SURGERY CLASS #2 Part 4
Transcript of SURGERY CLASS #2 Part 4
SURGERY CLASS #2 Part 4 2 Januari 2021
Curriculum Vitae Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS
TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985
Istri & anak :
Dr. Dian Manggiasih
Muhammad Nabil
Muhammad Dhafin
Pendidikan :
S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009
Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018
Fellow International College of Surgeon 2020
Pekerjaan :
Kepala SMF Bedah, Subkomite Mutu
RSUD Tarakan
Webinar lecturer in General Surgery
BUKU BEDAH GRATIS???
Telegram https://t.me/joinchat/H98ar0DCkng16V57nkxD-w
PEMBAHASAN
Berikut ini komplikasi yang dapat muncul akibat trakeostomi, kecuali
a. Pneumothoraks
b. Hematothoraks
c. Stenosis trakea
d. Stomatitis
e. Erosi pembuluh darah besar
TRAKEOSTOMI
• DEFINISI: prosedur untuk memasang kanula ke lumen trakea melalui insisi kulit di atas trakea, dan menyisihkan jaringan pretrakealis sehingga melihat secara langsung pada trakea.
• Tehnik:
• Trakeostomi tinggi (cincin 2-3), rendah (cincin 4-5)
• Krikotirotomi: membuat lubang pada membrana krikotiroid)
• Perkutan trakeostomi
R. Yoga Wijayahadi, R. Martatko Marmowinoto, Urip Murtedjo, Sunarto Reksoprawiro, Sahudi. Trakeostomi,
masalah dan penatalaksanaannya. Seksi Bedah Kepala & Leher Bagian Ilmu Bedah FK Unair 2003
TRAKEOSTOMI
INDIKASI:
• Trauma kepala dengan gangguan kesadaran (batuk tidak efektif)
• Peradangan hebat pada wajah, leher dan faring
• Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak
• Perlukaan trakea
• Prosedur operasi kepala leher yang berat
• Tumor saluran nafas
• Operasi tiroid dengan komplikasi perdarahan atau paralisis n. laringeus rekuren bilateral
• Radioterapi daerah leher
• Trauma thoraks dengan pernafasan tidak efektif (flail chest)
• Paska pembedahan dan batuk tidak efektif
• Perlu ventilator sedangkan intubasi sudah >48 jam
• Fraktur tulang wajah multiple dan blast injury
TRAKEOSTOMI
TUJUAN:
• Menjamin jalan nafas aman
• Membersihkan jalan nafas (bronchial toilet)
• Mengurangi deadspace saluran nafas
• Mendukung prolonged ventilator
TRAKEOSTOMI
• KOMPLIKASI:
• Dini/ durante operasi: perdarahan (lesi a. tiroidea ima, v. innominata), lesi esofagus, lesi n. laringeus rekuren, lesi pita suara
• Lanjut: infeksi, obstruksi (plugging), aspirasi, dekanulasi, emfisema subkutis, pneumothoraks, fistel, stenosis trakea, granulasi
Tn. J mengeluh nyeri pada dada dan diikuti benjolan yang tumbuh lambat. Pada
pemeriksaan CT scan ditemukan adanya lesi radiolusen disertai dengan stippled
calcifications. Dokter mendiagnosis penyakit pasien dengan chondrosarcoma.
Tatalaksana yang direkomendasikan adalah
a. Radiasi
b. Kemoterapi
c. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi
d. Reseksi luas
e. Reseksi sempit
CHONDROSARCOMA
• Primary neoplasms of the ribs and sternum are rare. Chondrosarcoma is the most common primary malignant bone tumor of the thorax and is most frequently a neoplasm of the anterior chest wall.
• Nearly 75% of our patients had tumors that arise in either the costochondral arches or sternum.
• Male & older age >
• Sign & symptom:
a. Solitary tumor (rib/sternum)
b. Firm mass, painful
c. Pancoast like syndrome
d. Spinal cord compression
e. Dysphagia
f. Hemoptysis
g. Weight loss
• Diagnosis: histopatology
• Tx: wide resection
Molly K. McAfee et al. Chondrosarcoma of the Chest Wall: Factors Affecting Survival. The Annals of Thoracic Surgery Vol 40 No 6 December 1985
Chondrosarcoma: mottled type of calcification
Pada tumor dinding dada yang mengenai kosta, manakah batas reseksi kosta yang
benar
a. Hanya kosta yang terdampak
b. Dua kosta sehat di atas dan di bawah tumor
c. Satu kosta sehat di atas dan di bawah tumor
d. Satu kosta sehat di bawah tumor
e. Satu kosta sehat di atas tumor
An. J usia 2 hari, datang dengan keluhan terus menerus mengeluarkan lidah dari
mulutnya. Ketika diberi ASI oleh ibu pasien batuk, seperti tersedak. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan abdomen distensi, dan anak tampak sesak yang terus
menerus memberat. Diagnosis yang paling mendekati adalah
a. Atresia esofagus
b. Atresia bilier
c. Atresia duodenum
d. Atresia ani
e. Fistula restrosekal
Pemeriksaan sederhana yang bisa dilakukan pada diagnosis atresia esofagus
adalah
a. Pasang pipa orogastric
b. Bubur barium
c. CT Scan tanpa kontras
d. MRI Abdomen
e. MRI kepala
• Esofagus dan trakhea divertikulum ventralis foregut pada janin usia 22-23 hari.
