SUNUŞ

Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

1966/67 Eğitim döneminde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde başladığı Tıp eğitimini, Ekim 1972 tarihinde

tamamlamış, 41 yılı aşan meslek hayatının tamamına yakınını akademik ortamda geçirmiş ve bu sırada değişik idari

görevler üstlenmiştir.

Halen SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Eğitim ve İdari sorumlusu olarak çalışmaktadır

Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, evli olup, eşi de emekli öğretim üyesidir (Psikoloji). Üç çocuk ve 4 torun sahibi olup, 3

çocuğundan ikisi Pediatri ve Genel Cerrahi Uzmanı olarak (İstanbul, Eskişehir) hizmet etmektedirler. Diğer çocuğu ise

ODTÜ- araştırma görevlisi olup sosyoloji bölümünde doktora yapmaktadır.

DEĞERLİ KATILIMCILAR,

Klinik Toksikoloji Derneği’nin 18. Kongresi Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Rektörlüğü, Kahramanmaraş İl

Sağlık Müdürlüğü ve Kahramanmaraş Tabip Odası Başkanlığı’nın katkılarıyla 23-25 Mayıs 2013 tarihleri arasında

Kahramanmaraş Saffran Otel Toplantı Salonlarında gerçekleşmektedir.

Kongremiz yeni bir format kazandırdığımız “Zehirlenmeler Kursu” ile başlayacaktır.

“Hayatımızda Yer Alan Toksik Tehlikeler”in ele alınacağı kongremizde yöreye özgü olan “Maraş Otu” tartışılacak

konular arasındadır.

Ülkemizin ve Kahramanmaraş ilimizin yer aldığı coğrafyada istenmeyen gelişmeler olmakta ve savaş tehditleriyle

karşılaşılmaktadır. Bu olaylar ve tehditlerle ilişkili olarak, kongre programında “Kimyasal Savaşta Zehirlenmeler”e

yer verilmiştir. Bu güncel konu Doğu Akdeniz Yoğun Bakım (DAYOBA) Grubunun değerli katkılarıyla ele alınacaktır.

Nadide çiçekleri, yaylaları, uğur böcekleri gibi doğal güzellikleri ve tarihi zenginlikleriyle bilinen Kahramanmaraş’ta

yapılamakta olan 18. Kongremizin katkılarınız ve katılımlarınızla her zaman ki gibi bilimsel ve sosyal yönden çok

verimli ve doyurucu geçeceğine inancım tamdır.

Saygılarımla.

Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ

Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı

ZEHİRLENMELER VE GELİŞTİRME KURSU 23 Mayıs 2013, Perşembe

KURS DİREKTÖRÜ

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

1970 yılında Ankara’da doğmuştur. İlköğretim ve lise eğitimini Ankara’da tamamladıktan sonra, 1988 yılında Ankara

Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başlayarak 1994 yılında mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları

arasında uzman olarak görev yapmıştır. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji

Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve

başlamıştır. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı

klinikte görev yapmaktadır.

BAŞKANLAR

Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA

1943 yılında Bursa’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa’da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp

Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları

arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak

çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon

Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi

Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden emekli olmuştur. Evli ve iki kız

çocuk annesidir.

Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

Aydın-Nazilli’de doğdu. 1984 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1993 yılında Gazi Üniversitesi

Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Anestezi Uzmanı oldu. Türk Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Board Sertifikasına sahiptir. 2007 de Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nde “Toksikoloji” bilim

alanında doktora eğitimini tamamladı. 2006 yılında doçentliğe, 2011 yılında profesörlüğe atandı. 2013 yılında “Yoğun

Bakım Uzmanı” oldu. Halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde çalışmaktadır ve “Yoğun

Bakım Bilim Dalı Başkanlığı” yapmaktadır. Klinik Toksikoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi’dir. Evli ve bir çocukludur.

Telefon: 0312 202 53 48 (iş), 0532 612 93 15 (mobil)

Elektronik posta: karabiyik@gazi.edu.tr ve lalekarabiyik@yahoo.com

“ZEHİRLENMELERDE TEMEL TEDAVİ İLKELERİ”

Kostik Zehirlenmeleri

Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

Mantar Zehirlenmeleri

Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmeleri

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA

SiyanürZehirlenmeleri

Organofosfat Zehirlenmeleri

Doç.Dr. Seval İZDEŞ

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Ankara’da doğdu. İlk-ortaokul-liseyi Ankara’da tamamladı. 1991 yıllında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun

oldu. 1992-1997 yılları arasında aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997 yılında uzman olarak çalıştı. 6 ay

Özel Yaşam Hastanesinde çalıştıktan sonra, Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde 1998 yılında anestezi

uzmanı, 1999 yılında Başasistan, 2001 yılında Klinik Şef Yardımcısı olarak göreve başladı. Yoğun Bakım eğitimi için 2000

yılında Mayo Clinic’te bulundu. 2001-2007 yılları arasında GÜEF F.Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora yaptı. 2004

yılında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniğine Şef Yardımcısı olarak atandı. 2008 yılında Doçent

ünvanını aldı. 2011 yılında Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına

Doçent Doktor olarak atandı. Halen Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma

Hastanesi’nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görevini sürdürmektedir.

Hayvan Isırık ve Sokmaları

Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA

Kurşun Zehirlenmeleri

Dr. Nüvit GÖNÜL

Alkol Zehirlenmeleri

Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ

Afyon, 25.01.1964 doğumludur. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1987 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp

Fakültesinden mezun oldu. Diyarbakır Çermik ve Ergani’de mecburi hizmet yaptı. 1989-1991 atrileri arasında Manisa

Saruhanlı’da pratisyen hekimlik yaptı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dallarında uzmanlık eğitimini 1996 yılında tamamladı. Aynı kurumda 1,5 yıl öğretim görevlisi

olarak çalıştıktan sonra 1997’de Yard. Doç. unvanını aldı. 1998’de Siirt 3.Komando Tugayında Askerlik görevini yerine

getirdi ve 1999 Mayıs ayında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyeliği görevine döndü.

2005 yılında Doçentlik, 2011 yılında Profesörlük unvanını aldı. Halen aynı kurumda görev yapmaktadır.

ALKOL ZEHİRLENMELERİ

En sık etanol (etil alkol), metanol (metil alkol) ve etilen glikol (antifriz) ile zehirlenmeler görülmektedir.

ETANOL (Etil alkol)

Etanol, alkollü içecekler (bira; % 4-6, şarap; % 10-20, viski; % 40-45, rakı; % 40-45), dezenfektan amaçlı (% 70)

çözeltiler, kolonya (% 40-60) ve bazı gargaralar, tıraş losyonları, parfümler ve ilaçlar içinde bulunur.

Toksik Miktar: Yetişkinde akut alınmada öldürücü miktar 300-400 mL saf etanoldur. Kronik kullanıcıların etanole

dayanıklılıkları daha fazladır.

Toksik Etki Mekanizması: Merkezi sinir sistemi üzerine baskılayıcı etki yapar

Tablo 1. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular

Belirti ve bulgular Laboratuvar incelemebulguları

Etanol (Etil

alkol)

Bulantı, kusma, öfori, çift görme, denge bozukluğu, baş dönmesi,

ince motor eşgüdüm kaybı, karar verme ve değerlendirme

yetisinde bozulma, yürüme ve denge bozukluğu, letarji, solunum

baskılanması, koma

Metabolik (laktik) asidoz ve

ketoasidoz, nonpankreatik

hiperamilazemi (tükrükteki izoamilaza

bağlı), özellikle çocuklarda hipoglisemi

METANOL (Metil alkol)

Metanol, ispirto, kaçak üretilen kolonya, rakı ve diğer alkollü içkiler, boya çıkarıcılar, vernik, antifriz, teksir makinası ve

araba camı yıkama sıvıları içinde bulunur. Küçük miktarlarda alındığında bile zehirleyici etki yapabildiğinden tanınması

çok önemlidir.

Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar 30-200 mL (0,5 mL/kg) saf metanoldür.

Toksik Etki Mekanizması: Formik aside dönüşerek toksik etkilerini gösterir.

Tablo 2. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular

Belirti ve bulgular Laboratuvar incelemebulguları

Metanol Evre I (Alınma sonrası ilk saatler) Sarhoşluk, gastrit

Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat)

Evre III (Semptomatik dönem) Halsizlik, baş ağrısı, kusma, karın

ağrısı, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme, karyağdı

görünümü (tipili bir alanda yürüyormuş gibi), renk saptamada

değişiklikler, görme alanında daralma, optik diskte hiperemi ya da

solukluk, venöz dolgunluk, papil ödemi, idrarda formaldehid

kokusu, karın ağrısı, kusma, ishal, konvülsiyon ve koma,

bradikardi, taşikardi, kalp yetmezliği, hipotansiyon, pankreatit,

toksik ensefalopati, polinöropati, parkinsonizm, böbrek

yetmezliği, Kussmaul solunumu

Evre I (Alınma sonrası ilk saatler):

Ozmolar açıkta artış

Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30

saat)

Evre III (Semptomatik dönem) Yüksek

anyon açıklı metabolik asidoz, ciddi

hipopotasemi

ETİLEN GLİKOL (Antifriz)

Etilen glikol, cam temizleyici çözeltiler ve antifriz içinde bulunur.

Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ortalama 100 mL (1,4 mL/kg) dir.

Toksik Etki Mekanizması:, asitik metabolitlerine dönüşerek toksik etkilerini gösterir.

Tablo 3. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular

Belirti ve bulgular Laboratuvar incelemebulguları

EtilenGlikol

(antifriz)

Evre I (0,5-12 saat): Bulantı, kusma, etanol zehirlenmesinde

olduğu gibi geçici sarhoşluk ve öfori, merkezi sinir sistemi

baskılanması, koma, hipotoni, hiporefleksi, konvülziyon

Evre II (12-24 saat): Taşikardi, takipne, hipertansiyon,

hiperventilasyon, hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, akut solunum

sıkıntısı sendromu (ARDS)

Evre III (24-72 saat): Oligüri, hematüri, proteinüri, böbrek

yetmezliği ve anüri

İdrarda kalsiyum oksalat kristalleri,

hipokalsemi, yüksek anyon açıklı

metabolik asidoz

Tanı

Ayrıntılı bir öykü ve özenli bir fizik muayene sonucunda belirti ve bulguların saptanmasıyla konur.

Ayırıcı Tanı

Zehirlenme kuşkusu olan hastada alkol bağımlılığı ile birlikte kolonya ya da ispirto içme öyküsü varsa metanol ile

zehirlenme olasılığı düşünülmelidir. Alkollerle zehirlenme düşünülen hastalarda aşağıdaki durumlar gözönüne

alınmalıdır:

• � Bağımlılık yapıcı madde alınması

• � Bilinç kaybına neden olan diğer ilaçlarla ya da toksinlerle zehirlenme

• � Hiperglisemi koması

• � Hipoglisemiye neden olan durumlar

• � Pankreatit

• � İnme, subaraknoid kanama

Tedavi

Acil ve Destekleyici Tedavi

Havayolu, solunum, dolaşım durumu değerlendirilerek gerekliyse TYD ve İYD uygulanır.

Koma, konvülsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir. Kronik alkolizm ya da malnütrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini

önlemek amacıyla 100 mg tiamin ven içine verilir.

Bu uygulama sırasında anafilaktik şok gelişebileceği unutulmamalıdır.

Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz (pH <7,20) varsa; 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat İV bolus

olarak verilir ve uygulama kan pH’sı 7,4-7,5 düzeyine yükselinceye dek yinelenir.

Özgül Antidot ve İlaç

Etanol: Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla

olması nedeniyle metanolün formaldehid ve formik asit gibi toksik metabolitlerine dönüşümünü engelleyerek etki

eder. Ağızdan ya da ven içine uygulanır. Etanolle tedavi sırasında hastaların merkezi sinir sistemi baskılanması ve

hipoglisemi yönünden izlenmesi gerekir.

Tablo 4. Kronik Alkol Kullanımı Öyküsü Olanlarda, Olmayanlarda ve DiyalizSırasında Etanolün Farklı Derişimleri İçin

Antidot Dozları

Fomepizol (Antizol®, 1 g/mL , 1 ve 5 mL vial): Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin

özgül inhibitörüdür.

Yükleme dozu: Ven içine 100 mL % 0,9’luk sodyum klorür ya da % 5 dekstroz içinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanır.

İdame dozu: Ven içine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardından 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalık

infüzyonlarla verilir. Fomepizol, hastanın asidozu ve genel durumu düzelinceye ya da ölçülebiliyorsa metanol düzeyi 20

mg/dL’nin altına düşene dek sürdürülür.

Fomepizolün etanole göre etkisinin daha özgül ve yan etkilerinin daha az olduğu belirtilmesine karşın, klinik açıdan

üstünlüğünü kanıtlayan kontrollü araştırmalar bulunmamaktadır.

