Surveillance après un cancer du sein traité Charles Muszynski Interne CHU Amiens.
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Surveillance après un cancer du sein traité
Charles Muszynski
Interne
CHU Amiens
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généralités
Motif de consultation le plus fréquent en oncologie
Problème de santé publique (nombre de patientes, coûts)
Questions posées: Modes de surveillance? Par qui?
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généralités
Buts de la surveillance:
Accompagner nos patientes
Dépister complications du traitement
Dépister des rechutes/récidives locorégionales ou métastatiques
allonger la durée de vie et améliorer la qualité de vie
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généralités
Moyens de surveillance:
Interrogatoire, ex. physique Mammographie, échographie, IRM Rx de thorax, écho hépatique, scinti os biologie, marqueurs sériques (CA 15-3)
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Quelques chiffres
30% des cancers du sein stade 1 et 2 sont amenés à récidiver
80% des récidives surviennent dans les 5 premières années
Des récidives tardives peuvent survenir 80% des récidives métastatiques sont
symptomatiques J.-M. Vannetzel, gynecol obstet,2006
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Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif
Etude randomisée du GIVIO:-1320 patientes suivi pendant 6ans-2 groupes: suivi « simple » ou suivi « intensif »-résultats: survie globale identique (mortalité:18% vs 20%
NS) qualité de vie identique, rechute métastatique anticipée d’1 mois The GIVIO investigators, JAMA, 1994
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Essais publiés: suivi simple vs suivi intensif
Etude publiée par Del Turco (JAMA, 1994):
1243 patientes suivies pendant 5ans Suivi « simple » vs « intensif » Résultats similaires: pas de différence
significative - mortalité autour de 19%
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Recommandations
ASCO: American Society of Clinical Oncology (2006)
SOR: Standard, Option et Recommandation (FNCLCC) (2001)
Privilégier la recherche des lésions traitables: récidives loco-régionales.
Mais: progrès thérapeutiques peuvent dans l’avenir modifier ces recommandations
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Ex clinique
OUI, après le traitement initial Tous les 3 à 6 mois les 3 premières
années Tous les 6 à 12 mois les 2 années
suivantes Puis 1 fois par an. Education et apprentissage de
l’autopalpation.
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Ex clinique
Intérêt de l’éducation des patientes:
Méta-analyse de 5045 patientes:
60% des patientes qui ont une récidive locorégionale sont symptomatiques avant la visite de contrôle
De Bock,J Clin Oncol 2004
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Ex clinique
Ex clinique rigoureux:
Seins, cicatrice, aires ganglionnaires
Séquelles thérapeutiques (lymphoedèmes)
CR détaillé+
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Mammographie
OUI 6 mois après la radiothérapie Puis 1 fois par an La technique (analogique ou numérique)
n’est pas précisée Comparer les clichés dans le temps+++ Échographie si seins denses.
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IRM OUI dans le cas particulier des patientes «
présentant un risque génétique démontré ou une prédisposition familiale »
Seins multi-opérés, prothèses mammaires
1 fois par an en alternance avec la mammo/écho.
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ex gynécologique En relation avec risque utérin du
Tamoxifène MAIS risque rare: p: 4/1OOO J.-M Vannetzel,gynecol obstet,2006
Épaississement banale de la muqueuse. Ex clinique 1 fois par an Ex complémentaires si métrorragies. FCV ++
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Autres examens
Pas recommandés de manière systématique:
Pas de détection systématique de métastases asymptomatiques car:
coûts, irradiations… Pas de preuve de l’intérêt thérapeutique
(mais études anciennes et il existe de nouvelles thérapeutiques)
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CA 15.3
Sujet de controverse Pas utile dans le dépistage des
récidives locales (Se:20%) Intérêt du dosage pour le diagnostic
précoce de métastases: preuve A (SOR)
Intérêt sur la survie n’est pas prouvé preuve C (SOR)
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CA 15.3
Intérêt de sélectionner les patientes (facteurs de risque métastatiques…)
Intérêt si le CA 15.3 est dosé en préthérapeutique et élevé
Intérêt dans les formes métastatiques d’emblée
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Mise en œuvre de la surveillance
Politique de « délégations » de soins/réseau ville-hôpital
(Eva Grunfeld, Canada)
Circulations des informations ville-hôpital
Présences de MT, gynéco de ville aux RCP.
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Cas particulier du CCIS
15 à 20% des cancers du sein Risque: récidive localeInvasive dans 50% des casDélai moyen d’apparition: 3 à 5 ansSouvent diagnostiquée à un stade
infraclinique: 70 à 90% des récidives in situ 50% des récidives invasives
(Cutuli,2002)
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Cas particulier du CCIS
Surveillance clinique: bi anuelle les 5 premières années,
puis une fois par an (SOR 2004)
mammographie: 6mois après le traitement, puis 1 fois par an (pas de recommandation)
Mammographie tout les 6 mois si facteurs de risque de RL?
(Silverstein, J Clin Oncol,1998)
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Au Total
Suivre les recommandations
Développer le suivi des patientes en réseaux
Surveillance plus personnalisée?
Intérêt du diagnostic précoce de métastases?