Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis) syndrome.pdf · Sweet syndrome (Acute...
Transcript of Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis) syndrome.pdf · Sweet syndrome (Acute...
Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis)
ณฐภรณ บญเฉลยว
นกศกษาแพทยชนปท 6
ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน
โรงพยาบาลรามาธบด
ผ ปวยหญงไทยคอาย 51 ป อาชพแมบาน ทางานทประเทศกาตาร มาพบแพทยทหองฉกเฉนดวย
อาการมตมขนทมอ 1 สปดาหกอนมารพ. โดยมประวตเมอ 1 เดอนกอนขณะทผ ปวยอยทการตามอาการ
คนตามตว ปวดศรษะ ไปพบแพทยไดยาแกคน และยาฆาเชอรบประทาน หลงจากรบประทานยา อาการด
ขน หลงจากนน 1 สปดาหกอนมารพ. มผนขนเปนตมนนแดงเลกๆ ทมอ 2 ขาง ตมคอยๆ โตขน คน และม
อาการเจบรวมดวย ตมมจานวนเพมมากขนโดยพบทแขน นวเทาทง 2 ขาง หลงจากนน 4 วนมตมขนท
ใบหนา คน มไขตาๆ ไมมอาการผดปกตของระบบอนรวมดวย ผ ปวยปฏเสธประวตเบออาหารนาหนกลด
ไมมไอเรอรง ปฏเสธประวตใกลชดกบคนทเปนวณโรค ไมมอาการทองผกสลบทองเสย มประจาเดอน
ขาดไป 2 เดอนหลงจากนนประจาเดอนมาตามปกต
ผ ปวยปฏเสธประวตโรคประจาตวอนๆ ปฏเสธประวตกนเหลาและสบบหร มยาทใชเปนประจาคอ
ยาคมกาเนดยหอ Marvelon รบประทานมา 23 ป ปฏเสธประวตแพยาและอาหาร
จากการตรวจรางกายเบองตน พบวาไมมไข วดอณหภมได 36.7 องศาเซลเซยส ชพจร 113 ครงตอ
นาท หายใจ 20 ครงตอนาท ความดนโลหต 138/62 มลลเมตรปรอท ตรวจพบวามซดเลกนอยและพบตมส
แดงลกษณะคลายตมนา บางตมมการรวมตวกนเปนปน กระจายอยทมอและเทาทงสองขาง และบรเวณ
หนาผากดานซาย 1 ตม การตรวจรางกายระบบอนๆ อยในเกณฑปกตด
แพทยผดแลไดตรวจทางหองปฏบตการเบองตน จากการตรวจนบเมดเลอด พบวามเมดเลอดขาว
สงกวาคาปกต และมเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟวเดน พบภาวะซดรวมดวย ผลการตรวจอเลคโตรไลตใน
เลอดพบวาอยในเกณฑปกต การตรวจการทางานของตบพบวาม ALP และ GGT สงกวาคาปกต (332 และ
146 ตามลาดบ) ผลการตรวจปสสาวะพบวามเมดเลอดขาวสงกวาคาปกต ผลการตรวจเลอดเพอหาการ
ตดเชอเอชไอวใหผลลบ นอกจากนไดทาการตรวจพเศษเพมเตม พบวา คา ESR เทากบ 96mm/hr
C-Reactive protein 127 mg/L , ANA ใหผลบวกชนด nucleolar 1:320 ผลการตรวจการตดเชอไวรสตบ
อกเสบบและซใหผลลบ และผลการตรวจเลอดเพอคดกรองหาภาวะมะเรงไดแก CEA, CA19-9 และ CA
12-5 ใหผลลบ นอกจากนไดมการสงตรวจภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของ
ปอดขางขวา
จากอาการ การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการในผ ปวยรายน เขาไดกบกลม
อาการ Sweet syndrome ซงตองอาศยการตดชนเนอตรวจสภาพพยาธวทยาในการวนจฉยโรค โดยใน
ผ ปวยรายน ผลการตรวจชนเนอเขาไดกบ Sweet syndrome
ในเบองตนแพทยไดทาการรกษาโดยใหยา Prednisolone และยา chochicine รบประทาน
ยา Dermovate และ Elomet cream ทาบรเวณผนทลาตวและทหนาตามลาดบ และไดนดตรวจตดตามท
แผนกผ ปวนนอกโรคผวหนงตอไป