Lökovorin kalsiyum (15 mg’lık tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL, 10 mg/mL folinikasit içeren ampul ve flakonlar): Folik

asidin etkin biçimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde yardımcı ilaçtır. Yetişkinde 50 mg, çocukta 1 mg/kg

(en çok 70 mg) ven içine 4 saatte bir 6 kez uygulanır. Daha sonra, aynı dozda, ağızdan 4-6 saat ara ile, hastanın belirti

ve bulguları gerileyinceye kadar 2 gün boyunca verilir.

Piridoksin: Etilen glikolün toksik olmayan metabolitlerine yıkılmasını kolaylaştırmak için sıvı desteği ile birlikte 50 mg

piridoksin ven ya da kas içine 6 saatte bir, belirtiler düzelinceye kadar verilir.

Arındırma

Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz.

Fazla miktarda alındığında 1 saat içinde mide yıkanabilir.

Aktif kömür alkolleri bağlamadığı için kullanılmaz.

Metanolün göze bulaşması durumunda, oda sıcaklığındaki su ile 15 dakika yıkanmalıdır.

Deri yolu ile bulaşma durumunda, sabun ve su ile yıkanır.

Atılmanın Artırılması

Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkindir. Aşağıdaki durumlardan her birinde hemodiyaliz

yapılır:

• �Destekleyici tedaviye karşın derin metabolik asidoz (pH <7,15)

• �Böbrek yetmezliği

• �Metanol zehirlenmesinde göz bulguları ya da merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu

• �Yoğun destek tedaviye karşın yaşamsal işlevlerin bozulması

• �Ölçülebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol düzeylerinin ≥50 mg/dL

• üzerinde olması.

Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol düzeyleri saptanamayacak düzeye inene ya da metabolik asidoz düzelene (pH

> 7,3) dek sürdürülür.

Sevk Ölçütleri

Destek tedaviye karşın hastanın durumu düzelmiyorsa, hemodiyaliz ve yoğun bakım gereksinimi varsa, hastalar bu

birimlerin olduğu en yakın merkeze, en kısa sürede gönderilmelidir.

KAYNAK

Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Alkollerle Zehirlenmeler.

Sayfa: 165-170 (Aynen aktarılmıştır).

Parasetamol ve Salisilat Zehirlenmeleri

Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ

PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ

Parasetamol (asetaminofen), ağrı kesici, ateş düşürücüdür. GİS’te yan etkisi olmaması, güvenilirliği ve gebelerde

kullanılabilmesi üstünlükleridir. Oral alındığında GİS’ten hızla emilir ve 30-60 dk’da pik plazma düzeyine ulaşır. Bütün

dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazman yarı ömrü 1-4 saattir. %1-3’ü değişmeden,

%80’i ise glukuronid veya sülfat bileşikleri şeklinde idrarla atılır.

Toksik Etki Mekanizması: Parasetamol büyük oranda karaciğerde glukronik asit ya da sülfat ile konjuge edilerek

metabolize edilir. Kalan % 2-4’lük kısmı da mikrozomal enzimlerle toksik metaboliti N-asetil p-benzokinonimine

(NAPQI) çevrilir. NAPQI karaciğerdeki glutatyonla bağlanarak detoksifiye edilir ve idrarla atılır. Toksik dozda

alındığında, oluşan NAPQI miktarı glutatyonun bağlama kapasitesini aşarak karaciğer ve böbrek hasarına neden olur.

Toksik Doz:

6 yaş > çocuk ve yetişkinde bir seferde 200 mg/kg ya da 24 saat içinde toplam 10 gram, 6 yaş < çocukta ise bir seferde

> 200 mg/ kg dozda alındığında akut zehirlenmeye yol açar. 6 yaş < çocukta 72 saatten uzun süre ile 100 mg/kg’ın

üstünde, 6 yaş > çocuk ve yetişkinde 48 saatten uzun süre ile 6 g ya da 150 mg/kg’ın üstünde alındığında zehirlenmeye

neden olabilir. Alkolizm, uzun süreli açlık ve INH kullanımı gibi parasetamol toksisitesine duyarlılığın arttığı durumlarda

toksik dozu günde 4 g ya da 100 mg/kg’dır.

Tablo 3. Parasetamol Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular

Zehirlenme Evreleri Belirti ve Bulgular

1. Evre (ilk -24 saat) Hastada belirti olmayabilir, İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik, Transaminazlarda yükselme

2. Evre (25-72 saat) İştahsızlık, bulantı, kusma, Karın sağ üst kadranında ağrı, Transaminazlarda yükselme, Bilirubin düzeyinde artma, Protrombin zamanında uzama, Böbrek işlevlerinde bozulma

3. Evre (73-96 saat) Fulminan karaciğer yetmezliği (sarılık, pıhtılaşma bozukluğu, hepatik ensefalopati), Çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm

Tanı:

Öykü ve yapılabiliyorsa serum parasetamol düzeyi ile konur.

Özgül Yöntemler:

Alındıktan en az 4 saat sonra ölçülen serum parasetamol düzeyi ile, karaciğer hasarı riski öngörülebilir. Serum düzeyi

>200 μg/mL ise bu risk yüksektir. Kronik zehirlenmelerde ve alımından 24 saatten daha uzun süre geçmişse

değerlendirme yapılamaz.

Diğer Laboratuvar İncelemeleri

Alınmasını izleyen 24-48 saat içinde transaminaz (ALT ve AST) düzeylerinin 1000 IU/L’yi aşması karaciğer hasarını

gösterir, ayrıca protombin zamanı uzar, serum bilirubin ve kreatinin düzeyleri yükselir.

Şekil 1. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer hasarı ile ilişkisi (Rumack-

Matthew nomogramı)

Tedavi

Acil ve Destekleyici Tedavi: Gerekiyorsa TYD ve İYD uygulanır. Protrombin zamanı uzamasına bağlı kanama varsa K1

vitamini verilir

Özgül Antidot ve İlaçlar: N-asetilsistein (NAS): NAS karaciğerde eksilmiş glutatyon havuzunu tamamlayarak karaciğeri

korur, oral ya da IV uygulanır. Toksik dozda parasetamol alan ve/veya Rumack-Matthew nomogramına göre olası

hepatotoksisite riski olan hastalara NAS verilmelidir. Parasetamol alındıktan sonra ilk 8-10 saat içinde verilmeye

başlanırsa etkinliği en yüksektir. Bununla birlikte, parasetamol aldıktan 24 saat ya da daha daha fazla süre geçtikten

sonra başvuran hastalara; ölçülebilen kan parasetamol düzeyi ya da biyokimyasal testlerlerle kanıtlanan

hepatoktoksisite varsa NAS verilmelidir. Hasta ağız yoluyla NAS verildikten sonraki 1 saat içinde kusmuşsa doz

yinelenmelidir. Kusmayı önlemek için IV metoklopramid ya da ondansetron verilir, kusma sürüyorsa NAS nazogastrik

tüp yardımıyla verilir. İlk 8-10 saat içinde verilmeye başlanırsa etkinliği en yüksektir.

Tablo 4. Parasetamol zehirlenmesinde NAS uygulama protokolleri

Arındırma: Ağız yoluyla toksik dozda alındıktan sonraki 1 saat içinde mide yıkanır ve aktif kömür verilir. Geç gelen

olgularda hemodiyaliz ve hemoperfüzyonun parasetamol ve metabolitlerinin atılmasında yararı yoktur. Oligürik böbrek

yetmezliği, tedaviye dirençli asidoz ya da sıvı elektrolit dengesizliği varsa hemodiyaliz yapılır.

Sevk Ölçütleri: NAS yoksa, kronik alkol kullanımı öyküsü ve karaciğer hastalığı varsa hastalar donanımlı bir sağlık

kuruluşuna gönderilir.

KAYNAK

Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Parasetamol Zehirlenmesi.

Sayfa: 69-73 (Aynen aktarılmıştır)

SALİSİLAT ZEHİRLENMELERİ

Salisilatlar analjezik, antiinflamatuar,antipiretik ve antiagregan etkilerinden dolayı çok yaygın kullanılanılır.

Siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile prostaglandin sentezini engelleyerek etkilerini gösterir. En sık kullanılan türevi

asetilsalisilik asit (ASA). Tüm salisilat türevleri bir seferde yüksek dozda alındığında akut, uzun süreli yüksek dozda

kullanıldığında kronik zehirlenmeye neden olur. Aşırı dozajında birçok organ ve sistemin etkilenmesi ile karmaşık

yaşamı tehdit eden ve acil agresif tedavi gerektiren ciddi bir tablo ortaya çıkar.

Farmakokinetik:

Salisilatın serbest kısmı aktiftir ve %90’ı albumine bağlanır. Terapötik dozlarda karaciğerde inaktif metabolitlerine

(salisilürik asit (%75), salisil glukronid ve gentisik asit) dönüştürülür. Yarı ömrü terapötik dozda 2-3 saat, kronik

kullanımda 6-12 saat, doz aşımında ise 20-40 saat kadardır. Kronik kullanımda dokuların doygunluğu nedeniyle günlük

doza küçük bir ilave ile zehirlenme oluşabilir.

Toksik Doz:

Kısa süre içinde 150-300 mg/kg alındığında hafif ya da orta, 300 mg/kg’dan çok alındığında ciddi zehirlenmeye neden

olur. Kronik zehirlenme 100 mg/kg/gün’den yüksek salisilat 2 günden uzun süreyle alındığında ortaya çıkar.

Toksik Etki Mekanizması

Belirti ve bulgular; GİS iritasyonu, Solunum merkezinin uyarılması, Metabolizma hızının artması, Karbonhidrat ve yağ

metabolizması ve hemostazın bozulması sonucu ortaya çıkar. Zehirlenmenin erken döneminde solunum merkezinin

direk uyarılması ile solunumsal alkaloz gelişir. Kemoreseptör trigerzon uyarılması ve GİS’e direk etkileri bulantı-

kusma’ya yol açar.GİS, deri ve insensibl sıvı kayıpları sonucu dehidratasyon gelişir. Ayrıca HCO3 atılımıyla oluşan

osmotik diürez dehidratasyona katkıda bulunur. Na+ ve K

+ iyonlarının HCO3 ile birlikte böbrekten atılımı ile serum

düzeyleri düşer. Fonksiyonel bir hipokalsemi alkaloza eşlik ederek kardiyak aritmilere ve tetaniye neden olabilir.

ASA hücrede mitokondrial oksidatif fosforilasyonu engelleyerek TCA (Krebs) döngüsü enzimlerini ve aminoasit

metabolizmasını inhibe eder. Glukoneogenez, glikoliz ve lipid metabolizmasını ise zehirlenmenin orta evresinde

stimüle eder. Bu etkiler glukoz, lipid ve O2 kullanımını artırır. Aminoasit, CO2, glukoz, ketoasit, laktik ve pirüvik asit

üretimi artar. Bu dönemde organik asitlerin renal atılımı ile asidüri görülebilir.

Zehirlenmenin geç evresindesalisilat düzeyleri yüksekse progresif dehidratasyona, artan organik asit düzeyleri ile ATN

ve ABY’ne kapiller geçirgenlik artışı ile pulmoner ve serebral ödeme neden olur. Hipoksi SSS, KVS ve sol sist.

Depresyonuna neden olur. Org asitlerin atılamamsı hem met hem sol asidoza neden olur. Kapiller frajilite, trombosit

adezyonu azalması, trombositopeni, karaciğer disfonksiyonu öz ellikle kronik zehirlenmede kanamalara yol açar.

Zehirlenme akut ya da kronik olsun belirti ve bulgulara göre; Hafif, Orta veya Şiddetli olarak sınıflandırılır.

Hafif Zehirlenmeler:

Alkalemi (pH>7,4) ve asidüri (pH<6) ile tanımlanır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 3-8 saatte ortaya çıkar.

Bu dönemde; Bulantı, kusma, Karın ağrısı, Baş ağrısı, baş dönmesi, Kulak çınlaması, Hiperpne, Ataksi, letarji ve

ajitasyon görülebilir. Arter kan gazı hafif bir solunumsal alkalozu gösterir. Kompensatuar renal HCO3 atılımı serum

HCO3 düzeyini düşürür. Serum glikoz, K+ ve Na+ değerleri ↓, normal ya da ↑ olabilir. Elektrolit kaybı, dehidratasyon,

hemokonsantrasyon, BUN, kreatinin artışı, İdrar dansite artışı görülebilir.

