangliooma aiheuttaa varhain TT-kuvis-sa todettavaa kaulalaskimoaukon laajentumistaja luureunojen epäsäännöllisyyttä. Suurissa kas-vaimissa aukko muuttuu »koinsyömän» näköi-seksi (kuva 1). TT:llä selviää hyvin luutuhon laa-juus ohimoluussa. Glomus tympanicum -tuumo-reissa pieni kasvain sijaitsee promontoriumin jatäryontelon alueella ja TT yksin on riittävä ku-vantamismenetelmä (Ojalehto ym. 2001). Ko-lesteroligranulooma voi aiheuttaa kolesteatoo-man kaltaista ohimoluun syöpymää välikor-vassa. Sen erottaminen glomus tympanicum-tuumorista voi olla TT:llakin vaikeaa (Remleyym. 1990). Harvinainen kavernoottinen heman-giooma (kuva 2) saattaa oireiden ja kliinisenlöydöksen perusteella muistuttaa välikorvan pa-raganglioomaa, ja oikea diagnoosi selviää useinvasta leikkauksessa tai histologisesta näytteestä(Weissman ja Hirsch 2000).

Aivojen magneettikuvaus jamagneettiangiografia

Aivojen ja takakuopan magneettikuvauksella(MK) saadaan tarkka käsitys aivojen ja taka-

Taulukko 1. Kirjallisuudessa kuvatut yleisimmät sykkivää tinni-tusta aiheuttavat sairaudet (Willinsky 1992, Waldvogel ym.1998, Weissman ja Hirsch 2000).

Normaali välikorvalöydösDuraalinen fisteli1

Karotikokavernoottinen fisteli1

Sisemmän kaulavaltimon sairaus1: fibromuskulaarinendysplasia, dissektoituma tai arterioskleroosi

Kallonulkoinen tai aivojen arteriovenoosinen malformaatioSisemmän kaulavaltion aneurysmaPagetin tautiAnemia, »high output» -sydämen vajaatoimintaPalataalinen myoclonusAvoin korvatorviKohonnut kallonsisäinen paine

Välikorvassa verekästä massaaVerisuonivariaatiot1: aberrantti sisempi kaulavaltimo tai

ramus stapedius -valtimo, kaulalaskimon aukon anomaliaParagangliooma1

Kavernoottinen hemangioomaKolesteroligranulooma

1 Sykkivän tinnituksen yleisimmät kuvantamismenetelmintodettavat syyt

T. Tikkakoski, ym.

105

Kuva 1. A) Sydämen sykkeen tahdissa ilmenevä suhina ja korvan tukkoisuus olivat vaivanneet 35-vuotiasta miestä puoli vuotta.Otoskopiassa todettiin välikorvassa sinipunertava kasvain. Aksiaalisuunnan tietokonetomografiakuva osoittaa kaulalaskimoaukonreunat ja ohimoluun syöpyneeksi (nuoli). B) T1-painotteinen magneettikuva gadoliniumpitoisen tehosteaineruiskutuksen jälkeen.Verisuonet erottuvat niukkasignaalisina tehostuvan kasvaimen (nuoli) sisällä. C) Sivusuunnan karotisangiografialöydös. Kasvain onrunsassuoninen (nuoli). D) Preoperatiivisen embolisaation (150–250 µm:n polyvinyylialkoholipartikkelit ja Gelfoam) ja arteria pha-ryngea ascendensiin tehdyn varjoaineruiskutuksen jälkeinen sivusuunnan angiografiakuva. Tässä ns. tiekarttakuvassa kasvain eienää lataudu varjoaineella. Leikkauksessa kasvain saatiin poistettua kokonaan. Histologinen diagnoosi oli paragangliooma. Kasvai-men uusiutumista ei ole todettu 2,5 vuoden seurannassa.

kuopan rakenteista ohimoluun yksityiskohtialukuun ottamatta. Käsitykset magneettikuvauk-sen tarpeellisuudesta tutkittaessa sykkivää tin-nitusta ovat vaihdelleet. Remleyn ym. (1990)aineisto koostui 100:sta sykkivää tinnitusta po-

tevasta, joista 24 oli tutkitttu magneettiku-vauksella. Verisuonivariaatioista MK antoi vä-hemmän tietoa kuin TT, ja duraalisten fistelei-den diagnostiikassa katetriangiografia oli MK:taluotettavampi. Remley ym. totesivat magneetti-

A B

C D

Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka

106

kuvauksen olevan toissijainen angiografiaannähden ja harvoin tarpeen.