ลกษณะแสดงทางผวหนงของผปวยรายน
ภาพเอกซเรยปอดของผปวยรายน
Subtle several nodular opcacities at the right upper lung zone
อภปราย
จากประวตผ ปวยหญงไทยคอาย 51 ป มาพบแพทยดวยอาการมตมขนทมอ แขน ขา และใบหนา
รวมกบประวตมไข จากการตรวจรางกายพบตมสแดงลกษณะคลายตมนา บางตมมการรวมตวกนเปนปน
กระจายอยทมอและเทาทงสองขาง รวมกบผลการตรวจชนเนอพบการสะสมของ PMN ในชน dermis
โดยไมพบลกษณะของ vasculitis ลกษณะดงกลาวของผ ปวยดงกลาวขางตนเขาไดกบ Sweet syndrome
ซงมอาการของโรคคอ มไข ผ ปวยจะมผนนนแดง กดเจบ พนผวขรขระ ขอบชดเจน มกพบกระจายบรเวณ
ใบหนา คอ หลง หนาอกสวนบน แขน และขาได การตรวจชนเนอจะพบการสะสมของ PMN ในชน dermis
ม edema ของชน upper dermis โดยไมมลกษณะของ vasculitis รวมดวย
ในผ ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน Sweet syndrome มกตองหาโรคทมกเกดรวม เชน การตดเชอ
ตางๆ ทพบบอยไดแก การตดเชอในระบบทางเดนหายใจหรอการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร หรอ
โรคมะเรงเมดเลอด มะเรงระบบทางเดนอาหารหรอมะเรงเตานม หรออาจจะเกดจากการใชยาบางชนดได
ซงในผ ปวยรายนจากการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม พบวาม จานวนเมดเลอดขาวสงขน โดยมเมด
เลอดขาวชนดนวโตรฟวเดน พบภาวะซดรวมดวย การตรวจการทางานของตบพบวาม ALP และ GGT สง
กวาคาปกต นอกจากนไดทาการตรวจพเศษเพมเตม พบวา ม ESRและ C-RP สง ANA ใหผลบวกชนด
nucleolar 1:320 และผลการตรวจเลอดเพอคดกรองหาภาวะมะเรงไดแก CEA, CA19-9 และ CA 12-5
ใหผลลบ นอกจากนไดมการสงตรวจภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของปอด
ขางขวา โดยเบองตนในผ ปวยรายน ยงไมสามารถใหขอสรปไดแนชดในเรองของโรคทเกดรวมกบSweet
syndrome ผ ปวยมประวตใชยาคมกาเนดยหอ Marvelon รบประทานมา 23 ป ซงเปนยาคมกาเนดชนด
Ethinylestradiol สามารถ induced Sweet syndrome ได แตผ ปวยมประวตรบประทานมานานแลว ซงถา
เปน drug induced Sweet มกจะมประวตเพงรบประทานแลวมอาการ นอกจากนพบวามภาพเอกซเรย
ปอดผดปกต ซงอาจจะแสดงถงการตดเชอทางเดนหายใจได และนกถงการตดเชอในกลม
mycobacterium เนองจากภาพเอกซเรยปอดพบวา มจดขนาดเลกหลายจดทกลบบนของปอดขางขวา
นอกจากนยงคดถงโรคในกลม autoimmune อนๆ ทสามารถเกดรวมกบ Sweet syndrome ไดเชน
Rheumatoid arthritis, SLE และ mixed connective tissue disease ซงในผ ปวยรายนจาเปนตองไดรบ
การตรวจเพมเตมเพอหา associated condition ตอไป
Sweet syndrome (Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis)
Epidemiology
โรค sweet syndrome สามารถพบไดทวโลก ไมขนกบเชอชาต สามารถแบงออกไดเปน 3 กลม
ใหญไดแก
- Classic or idiopathic sweet syndrome มกมความสมพนธกบการตดเชอ เชน การตดเชอ
ทางเดนหายใจสวนบน, การตดเชอในระบบทางเดนอาหาร , inflammatory bowel disease และพบไดใน
ภาวะตงครรภ โดยสวนใหญมกจะพบในผหญง ในชวงอาย 30-60 ป แตกสามารถพบไดในเดกและวนรน
