SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAHSaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: YAKUP

Tempat Tanggal Lahir

: TARAKAN, 31. 12. 1963

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: ISLAM

No KTP

: 64.7304.311263.0027

Pekerjaan

: NELAYAN / PERIKANAN

Alamat

: JL. P. AJI ISKANDAR, BELALUNG INDAH RT. 01 KELURAHAN JUATA PERMAI KOTA TARAKAN

Yang selanjutnya disebut PIHAK KE-I (Satu)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menyerahkan kepada PIHAK KE-II (Dua), garapan sebidang tanah perwatasan sebagai berikut :

1. Letak Tanah

Jalan/RT

: BELALUNG INDAH/01

Desa/ Kelurahan

: JUATA PERMAI

Kecamatan

: TARAKAN UTARA

Kota

: TARAKAN

Provinsi Daerah TK.1

: KALIMANTAN TIMUR2. Ukuran Tanah

Panjang lebih kurang

: 38Meter

Lebar lebih kurang

: 10Meter

Luas lebih kurang

: 380Meter23. Batas Tanah

Utara

: TANAH HAK

Timur

: JOHAN

Selatan

: JALAN/GANG

Barat

: YAKUPNama

: RIA MARIANA

Tempat Tanggal Lahir

: SURABAYA, 21. 06. 1968Kewarganegaraan

: INDONESIAAgama

: ISLAM

No KTP

: 64.7302.610668.0005Pekerjaan

: MENGURUS RUMAH TANGGAAlamat

: SEBENGKOK AL RT006/003 KELURAHAN SEBENGKOK TARAKAN TENGAHYang selanjutnya disebut PIHAK KE-II (Dua)

Selaku PIHAK KE-II (Dua) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menerima penyerahan dari PIHAK KE-I (Satu) berupa sebidang tanah garapan. Atas tanah tersebut di atas yang terletak di JALAN BELALUNG INDAH RT 01 KELURAHAN JUATA PERMAI KECAMATAN TARAKAN UTARA KOTA TARAKAN DENGAN KWITANSI TERLAMPIR.PIHAK KE-I (Satu) menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah garapan yang dimaksud diatas tidak dalam sengketa, baik garapan maupun batas-batasnya. Kemudian PIHAK KE-II (Dua) dibebaskan dari segala tuntutan / gugatan dari pihak manapun yang timbul dibelakang hari. Dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KE-I (Satu).

Kemudian terhitung sejak tanggal surat ini diterbitkan maka garapan tanah yang dimaksud diatas sepenuhnya adalah menjadi hak PIHAK KE-II (Dua), dan PIHAK KE-I (Satu) tidak berhak lagi atas garapan tanah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Pelimpahan / Penyerahan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat pikiran, sehat jasmani dan rohani, sreta tidak dipaksakan oleh siapapun atau oleh pihak manapun.Selanjutnya untuk menguatkan surat ini, kami bubuhi masing-masing tanda tangan para saksi batas seperti tertera dibawah :

Tarakan, 18-04-2012

Yang menerima penyerahan

Yang menyerahkan

PIHAK KE-II (Dua)

PIHAK KE-I (Satu) ( RIA MARIANA )

( YAKUP )

Mengetahui,

Ketua RT. 01 Kelurahan Juata Permai

(AMIRUDINSYAH. MUY)

Tanda tangan saksi :

1. Utara

: TANAH HAK1. ...............................

2. Timur

: JOHAN

2. ...............................

3. Selatan

: JALAN/GANG3. ...............................

4. Barat

: YAKUP

4. ...............................SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN PENYERAHAN HAK ATAS TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: IBRAHIMTempat Tanggal Lahir

: TARAKAN, 02. 02. 1957Kewarganegaraan

: INDONESIAAgama

: ISLAM

No KTP

: 64.7302.020257.0001Pekerjaan

: NELAYAN / PERIKANAN

Alamat

: SELUMIT PANTAI RT.010 KELURAHAN SELUMIT PANTAI KECAMATAN TARAKAN TENGAH KOTA TARAKAN

Yang selanjutnya disebut PIHAK KE-I (Satu)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menyerahkan kepada PIHAK KE-II (Dua), garapan sebidang tanah perwatasan sebagai berikut :

1. Letak Tanah

Jalan/RT

: BELALUNG INDAH/01

Desa/ Kelurahan

: JUATA PERMAI

Kecamatan

: TARAKAN UTARA

Kota

: TARAKAN

Provinsi Daerah TK.1

: KALIMANTAN TIMUR2. Ukuran Tanah

Panjang lebih kurang

: 20Meter

Lebar lebih kurang

: 20Meter

Luas lebih kurang

: 400Meter23. Batas Tanah

Utara

: IBRAHIMTimur

: AGUSSelatan

: JALANBarat

: IBRAHIMNama

: RIA MARIANA

Tempat Tanggal Lahir

: SURABAYA, 21. 06. 1968Kewarganegaraan

: INDONESIAAgama

: ISLAM

No KTP

: 64.7302.610668.0005Pekerjaan

: MENGURUS RUMAH TANGGAAlamat

: SEBENGKOK AL RT006/003 KELURAHAN SEBENGKOK KECAMATAN TARAKAN TENGAH KOTA TARAKANYang selanjutnya disebut PIHAK KE-II (Dua)

Selaku PIHAK KE-II (Dua) dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menerima penyerahan dari PIHAK KE-I (Satu) berupa sebidang tanah garapan. Atas tanah tersebut di atas yang terletak di JALAN BELALUNG INDAH RT 01 KELURAHAN JUATA PERMAI KECAMATAN TARAKAN UTARA KOTA TARAKAN DENGAN KWITANSI TERLAMPIR.PIHAK KE-I (Satu) menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah garapan yang dimaksud diatas tidak dalam sengketa, baik garapan maupun batas-batasnya. Kemudian PIHAK KE-II (Dua) dibebaskan dari segala tuntutan / gugatan dari pihak manapun yang timbul dibelakang hari. Dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KE-I (Satu).

Kemudian terhitung sejak tanggal surat ini diterbitkan maka garapan tanah yang dimaksud diatas sepenuhnya adalah menjadi hak PIHAK KE-II (Dua), dan PIHAK KE-I (Satu) tidak berhak lagi atas garapan tanah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Pelimpahan / Penyerahan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat pikiran, sehat jasmani dan rohani, sreta tidak dipaksakan oleh siapapun atau oleh pihak manapun.Selanjutnya untuk menguatkan surat ini, kami bubuhi masing-masing tanda tangan para saksi batas seperti tertera dibawah :Tarakan, 18-04-2012

Yang menerima penyerahan

Yang menyerahkan

PIHAK KE-II (Dua)

PIHAK KE-I (Satu)

( RIA MARIANA )

( IBRAHIM )

Mengetahui,

Ketua RT. 01 Kelurahan Juata Permai

(AMIRUDINSYAH. MUY)

Tanda tangan saksi :

1. Utara

: IBRAHIM

1. ...............................

2. Timur

: AGUS

2. ...............................

3. Selatan

: JALAN

3. ...............................

4. Barat

: IBRAHIM

4. ...............................