Magneettikuvaustekniikat ja erityisesti mag-neettiangiografian tarkkuus ovat parantuneethuomattavasti viime vuosina. Dietzin ym.(1994) tuoreemmassa selvityksessä tutkittiin 49sykkivästä tinnituksesta kärsivää potilasta mag-neettikuvauksella ja magneettiangiografialla.

Vain 17 potilaan löydös varmistettiin katetrian-giografialla. Yleisimmät sykkivän tinnituksensyyt olivat duraalinen arteriovenoosinen fisteli(9 potilasta), paragangliooma (5), kallonulkoi-nen arteriovenoosinen malformaatio (AV-mal-formaatio, AVM) (3), kaulalaskimoaukon va-riaatio (2). Magneettiangiografialla saatiin lisä-tietoa joka kolmannessa niistä tapauksista, jois-sa se tehtiin. Oireen syy jäi selvittämättä peräti21 potilaalla. Waldvogelin ym. (1998) tutkimuk-sessa sykkivän tinnituksen taustalta löydettiinmuu kuin verisuoniperäinen syy (paragang-liooma, aivokasvain, aqueaductus-stenoosi, me-ningeooma tai neurosarkoidoosi) 12 potilaalla84:stä. MK ja TT olivat diagnoosin kannaltayhtä hyviä, mutta yhdessä tapauksessa MKosoitti kallon pohjan etäpesäkkeet muita mene-telmiä paremmin.

Swartz ja Harnsberger (1998) suosittelevatoppikirjassaan tutkimusten aloittamista ainaMK:lla, magneettiangiografialla ja magneetti-venografialla. Verisuonivariaatiot ja paragang-liooma (kuva 1C) ovat erotettavissa toisistaanilman kajoavia tutkimuksia, ja kasvaimen ai-heuttamien luumuutosten jatkotutkimukset voi-daan tehdä TT:llä. Duraalisen fistelin mahdolli-sesti aiheuttamia löydöksiä ovat syöttösuontenmäärän ja koon suureneminen, kallon luun lä-päisevät kollateraalit, lisääntynyt laskimovirtausja syvän aivolaskimon kaventuma tai tukos(Dietz ym. 1994, Swartz ja Harnsberger 1998).

Magneettikuvauksen ja magneettiangiogra-fian suurin puute sykkivää tinnitusta tutkittaes-sa on sen huono kyky todeta tai sulkea poisduraalinen fisteli (Swartz ja Harnsberger 1998,Gellerini ym. 1999). Shinin ym. (2000) aineis-tossa angiografialla todetuista 19 duraalisestafistelistä magneettikuvaus tai magneettiangio-grafia toivat esiin vain 12. Jos löydös on nor-maali, subjektiivisen tai objektiivisen sykkiväntinnituksen jatkotutkimukseksi suositellaan an-giografiaa (Dietz ym. 1994, Shin ym. 2000).Myös Waldvogel ym. (1998) suosittavat kajoa-mattomien kuvantamismenetelmien (kaksoiskai-kukuvaus, ohimoluun TT, aivojen magneettiku-vaus) ensisijaista käyttöä sykkivän tinnituksenselvittelyssä ja angiografian tekemistä löydöstenollessa normaaleja. Sisemmän kaulavaltimon

