Surat Bpjs

download Surat Bpjs

of 1

description

BPJS-SyaratDaftar

Transcript of Surat Bpjs

Kepada yth

Kantor BPJS Cabang Jakarta Pusat

JL. Proklamasi No. 94 A Peganggsaan Menteng

Jakarta Pusat 10320

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Indra Ghana Radyasto

KTP No :3171012507900002

Alamat :JL. Kesehatan Raya 42-44, Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan telah kehilangan Kartu BPJS Nomer 89888 0 1325765518 pada tanggal 28 Desember 2014.

Oleh karena hal tersebut saya mohon dapat dibuatkan kartu BPJS pengganti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menyatakan

Indra Ghana Radyasto