Orta derece Zehirlenmeler:

Serum pH~7,4 ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 12-24 saatte ortaya çıkar. Kan

gazında kombine solunumsal ve metabolik asidoz vardır. GİS ve nörolojik semptomlar ön plandadır. Ajitasyon, bilinç

bulanıklığı, dizartri, dezoryantasyon halüsinasyonlar, Ateş, Asteriksis, sağırlık, solukluk, Taşikardi, taşipne, ortostatik

hipotansiyon görülebilir. Lökositoz, trombositopeni, Hipo-, hiperglisemi, Hipo-, hipernatremi, Hipokalemi, BUN,

kreatinin artışı, İdrarda keton artışı görülebilir.

Şiddetli Zehirlenmeler:

Asidemi (pH<7,4) ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (>300 mg/kg) 24 saat sonra ortaya çıkar. AKG’da

yetersiz solunumsal kompanzasyonlu metabolik asidoz vardır. Dehidratasyon şiddetli olabilir. Hipotansiyon, taşikardi,

aritmi, KKY, Oligüri, Hipo-, hipertermi, Papil ödemi, Koma görülebilir. Rabdomiyoliz ve MOF gelişebilir. Lab. orta derece

zehirlenmeye benzer ancak çok daha ciddidir. Hipoglisemi daha sıktır. P/A grafide akciğer ödemi görülebilir. BT’de

beyin ödemi, hemoraji, EKG’de elektrolit anomalileri ve son dönemde asistoli görülebilir

Salisilat zehirlenmelerinde olası komplikasyonlar:

GİS kanaması, PT uzaması, Hepatik toksisite, Miyokardial depresyon, Akciğer ödemi, Aseptik menenjit,

Hipofosfolipazemi, Pankreatit, SIADH, MOF, Proteinüri şeklinde görülebilir. Genel mortalite <%1,şiddetli

zehirlenmelerde %15 civarındadır.

Tablo 1. Salisilat Zehirlenmesinde Toksik Etki Mekanizması ve Klinik Yansıması

Mekanizma Klinik yansıma

Solunum merkezinin uyarılması Solunumsal alkaloz Böbrekten bikarbonat atılmasında artış Fark edilmeyen sıvı kaybında artış

Oksidatif fosforilasyon zincirinde bozulma Metabolik asidoz Isı üretimi ve sıvı kaybında artış Hipoglisemi

TCA (Krebs) döngüsünün baskılanması Metabolik asidoz

Amino asit metabolizmasının baskılanması Metabolik asidoz

Glikoneogenezin artması Hiperglisemi

Yağ metabolizmasının artması Metabolik asidoz

Akciğerde kapiller geçirgenliğinin artması Akciğer ödemi

Trombosit işlevlerinde bozulma Protrombin zamanında uzama

Tablo 2. Akut Salisilat Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular

Zehirlenmenin derecesi Belirti ve bulgular

Hafif /orta (150-300 mg/kg) Hipertermi, kulak çınlaması, sağırlık, bulantı, kusma, dehidratasyon, takipne, letarji ile birlikte şiddetli hiperpne, uyarılabilirlikte artma, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz, konvülsiyon ve koma

Ciddi (300 mg/kg’ın üzerinde) Şiddetli hiperpne, konvülsiyon, koma, ensefalopati, beyin ödemi, ritim bozukluğu, akciğer ödemi, asidoz, pıhtılaşma bozukluğu, kan basıncında düşme

Kronik salisilat zehirlenmesinde (salisilizm) bulantı, kusma, kulak çınlaması, dalgınlık, takipne, hipertermi,

dehidratasyon, akciğer ve beyin ödemi, akut böbrek yetmezliği gibi özgül olmayan belirti ve bulgular görülür. Bu

nedenle tanı koymak zordur.

Tanı

Aşırı dozda ilaç alma öyküsüne eşlik eden tipik belirti ve bulgularla konur. Yüksek dozda ilaç alma öyküsü yoksa,

nörolojik belirti ve bulgularla birlikte kan gazları ölçümünde karma asit baz dengesi bozukluğu (solunumsal alkaloz,

metabolik asidoz) salisilat zehirlenmesini düşündürür. FM’de vital bulgular (ısı, SS, TA,Nb sürekli değerlendirilir),

kardiopulmoner ve nörolojik fonksiyonlara odaklanılmalıdır. Göz bakısında papil ödemi görülebilir

Temel Laboratuar; Arter kan gazı, Kan glukozu, Elektrolitler, BUN, Kreatinin, İdrar bakısıdır.

Orta ve şiddetli zehirlenmelerde; Serum Mg, Ca ve ketonlar, KCFT, hemogram,PT,PTT, EKG, Akciğer grafisi

istenmelidir.

Özgül Yöntemler: Olanak varsa serum salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında serum salisilat düzeyinin 90-100

mg/dL ’den yüksek olması ciddi zehirlenmeyi gösterir. Enterik kaplı tabletlerin alınması ya da yutulan tabletlerin

sindirim kanalında kitle oluşturması ilacın emilimini geciktirebilir. Bu durumda serum salisilat düzeyi birkaç saat

aralıklarla ölçülmelidir. Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dL’nin üzerinde ise metabolik asidoz ve bilinç

değişiklikleri ortaya çıkabilir.

Diğer Laboratuvar İncelemeleri: Olanak varsa sıvı elektrolit dengesizliğinin saptanması için serum sodyum, potasyum,

klor, kalsiyum düzeyleri, asit baz denge bozukluklarının saptanması için kan gazları ölçülür. Çocuklar ve alkoliklerde

hipoglisemi görülür. Ciddi zehirlenmede karaciğer ve böbrek işlev testleri (ALT, AST, BUN, kreatinin) ölçülmelidir.

Akciğer ödemi akciğer grafisi ile tanınır. İdrar alkalileştiriliyorsa idrar pH’sı ölçülür.

Tedavi

Zehirlenmenin şiddetine göre planlanmalıdır. Antidotu olmadığı için tedavide hedef; emilimi sınırlamak,

dehidratasyonu düzeltmek, metabolik anomalileri dengelemek ve eliminasyonu artırmaktır.

Acil ve Destekleyici Tedavi:

• Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği uygulanır.

• Enterik kaplı olmayan ASA tabletlerinin oral yüksek dozda alınmasıyla zehirlenme belirtilerinin başlaması 12

saate dek (12 saat gözlenir), enterik kaplı olanlarda 24 saate dek (24saat gözlenir) gecikebilir.

• Metabolik asidoz (kan pH< 7,25) varsa sodyum bikarbonat (%8,4’lük 1 mEq/mL çözeltisinden 1-1,5 mEq/kg) ilk

verilecek sıvıya eklenmelidir.

• Dehidratasyon şiddeti genellikle tahminlerin üzerindedir ve varsa 10-20 mL/kg/saat hızında % 0,9’luk NaCl 1-2

mL/kg/saat idrar çıkışı gözleninceye dek uygulanır.

• (%5 Dx, %5 Dx+%0,045 NaCl)

• Hipoglisemi varsa yetişkinde % 30’luk Dx 80 mL, % 50’lik Dx 50 mL, çocuklara % 10’luk Dx 2,5-5 mL/kg ya da %

20’lik Dx 2-4 mL/kg verilir.

• Aşırı sıvı yüklenmesi akciğer ödemine yol açar !!!

• SVB izlenebilirse sıvı durumu, hipotansiyon, ac ödemi KKY açısından yol gösterir.

Non kardiyak akciğer ödemi varsa MV ve PEEP gerekebilir. Beyin ödemine beğlı KİBA başın elevasyonu,

hiperventilasyon, mannitol gerektirebilir.

Konvülsiyonlarda; Glukozlu solusyonlar, Benzodiazepinler (ilk seçenek; erişkinde IV diazepam 5-10 mg, çocukta 0,1-0,3

mg/kg veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg), Fenitoin ve barbitüratlar uygulanır. Hipertermi varsa soğuk uygulanır.

Elektrolit anomalileri düzeltilmelidir. Serum K+ ve kreatinin düzeylerine bakılarak K

+ verilmelidir. İdrarın

alkalileştirilmesi sırasında hipopotasemi riski artar. Ciddi hipokalemide yetişkine 10 mEq/saat (en fazla 40 mEq/L, 24

saatte 200 mEq) infüzyonla verilmelidir. Çocuklarda 30 mEq/L aşılmamalıdır. Anürik hastalara potasyum

verilmemelidir. Tetani varsa Ca-klorid veya Ca-glukonat gerekebilir.

ASA trombosit agregasyonu ve karaciğerde sentezlenen F7-9-10’u inhibe ederek koagülopatiye neden olur (etki 1 hf

sürer). PT, PTT uzamış ise K vitamini verilir. Aktif kanama varsa TDP ve trombosit süspansiyonu gerekebilir.

Özgül antidot ve ilaçyoktur.

Arındırma:

• Hasta kusturulmaz. İlaç toksik dozda alınmışsa ve/veya zehirlenme bulguları varsa zehirlenmeyi izleyen 1 saat

içinde mide yıkanır, aktif kömür uygulanır.

• Spontan kusma olsa bile dekontaminasyon yararlıdır.

• Alkali barsak ortamında kömür-salisilat kompleksi birbirinden ayrılmaması için sık aralarla aktif kömür

uygulanması yararlı olabilir.

• Atılmanın Artırılması: Kc enzim satürasyonu olduğundan atılım böbrek ile olur.

• İdrarın alkalileştirilmesi: Tek başına diürezden daha etkilidir ve hızlı düzelme sağlar. Ayrıca ASA’nın pasif

reabs.nunu azaltarak atılımını artırır. Yetişkinde % 8,4’lük Na-bikarbonat çözeltisinden 225 mL (10 mL’lik 23

ampul), çocukta ise 25 mL bir saatte verilir. İdrar pH’ı, kan K+ düzeyi, kan pH’sı, serum salisilat düzeyi ve

santral venöz basınç saatte bir kontrol edilir. Na-bikarbonat idrar pH’sı 7,5-8,5 arasında kalacak, kan pH’sı

7,4’ü geçmeyecek biçimde verilir.

Hemodiyaliz: Aşağıdaki durumlardan herbirinde hemodiyaliz yapılmalıdır:

• Akut zehirlenmede serum salisilat düzeyi 100 mg/dL’nin üzerindeyse,

• Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dL’nin üzerinde ve bilinç değişiklikleri, asidoz

varsa,

• Tedaviye dirençli asidoz varsa,

• Böbrek yetmezliği varsa,

• Konjestif kalp yetmezliği varsa,

• Akut akciğer yetmezliği varsa,

• Tedaviye dirençli merkezi sinir sistemi bozuklukları varsa.

• Sevk Ölçütleri: Serum salisilat düzeyi ve AKG’nın ölçülemediği ciddi salisilat zehirlenmesinde, hemodiyaliz

gerekliyse hasta donanımlı bir sağlık kuruluşuna gönderilir.

KAYNAK

Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Salisilat Zehirlenmesi. Sayfa:

75-78.

Serin S, Erbay H, Gönüllü M. Salisilat Zehirlenmelerinde Yoğun bakım, PA.Ü.T.F. Dergisi, 3, 92-95, 1997.

ŞİİR DİNLETİSİ

Kuvayi Milliye Destanı

Prof.Dr.Hamit HANCI

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Adli Tıp Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, ANKARA

PROF.DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU 24 Mayıs 2013, Cuma

Oturum Başkanları

Prof.Dr.Ülkü AYPAR

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA

1946’da Konya’da doğdu. Orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1971’de Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun

oldu ve aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma

Görevlisi oldu. 1974 yılında Uzman olarak yine aynı yıl öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1979’da doçent, 1987’de de

Profesör unvanını aldı. Dr. Aypar 1987’den bu yana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Başkanı ve Ameliyathaneler Sorumlusu görevlerini sürdürmektedir. Nöroanestezi ile ilgilenen Prof.Dr.Ülkü Aypar’ın 3

kitabı ve 100’u aşkın ulusal ve uluslararası yayını bulunmaktadır. Dr. Aypar, daha önceki yıllarda yönetim kurulu üyeliği

ve 2. başkanlık görevlerini üstlendiği Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Başkanlığı görevini de yürütmüştür.

Prof.Dr. Ali GÜNERLİ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, İZMİR

Menemen’de 13.01.1946 tarihinde doğdu. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1970’de Ege Üniversitesi Tıp

Fakültesi’nden mezun oldu. 1972-1973 yıllarında Gördes- Manisa Hükümet Tabipliği, 1973-1976 yıllarında Çivril-

Denizli Verem Savaş Dispanseri Başhekimliği görevlerinde bulundu. Almanya’da1977 yılında başladığı Anesteziyoloji ve

Reanimasyon ihtisasını 1983 yılında tamamladı. 1985’te Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji AD’da uzman olarak

göreve başladı. 1987’de Yard. Doç, 1989’da Doçent, 1995’te de Profesör oldu. 2013 yılı Ocak ayında emekli olmuştur.