- Malignancy-associated มะเรงทพบบอยรวมกบ sweet syndrome คอ acute myeloid
leukemia หรออาจจะพบรวมกบ solid tumor ไดเชนกน ทพบบอยไดแก มะเรงในระบบสบพนธและ
ทางเดนปสสาวะ มะเรงเตานม มะเรงในระบบทางเดนอาหาร เปนตน
- Drug-induced ยาทพบไดรวมกบ sweet syndrome ไดแก G-CSF
Etiology and Pathogenesis
Sweet syndrome เปนกลมอาการทยงไมทราบสาเหตแนชด โดยมสมมตฐานเชอวาเกดจากภาวะ
ภมคมกนทไวเกนของรางกายทมตอแบคทเรย ไวรส หรอสงแปลกปลอมทสรางจากเซลลมะเรง ซงม
หลกฐานสนบสนนโดยดการตอบสนองตอการรกษาทงอาการและอาการแสดงทางผวหนงตอการใหเสตย
รอย ซงใหผลการรกษาเปนอยางด
Diagnostic Criteria For Classic Sweet syndrome versus Drug-induced Sweet syndrome
Classic Drug-Induced
Major
(1) Abrupt onset of painful erythematous plaques or nodules (A) Abrupt onset of painful erythematous
plaques or nodules
(2) Histopathologic evidence of a dense neutrophilic infiltrate
without evidence of leukocytoclastic vasculitis
Minor
(B) Histopathologic evidence of a dense
neutrophilic infiltrate without evidence of
leukocytoclastic vasculitis
(3) Pyrexia >38°C (C) Pyrexia >38°C
(4) Association with an underlying hematologic (most commonly
acute myelogenous leukemia) or visceral malignancy (most
commonly carcinomas of the genitourinary organs, breast, and
gastrointestinal tract), inflammatory disease (Crohn's disease and
ulcerative colitis) or pregnancy, or preceded by an upper
respiratory (streptococcosis) or gastrointestinal (salmonellosis and
yersiniosis) infection or vaccination
(D) Temporal relationship between drug
ingestion and clinical presentation or
temporally related recurrence after oral
challenge
(E) Temporally related resolution of lesions after
drug withdrawal or treatment with systemic
corticosteroids
(5) Excellent response to treatment with systemic corticosteroids
or potassium iodide
(6) Abnormal laboratory values at presentation (three of four):
erythrocyte sedimentation rate >20 mm/hour; positive C-reactive
protein; >8,000 leukocytes; >70% neutrophils
aThe presence of both major criteria (1 and 2) and two of the four minor criteria (3, 4, 5, and 6) is
required in order to establish the diagnosis of classical Sweet syndrome; the patients with
malignancy-associated Sweet syndrome are included with the patients with classical Sweet
syndrome in this list of diagnostic criteria.
bAll five criteria (A, B, C, D, and E) are required for the diagnosis of drug-induced Sweet
syndrome.