Kuva 2. 57-vuotiaalle naiselle oli kehittynyt nopeasti oikeankorvan tukkoisuus, ja hän oli alkanut kuulla sykkeen tahdissailmenevää suhinaa. Tärykalvo oli todettu punoittavaksi ja väli-korvassa oli näkynyt punertava kasvain. Kliinisesti epäiltiin pa-raganglioomaa. A) Kallonpohjan varjoainetehostuksessa TT-ku-vassa näkyy oikean kallioluun syöpymä ja varjoaineella tehostu-va noin 2,5 cm:n kokoinen kasvain (nuoli). B) Sivusuunnan an-giografiakuvassa näkyy runsassuoninen kasvain. Kuvantamis-löydökset sopivat paraganglioomaan. Kasvain saatiin osittainresekoitua. Histologinen diagnoosi oli tyypillinen hemangi-ooma, eikä paraganglioomaan sopivaa todettu.

A

B

T. Tikkakoski, ym.

107

dissekoituman diagnostiikassa (Levy ym. 1994,Vories ja Liening 1998) aivojen magneettiku-vaus ja magneettiangiografia ovat osoittautuneetkäyttökelpoisiksi kajoamattomiksi menetelmik-si, mutta nikamavaltimon dissektoituman diag-nostiikassa niiden diagnostinen tarkkuus onhuono.

Kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus

Kaulasuonten kaksoiskaikututkimuksella voi-daan saada suhteellisen luotettava yleiskäsitysyhteisen, sisemmän ja ulomman kaulavaltimonsekä nikamavaltimon virtausolosuhteista. Me-netelmä vaatii käyttäjältä kohtalaisen runsaankokemuksen, jotta tulokset olisivat luotettavia.Sisemmän kaulavaltimon ahtauman (kuva 3)seulontamenetelmäksi tutkimus soveltuu hyvin.Sisemmän kaulavaltimon dissektoituman diag-nostiikassa ja seurannassa sitä on myös käy-tetty, mutta menetelmällä on useita rajoituksiadissektoituman diagnostiikassa (Heikkilä ym.1996). Duraalisen fistelin diagnostiikassa mene-telmää on hyödynnetty suhteellisen vähän, mut-ta Waldvogel ym. (1998) raportoivat diastolisenvirtausvastuksen pienentyneen ulommassa kau-lavaltimossa 15:llä 22 potilaasta (68 %), joillasykkivän tinnituksen syyksi oli todettu angio-grafialla varmistettu duraalinen fisteli.

Katetriangiografian asema

Huolimatta kajoamattomien menetelmien kehit-tymisestä katetriangiografiaa pidetään edelleenkultaisena standardina – sensitiivisimpänä jaspesifisimpänä kuvantamismenetelmänä etsit-täessä sykkivän tinnituksen syytä. Katetriangio-grafian merkitys korostuu duraalisten fistelei-den diagnostiikassa ja embolisaatiohoidon suun-nittelussa (Shah ym. 1999, Shin ym. 2000). Ob-jektiivinen sykkivä tinnitus herättää epäilyn run-sasverisuonisesta kasvaimesta tai valtimo-las-kimoepämuodostumasta (AVM), ja tällainen po-tilas tulee tutkia angiografialla. Myös subjektii-visen tinnituksen aiheuttajana voi olla ainoas-taan angiografialla todettava syy. Waldvogel ym.(1998) kuvasivat kahdeksan potilasta, joilla oi-reena oli subjektiivinen tinnitus, ja sen syyksi

todettiin viidellä potilaalla duraalinen fisteli, ka-rotikokavernoottinen fisteli tai aneurysma.

