SURAT KUASA PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN.docx

2
“Contoh Surat Kuasa” SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Supiani Jenis Kelamin : Wanita Umur : 46 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds. Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Korban) 2. Nama : Riski Santoso Jenis Kelamin : Laki – Laki Umur : 19 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Yang dikuasakan) Dengan ini Pihak Pertama, memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua, mengurus dan menerima penggantian atas biaya rawatan penyembuhan luka pihak pertama akibat kecelakaan pada tanggal Rabu, 6 Juni 2012 Di Jalan umum Desa Mojo Kecamatan Mojo Kabupaten Kediri dirawat pada rumah sakit Gambiran kemudian dirujuk ke klinik Samudra Husada Kusuma yang sepenuhnya telah dibayarkan / ditanggulangi oleh Pihak Kedua, dari PT Jasa Raharja ( Persero ) Kantor Perwakilan Kediri.

description

SURAT KUASA PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN

Transcript of SURAT KUASA PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN.docx

Page 1: SURAT KUASA PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN.docx

“Contoh Surat Kuasa”

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Supiani

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 46 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds. Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Korban)

2. Nama : Riski Santoso

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Umur : 19 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT 2 RW 1 Dsn. Besuki Ds Jugo Kec. Mojo Kab. Kediri

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Yang dikuasakan)

Dengan ini Pihak Pertama, memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua,

mengurus dan menerima penggantian atas biaya rawatan penyembuhan luka pihak

pertama akibat kecelakaan pada tanggal Rabu, 6 Juni 2012 Di Jalan umum Desa Mojo

Kecamatan Mojo Kabupaten Kediri dirawat pada rumah sakit Gambiran kemudian

dirujuk ke klinik Samudra Husada Kusuma yang sepenuhnya telah dibayarkan /

ditanggulangi oleh Pihak Kedua, dari PT Jasa Raharja ( Persero ) Kantor Perwakilan

Kediri.

Demikian suat kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya, serta apabila dikemudian hari

dinyatakan tidak benar kami bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku.

Kediri, 25 Juni 2012 Yang menerima kuasa Yang memberikan kuasa

Riski Santoso Supiani

Page 2: SURAT KUASA PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA KECELAKAAN.docx

Pihak Kedua Pihak Pertama