• Divertikulum memanjangproliferasi sel endodermal pada dinding lateral.
• Rosenthal : temukan massa sel yang tumbuh jadi tonjolan jaringanmembagi foregut atas saluran trakhea dan esofagussempurna setelah hari ke 34 atau 36 fertilisasilapisan submukosa dan otot sudah jelas terlihat pada esofagus dan trakhea
Kelainan Penyerta
• Hampir 50% dari 218 kasus atresia esofagus (Waterstoon, dkk) disertai berbagai malformasi, misalnya :
- kelainan jantung bawaan
- Imperforatus ani
- Obstruksi saluran cerna
• VACTERL : kelainan vertebral, anal, cardiac,
tracheoesophageal,renal, limb
anomali
Gejala Klinis • Awal : regurgitasi saliva yang terkumpul didalam
esofagus bagian proksimal yang buntu sampai jelas kelihatan sekitar mulut sebagai buih
• Minum pertama tersedak, batuk, dan regurgitasi
• Distensi abdomen paling dominan, karena adanya udara lewat fistel ke dalam gaster
• Seringkali cairan gaster naik ke atas esofagus bagian distal fistel trakeoesofageal menyebar ke trakhea dan paru pneumonia kimiawi
• Nafas sulit karena atelektasis dan terdorongnya diafragma oleh gaster yang distensi
Pemeriksaan Tambahan • Foto polos abdomen :
dengan memasukkan NGT ke dalam gaster
• Foto dengan kontras, dengan proyeksi lateral memperlihatkan panjang esofagus yang buntu dan ekstensinya ke dalam mediastinum
• Gambaran udara dalam usus fistel trakeoesofageal (+)
• Thorax foto: pneumonia atau atelektasis akan tampak
Kategori Waterstoon (1962) A : berat badan lahir ≥ 2 ½ kg, KU baik. Survival 95%.
Immediate primary repair
B. Survival 68%. Delayed repair
1. berat badan lahir 1,8-2 ½ kg, KU baik.
2. berat badan lahir ≥ 2 ½ kg, dengan pneumonia sedang dan disertai kelainan kongenital lain.
C. Survival 6%. Staged repair
1. berat badan lahir < 1,8 kg.
2. berat badan lahir ≥ 2 ½ kg dengan pneumonia berat dan kelainan kongenital lain yang berat.
Kriteria Lewis Spitz Tahun 1994
• Group 1 : Birth weight >1500 g without major cardiac anomaly (survival 97%).
• Group 2 : Birth weight <1500 g or major cardiac anomaly (survival 59%).
• Group 3 : Birth weight <1500 g and major cardiac anomaly (survival 22%).
Pengelolaan 1. Bayi ditempatkan pada boks bayi dengan
penghangat (warmer)
2. Posisi head up
3. Terapi cairan intravena
4. Terapi antibiotika
5. Pemasangan NGT pada esofagus yang buntu, dan dihisap reguler, jika tidak memadai maka dilakukan gastrostomi sementara.