Maraş Otu

Prof.Dr.Semra ŞARDAŞ

Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi

Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı, İstanbul

Toksikoloji alanında 1982’de doktor, 1986’da doçent ve 1993’de profesör unvanlarını almıştır. Gazi Üniversitesi

Eczacılık Fakültesinde Toksikoloji AD Başkanlığı yapmıştır.2006 yılında Marmara Üniversitesine geçmiştir.

British Council ve TÜBİTAK desteği ile 1987-1988 yıllarında İngiltere' de ilaç metabolizması üzerine, 1990-1995

yıllarının çeşitli dönemlerinde ise Farmakogenetik ve DNA hasarı alanında araştırmalar yapmıştır.

Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğünde Merkezi Etik kurul (2000-2010) ve İlaç ruhsatlandırma (1986-1990)

birimlerinin, Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü, Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu bilimsel danışma

komisyonlarında görev almıştır. Halen Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Risk Değerlendirme Şube Müdürlüğü’nün

bilimsel komisyon başkanlığını ve Farmakoloji -Teknoloji bilimsel komisyonu üyeliği görevlerini sürdürmektedir.

Marmara Üniversitesi Farmakogenetik ve İlaç Güvenliği birimini kurmuştur.

Prof. Şardaş 2009 yılında Ulusal Farmakovijilans Kongresini, 2011 yılında ise Uluslararası İlaç Güvenliliği Kongresini

gerçekleştirmiştir. Halen Farmakovijilans Derneği İstanbul şubesi başkanıdır ve Türk Toksikoloji Derneği’nin kurucu

üyelerindendir. Merkezi İtalya’da bulunan Uluslararası CollegiumRamazzini Akademisi üyesidir ve halk sağlığına yönelik

yaptığı uluslararası araştırmalar nedeniyle aynı kuruluşun 2009 yılında Hizmet Ödülü”nü almıştır.

İlaç metabolizması, farmakogenetik, klinik ilaç araştırmaları, advers ilaç reaksiyonları (farmakovijilans) ve genotoksisite

alanındaaraştırmaları vardır. Prof. Şardaş 2012 yılında EuropeanRegisteredToxicologists” olarak onaylanmıştır.

Halen Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır.

MARAŞ OTU

Maraş otu, Türkiye’nin Güney Doğu Anadolu bölgesi ile Orta Doğu ve Uzak Doğu’da çeşitli ülkelerde kullanılan

dumansız tütün çeşididir. Maraş otu kullanımının sigara kullanımına kıyasla DNA hasarına yol açma potansiyeli, alkali

comet analizi ile araştırılmıştır. Genetik toksikoloji alanında insan biyoizleme çalışmalarında önemli ve güvenilir bir

yöntem olan alkali comet tekniği ile maraş otu kullanan bireylerin periferal lenfositlerinde toplam comet skor (TCS)

frekansları, sigara kullanan ve kullanmayan bireylerle karşılaştırılmıştır. Maraş otu kullananlarda periferal lenfositlerin

ortalama TCS frekansının 14.4±10.04 olduğu bulunurken, bu değer sigara kullananlarda 8.26±5.38 (p<0.05) ve sigara

kullanmayanlarda ise 5.94±3.87 (p<0.001) olarak belirlenmiştir. Bununla birlikte, günlük maraş otu kullanım miktarının

ve süresinin comet frekansını etkilemediği bulunmuştur. Maraş otu kullanıcıları arasında yaygın olan yanlış inanışın

aksine bu çalışma ile dumansız tütün kullanımının sigara kullanımına göre DNA hasar etkisinin daha yüksek olduğu

gösterilmiştir. Sonuç olarak, maraş otu kullanım alışkanlığının sigara kullanımına nazaran daha güvenli veya eşit

derecede zararlı olmadığı göz önünde tutulmalıdır.

Sütçü İmam Kimdir?

Dr. Gökhan GÖKŞEN

Kahramanmaraş İl Sağlık Müdür Yardımcısı

PANEL 1. HAYATIMIZDAKİ TOKSİK TEHLİKELER

Oturum Başkanları

Prof.Dr. Saadet ÖZGEN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi, Ankara

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1972 yılında mezun oldu. İhtisasını 1977 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp

Fakültesi’nde tamamladı. Çalışmalarında özellikle ağrı ve rejyonel anestezi konuları ile ilgilenmektedir.

Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı, Elazığ

1950 yılında Sakarya-Karasu’da doğdu. İlk ve Ortaokulu Karasu’da, Liseyi İstanbul Vefa Lisesi’nde 1968 yılında

tamamladı. 1974 yılında İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden mezun oldu. Askerlik hizmeti sonrası bir süre

pratisyen hekim olarak çalıştı. 1978-1981 tarihleri arasında SSK Ankara Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon

kliniğinde uzmanlık eğitimi gördü. SSK Samsun Hastanesinde uzman olarak görev yaparken, 1987 yılında Fırat Üniv. Tıp

Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Yardımcı Doçent olarak atandı. 1990 yılında Doçent olduu.

1994 yılında aynı hastaneye başhekim ve Tıp Fakültesi’nde Dekan yardımcısı olarak 3 yıl görev yaptı. 1996’da Profesör

oldu. 2007-2008 tarihleri arasında Tıp Fakültesi Dekanlığı yaptı. Halen Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalı

başkanlığı görevini sürdürmektedir. 1999-2003 yıllarında Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Fırat ve

Dicle Havzası Şubesi Başkanlığı yaptı. TARD Yönetim Kurulunda 2002-2004 yıllarında Genel Sekreter Yardımcılığı yaptı.

Evli ve 2 çocuk babasıdır.

Bitkisel İlaç Kullanımı

Prof. Dr. Leyla İYİLİKÇİ

Dokuz eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, İzmir

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1988’de mezun oldu ve aynı kurumda 1991 yılında Anesteziyoloji AD’da

uzmanlık eğitimine başladı. 1994-1995 yıllarında Fransız Dışişleri Bakanlığı Bursu ile Hepatobiliyer Merkezi Karaciğer

Transplantasyonu Yoğun Bakım ve Genel Anestezi uygulamaları üzerine eğitim gördü.1996’da uzman, 1998’de öğretim

görevlisi, 2001’de Yrd Doç, 2006’de yılında Doçent ve 2011’de de Profesörünvanlarını aldı. Halen DEÜTF Anesteziyoloji

AD’da ameliyathane dışı anestezi uygulamaları sorumlusu olarak ve karaciğer transplantasyon olgularında anestezi

uygulamaları alanında çalışmaktadır.

Ayrıca, DEÜTF Palyatif Merkezi kurucu üyesi ve yönetim kurulu üyesidir. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği,

TARDEge Akdeniz Şubesi, Tabip Odası, Toksikoloji Derneği, DEÜTF Palyatif Çalışma Grubu, üyesidir.

BİTKİSEL İLAÇ KULLANIMI

İnsanoglu çok eski çağlardan beri amaçları doğrultusunda ilaç, besin maddesi, süs eşyası veya boya maddesi olarak

bitkileri geleneksel biçimiyle kullanmışlardır. Böylece bitkilerin faydalı olanlarını ayırmış ve bazılarını kültürlerine

almışlardır. Halk bitkilerin içindeki heterozoit, akoloit, antiseptik gibi etken maddeleri, bilmeden etkisini gözleyerek ve

deneme yanılma metodu ile işine yarayanları kullanmışlardır.

Türkiye herbal ilaçlarla tedavisi açısından materyali en zengin ülkelerden biridir. Son yıllarda ülkemizde de herbal

ilaçlarla tedavi yöntemleri ve bu tedaviye yönelik merkezler güncellik kazanmaktadır. Son literatürler de bitkisel

ilaçların özellikle perioperatif dönemde ortaya çıkan olumsuz etkileri nedeniyle premedikasyonda bu ilaçların

sorgulanması gerekliliğini açık olarak ortaya koymuştur.Preanestezik değerlendirmede rutin olarak hastaların aldığı

ilaçlar kaydedilirken, kullandıkları herbal ilaçlar sorgulanmamakta, anestezi uygulamalarında ve cerrahi işlem sırasında

ortaya çıkan beklenmedik komplikasyonlar anestezisti ve cerrahı zor durumda bırakabilmektedir. Perioperatif

dönemde bu hastaların kullandıkları bitkisel ürünler ile diğer ilaçlar arasındaki etkileşimlerin bilinmesi büyük önem arz

etmektedir. Dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmalarda, anestezi öncesi değerlendirmede gerek yetişkin gerekse

pediyatrik olguların, yoğun şekilde herbal ürün kullandığı görülmektedir. Pediyatrik olgularda kullanımı %16 iken,

erişkinlerde %31 oranındadır. Bu oranlar ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye değişebilmektedir.Son yapılan

çalışmalardan biride İrlanda infertilite tedavisi gören (130 olgu) olguların, %46sının düzenli olarak herbal ürün

kullandığıdır. Daha da önemlisi bu çalışmada, %38 oranındailk üç aylık periyodda herbal ürün kullanıldığıdır. En sık

kullanılan herbal ürünler Echinacea ve ginseng, sarımsaktır. British Journal of Clinical Pharmacology’nin bitkisel

ilaçlarla ilgili etkileşimleri konusunda 2012 yılında çıkan derlemede birçok herbal ürünün barbitüratlar, sedatifler, beta

blokerler, SSRIs grubu ilaçlar, antikoagülanlar vb ilaç grupları ile etkileşimleri bildirilmektedir.

Sarımsak, kan basıncı ve kolesterolü düşürmenin yanı sıra, trombosit agregasyon inhibisyonu yapan bir bitkisel

üründür. Gingko kognitif fonksiyonları arttırır, periferik perfüzyonu artırırken (impotans, maküler dejenerasyon gibi),

trombosit aktive edici faktörü inhibe eder.

St John Worts (sarı kantoron) hafif ile orta şiddetli depresyonu düzeltir. Bu bitkisel ilacın kullanımında major sorun,

birlikte kullanılan diğer ilaçların metabolizmasını önemli ölçüde değiştirme potansiyeline sahip olmasıdır. Sitokram

P450 ile ilaç metabolizmasını arttırır.

Efedra (Ma Hung) kilo kaybını desteklemek ve enerji arttırmak amacıyla kullanılmaktadır. Artmış kalp hızı ve kan

basıncı disritmi, myokard enfarktüsü, felç ile birlikte efedrin benzeri sempatik stimülasyon yapmakta olup beraberinde

monoamin oksidaz inhibitörlerini kullanmaktan kaçınmak gerekmektedir. Ephedra ayrıca volatil anestetiklerle de

(halothan, desflurane, isoflurane) etkileşebilmektedir. Meyan kökü, intestinal sistem problemlerinde yaygın olarak

kullanılan bir bitki olup, yan etkileri arasında kan basıncı artışı, aritmi, sodyum retansiyonu sayılabilir. Belirgin

hipopotesemi nedeniyle kardiyak problemlere yol açabileceği bildirilmiştir. Meydana getirdiği elektrolit

değişikliklerinin yanı sıra operasyon sırasında EKG değişiklikleri ortaya çıkabilir. Karaciğer enzimlerinden sitokrom

P4503A4’ün metabolik aktivitesine bağlı olarak birçok ilacın metabolizmasını değiştirebilir. Ayrıca trombosit

agregasyonunu inhibe etmektedir. Echinacea immün sistemi uyarır. Alerjik reaksiyonlar, hepatoksisite, immun supresif

tedavilerle etkileşim, (örneğin organ transplantasyonu) gibi yan etkiler gösterir. Tarçın, yaşlılığın getirdiği tahribatı

önlemektedir. Kan şekerini düşürür. Operasyon öncesi ne zaman kesilmesine dair bir bilgi yoktur. Yeşil çay, gerek

hücre yenileyici olmasindan dolayı gençlestirici, gerek antioksidan özelliğinden dolayı kanser önleyici ve içerdiği yoğun

vitamin, enzim ve koenzimlerden dolayı da güç deposu olarak tanınmaktadır.Kolesterol ve yağ değerlerini iyileştirerek

tansiyonu ve kan şekerini ayarlar. Böylece damar sertliğinden korur. Kılcal damarlarda vazokonstriksiyon yapar, ödem

oluşmasını önler. Diüretik özelliğinden dolayı zayıflama rejimlerinde yardımcı olur. Isırgan otu ülkemizde oldukça sık

bulunan tohum, kök veya yaprak çayı şeklinde tüketilmektedir. İdrar arttırıcı, ödem çözücü, demir eksikliğini gidermek,

anemiyi önleyici, prostat büyümesine karşı sık olarak kullanılmaktadır. Ağır kalp ve böbrek hastalıklarında diüretik

etkisi nedeniyle elektrolit değişikliklerine neden olabilir.