Clinical finding
History : ผ ปวยมกมอาการปวยอยางฉบพลน โดยจะมอาการแสดงทางผวหนงพรอมกบไข
รวมกบตรวจเลอดพบภาวะเมดเลอดขาวสงกวาปกต หรออาจมอาการไขนามากอน 2-3 วนแลวคอยม
อาการทางผวหนงแสดงตามมาภายหลง
สาหรบการอาการรวมอนๆ ทพบไดแก ปวดขอ ปวดเมอยกลามเนอ ปวดหว เปนตน
Cutaneous lesion : อาการแสดงทางผวหนงทเปนลกษณะจาเพาะของ Sweet syndrome คอ
ผนนนแดง กดเจบ พนผวขรขระ ขอบเขตชดเจน มกพบกระจายบรเวณใบหนา คอ หลง หนาอกสวนบน
แขนและขาได ลกษณะอาจเปนรอยโรคทเดยวหรอหลายทกได การบวมของผวหนงชนบน (upper
dermis) ทาใหเหนลกษณะรอยโรคเปนลกษณะคลายตมนาใสได (pseudovesicle) รอยโรคทางผวหนงจะ
ขยายขนาดใหญขนไดในชวงระยะเวลาเปนวนถงสปดาห แลวรวมตวกนเปนผนหนาขอบขรขระ สามารถ
หายไดเองหรอหลงจากการรกษาโดยไมมรอยแผลเปนปรากฏ
Unilateral lesions of Sweet syndrome around the eye and upper lip consisting of plaques and
pseudovesicular papules
Multiple confluent papules and plaques of Sweet syndrome that at first sight give the illusion of
vesiculation but are solid on palpation.
Acute febrile neutrophilic dermatosis. Typical lesion consisting of coalescing, plaque-forming
papules. A. Bright-red lesions on the neck. B. Lesion on the dorsum of the right-hand exhibiting
the "relief of a mountain range" feature.
Related Physical finding
Extracutaneous manifestation : สามารถพบอาการรวมในระบบอนๆ ไดแก
ระบบกระดกและกลามเนอ อาจพบ acute sterile arthritis, arthralgias, focal aseptic osteitis,
pigmented villonodular synovitis, sterile osteomyelitis
ระบบประสาทสวนกลาง อาจพบ acute benign encephalitis, aseptic meningitis, brain
stem lesions, cerebrospinal fluid abnormalities, encephalitis, Guillain–Barre syndrome
ห อาจพบตม หรอตมหนองทรวมกนเปนปนหนาทชองหสวนนอกและเยอแกวห
ตา อาจพบ blepharitis, chemosis, conjunctival erythematous lesions with tissue biopsy
showing neutrophilic inflammation, conjunctiva hemorrhage, conjunctivitis, glaucoma, periocular
swelling, peripheral ulcerative keratitis, retinal vasculitis, scleritis, uveitis
ระบบทางเดนปสสาวะ อาจพบ hematuria, proteinuria, mesangiocapillary
glomerulonephritis
ระบบทางเดนอาหาร อาจพบ intestine with extensive and diffuse neutrophilic inflammation,
neutrophilic ileal infiltrate
ระบบตบและทางเดนนาด อาจพบตบโต คาเอนไซมตบผดปกตได มหนองทไมพบเชอทมาม หรอ
มมามโต
ระบบหวใจและหลอดเลอด อาจพบหวใจโต เสนเลอดหวใจตบ ภาวะหวใจลมเหลว เสนเลอด
แดง aortic ตบ มเมดเลอดขาว neutrophil ในเซลลกลามเนอหวใจ
ระบบทางเดนหายใจ อาจพบนาในเยอหมปอดทมเมดเลอดขาว neutrophil เดนโดยไมพบเชอกอ
โรค หลอดลมอกเสบ
ในชองปาก อาจพบแผลรอนในบรเวณกระพงแกมหรอลน พบตมนาใสทเหงอก หรออาจมลนบวม
Associated disease
Sweet syndrome สามารถพบรวมกบภาวะอนๆ ทพบบอยไดแก
โรคมะเรง ทพบมากทสดไดแก acute myeloid leukemia สวนมะเรงอนๆ ทพบไดแก มะเรงของ
ระบบทางเดนปสสาวะ มะเรงเตานม และมะเรงระบบทางเดนอาหาร
การตดเชอ ทพบมากทสดคอ การตดเชอทางเดนหายใจสวนบน และการตดเชอในระบบทางเดน
อาหารจากเชอ Salmonellosis และ yersiniosis
Inflammatory bowel disease, Crohn’s disease และ ulcerative colitis
การใชยา ไดแก GCSF
การตงครรภ
การไดรบวคซน BCG และ influenza
สวนภาวะอนๆ ทพบรวมกบ Sweet syndromeไดแตไมบอยไดแก Behcet's disease, erythema
nodosum, relapsing polychondritis, rheumatoid arthritis, Sarcoidosis, Grave's disease and
Hashimoto's thyroiditis
Laboratory Test
• Histopathology
Histopathologic presentation of acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet syndrome)
demonstrate massive edema of the papillary dermis and a dense diffuse infiltrate of mature
neutrophils throughout the upper dermis (hematoxylin and eosin stain).