Manajemen Post Operatif
• Neonatal intensive care unit (NICU)
• Cairan intravenus
• Antibiotik profilaksis dilanjutkan
• Nutrisi lewat transanatomotic nasogastric tube diberikan pada hari ke 2-3 post op
• Oesophagogram dilakukan 7 hari post op, dan jika tidak didapatkan leakage thorax drain dapat di lepas
• Oral feeding bisa dimulai setelah thorax drain dilepas
• Fisiotherapi napas dilakukan secara terus menerus dengan suction nasopharingeal
Komplikasi • Kematian
• Anastomotic leakage
• Gastro-oesophageal reflux
• Tracheomalacia
• Recurrent tracheo-oesophageal fistula
• Anastomotic strictures
Repair definitive pada atresia esofagus dilakukan pada saat usia bayi mencapai
a. 1 hari
b. 1 minggu
c. 1 bulan
d. 1 tahun
e. 10 hari
Pada pasien yang stabil tatalaksana atresia esofagus dan fistulatransekofageal
dilakukan dengan
a. Esofagostomi
b. Esophagoesophagostomi
c. Esophagoduodenostomi
d. Gastrotosmi
e. Gastroesophagostomi
Tn. J, 55 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut serta berat badan yang turun
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien mengeluh susah makan, dan ketika makan terasa
tidak nyaman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis dan teraba
masa besar pada abdomen. Pada pemeriksaan feses ditemukan adanya heme
positif. Jika dokter mencurigai adanya tumor gaster, pemeriksaan penunjang
selanjutnya yang penting adalah
a. Kolonoskopi
b. Endoskopi atas
c. Bubur barium
d. Foto polos abdomen
e. LLD
Berikut ini yang merupakan pembagian subtype morfologi dari kanker gaster,
kecuali
a. Polypoid
b. Fungating
c. Ulcerative
d. Schirrous
e. Bleeding
Pada pasien dengan keadaan klinis mengarah pada diagnosis karsinoma gaster,
namun endoskopi dan biopsy negative, apakah langkah selanjutnya?
a. Barium enema
b. Biopsi dan endoskopi ulang
c. Open biopsy
d. Kolonoskopi
e. Observasi
Tatalaksana adenocarcinoma gaster yang utama adalah
a. Reseksi tumor
b. Radioterapi
c. Kemoterapi
d. Kombinasi radioterapi dan kemoterapi
e. Metotreksat
NCCN
Ny. J, 68 tahun, datang dengan keluhan jatuh terduduk dari lantai 2 rumahnya.
Pasien terpeleset kemudian jatuh terduduk. Pasien wanita, dan pernah didagnosis
dengan osteoporosis. Fraktur yang paling mungkin terjadi pada kasus ini adalah
fraktur
a. Hip
b. Kranium
c. Servikal
d. Pedis
e. Elbow koint
Berikut ini ligament yang pasti robek ketika terjadi dislokasi genu
a. PCL
b. BCL
c. MCL
d. LCL
e. ECL
Klasifikasi fraktur plateu tibia diklasifikasikan menurut klasifikasi
a. Schultz
b. Schatzker
c. Parker
d. Down
e. Turner
Schatzker & AO
Pemeriksaan penunjang pada pembesaran prostat yang bisa mengarahkan
diagnosis pada keganasan prostat adalah
a. Serum PSA
b. TSH
c. Fe serum
d. PSH
e. Ca 24
70
• PSA is a serine protease, an enzyme that breaks down a serine amino acid sequence in a protein
• First detected by ABLIN et al in 1970 in prostate
• 1979 Purification of PSA from prostate tissue by Wang et al
• 1987 first mayor clinical paper of PSA by Stamey et al
PROSTATIC SPECIFIC ANTIGEN
71
• Not specific for Ca P
• Elevation of PSA can cause by :
BPH infection, instrumentation
• Cut off point : 4 ng %. 0-4 Normal
• Refinement of PSA to detect more Ca P :
• PSA velocity (change over time) : 0,75 ng/mL/y
• PSA density : BPH = 0,12 ng/mL tissue
PSAD > 0,15 Biopsy
• Age adjusted PSA (Oesterling, 1993)
Age Normal Range (ng%)
40 – 49 0 – 2,5
50 – 59 0 – 3,5
60 – 69 0 – 4,5
70 – 79 0 – 6,5
PROSTATIC SPECIFIC ANTIGEN
BPH - DMS 2005 72
PSA interpretation
PSA value
0.5 - 4 ng/ml
4 - 10 ng/ml
> 10 ng/ml
rise of > 20%/year
Interpretation
Normal
20% chance of Ca
50% chance of Ca
Refer for biopsy
Tatalaksana awal lini pertama pada BPH adalah
a. TURB
b. TURP
c. Alpha blockers
d. Beta blockers
e. Steroid
Patogenesis BPH Syarat terjadinya BPH : * Testis yg memproduksi androgen * Ketuaan ( ? )
Theory Dihydrotestosteron hypothesis Oestrogen-testosteron imbalance Stromal-epithelial interactions Reduced cell death Stem cell theory
Theories for the cause of BPH
Cause 5- reductase and androgen receptors Oestrogens Testosteron Epidermal growth factor/fibroblast growth factor Transforming growth factor Oestrogens Stem cells
Effect Epithelial and stromal hyperplasia Stromal hyperplasia Epithelial and stromal hyperplasia Longevity of stroma and epithelium Proliferation of transit cells
BPH - DMS 2005 77
Kontra-indikasi Tx medik BPH
• Retensi urin (akut atau kronik)
• Insufisiensi renal
• Dilatasi traktus atas
• Hematuria berulang
• ISK berulang
• Batu buli-buli / divertikel
Terapi medik BPH
• Alpha blocker • terazosin
• prazosin
• tamsulosin, dll
• Supresi Androgen • 5 alfa-reduktase inhibitor
• Fitoterapi
Rasional penggunaan alpha blocker
• Kontraksi otot polos prostat dimediasi oleh: stimulasi simpatis reseptor alpha
• Kontraksi otot polos (kapsul, adenoma, leher buli) : merupakan 40% dari penyebab obstruksi saluran keluar
• Alpha blocker : • relaksasi otot polos prostat
• mengurangi simptom
• memperbaiki pancaran kencing
Intervensi urologi
• Balloon dilatation
• Prostatic stent
• Thermotherapy
• TUIP (transurethral incision of the prostate)
• TURP (transurethral resection of the p.)