Sonuç olarak, premedikasyon da herbal ürünlerin sorgulanması ve sorgulayan hekimin bitkisel ürünlerin anestetik

ilaçlarla etkileşimlerini bilmesi gerekmektedir. Bugün bazı anestezi kılavuzlarında premedikasyon bölümlerinde bitkisel

ilaçların yan etkileri yer almaktadır. Yaptığımız çalışmalarla, herbal ürün ve anestezik ajanlarla etkileşim ile ilgili

farkındalık sonucu, yeni düzenlenen anestezi protokollerinde hastanın kullandığı herbal ürünleri sorgulayan bir bölüm

eklenmiş, ayrıca asistan eğitim programlarında bu konuda seminerler düzenlenmiştir. Anestezi polikliniğimizde, elektif

operasyona hazırlanan olgular operasyondan önce kısa bir zaman aralığında (bir hafta veya 1 gün önce) anestezi

hekimi tarafından görülmektedir. Operasyon tarihi önceden planlanmış olan hastalarda, premedikasyonda herbal ürün

kullanımı saptanmışsa, perioperatif dönemde ortaya çıkabilecek riskler hasta ve cerraha ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.

Bu konuda anestezi dışında cerrahi bölümlerde de seminerlerin düzenlenip, herbal ürünlerin anestezi ve cerrahi

mortalite ve morbidite üzerindeki etkileri tartışılmalıdır.

KAYNAKLAR

1- Sabar R, Kaye A.D. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part I). Anesth News2000; 26: 32–8.

2- Sabar R. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part II). Anesth News 2000; 26: 40–4.

3- Kaye AD, Clarke RC, Sabar R, et al. Herbal medicines: current trends in anesthesiology practice-–a hospital survey J Clin Anesth.

2000; 468-71.

4- Iyilikci L, Kuvaki B, Canduz B, Sarikaya HB, Kural D, Gunerli A. Preanesthetic evaluation. Importance of herbal drug usage in

anesthesia practice. Saudi Med J 2006; 27: 901-2.

5- Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United

States, 1990–1997. JAMA 1998; 1569–75.

6- Leak JA. The potential hazards of perioperative herb and supplement use. 55th

Annual Refresher Course Lectures and Basic

Science Reviews, Las Vegas-Nevada, 2004;146.

7- Gürün SM. Herbal Medicine. XXXVIII. Ulusal ve III. Uluslararası TARD Kongre Kitabı 2004;286-89

8- Vaabengaard P, Clausen LM. Surgery patients intake of herbal preparations and dietary supplements. Ugeskr Laeger 2003;

25;165:3320-23.

9- Crowe S, Lyons B. Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery. Pediatr Anesth 2004;

916–19.

10- Everett LL, Birmingham PK, Williams GD, Brenn BR, Shapiro JH. Herbal and homeopathic medication use in pediatric surgical

patients. Paediatr Anaesth. 2005;15:455-60.

11- Ernst. Herbal medicines for children. Clin Pediatr, 2003;42:193-96.

12- Gilbert GJ, Gingko biloba. Neurology 1997; 48: 1137.

13- Rowin J, S.L. Lewis. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Gingko biloba ingestion have also

occurred. Neurology 1996;46: 1775–6.

14- Raduege KM, Kleshinski JF, Ryckman VJ, et.al. Anesthetic considerations of the herbal, kava. J Clin Anesth 2004;16:305-11.

15- Tsen LC, Segal S, Pothier M, et al. Alternative medicine use in presurgical patients. Anesthesiology, 2000;93:148-51.

16- Chan K. Some aspects of toxic contaminants in herbal medicines. Chemosphere2003;52: 1361-71.

17- Ang-Lee KM, Moss J, Yuan JS. Herbal medicines and perioperative care, JAMA 2001;286:208-16.

18- cancer.ucsd.edu/Outreach/PublicEducation/CAMs/greentea.asp

19- www.bitkisel-tedavi.com/isirgan.htm

20- TARD Kılavuzu, Preoperatif Değerlendirme, 2004.

21- Shannon J, Saigh I El, Tadrous R, Maconu E, Loughrey J. Usage of herbal medications in patients undergoing IVF treatment in

Irish infertility treatment unit, Ir J Med Sci 179;63-65, 2010

22- Posadzki P, Watson, L, Ernst E. Herb-drug interactions: an overview of systematic reviews.Br J Clin Pharmacol, 75:3, 603-

18;2012.

Elektromanyetik Kirlilik

Prof.Dr.Nesrin SEYHAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı Kurucu Başkanı

Gazi Non-İyonizan Radyasyondan Korunma Merkezi (GNRK) Kurucu Müdürü, Ankara

ELEKTROMANYETİK KİRLİLİK

Son yıllarda artan teknolojik gelişmeler ile elektronik cihazların yaygınlaşması, yaşam alanlarında maruz kalınan

elektromanyetik kirliliği arttırmıştır. 1989 yılından bu yana; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı

laboratuarlarında statik, Oldukça Düşük Frekans (ELF- 0-300 Hz) ve cep telefonu frekanslarını da içeren Radyofrekans

(RF- 10 kHz-300 GHz) bandındaki elektromanyetik alanların biyolojik etkileri;in vivo ve in vitro yöntemlerle

araştırılmaktadır. Etrafımızdaki tüm akım taşıyan kablolar, elektrikli aletler, Yüksek Gerilim Hatları (YGH), TV ve

bilgisayarlar, TV ve radyo antenleri, mikrodalga fırınlar, mobil telefonlar, kablosuz iletişim ağları (Wi-fi), uydu antenleri

ve baz istasyonlarıile hastanelerdekiyeni doğan ünitelerindeki küvözler, yoğun bakım ve diatermi üniteleri, manyetik

rezonans görüntüleme sistemleri gibi kaynaklar elektromanyetik alan üretirler. Gazi Biyofizik Anabilim Dalı bünyesinde

Türkiye'de ilk defaelektromanyetik alanları ölçmek ve sağlık etkilerini raporlamak üzere 25 Ocak 2005 tarihli Yüksek

Öğretim Kurulu (YÖK) onayı ve 22 Temmuz 2005 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan yönetmelikleGazi Üniversitesi

Non-iyonizan Radyasyondan Korunma (GNRK, www.gnrk.gazi.edu.tr) Merkezi kurulmuştur. GNRK, Oldukça Düşük

Frekans (ELF) ve Radyo Frekans (RF) bandında evlerde ve işyerlerinde, hastanelerde, havaalanlarında, radarlar,

trafolar, alıcı-verici antenler, TV ve Radyo vericileri, Yüksek Gerilim Hatları yakınlarında, baz istasyonları, kablosuz

iletişim hatları (Wi-fi) vecep telefonları bulunan ortamlardavegünlük yaşamda kullanılan tüm elektrikli cihazlardan

kaynaklı elektromanyetik alanların ölçümü, sağlık etkilerinin raporlandırılması ve Danışmanlık hizmetleri vermektedir.

Gazi Biyofizik’te bu kaynaklardan, özellikle deCEP TELEFONU, BAZ İSTASYONU VE YÜKSEK GERİLİM HATLARINDAN

yayılan elektromanyetik alanların biyolojik etkilerine ilişkin çok sayıda araştırma yapılmış ve yayınlanmıştır. Biyofizik

Anabilim Dalı’nda son yıllarda yapılan çalışmalar dünya çapında ses getiren önemli çalışmalar arasında yer almaktadır.

Bunlardan bazıları aşagıda özetlenmiştir

Cep telefonu elektromanyetik alanlara yetişkin, hamile, yeni doğan ve bir aylık yavru deney hayvanlarının maruz

bırakılması sonucunda, yetişkin ve hamile hayvanlarda beyin ve karaciğer dokularında DNA baz modifikasyonu ve

radikal seviyesinde artış saptanmıştır. Yeni doğanlarda karaciğer dokusunda radikal artışı, bir aylık yavrularda

karaciğerde DNA baz modifikasyonu gözlenmiştir. Hamile, yetişkinler ve yeni doğanlarda yapılan histopatolojik

çalışmalarda, beyin ve göz dokusunda apoptotik hücrelerde artış saptanmıştır. Klinik olarak yapılan bir başka

araştırmada ise, cep telefonu ile 15 dakika veya 30 dakika konuşmanın saç kökü hücrelerinde tek sarmal DNA kırığına

yol açtığı saptanmıştır. Deney hayvanlarında cep telefonu maruziyetinin hipotiroidiye yol açabileceği gözlenmiştir.

Oksidatif hasar çalışmalarımızda ise RF ve ELF alanların pek çok dokuda oksidatif hasara yol açtığı, karaciğer ve meme

kanseri hücreleri üzerinde etkili olduğu saptanmıştır.Bir diğer önemli bulgumuz ise cep telefonu alanına 20 dakika

maruziyetin kan beyin bariyerinin geçirgenliğini artırdığına ilişkin bulgumuzdur. Bu bulgu Avrupalı araştırmacılarca da

defalarca doğrulanmıştır.

Radyo frekans (CEP TELEFONU) radyasyonu ve Oldukça Düşük frekanslı manyetik alanlar Uluslararası Kanser

Araştırma Ajansınca2 B sınıfı karsinojen, yani muhtemel kanser yapıcı, olarak tanımlanmıştır. RF alanların bu

sınıflamaya dâhil edilmesinin nedeni insanlarda yapılan epidemiyolojikbeyin tümörü çalışmalarıdır: 10 yıl ve daha fazla

süreli cep telefonu kullanan yetişkinlerde, beyintümörü oluşma riski kullanmayanlaragöre 1.5 katı fazla bulunmuştur.

ELF manyetik alanların - 2B sınıfına alınmasının nedeni ise yüksek gerilim hatları yakınında yaşıyançocuklardalösemisi

riskinin1.5 - 2kat artmış bulunmasıdır. RF alanlarınçocukların öğrenmelerine vekonsantrasyonlarına etkili olduğu, EEG

dalgalarını değiştirdiği, uykuya etkili olduğunu, testislere etkiyerek sperm yapısını bozduğunu gösteren çalışmalar

mevcuttur. ELF alanlar ise melatonin sentezini değiştirmektedir. Kadın çalışanlarla yapılan epidemiyolojik çalışmalarda

meme kanseri riskini artırdığı gözlenmiştir.

Gazi Biyofizik ve dünyada yapılan çalışmaların sonuçları göstermektedir ki; elektromanyetik alan kaynaklarının yarattığı

sağlık etkilerinden korunmak için ihtiyatlı davranmak gerekmektedir. Unutulmamalıdır ki,

kullandığımızcihazlarhayatımızınedenlikolaylaştırıyorsa, oorandasağlığımızıtehdit ediyor olabilir.

E-mail: nesrin@gazi.edu.tr, www.biyofizik.gazi.edu.tr, www.gnrk.gazi.edu.tr

Tekstil Ürünleri ve Oyuncaklar

Prof Dr.Yalçın DUYDU

Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Öğretim Üyesi

Biber Gazı

Prof. Dr. Lale KARABIYIK, PhD

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

BİBER GAZI

Göz yaşartıcı maddeler (Lakrimatör ajanlar); olayların bastırılmasında ve kontrol altına alınmasında uygulanan

güvenlik önlemleri arasında yer alan, bireyi saf dışı bırakmaya yarayan kimyasal maddelerdir. Genellikle organik

çözücüler içerisinde bulunurlar. Püskürtülerek ya da gaz bombası şeklinde uygulandıklarında irritan özellikleri

nedeniyle göz yaşarmasına ve solunum yollarında yanmaya neden olurlar. Lakrimatör ajanlar, kimyasal silah olarak,

kitlesel olayları bastırmak için ve kişisel koruma amacıyla 1900 yılların başından günümüze kullanılmaktadır. Sivil

olaylarda ilk kez 1912 de Paris’de kullanılmışlardır. Biber gazının da içinde yer aldığı lakrimatör kimyasal maddeler:

OC: oleoresin capsaicin (biber gazı)

CS: o-klorobenzilidenmalononitril

CR: dibenzoksazepin

CN: fenasetil klorür/kloroasetofenon

CA: bromobenzil siyanür

Nonivamid: Acı biberde bulunur

Bromoaseton

Syn-propanotiyal-S-oksit

Ksilil bromür

Korneal sinirleri uyarır, gözlerde acı ve kızarıklık, göz yaşında artış, bulanık görme, fotofobi, korneal ülser, geçici körlük,

göz kapaklarında kramp, blefarospazm meydana gelir. Gözlerin açık tutulması zorlaşır. Ağız, burun ve solunum yolu

mukozasını irrite ederek, sekresyon artışı, öksürük ve solunum sıkıntısına yol açar. Yüksek dozlara maruz kalındığında

kusmaya neden olurlar. Tüm bu bulgular doza bağlı olarak meydana gelir ve uygulamadan sonra ortadan kalkar.

En toksik olanı CN dir. CS bireyi etkisizleştirmede CN den 10 kat daha etkindir, ancak sistemik toksisitesi daha zayıftır.