Sykkivää tinnitusta aiheuttava AV-malfor-maatio voi sijaita kallon ulkopuolella (kuva 4),kovassa aivokalvossa (kuvat 5 ja 6) tai aivoissa(kuva 7). Duraalinen fisteli on yleisin tinnitustaaiheuttava hoidettavissa oleva syy, ja sen osuuson vaihdellut eri aineistoissa 12 %:sta (Remley

Kuva 3. 71-vuotiaan naisen oikeassa korvassa olo lähes vuo-den ajan kuulunut sykkeen tahdissa suhinaa, joka vaivasi eni-ten nukkumaan mennessä. Potilas sairasti verenpainetautia jadiabetesta. Tärykalvo- ja välikorvalöydökset olivat normaalit,mutta auskultaatiossa kuului kartiolisäkkeen kohdalta sykkeentahdissa suhinaa. Aivojen magneettikuvauslöydös oli normaali.A) Kaulasuonten kaksoiskaikututkimus osoitti kiihtyneen vir-tausnopeuden (2,8 m/s) oikeassa sisemmässä kaulavaltimossa.B) Aortankaaren angiografiassa sisemmän kaulavaltimon ah-tauma (nuoli) näkyy parhaiten viistoprojektiossa.

A

B

Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka

108

ym. 1990) 20 %:iin (Waldvogel ym. 1998). Kir-jallisuuden mukaan duraaliset fistelit kattavatvain 10–15 % kallonsisäisistä AV-malformaa-tioista (Shah ym. 1999), mutta esimerkiksiOYS:n radiologian klinikassa niitä todetaanvuosittain käytännössä yhtä paljon kuin aivojenAV-malformaatioita. Yleisin duraalisen fistelinsijaintipaikka on sinus transversus tai sinus sig-moideus (kuva 5). Oikovirtaus kaulalaskimoonon harvinainen vastikään kuvattu sykkivän tin-nituksen syy (kuva 6) (Park ym. 2001). Duraali-sen fistelin aiheuttaja voi olla vamma taikkakomplisoituneen korvatulehduksen, aivokalvon-tulehduksen tai raskauden aikainen syvä aivo-laskimontukos, mutta valtaosa fisteleistä on it-sesyntyisiä (Shah ym. 1999).

Katetriangiografialla selviää parhaiten epä-muodostuman suonirakenne: syöttösuonet, fis-telien sijainnit, mahdolliset syöttösuontenaneurysmat, laskimolaajentumat ja laskimove-renkierron tila. Näillä on olennaisen tärkeä mer-kitys hoidon suunnittelussa ja ennusteen mää-rittämisessä (Cognard ym. 1995, Shah ym.1999). Katetriangiografiassa selektiiviset ja su-perselektiiviset katetroinnit ovat tarpeen, sillä

duraalinen fisteli voi jäädä toteamatta epätäy-dellisen tutkimuksen jälkeen (Remley ym.1990). Valtimo-, kapillaari- ja myöhäisen laski-movaiheen (Russell ym. 1995) kuvat tulee do-kumentoida huolellisesti filmille.

Paragangliooma (kuva 1) on sykkivän tinni-tuksen yleisimpiä syitä; sen osuus on vaihdellutvälillä 6–31 % eri aineistoissa (Remley ym.1990, Sismanis ja Smokes 1994, Waldvogel ym.1998). Paraganglioomapotilaista joka seitse-männellä on useampi kuin yksi paragangliooma,mikä korostaa kattavan angiologisen selvittelyntärkeyttä. Paraganglioomien diagnostiikkaa japreoperatiivista embolisaatiota on käsitelty vast-ikään tässä lehdessä (Ojalehto ym. 2001)

Kaulavaltimon spontaanin dissektoituman(kuva 8) yleisimmät oireet ovat toispuolinenpää- tai kaulakipu, iskeemiset aivo-oireet jaHornerin syndrooma. Sykkivää tinnitusta esiin-tyy 14–46 %:lla potilaista. Dissektoituman diag-nostiikassa ja seurannassa työryhmällämme oneniten kokemusta katetriangiografiasta, vaikkakallonulkoisen sisemmän kaulavaltimon dissek-toituma voidaan todeta myös magneettikuvauk-sella kajoamattomasti (Heikkilä ym. 1996). Fib-