• Laser TURP
• Open prostatectomy
BPH - DMS 2005 81
PROSTATIC STENT THERMOTHERAPY
83
TN. J 45 tahun datang dengan keluhan ingin berkemih dan nyeri saat berkemih.
Pasien juga mengeluhkan nyeri suprapubic, dan urin yang berbau tidak enak. Pada
pemeriksaan urinalisis ditemukan pyuria, hematuria, dan bacteriuria. Diagnosis
yang paling mendekati pada pasien ini adalah
a. Sistitis
b. BPH
c. Ca prostat
d. Bulititis
e. Balanthitis
Klasifikasi oleh Whitaker pada tahun 1981 membagi anomaly kraniofasial
kongenital menjadi empat. Keempat tipe tersebut adalah sebagai berikut, kecuali
a. Clefts
b. Synostoses
c. Atrofi-hipoplasia
d. Hipertrofi-hiperplasia-neoplasia
e. Neoplasia-atrofikans
WHITTAKER CLASSIFICATION
Seorang pasien mengalami kelainan hanya pada bagian soft palate nya saja.
Menurut klasifikasi Veau, pasien ini masuk dalam klasifikasi
a. I
b. III
c. II
d. IV
e. V
Tatalaksana pada cleft palate repair adalah palatoplasty. Tujuan utama dari terapi
ini adalah
a. Perbaikan kondisi visual pasien
b. Mencegah infeksi orofaring
c. Memastikan anak dapat berbicara dengan normal
d. Mencegah gagal tumbuh
e. Mencegah gangguan psikologis
Pada peningkatan tekanan intracranial, lesi temporal dapat menekan berbagai
struktur ke medial dan menekan midbrain. Fenomena ini disebut sebagai
a. Herniasi uncus
b. Doktrin Monroe-Kelly
c. Herniasi brain stem
d. Herniasi temporal
e. Herniasi corpus callosum
BRAIN SHIFT
HERNIASI OTAK
BERAKIBAT :
KERUSAKAN OTAK SECARA MEKANIK
TERJEPITNYA PEMBULUH DARAH
NEKROSIS YANG LEBIH LUAS
KENAIKAN ICP UMUM ISKEMIA LUAS
SIRKULUS VITIOSUS
Tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan kematian pasien dengan dua
cara. Oklusi dari ventrikel keempat dan
a. Kompresi uncus
b. Kompresi batang otak
c. Kompresi colliculus superior
d. Infark pada brain stem
e. Infark pada medulla oblongata
FOSSA POSTERIOR
Intervensi pada fraktur basis cranii perlu dilakukan jika terdapat tanda berikut
a. Fraktur pada frontal
b. Fraktur pada tulang nasal
c. Kehilangan darah > 250 cc
d. Terdapat deficit neurologis
e. Fraktur melebihi 5 cm
FRAKTUR BASIS CRANII
Kebocoran cairan serebrospinal ke varing via tuba eustacius kemudian terkumpul
di bagian telinga disebut sebagai
a. Racoon’s sign
b. Otorhinohematoma
c. Battle’s Sign
d. James’s Sign
e. Eardrum fracture
Tatalaksana traumatic brain injury kepala dapat dilakukan dengan langkah di
bawah ini kecuali
a. Kontrol TIK
b. Pemberian glukosa pada pasien hipoglikemia
c. Monitoring tekanan darah