CR en stabil ve etkin olanı ancak sistemik toksisitesi en az olanıdır.

Biber gazı (OC: Oleoresin ofcapsicum): İlk kez ABD de 1973 yılında kullanılmıştır. 1980 li yıllarda ve sonrasında

kullanımı artmıştır.Son yıllarda ABD de ve ülkemizde biber gazı yaygın olarak kullanılmaktadır. Aktif madde capsicum

türü biberden elde edilir ve kapsaisinoidler olarak adlandırılan yağda çözünen fenolik bileşiklerden oluşur. Kapsaisin

acı biberin irritan etkisinden sorumludur. Lakrimatör ajanlar gibi, kitlesel olaylarda kontrolü sağlamak amacıyla

bireyleri saf dışı bırakmak için kullanılır. Acı biberden tamamiyle doğal yollardan elde edildiğinden, toksik etkilerinin

düşük olacağı zannedilir ve yaygın olarak kullanılır. Doza bağlı olarak, göz, deri ve bronşlarda irritan etkilidir. Etki

mekanizması: Enzimlerin sülfhidril gruplarıyla etkileşmesi şeklinde açıklanmaktadır. Göz, ağız ve burundaki duyu

sinirlerini etkiler.

Biber gazının akut toksik etkileri: İnhalasyonuyla solunum yolunda ani inflamasyon meydana gelir. Kapsaisinin akut

etkileri daha çok solunum sistemi üzerinedir; bronkospazm, pulmoner ödem ve geçici apne görülür. Ayrıca hipertansif

kriz ve hipotermiye de yol açabilir.

Sprey formuna maruz kalındığında, gözlerde ani ve aşırı yaşarma, kızarıklık, şiddetli acı ve yanma, blefarospazm

meydana gelir. Deride yanma ve motor disfonksiyon da bulgulara eklenir. Bu etkiler maruziyetin bitmesiyle birlikte

kaybolur. Ancak göz kırpma refleksi beş gün sürebilmektedir.

Yüksek dozlarda uygulandığında, ciddi solunum ve kardiyovasküler etkilere ek olarak, sinir sisteminde kalıcı hasara yol

açabilir. ABD de biber gazına bağlı bildirilen ölümlerden birinin sorumlusunun doğrudan biber gazı olduğu diğerlerinin

başka nedenlere bağlı olarak meydana geldiği bildirilmiştir. Ülkemizde son yıllarda biber gazına maruz kalan iki astımlı

hasta kaybedilmiştir.

Biber gazının kronik toksik etkileri:

Hayvanlarda saf kapsaisinin oral yoldan tekrarlı dozlarda alınmasıyla çeşitli organlarda patolojik değişiklikler meydana

gelir. Vücutta bazı alkilleyici metabolitlerine dönüştüğü dikkate alındığında, kapsaisinin mutajenik ve karsinojenik

etkileri olabileceği düşünülerek araştırılmıştır. Saf kapsaisinin Ames testi, kromozomal aberasyon testi ve

mikroçekirdek testleri ile araştırıldığında, herhangi bir mutajenik ve genotoksik etkisi gözlenmemiştir. Bu durumda

biber gazının sağlık üzerindeki uzun süreli etkilerinin gözardı edilebilir olduğu düşünülmektedir. Ancak,

bronkokonstrüksiyona neden olduğu için KOAH lı ve astımlı hastalarda hipersensitivite reaksiyonlarına neden olabildiği

unutulmamalıdır.

Kullanılan çözücüler: Diklorometan (DCM, metil klorür), Trikloroetan (metil kloroform) ve Metil izobutil ketondur.

Diklorometan (DCM, metil klorür): CS nin kullanımında çözücü olarak kullanılmaktadır.Buhar basıncı yüksek (349 mm

Hg), kaynama noktası 39.6 C olarak çok uçucu bir çözücüdür. Püskürtüldüğünde kolay buharlaşır ve solunum yoluyla

alınır. IARC a göre muhtemel insan karsinojenidir (Grup 2B). Kronik maruz kalan farelerde; kc ve akc kanserine neden

olduğu, sıçanlarda bening meme tümörü oluşturduğu bildirilmiştir. Ayrıca kronik olarak DCM ye maruz kalan farelerde

doğumsal anomaliler görülmüştür. Dolayısıyla CS kullanımında çözücü olarak DCM kullanılmasından vazgeçilerek,

sağlık açısından daha düşük riskli çözücülerin kullanılması gereklidir.

SONUÇ

Biber gazı ve diğer lakrimatör ajanların insanlardaki toksik etkileri etik nedenlerle araştırılamamaktadır. Akut etkileri

dışında, kronik toksik etkilere sahip olabilecekleri konusunda ciddi endişeler vardır, ancak bu şüpheleri doğrulayacak

epidemiyolojik veriler yoktur.

Bu durumda, hayvanlarda kanserojen olabilen bu gibi kimyasal maddelerin güvenlik görevlilerince bilerek ve isteyerek

insanlara uygulanmaması gerekir.

PANEL II: Doğu Akdeniz Yoğun Bakım – DAYOBA OTURUMU

“KİMYASAL SAVAŞTA ZEHİRLENMELER”

Oturum Başkanları

Prof. Dr. Atilla RAMAZANOĞLU

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ANTALYA

13.03.1954 yılında Gercüş’te doğdu. Kabataş Erkek Lisesi’ni 1971, I.U. Cerrahpaşa Fakültesi’ni 1977 yılında bitirdi. Aynı

fakültenin Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda bir yıl asistan olarak çalıştı. 1980- 1984 yılları arasında yine

aynı anabilim dalında Almanya’da uzmanlığını tamamladı. 1987 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde Yrd.Doç.

olarak göreve başladı. 1989 da Doçent, 1997’de Profesör oldu. Karaciğer transplantasyonu anestezisi ve yoğun

bakımda bilgi ve görgüsünü arttırmak amacıyla üç kez 3-6 ay sürelerle ABD’de bulundu.1993 yılında Reanimasyon’un

kurulmasıyla görevlendirildi. AD bakşanlıgı yaptı. Evli, bir oğlu var. İngilizce ve Almanca biliyor.

Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ADANA

Ankara’da 1961 yılında doğdu. 1985’teAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1987 yılında ihtisasa başladı

ve 1991’de Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı oldu. Aynı yıl Yard. Doç. olarak atandı. 1993 ve 1994 arasında

Londra’da erişkin ve çocuk açık kalp anestezisi çalışmalarına katıldı. 1996’da doçent, 2005′ te de profesörlük

unvanlarını aldı.Sosyal Bilimler Enistitüsü Eğitim Bilimleri’nde Psikolojik Danışma ve Rehberlik AD’dan2006’da yüksek

lisans derecesi, “Sağlık Psikoloji Danışmanlığı” alanında da doktora eğitimi aldı.

ESPA’nın 2006 yılından beri Türkiye temsilcisi ve (ACORN) ulusal board üyesidir. TARD Yönetim Kurulu üyesidir.

HalenÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı olarak görev yapmaktadır. Evli, bir erkek ve bir kız çocuk annesidir.

Kimyasal savaş Ajanları ve toksik Etkileri

Doç.Dr. Onur ERDEM

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Eczacılık Bilimleri Merkezi, F. Toksikoloji AD.,Etlik-ANKARA

Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi F. Toksikoloji AD.’da Yüksek Lisans ve GATA Eczacılık Bilimleri Merkezi F. Toksikoloji

AD.’ da Doktora eğitimi tamamladı. 2012 yılında Doçent oldu. Halen aynı anabilim dalında öğretim üyesi olarak

görevine devam etmektedir. Genetik Toksikoloji, Genetik Polimorfizm, Oksidatif Stres ve Ağır Metal Toksisitesi

konularında yayınlanmış yurt dışı yayınları ve tebliğleri bulunmaktadır. Evli ve iki çocuk babasıdır.

KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI ve TOKSİK ETKİLERİ

Özet

Kimyasal Savaş Ajanları, kitle imha silahları içerisinde yer alan, biyolojik ve nükleer silahlara kıyasla tahrip edici etkileri

yüksek olan kimyasal maddelerdir. Katı, sıvı veya gaz halinde bulunabilen bu maddeler; öldürmek, yaralayarak saf dışı

bırakmak, kapasite bozucu etki ile etkisizleştirmek, bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını yok etmek, askeri ve sivil

personeli koruyucu giyecek ve araç kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, teröre ve sivil

personel arasında paniğe sebep olmak amacıyla kullanılan yüksek toksik etki potansiyeline sahip kimyasal maddelerdir.

Kimyasal Savaş Ajanları uluslararası sözleşmeler kapsamında listelenmekte, kullanılmalarına yönelik düzenleme ve

kısıtlamalar ise uluslararası hukuk çerçevesinde düzenlenmektedir. Mevcut sözleşmeler ve hukuk kurallarının kısıtlayıcı

özelliklerine rağmen insanoğlunun yaşamış olduğu tecrübeler kimyasal silahların insan ve çevre sağlığı açısından

önemli ve aynı zamanda ciddi bir tehdit olduğunu göstermektedir.

Kimyasal savaş ajanlarının çatışmalarda kullanımı tarihsel bir sürece sahiptir. 1.Dünya Savaşında kimyasal silahların

üretimi ve kullanımında artış yaşanmış ve bu durum savaş sonrasındaki yıllarda da devam etmiştir. Kimyasal silahlar,

sahip oldukları fizyolojik etkilerine bağlı olarak çeşitli gruplara ayrılır ve farklı karakteristik özellik gösterirler. Duygusal

düzensizlikle birlikte sakatlık ve ölüm kimyasal savaş ajanlarının ani gelişen bilinen etkileridir. Sinir ajanları ise iyi

bilinen ve kullanımı fazla olan bir kimyasal silah grubudur. Bu kimyasallar akut olarak hastalık ve ölüm yanında birçok

gecikmiş toksik etkilere de neden olabilmektedir. Sinir ajanları gibi kimyasallara maruz kalmaya bağlı ani etkiler

konusunda bilgi birikimi yeterli olsa da gecikmiş advers etkilerin klinik ve patolojik anlamda tam olarak tanımlanması

zordur. Kimyasal silahların kullanıldığı bölgelerde neden oldukları çevresel sonuçlar ise diğer bir önemli konudur ve bu

bölgelerde yaşayan bireylerde gözlenen kronik hastalıklar açısından önemli bir risk faktörüdür. Bu kapsamda sinir

ajanları, mustard, levisit, fosgen, siyanidler ve kargaşa kontrol ajanları gibi kimyasalların ani ve gecikmiş etkileri

konusunda genel bir değerlendirme yapılacaktır.

Acil Yaklaşımlar ve Tedavileri

Doç.Dr. Hafize ÖKSÜZ

Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi

Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.

29 Mart 1966 tarihinde Antalya’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini burada okudu. 1989 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp

Fakültesi’nden mezun oldu. 1999 yılı Mart ayında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon AD’ndan

anestezi uzmanlığını aldı ve 2000 yılında Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesinde öğretim üyesi olarak çalışmaya

başladı. 2007 – 2013 yılları arasında anabilim dalı başkanlığı yaptı. 2009 yılı Nisan ayında Doçent unvan ve yetkisini

aldı. Nisan 2012 tarihinden itibaren Kahramanmaraş Tabip Odası başkanlığı yapmakta. Ekim2012 tarihinde Yoğun

Bakım Yan Dal Uzmanlığını aldı. Ocak 2013 tarihinden itibaren Yoğun bakım Bilim Dalını kurdu ve Bilim dalı başkanı

olarak atandı. Uluslararası hakemli İngilizce dergilerde yayınlanmış toplam 22 yayını ve uluslararası kongrelerde

sunulan 12 adet bildirisi mevcuttur. Ulusal hakemli dergilerde 24 adet yayını ve ulusal kongrelerde sunulan 34 bildirisi

mevcuttur mevcuttur. Halen Kahramanmaraş Sütçü imam Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğretim üyesi olarak

çalışmaktadır.

ACİL YAKLAŞIMLAR VE TEDAVİ

Kimyasal savaş gazları; insanlar ve diğer canlılar üzerinde oluşturdukları fizyolojik etkileri nedeniyle öldürmek, ağır

yaralama ile saf dışı bırakmak ve organ fonksiyonlarını bozarak etkisiz hale getirmek amacıyla zehirleyici özellikleri

nedeniyle üretilmislerdir. Bunlar genel olarak insanlar üzerinde tahrip edici etkileri vardır (1, 2)

Kimyasal gazların özellikleri;

Başlıcaları Tablo 1 de verilmiş olan kimyasal gazlar; buhar, gaz ve aerosol halinde solunum yoluyla katı ve sıvı

partiküller halinde deri yoluyla gıda maddelerine bulaşmış ise sindirim yoluyla vücuda girer. Bu ajanlar, hedef kitlenin

bulunduğu yerlere püskürtülerek ya da sprey veya aerosol şeklinde, çeşitli mermilerin içinde, mayın, füze, uçak

bombaları ile ulaştırılabilir.