Kuva 4. 31-vuotias mies oli vuotta aiemmin saanut pahoinpitelyssä haavan oikean ohimon ihoon. Haavan parannuttua itsekseeniho oli alkanut pullottaa ja oikeassa korvassa oli alkanut kuulua sykkeen tahdissa suhinaa. Pään tietokonetomografiassa todettiinnormaali aivolöydös, mutta oikealla ohimossa ihon alla näkyi laajentuneita ihonalaisia verisuonia. Tämän perusteella heräsi epäilyoikovirtauksesta. A) Oikean ulomman kaulavaltimon angiografiakuvassa näkyvät laajentuneet ulompi kaulavaltimo ja arteriameningea media ja laajentunut mutkitteleva arteria temporalis superficialis (avonuoli). Viimeksi mainittuun tehtiin embolisaatioviidellä 3 mm:n platinamikrokoililla, joissa oli mukana puuvillalankaa. Nuoli osoittaa laajentuneen laskimon. B) Toimenpiteenjälkeinen angiografiakuva osoittaa oikovirtauksen loppuneen ja fistelin sulkeutuneen. Potilaan oire hävisi heti eikä ole uusiutunutkymmenen vuoden seuranta-aikana.

A B

T. Tikkakoski, ym.

109

Kuva 6. 41-vuotias nainen oli alkanut kuulla kolme kuukautta aiemmin oikeassa korvassa sydämen sykkeen tahdissa ilmenevääsuhinaa. Muita oireita ei ollut. Suhina kuului toistetusti kartiolisäkkeen päältä stetoskoopilla. Aivojen magneettikuvauslöydös olinormaali. Kaulasuonten kaksoiskaikututkimuksessa todettiin pienentynyt diastolinen virtausvastus oikean ulomman kaulavaltimontyvessä. Oireen ja löydösten perusteella epäiltiin oikovirtausta ja duraalista fisteliä. A) Etusuunnan angiografiakuvassa on havaitta-vissa oikovirtaus a. pharyngea ascendensin haaroista (nuoli) sinus cavernosukseen ja edelleen kaulalaskimoon (tähti).B) Sivusuunnan angiografiakuva osoittaa a. occipitaliksen mastoideaalisen haaran (nuoli) toimivan myös syöttösuonena. Fistelisuljettiin 250–355 µm:n polyvinyylialkoholipartikkeleilla. Syöttösuonia tuli myös oikean nikamavaltimon ekstraduraalisesta osasta,joiden sulkuun käytettiin kahta platinakoilia. Toimenpiteen jälkeen suhina hävisi tilapäisesti mutta uusiutui seurannassa. Lisäembo-lisaatiota ei ole toistaiseksi tehty, koska fistelin aiheuttamat oireet ovat vähäisiä ja fistelien aiempaa tehokkaampi endovaskulaari-nen sulkeminen aiheuttaisi komplikaatioriskin.

Kuva 5. 51-vuotias mies oli kuullut kahden vuoden ajan vähitellen pahenevaa, sydämen sykkeen tahdissa ilmenevää suhinaavasemmassa korvassa. Suhina paheni henkisissä ja ruumiillisissa ponnistuksissa ja haittasi keskittymistä. Kartiolisäkettä sorminpainettaessa suhina vaimeni. Aivojen magneettikuvaus ja kaulasuonten kaksoiskaikututkimus antoivat normaalit löydökset.A) Ulomman kaulavaltimon ruiskutuksessa todettiin normaalia paksumpi arteria occipitalis ja a. meningea media, joista sinussigmoideus täyttyi nopeasti varjoaineella. Löydös sopi duraaliseen fisteliin (nuoli), ja fisteli suljettiin suonensisäisesti polyvinyylialko-holi-partikkeleilla. B) Embolisaation jälkeinen varjoaineruiskutus yhteiseen kaulavaltimoon osoitti fistelin sulkeutuneen kokonaan.Oire hävisi heti eikä ole uusinut viiden vuoden seuranta-aikana.