d. Pemberian steroid
e. Manajemen hipotermia
PERTAHANKAN PERFUSI OTAK
CPP = MAP – ICP
TEKANAN PERFUSI OTAK = CPP
TEKANAN INTRAKRANIAL ICP
TEKANAN ARTERI RATA-RATA MAP
A.L. : POSISI KEPALA, HEAD UP 30°, TIDAK HIPERFLEKSI
MENGETAHUI SEDINI MUNGKIN TERJADINYA HEMATOMA INTRAKRANIAL DAN MELAKUKAN PEMBEDAHAN SESUAI INDIKASI
MENCEGAH TERJADINYA INSULT SEKUNDER
MENURUNKAN TEKANAN INTRAKRANIAL ( ICP )
DASAR-DASAR PENANGANAN CEDERA OTAK
GANGGUAN KESADARAN ( < 15 )
TERDAPAT GGN. NEUROLOGIK
TERDAPAT FR. TULANG KEPALA
MUNTAH-MUNTAH SERING
GANGGUAN FAAL VITAL
TANDA TRAUMA DI BAGIAN LAIN
INDIKASI MRS
TUJUAN MRS
OBSERVASI
UPAYA DETEKSI DINI TERJADINYA
KOMPLIKASI
PERAWATAN
MEMBERIKAN KONDISI OPTIMAL UNTUK
PENYEMBUHAN = CEGAH SEC. INSULTS
MENCEGAH KOMPLIKASI
SECONDARY INSULTS
• KONDISI YANG MENAMBAH BEBAN METABOLISME PADA OTAK YANG SUDAH CEDERA
• HIPOTENSI, HIPOKSEMIA, ANEMIA, HIPONATREMIA, GANGGUAN FAAL HEMOSTASIS
• PENINGKATAN ICP, BRAIN EDEMA, BRAIN SWELLING, BRAIN SHIFT, VASOSPASME, KEJANG
PERAWATAN PENDERITA DI RUANGAN
• TETAP PERHATIKAN A, B,C
• A - POSISI TIDUR
- SEKRET, DARAH, MUNTAHAN
- CEDERA DAERAH MUKA
K/P TRAKHEOSTOMI
• C ( SIRKULASI )
HIPOTENSI
HIPERTENSI
KONDISI KARDIOLOGIS
ANEMI Hb < 10 gr
Ht < 30%
POSISI KEPALA 30° HEAD UP
TIDAK HIPERFLEKSI
PENYEMBUHAN LAMBAT
CAIRAN /ELEKTROLIT
• PASANG INFUS
CAIRAN MAINTENANCE
- GULA DALAM SALINE
( MIS. D5 0.45 NaCl )
• PASANG KATETER
BALANS CAIRAN, CEGAH OVERHIDRASI
KEADAAN STABIL GASTRIC FEEDING
SUHU BADAN KENAIKAN SUHU BADAN METABOLISME
PERMEABILITAS KAPILER
CARI PENYEBAB :
* PENGGANTIAN CAIRAN TAK ADEKUAT
* INFEKSI PARU
* KOMPLIKASI TRAKHEOSTOMI
* INFEKSI SALURAN SENI
* INFEKSI LUKA-LUKA
* REAKSI TRANSFUSI
* DRUG FEVER
* CEDERA OTAK / SENTRAL
GELISAH
• MENYEBABKAN ICP
• TIDAK ADA KEBERATAN MEMBERIKAN
TRANSQUILIZER, ASAL DIPANTAU SEBELUM
DAN SESUDAH PEMBERIAN
• TRANSQUILIZER DAPAT MENGABURKAN
PEMANTAUAN KLINIS ( KESADARAN )
KULIT
CEGAH DEKUBITUS
• POSISI PENDERITA
• TEMPAT TIDUR KERING, TIDAK MELIPAT-
LIPAT
• KATETER / KONDOM – KATETER
KEJANG, TRAUMATIC EPILEPSY ( T.E. )
- IMMEDIATE
T.E. - EARLY
- LATE
EARLY T.E. : - CEDERA OTAK LEBIH DALAM
- BERPENGARUH THD. PROGNOSA
- MUNGKIN ADA MASSA INTRAKRANIAL
KEJANG-KEJANG
MENINGKATKAN METABOLISME OTAK
O2 SUPPLY
EDEMA OTAK
ICP
SEGERA HENTIKAN :
DIAZEPAM 0,4 mg/KgBB
PROFILAKSI PADA CEDERA BERAT DILANTIN /
DIFENIL HIDANTOIN 5 mg/KgBB
ULKUS LAMBUNG
• TRAUMA = STRESS, CORTICO STEROID
• PENINGKATAN ASAM LAMBUNG
TERAPI :
• ANTASIDA
• PRODUKSI ASAM : MIS. SIMETIDIN