Kimyasal savaş ajanlarının birçok fizyolojik sisteme toksik etkisi vardır. Bu etkilerinin çoğu akut dönemde ortaya

çıkarken birçoğu uzun dönemde ortaya çıkar (3, 4 ).

Tablo 1:Kimyasal silahların sınıflandırılması:

A-Sinir gazları Uçucu sinir gazları:Sarin (GB), Tabun (GA), Soman (GD) Kalıcı sinir gazları:Metilfosfafonotioik asit Vx, VR-55, Goman

B- Yakıcı gazlar Mustard, Levisit

C-Akciğer irritanları Klor, Fosgen

D- Kan zehirleri Siyanürler

A- Sinir gazları:

Fosforik asit esterleridirler ve hepsi asetilkolinesteraz enziminin güçlü birer inhibitörüdür. Akut toksisiteleri primer

olarak asetilkolinesteraz enziminin geri dönüşümsüz olarak inaktivasyonuna bağlıdır. Kolinesteraz molekülünün aktif

bölgesine bağlanan sinir ajanı enzimin inaktive eder ve bunun sonucu oluşan asetilkolin birikimi kolinerjik sinaptik

transmisyonun blokajına neden olur (1, 5).

Sinir gazları, deri ve mukozayı tahriş etmediği için duyularla algılanması çok güçtür; solunum, sindirim ve deri yoluyla

vücuda girer.

Akciğer ve gözler sinir ajanlarını hızla absorbe ederler. Bronş düz kas ve salgı bezlerinin etkilenmesi sonucunda

bronkokonstriksiyon ve hava yollarında sekresyon birikimi oluşur. Maruz kalınan ajan miktarı ve karşılaşma yoluna

göre belirtiler değişiklik gösterir. Buhar alımını izleyerek solunum sistemi belirtileri ortaya çıkar, bulaşmış bir gıdanın

ağız yoluyla alınması ile gastrointestinal belirtiler görülür (2, 3, 5 ).

Düşük miktarlarda maruziyet sonrasında görülen belirtiler solunum sistemine aittir. Solunum sisteminin sinir ajanları

ile etkilenmesi durumunda ilk belirti göğüs sıkışmasıdır. Rinore, nazal mukozada hiperemi, gögüste sıkışma hissi,

bronşiyal sekresyonlarda artış ile birlikte bronkospazm bağlı solunumö uzaması görülmektedir. Maruziyetmiktarı

arttıkça belirtilerin süresi artmaktadır. Yüksek konsantrasyonlarda ajan hızla akciğerlerden dolaşıma geçer

vemuskarinik etkileriyle şikayetin şiddeti artar (5 ).

Sinir gazlarının somatik ve sempatik sistemde nikotinik etkileri görülür. Bunlar; istemsiz kas hareketleri, kramplar, baş

ağrısı ve denge bozukluğu, yorgunluk hissi, aşırı terleme, şaşkınlık güçsüzlük, taşikardi, kan basıncında yükselme,

sebepsiz ağız ve burun akıntısı, gözlerde sulanma, gözbebeklerinin küçülmesi (myozis) ve görme bulanıklığı, bulantı ve

kusma, Kaslarda seğirme, sebepsiz sıçrama, çırpınma, Paralizi, koma ve ölüm görülür (6).

Sinir Gazı MaruziyetindeAcil Yardım ve Tedavi

Sinir gazlarına maruziyet durumununda tedavi protokolü; ventilasyon, dekontaminasyon, antidot tedavisi ve destek

tedavisini içerir. Acil tıbbi yardım ve tedavi, ani etkileri nedeniylehızla yapılmalıdır.Maruziyet durumlarında sağlık

görevlileri hem hastayahem dekendi kendine acil yardım uygulamak zorundadır.

Yapılması gerekenler şunlardır (2, 7, 8, 9):

a. Sinir gazına maruz kalınacağı önceden biliniyorsa 8 saatte bir Pridostigmin tablet alınır. Sinir gazına maruz kalınca

tablet alımı kesilir ve Atropin uygulamasına geçilir.

b. Sinir gazlarının fizyolojik etkileri görüldüğünde, ilk bir dakika içinde IM Atropin yapılır. 10–15 dk beklenir. Belirtiler

devam ediyorsa 2. ve 3. Atropin aynı ara ile kullanılır. Kullanılan Atropin enjektörleri atılmamalıdır. 3 Atropin den

daha fazlasına doktor karar vermelidir. Ağız kuruluğu ve taşikardi varsa başka Atropin kullanılmaz, tıbbi müdahale

gerekir.

c. Atropin sinir ajanına maruz kalındığından emin olmadıkça uygulanmamalıdır.

d. Atropin uygulanmasını takiben kasları gevşetmek için benzodiazepam tablet alınır.

E- Kargaşa kontrol gazları

A. Göz yaşartıcı gazlar CN (klorasetofenon), CS (o-klorobenzliden malononitril), CR (dibenzoksazepin), OC (oleoresincapsicum: biber gazı)

B. Kusturucular DA (difenilarsin klorür), DM (adamsit), DC (difenilarsin siyanür)

F-Kapasite bozucu gazlar

BZ (3-quinuclidinyl benzilate), LSD (D-lysergic acid diethylamide)

e. Sinir gazı maruziyetinde, solunum problemlerinden ayrı olarak gelişen konvülzyonları durdurmak amacıyla 10 mg

benzodiazepam im uygulanır.

f. Dekontaminasyon işlemi: Kimyasal toksik gazların atıldığı ‘Sıcak bölge’ya da ‘Kırmızı alan’olarak da adlandırılan

yerde ilk yardım başlatılmalıdır. Maruziyet durumunda kişilerin ilk dekontaminasyonları bu alanda yapılmalıdır.

Eğer sıcak bölgede dekontaminasyon işlemi yapılamıyorsa, yaralılar hastaneye alınmadan önceki bir bölgede yani

hastanelerin acil girişlerinden önce hazırlanan duş alanlarında dekontaminasyon işlemine başlanır. Kişi ortamdan

hızla uzaklaştırılmalı, elbiseleri çıkartılmalı ve mümkünse fiziksel temizleme veya kimyasal nötralizasyon işlemi

uygulanmalıdır. Bu işlemle kimyasal gazın temas ettiği vücud alanındaki gaz miktarının azaltılır (4).

a) En etkin dekontaminasyon cilde temas eden yerler en geç 1 dk içerisinde silinmelidir. Silme işlemi

yayılmaya neden olmayacak şekilde (çimdiklenircesine) silinmelidir. Bu işlemin uygulanmadığı kişiler

sağlık kurumlarına kabul edilmemelidir

b) Arındırma için cilt iyice silindikten sonra M 258 A1 cilt temizleme kiti, T–1 temizleme tozu ya da % 0.5

çamaşır suyu ile tüm vücut yıkanır. Bütün bunlar yoksa bol sabunlu su ile yıkanır, sonra % 95 etil alkol ile

dezenfekte edilip sabunlu su ile tekrar yıkanır.

c) Sinir ajanı ile kirlenmiş elbise ve iç çamaşırlar, hemen çıkartılıp naylon torbaya konur ve torbanın ağzı

kapatılır. Torba, en az 30 cm derinliğinde çukura gömülmelidir

d) Olay yerinde ki yardım ekibinin kişisel korunması tam olmalıdır. Yani kimyasala ve olası mikroba da etkin

filtreleri olan maskesini takmış, aktif karbonlu kumaştan yapılmış giysiler giymiş ve nitril veya butilden

yapılmış eldivenlerini takmış olmalıdır.

e) İlk yardım sırasında yaralı kişinin salgılarının kendisine ve çevreye bulaşmamasına dikkat etmeli,ve kesin

olarak ağızdan ağza solunum yaptırmamalıdır.

f) Kurtarma ve ilk yardımda bulunacak ekibin yanında; başta oksijen tüpü ve istemi olmak üzere antidotlar,

kalp ve solunum resusitasyonu için gerekli ilaçlar, solunum yolu gereçleri, maske, havayolu ve antidotlar,

taşınabilir monitörleri ve ventilatörlerhazırda bulunmalıdır.

g) Gaz temasındaki kişi temiz havaya taşınmalı, oksijenle inhalasyonu sağlanmalı, sıvı temasında ise hastanın

üstündekiler hızla çıkarılmalı, saçlı deri ve vücud önce ılık su ve sabunla yıkanıp, sonra % 0.5’lik

hipokloridli su ile yıkandıktan sonra tekrar ılık su ile arındırılmalıdır (4).

b) Sindirim yoluyla alınmışsa hasta kesinlikle kusturulmaz. Lavaj uygulanır, aktif kömür verilir ve solunum

desteklenerek en kısa zamanda hastaneye nakledilir.

c) Pralidoksim (protopam) oksim türevi olup, kolinesteraz enzimini inhibe eden sinir gazı ile birleşerek ajan ve

enzim arasındaki bağı koparır. Kolinesteraz enzim aktivitesi bir süre sonra düzelir. Pralidoksim 1-2 mg iv veya

im. Hipertansiyonu önlemek için 20-30 dk da uygulanmalıdır. Doz saatlik olarak tekrarlanmalı veya sürekli

500mg/saat iv infüzyon yapılabilir.

d) Tropicamide (mydriacyl) topikal midriyatik ajandır. Sinir gazına maruziyetle oluşan iris sifinkter kasındaki

kolinerjik stimulasyonu bloke ederek göz ağrısını azaltır. Dozu erişkinlerde %0, 5 solüsyondan her iki göze 1-2

damladır, gerektiğinde doz tekrarlanabilir.

e) Oto-enjektörler; ayrı ayrı olmak üzere atropin 2mg, pralidoksim 600 mg, diazepam 10 mg ve morfin 10 mg lık

yaylı otomatik enjektörlerde hazır olarak bulunurlar.

MARK –I kiti olarak atropin ve pralidoksim otoenjektörler de birlikte paketlenerek hazır bulundurulur.

Sinir ajanların maruziyetinde kullanılan ilaçlar atropin, pralidoksim ve diazepamdır.

B-Yakıcı Gazlar (Vezikanlar)

Yakıcı gazlara, aynı zamanda kabarcık gazları da denir. Bu gazlar cilt, akciğerler ve gastrointestinal sistemi ve gözleri

etkiler. Yakıcı gazların etkisi sinsice gözlenir, etkileri uzun süre sonra ortaya çıkar. Genellikle sıvı ve buhar halinde

bulunur. Temas ettiği yerlerde cildi, gözleri ve solunum organlarını yakar ve ciltte içi 1–1.5 litre iltihap toplanmış derin

yaralar oluşturur. Bu yaralar öldürücü değildir; ancak iyileşmesi zordur ve uzun zaman alır. Maruziyet sonrası ölüm

nedeni tedavi edilmeyen yaralarda oluşan enfeksiyon nedeniyledir.Yakıcı gazlar kalıcıdır ve rüzgâr altı tehlike mesafesi

10 km’dir. Bu gazların bir kısmı kokusuz; bir kısmı ise hardal, sarımsak, sardunya, bayır turpu, ıtır veya acı badem

kokusundadır (1, 2, 10).

Bu grupta kükürtlü ve azotlu Hardal gazları yer alır, en bilineni Mustarddır. Hardal gazı, öldürücü ve kapasite

bozucudur. Maruziyetten saatler sonra, maruz kalınan dozun miktarına bağlı olarak herhangi bir belirti ve bulgu

olmayabilir. semptomlar günler içinde belirgin hale gelir. Erken dönemde en çok etkilenen organlar göz, cilt, akciğer ve

gastrointestinal sistemdir, uzun dönemde ise kemik iliğidir (2, 11).

Yakıcı gazların belirtileri gözlerde kızarıklık, sulanma, yanma ve iltihap, göz kapaklarında şişme, ışığa karşı duyarlılık,

boğaz ve solunum yollarında iltihaplanma, öksürük ve boğulma hissi, deride kızarıklık ve yanma, deride veziküller,

bulantı ve kusmadır.

Yakıcı gaz maruziyetinden sonra belirti ve bulgular saatler sonrası ortaya çıkması nedeniyle ajanın tespiti için

spektrofotometrik ve immünokimyasal analizler yapılmalıdır. Belirtilerin 2-24 saat arası dönemde ortaya çıkması

hastanın sağlık kuruluşlarına geç başvurmasına neden olur. Yakıcı gazlar dakikalar içinde ciltten emilir ve sistemik

dolaşıma geçerler. Lokal cilt etkilerini takiben sistemik etkilere yol açarlar. Alınan doz yüksek miktarlarda ise hasta

genellikle 48 saat içerisinde akciğer ödemi, bronşiyal tıkaçlara bağlı solunum asfiksisi veya ciltte oluşan büllerin enfekte

olması nedeniyle ölürler (2, 3, 12).