• Other Laboratory test: CBC, erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein, serum
chemistries (evaluating hepatic function and renal function), and urinalysis
• Malignancy work up
- A detailed medical history
- A complete physical examination, including:
(a) examination of the thyroid, lymph nodes, oral cavity, and skin
(b) digital rectal examination
(c) breast, ovary, and pelvic examination in women
(d) prostate and testicle examination in men
- Laboratory evaluation
(a) carcinoembryonic antigen level
(b) complete blood cell count with leukocyte differential and platelet count
(c) pap test in women
(d) serum chemistries
(A) and high (B) magnification: papillary dermal edema, swollen endothelial cells, and a
diffuse infiltrate of predominantly neutrophils with leukocytoclasia
(e) stool guaiac slide test
(f) Urinalysis
(g) urine culture
- Other screening tests:
(a) chest x-ray
(b) endometrial tissue sampling in either menopausal women or women with a history
of abnormal uterine bleeding, estrogen therapy, failure to ovulate, infertility, or
obesity
(c) sigmoidoscopy in patients over 50 years of age.
Complication
ภาวะแทรกซอนของ Sweet syndrome ขนอยกบอาการแสดงทางผวหนงและอาการทางระบบอน
ทเกดรวม อาการทางผวหนงอาจมการตดเชอขนภายหลง ซงสามารถรกษาไดโดยการใหยาฆาเชอ สวน
sweet syndrome ทมโรคมะเรงรวมดวยนน การแสดงอาการทางผวหนงมความสมพนธกบการกลบเปน
ซาของมะเรงได
Treatment
ยาทใชในการรกษา sweet syndrome ไดแก
Line Medication Dose
1 Prednisone
Methylprednisolone
sodium succinate
Potassium iodide
Colchicine
1 mg/kg/day as a single oral morning dose. Within 4–6 weeks, taper
dose to 10 mg/day
Intravenously administered (up to 1,000 mg per day) over 1 or more
hours, daily for 3–5 days
Administered orally as 300 mg enteric-coated tablets, three times
each day
Administered orally at a dose of 0.5 mg three times each day
2 Indomethacin
Clofazimine
closporine
Administered at an oral daily dose of 150 mg for 7 days, and then
100 mg per day for 14 days
Administered orally at a daily dose of 200 mg for 4 weeks, and then
100 mg per day for 4 weeks
Initial oral daily dose ranged from 2 mg/kg/day to 4 mg/kg/day to
Dapsone
10 mg/kg/day
Initial oral dose ranged from 100 mg/day to 200 mg/day
Sweet syndrome associated with non-tuberculous mycobacterial infection
Mycobacteria เปนแบคทเรยทมหลกฐานอยนานนบหมนป กอนทจะมการคนพบโดย Robert
Koch ในป 1882 โดยจาแนกไดเปน 2 กลมใหญไดแก Mycobacterium tuberculosis complex และ
Non-tuberculous mycobacterium
Non-tuberculous mycobacterium ถกจาแนกเปน 3 กลมใหญไดแก
1. Rapid growing NTM ไดแก M.fortuitum, M.chelonae, M. abscessus
