Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

2
KOP FAKULTAS SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : …………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / golongan ruang : Jabatan : Dengan ini menyatakan dengan sesunnguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil, Nama : NIP : Pangkat / golongan ruang : Jabatan : dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. ……………………………… Pimpinan Lembaga/Unit Kerja ……………………………….. NIP.

description

Surat Pernyataan

Transcript of Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

Page 1: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

KOP FAKULTAS

SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT

SEDANG/BERATNomor : ……………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP :Pangkat / golongan ruang :Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesunnguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama :NIP :Pangkat / golongan ruang :Jabatan :

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

………………………………Pimpinan Lembaga/Unit Kerja

……………………………….. NIP.