A B

Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka

A B

110

Kuva 7. 53-vuotias mies oli alkanut kuulla vasemmassa korvassa sydämen sykkeen tahdissa suhinaa ja rasitukseen yhteydessäilmaantui päänsärkyä. Aivoverenvuotoa tai epilepsiaa potilaalla ei ole ollut. Aivojen magneettikuvauksessa ja magneettiangiogra-fiassa oli todettu vasemmalla otsa- ja ohimolohkon alueella noin 4 x 5 cm:n kokoinen arteriovenoosinen malformaatio (AVM).A) Katetriangiografia osoitti kookkaan AVM:n joka saa suonituksensa ainoastaan sisemmän kaulavaltimon haaroista. AVM:ssä onvoimakas oikovirtaus. Syvät laskimot ovat patologisen laajat ja sinus rectus on tukossa. Laskimopaluu tapahtuu pinnallistenlaskimoiden kautta. Vuotoriski katsottiin suureksi ja AVM:ää embolisoitiin kolmella eri hoitokerralla kuukauden välein kudosliimal-la (Histoacyl-Lipiodol) ilman komplikaatioita. B) Seuranta-angiografia kuukauden kuluttua viimeisestä embolisaatiosta osoitti täy-dellisen hoitotuloksen: oikovirtaus on hävinnyt, eikä AVM:n nidus enää täyty varjoaineella. Potilas on oireeton. Tulos on pysynytmuuttumattomana neljän vuoden seurannassa.

T. Tikkakoski, ym.

romuskulaarisen dysplasian ja sisemmän kaula-valtimon ahtauman asteen arviointi on luotetta-vinta katetriangiografialla.

Aivojen syvien laskimoiden ahtauma (kuva 9)saattaa olla sykkivän tinnituksen alidiagnosoituharvinainen syy. Russell ym. kuvasivat löydök-sen merkityksen vuonna 1990 ja raportoivatmyöhemmin (1995) neljän potilaan löydökset.Kolmessa muussa tutkimuksessa kyseinen löy-dös todettiin sykkivän tinnituksen syyksi neljäl-lä potilaalla 187:stä (Dietz ym. 1994, Waldvo-gel ym. 1998, Shin ym. 2000). Sen syntymeka-nismiksi on arveltu hypoplasiaa tai osittain re-kanalisoitunutta laskimotukoksen jälkitilaa(Russell ym. 1995, Waldvogel ym. 1998).

Lopuksi

Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutki-mus antavat perustan kohdennettujen kuvanta-mismenetelmien käytölle tutkittaessa sykkivästätinnituksesta kärsivää potilasta. Kajoamatto-

mien menetelmien käyttö on perusteltua diag-nostiikan alkuvaiheessa, mutta duraalinen fiste-li on mahdollista sulkea pois luotettavasti aino-astaan angiografialla, jolla saadaan käsitys myösmuutoksen mahdollisesta soveltuvuudesta em-bolisaatiohoitoon. Diagnostiset tutkimukset voi-daan tehdä röntgenosastolla, jossa on ajanmu-kaiset TT-, MK- ja angiografialaitteet ja riittä-västi kokemusta neuroangiografioiden tekemi-sestä ja tulkinnasta. Taulukkoon 2 olemmekoonneet suosituksen eri kuvantamismenetel-mien käytöstä. On huomattavaa, että kustan-nus-hyötyanalyyseja eri menetelmien parem-muudesta ei löydy kirjallisuudesta ja että ohi-moluun kuvantaminen on haasteellinen tehtävä.Niinpä tässä potilasryhmässä monenkin eri ku-vantamismenetelmän käyttö diagnostiikassa onuseasti perusteltua. Suonensisäiset hoidot tuleekeskittää yliopistosairaaloihin, millä taataan ko-kemuksen kertyminen näissä verrattain harvi-naisissa hoidoissa ja hyvät mahdollisuudet erierikoisalojen konsultaatioihin.