2. Slow growing NTM ไดแก M.avium, M.intracellulare,MAC
3. Non culturable NTM ไดแก M.leprae
จากการศกษาพบวามความสมพนธของ Sweet syndrome กบ NTM โดยในการศกษาในป 1986-
1988 ของมหาวทยาลยขอนแกน พบวามผ ปวย 5 ราย(หญง 3 คน ชาย 2 คน) ทมการตดเชอ NTM
รวมกบเปน sweet syndrome ซงทกคนพบวามภาวะ cervical lymphadenophathy ผลการตรวจตอม
นาเหลองพบวาม glanulomatous inflammation ทกราย โดยม 2 คนทมผลการตรวจ AFB ใหผลบวก
ผ ปวยทกคนถกรกษาโดยใหยา antituberculosis หลงจากรกษาผ ปวยเกดอาการทางระบบอนรวมดวย
เชนม arthritis, osteomyelitis, hepatomegaly, breast mass, pansinusitis and pulmonary infiltration
โดยภาพ x-ray พบวาม reticulonodular at Right lung และการตรวจเพาะเชอพบวาเปน NTM ชนด
M.chelonae(2),M avium (1) และ Mycobacterium scrofulaceum (1)
จากการศกษาของคณะแพทยศาสตรรพ.รามาธบด มหาวทยาลยมหดล ในป 1993-2002 โดย
พบวามผ ปวย 6 รายทมความสมพนธระหวาง sweet syndrome กบ NTM โดยผ ปวยทง 6 รายมอาการไข
นาหนกลด ม cervical lymphadenopathy ผลการตรวจเพาะเชอตอมนาเหลองพบวามการตดเชอ NTM
โดยเปนชนด M.chelonae/ abscessus (4), M.avium(1) ซงภายหลงไป 17 เดอนผลการตรวจเพาะเชอ
เปน M.chelonae/ abscessus และ M.fortuitum(1) นอกจากนผ ปวยยงมอาการทางระบบอนรวมดวย
ไดแก ostemyelitis , arthritis, hepatomegaly , lung infiltration ซงตอมาพฒนากลายเปน pleural
effusion ซงผ ปวยทงหมดไดรบการรกษาดวย antituberculosis drug อาการแสดงทางผวหนงของSweet
syndrome เกดขน 6 สปดาหถง 1 ปหลงจากการตดเชอ NTM และสามารถกลบมาเปนซาไดหลายครงหลง
ในขณะทยงมการตดเชอ NTM อย
Reference
1. Klaus Wolff, Lowell A.Goldsmith, StephenI. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller. David J.
Leffell. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7th ed. McGrawHill medical; 2008.
2. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical
dermatology. 6th ed. McGrawHill medical; 2009.
3 Doru T. Alexandrescu and Richard L. Gallo. The vascular purpuras, In William Hematology. 8th
ed. McGrawHill medical; 2010.
4. C.Choonhakarn, P.Chetchotisakd, K.Jirarattanapochai, P.Mootsikapun. Sweet’s syndrome
associated with non-tuberculous mycobacterial infection: a report of five case. British journal of
dermatology. February 1998.
5. Y.Teraki, S.Ono , S. Izaki. Sweet’s syndrome associated with Mycobacterium avium infection.
Clinical dermatology:concise report. 2008.
6. C.Tuchinda, S.Puavilai, B.Sathapatayavong, S. Sungkanuparph, A.Vibhagool, S. Jirasutus. et
all. Sweet syndrome : A reaction to non tuberculous mycobacterium infection. J med Assoc Thai
2004.
7. E.M. Baldessarl, N. Garcl, A. Mendez Villarroel. Persistent febrile illness with multisystem
organ failure associated with clozapine. Internal medicine journal. May 2010.