A B

111

Kuva 8. 44-vuotiaalla naisella oli kahden viikon ajan ilmennytpäänsärkyä ja silmissä migreenityyppistä sahalaitakuviota. Toi-sella viikolla oli ilmaantunut myös sykkeen tahdissa esiintyvääsuhinaa, joka kuului aluksi vasemmassa, sittemmin myös oi-keassa korvassa. Potilas hakeutui korvalääkärille, ja tämä kuuliauskultaatiossa molemmin puolin suhinaa kallonpohjan tasoltakorvan etupuolelta. Sairaalatutkimuksissa neurologisia puutos-oireita ei todettu ja pään tietokonetomografiatutkimuksessaaivolöydös oli normaali. Kaula- ja nikamavaltimoangiografiassalöydöksenä oli molemminpuolinen sisemmän kaulavaltimon ro-tanhäntämäinen, kallonpohjan tasolle päättyvä dissektoituma.A) Vasemman kaulavaltimon löydös: tyypillinen dissektoituma(nuoli), joka ulottuu kallonpojan tasolle. B) Kolmen kuukaudenantikoagulanttihoidon jälkeen löydös oli normaalistunut. Poti-las on ollut oireeton kolme vuotta hoidon jälkeen.

Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka

Kuva 9. 44-vuotiaalle naiselle oli tehty v. 1981 pään varjoai-netehosteinen tietokonetomografia ja karotisangiografia syk-keen tahdissa kuuluvan ja auskultaatiossa kuultavan oikeankorvan suhinan vuoksi. Löydöksenä »variatio a. trigemina».Mitään oiretta selittävää ei havaittu. Vuonna 1989 sama oire jasama kliininen löydös olivat ilmaantuneet myös vasempaankorvaan. Vuonna 2001 potilas hakeutui uudelleen tutkimuksiinvasemman korvan haittaavan suhinan takia. Suhina lakkasi, jospotilas käänsi päätä vasemmalle ja painoi saman puolen kaula-laskimoa. Kartiolisäkkeen kohdalta kuului auskultaatiossa syk-keen tahdissa suhinaa molemmin puolin. Aivojen magneettiku-vaus ja kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus antoivat normaalitlöydökset. A) Etusuunnan laskimovaiheen angiografiakuva oi-keasta nikamavaltimosta osoittaa oikean sinus sigmoideuksenja sinus transversuksen rajalla kaksiosaisen laskimon ja sinussigmoideuksessa kaventuman (nuoli). Myös vasemmalla on las-kimokaventuma (avonuoli). B) Vasemman nikamavaltimon si-vusuuntaisessa laskimovaiheen angiografiakuvassa näkyy hyvinvasemman sinus sigmoideuksen kaventuma (nuoli).

A

B

A

B

112

Taulukko 2. Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka (Swartz ja Harnsberger 1998, Waldwogel ym. 1998, Shin ym. 2000,Weissman ja Hirsch 2000).

Oire ja löydös Ensisijainen kuvantamismenetelmä

Subjektiivinen sykkivä tinnitus ja normaali välikorvalöydös Ohimoluun TT ja/tai pään MK ja magneettiangiografia. Josepäillään duraalista fisteliä, tehdään katetriangiografia.Kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus1.

Subjektiivinen sykkivä tinnitus ja poikkeava välikorvalöydös Ohimoluun TT ja/tai pään MK ja magneettiangiografia.Katetriangiografia kasvaimen verisuonituksen selvittämiseksiennen preoperatiivista embolisaatiota.

Objektiivinen tinnitus Katetriangiografia. MK:lla selviävät duraalisen fistelin aiheutta-mat sekundaariset aivomuutokset, sisemmän kaulavaltimondissektoituma ja kasvaimen laajuus. TT osoittaa hyvinluumuutokset.

TT = tietokonetomografiaMK = magneettikuvaus1 Kaulasuonten ahtaumaa ja dissektoitumaa voidaan seuloa muttei sulkea pois kaksoiskaikukuvauksella

Tarkoista ja perustelluista tutkimuksista huo-limatta 20–32 %:lla potilaista ei löydetä kuvan-tamismenetelmin poikkeavuutta sykkivän tinni-

tuksen syyksi (Remley ym. 1990, Waldvogel ym.1998).

TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, osastonylilääkäritapani.tikkakoski@fimnet.fiKeski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriRöntgenosastoMariankatu 16–2067200 Kokkola

PERTTI SIPONEN, LL, apulaisylilääkäriKeski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriKorva- nenä- ja kurkkutautien osastoMariankatu 16–2067200 Kokkola

MICHAELA K. BODE, LT, sairaalalääkäri

TOPI SINILUOTO, dosentti, erikoislääkäriOYS:n radiologian klinikkaKajaanintie 5090220 Oulu

Kirjallisuutta

Aantaa E. Ongelmana korvan soiminen. Suom Lääkäril 2001;38:3829–31.Cognard C, Gobin Y, Pierot L, Bailly A-L, Houdart E. Cerebral dural

arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation witha revised classification of venous drainage. Radiology 1995;194:671–80.

Dietz RR, Davis WL, Harnsberger H, Jacobs JM, Blatter DD. MR imagingand MR angiography in the evaluation of pulsative tinnitus. AJNR1994;15:879–89.

Gellerini M, Mascalchi M, Mangiafico S, Ferrito G. Phase-contrast MRangiography of intracranial dural arteriovenous fistulae.Neuroradiology 1999;41:487–92.

Heikkilä O, Tikkakoski T, Leinonen S, Sotaniemi K, Lepojärvi M.Sisemmän kaulavaltimon ja nikamavaltimon dissektoitumanoireet, diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1996;51:3363–70.

Jauhiainen T. Tinnitus. Duodecim 2001;117:481–85.Levy C, Laissy JP, Raveau V, Amarenco P, Servois P, Tubiana JM. Carotid

and vertebral artery dissections: three-dimensional time of flightMR angiography and MR imaging versus conventionalangiography. Radiology 1994; 190:97–103.

Ojalehto M, Tikkakoski T, Siniluoto T. Kaulan ja ohimoluun para-ganglioomat. Duodecim 2001:117:261–7.

Park JY, Ahn JY, Lee BH, Huh R, Chol HK, Shin MS. Therapeuticembolization of the dural arteriovenous malformation involvingthe jugular bulb. J Korean Med Sci 2001;16:527–31.

Remley KB, Coit WE, Harnsberger H, Smoker W, Jacobs JM, McIff EB.Pulsatile tinnitus and the vascular tympanic membrane: CT, MRand angiographic findings. Radiology 1990;174:383–9.

Russell EJ, Michaelis BJ, Wiet R, Meyer J. Objective pulse-synchronous»essential» tinnitus due to narrowing of the transverse duralvenous sinus. Intern Tinnit J 1995;1:127–37.

Shah SB, Lawlani AK, Dowd D. Transverse/sigmoid sinus duralarteriovenous fistulas presenting as pulsatile tinnitus. Laryngoscope1999;109:54–8.

Shin EJ, Lalwani AK, Dowd CF. Role of angiography in the evaluation ofpatients with pulsative tinnitus. Laryngoscope 2000;110:1916–20.

Sismanis A, Smoker W. Pulsatile tinnitus: recent advances in diagnosis.Laryngoscope 1994;104:681–7.

Swartz JD, Harnsberger HR. Imaging problems in the evaluation ofpatients with vascular lesions of the temporal bone area. Kirjassa:Swartz JD, Harnsberger HR, toim. Imaging of the temporal bone.New York: Thieme, 1998, s. 180–237.

Tikkakoski T, Siponen P, Asplund R, Tuominen H. Milloin potilaalla tuleeepäillä vestibulaarihermon schwannoomaa ja tehdä aivojenmagneettikuvaus? Suom Lääkäril 2002;57:2639–42.

Waldvogel D, Mattle HP, Sturzenegger M, Schroth G. Pulsatile tinnitus –a review of 84 patients. J Neurol 1998;245:137–42.

Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000;216:342–9.

Willinsky RA. Tinnitus: imaging algorithms. Can Assoc Radiol J 1992;43:93–9.

Vories A, Liening D. Spontaneous dissection of the internal carotid arterypresenting with pulsatile tinnitus. Am J Otolaryngol 1998;19:213–5.