Yakıcı Gazlara Maruziyet Acil Yardım ve Tedavi

Kükürthardalson derecezehirlivegöz, ciltvesolunum yoluzararve bağışıklık sisteminibaskılayabilir.

Sülfürhardaltemasdakika içindehücresel değişikliklerneden olsa da, ağrı ve diğerbelirtilerin başlangıcıgecikir.

Erkensemptomların ortaya çıktığımaruz kaldıktan sonra, daha büyük olasılıkla onlarilerlemeve şiddetliolmak için vardır.

Başlangıç tedavisiöncelikledestekleyicidir (1, 2, 4, 6).

a) Yakıcı gaznlara karşı korunma tam koruyucu giysilerle sağlanır.

b) Maruziyet sonrası tedavi amacıyla ilk temas süresinde dakikalar içerisinde dekontaminasyon etkilidir. Hızlı

dekontaminasyon ve belirtilere yönelik tedavi yapılmalıdır. Yaralının hızla temas bölgesinde uzaklaştırılması ve

giysilerinin çıkartılması gerekir. Yakıcı gazların tedavisinde dekontaminasyon ön plandadır, bu ajanlara yönelik

spesifik olarakzararlı etkilerini azaltacak, antidot ilaçlar araştırılma aşamasındadır. Mustard toksisitesi için uygun

antidot yoktur.

Dekontaminasyon ajanı olarak %2, 5 luk sodyum tiyosülfat kullanılır.

Deri ya da gözler önce bol suyla yıkanır, sonra %2, 5 sodyum tiyosülfat ile yıkanarak nötralize edilir.

İnhalasyon temasında ise ilk 15 dk içerisinde %2, 5 sodyum tiyosülfat buğusu yararlıdır.

Hastada tam bir dekontaminasyon sağlanana kadar, sağlık çalışanlarının maske ve koruyucu giysi ile

kendilerini korumaları gerekir.

a) Sindirim yoluyla maruziyet durumunda hastalar kusturulmaz ve ağızdan hiç birşey verilmez. Havayolu güvenliği

sağlanmalıdır.

b) Solunum yoluyla maruziyet durumunda solunum ve kardiyak fonksiyonlar değerlendirilir. Solunum sıkıntısı

durumunda oksijen tedavisine başlanır. Üst solunum yolu irritasyonu sonucu ortaya çıkan boğaz ağrısı, öksürük ve

ses kısıklığının tedavisi için soğuk buhar ve pastiller kullanılır. Endikasyon durumunda steroid uygulanabilir. Alt

solunum yolu irritasyonunda ise pozitif basınçlı ventilasyon yapılmalıdır. Bakteriyel enfeksiyon açısından uygun

antibiyoterapi yapılmalıdır.

Mustard maruziyetinde hayati tehdit eden durum larinks spazmıdır. Hırıltılı solunumu olan hastalara gerekirse erken

dönem trakeostomi açılması tavsiye edilir. Böylece üst ve alt solunum yollarındaki tıkaçların kolay temizlenmesi

sağlanır (13).

Yakıcı gazların akut etkilerine yönelik hayvan çalışmalarında kullanılan ajanlar ağırlıklı olarak antioksidanlardır. N-asetil

sistein, resveratrol, glutatyon,ve başka bazı antioksidanlar araştırılmıştır. Çalışmaların hemen hepsinde başta akciğer

olmak üzere zararlı etkilerin azaldığı bildirilmiştir. Bu deneysel çalışmalara rağmen halen klinik pratikte kullanım alanı

bulmuş bir terapötik öneri bulunmamaktadır (14).

C-Akciğer İrritanları

Boğucu gazlar, solunum yoluyla vücuda girip solunum yolları ve akciğerleri tahrip ederek etki gösterir. Akciğer ödemine

yol açarak oksijen yetersizliğine bağlı ölüme neden olur. Bu grupta endüstride yoğun olarak kullanılan klor ve Fosgen

gazları bulunmaktadır. Akciğer irritanları içerisinde en tehlikeli ajan fosgendir. Fosgen gazı normal hava ve iklim

koşullarında 8, C de kaynar ve buharının dansitesi havadan 3, 4 kat daha fazla olduğu için özellikle çukur bölgelerde

uzun zaman etkisini kaybetmeden kalır (2, 3, 4, 7, 8, 9).

Akciğer irritanlarının sistemik etkileri burun ve boğazda tahriş ve akıntı, göğüste darlık ve solunum güçlüğü, öksürük

ve hemoptizi, boğulma hissi, gözlerde yaşarma, siyanoz, bulantı ve kusma, hipotansiyon. Kimyasal silahlar içerisindeki

üstün özelliği yüksek dozlarda masif akciğer ödemine neden olarak birkaç saat içerisinde akciğer ödemi ve solunum

yetmezliği nedeniyle birkaç saat içerisinde ölüme neden olur (15).

Maruziyet saatlerinde asemptomatik yaralılarda ileri saatlerde akut akciğer hasarı ortaya çıkar. Dispne ve pulmoner

ödem kötü prognoz göstergesidir. Bu hastalarda pulmoner ödem tedavisine yönelik bir protokol izlenmelidir.

Akciğer İrritanlarının MaruziyetindeAcil Yardım ve Tedavi

Belli bir panzehiri yoktur. Koruyucu maske ile yeterli korunma sağlanır (2, 9).

a) Gaza maruz kalan hastanın tüm vücudu 1dk içerisinde bol sabunlu su ile yıkanır.

b) Göz kirlenmiş ise gözler bol temiz su ile 5–15 dk süresince yıkanır.

c) Elbiseler kirli ise çıkarılıp havalandırılır.

d) Akciğer ödemi tehlikesine karşı hasta en kısa zamanda hastaneye nakledilir. Akciğer ödeminin gelişmesi 24

saate kadar gecikebilir. Bilhassa Fosgen gazına maruz kalan hastalar iyi görünseler bile 4 saat kadar gözlem

altında tutulmalıdır. Belirtilere yönelik destekleyici tedavi uygulanır.

e) Oksijen tedavisi; pulmoner belirtileri olan hastalara doku oksijenasyonunu iyileştirmek amacıyle oksijen

desteği yapılmalıdır. Solunum sıkıntısı belirgin olan hastalar entübe edilerek ventilasyon tedavisi

uygulanmalıdır.

f) Bronkodilatör tedavi; β2- adrenerjik agonistler, toksik ajanların inhalasyonundahavayolu düz kaslarını

gevşetirler. Albuterolerişkin dozu 2, 5 mg 3ml steril su içerisinde nebülize edilir, gererkirse doz tekrarlanır.

Teofilin de tedavide kullanılabilir.

g) Kortikosteroid tedavisi; fosgen inhalasyonunu takiben asemptomatik latens fazda pulmoner ödemi önlemek

için kullanılır. Prednizolon dozu erişkinlerde 250 mg iv.uygulanır. fosgenin oluşturduğu akciğer ödeminin

tedavisinde 1 gr prednizolon iv uygulanır. Steroidlerin klorin inhalasyonunda yararlı olup olmadığı

bilinmemektedir.

h) Diğer tedaviler; ibuprofen fosgen maruziyetinde toksisiteyi azaltır. Hayvan çalışmaları asetil sistein aerosol,

%20 solüsyon 20 ml nebül olarak uygulanmasını yararlarını göstermiştir.

D-Kan Zehirleyici Gazlar (Sistemik Etkili Gazlar)

Kan zehirleyici gazlar, vücut hücrelerinin kandaki oksijeni kullanmalarına engel olarak kan ve dokular arasında O2 ve

CO2 değişimini bloke eder. Genellikle gaz veya buhar olarak atılır, solunum yoluyla vücuda girer. Etkileme hızı kısa,

uçuculuğu yüksek ve gaz durumunda havadan hafiftir. Gaz halinde alınmasından birkaç saniye içinde ölüme neden

olacak kadar hızlı tesirlidir. Sistemik etkili gazlar, Hidrojen Siyanür, Siyanojen Klorür, Karbonmonoksit ve Arsin’dir

(17).

Kan zehirleyici gazların etkileri; sersemleme, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, yüzde kızarıklık, vücutta sıcaklık hissi,

taşikardi, bulantı ve kusmadır. burun, boğaz ve solunum yollarında şiddetli acı, solunum güçlüğü ve boğulma hissi,

bilinç kaybı, konvülzyonlar, apne ve ölüm şeklindedir (1).

Kan Zehirleyici Gaz Etkilerinde Acil Yardım ve Tedavi

Siyanür ile ölüm çok kısa sürede gerçekleşmektedir. Bu nedenle tedaviye hemen başlanmalıdır (17).

a) Zehirlenme solunum yoluyla olmuşsa hasta ortamdan uzaklaştırılmalı ve temiz havaya çıkarılır, rüzgâra karşı

durulur.

b) Bulaşma olasılığı nedeniyle kıyafetleri çıkarılır ve cilt sabunlu bol sıcak suyla yıkanır.

c) Gözler etkilenmişse en az 15-20 dk temiz bol su ile yıkanır.

d) Dekontaminasyon işlemini yapacak olan kurtarma ekibi ikincil bulaşmayı önlemek amacıyla koruyucu donanım

kullanmalıdır. Hastaya ya da mide içeriğine doğrudan dokunmamalı, ağızdan ağza yapay solunum yapmamalıdır.

e) Hemen % 100 oksijen tedavisine başlanmalıdır. Solunum sıkıntısı olanlarda solunum desteklenir.

f) Konvülzyon geçirenlerde benzodiazepinler konvülzyonlar durdurulmalıdır.

g) Sağ kalan fakat bilinçsiz şok halindeki hastaya 10 dk içerisinde damar yolu açılarak IV panzehir verilir. Panzehir

olarak;

Amil Nitrit: Koklatma yoluyla uygulanır. Amil nitrit pelletleri ezilip gazlı beze sarılır ve kişinin burnundan 2, 5 cm

uzakta tutularak dakikada 15-30 sn koklatılıp yapay solunuma geçilir En fazla 8 Amil Nitrit ampulu kırılarak

koklatılır. Doz ayarlama zor olduğundan pek tercih edilmez (18).

Sodyum Nitrit: Sistematik tedavide intravenöz yoldan %3 lüksodyum nitrit 10-15 ml 2-4 dakikada uygulanırIV

uygulanır. Üç beş dakikadan daha uzun sürede erişkinlere 10 ml, çocuklara hemoglobin düzeyine göre maksimum

10 ml verilir. Yeterli cevap 30 dakikada alınmazsa başlangıç dozunun yarısı tekrarlanır.

Sodyum Tiyosülfat: Akut siyanür zehirlenmelerinde sodyum nitrit tedavisinin hemen ardından, 10–20 gün

boyunca IV 20 ml % 25 Sodyum Tiyosülfat günde bir kez beş dakika süreyle uygulanır (19).

Dimetilaminofenol (4–DMAP) Hızlı methemoglobin oluşturması nedeniyle siyanür zehirlenmelerinde çok etkilidir.

4–DMAP IV yolla yavaşça uygulanır.

Dolaşım yetmezliği yoksa panzehir uygulamasının sonucu genellikle iyidir. Sağ kalan bilinçli olan fakat zehirlenme

belirtileri gösteren hastalara da panzehir verilebilir. Kalp atışları devam ettiği sürece panzehir tedavisi etkin olur.

E- Kargaşa Kontrol Gazları

Kargaşa kontrol gazları, ayaklanma ve illegal gösterilerde kullanılan geçici etkileri olan gazlardır. İki tür kargaşa kontrol

gazı bulunur. Göz yaşartıcı gazlar; CN (klorasetofenon), CS (o-klorobenzliden malononitril), CR (dibenzoksazepin),

OC(oleoresincapsicum: biber gazı).Gözlerde sulanma, yanma ve cilt tahrişine neden olur. Kusturucu gazlar ise DA,

Difenilkloroarsin’dir. Genellikle katı haldedirler ve ısındıkça buharlaşır, yoğunlaşır ve zehirli aerosol oluştururlar. Aynı

zamanda zehirli diğer gazların tesirini artırmak amacıyla da kullanılır (1, 16).

Kargaşa kontrol gazlarının etkileri 30 dk kadar sürer ve geçer. Ender olarak yaşamsal tehlike oluştururlar. Genel olarak

semptomlar hafif seyreder. Bunlar; gözlerden bol yaş gelmesi, geçici körlük, cilt ve burun içerisinde iğnelenme, şiddetli

baş ağrısı, şiddetli hapşırma, öksürme, boğazda acı (bir biberin yol açabileceği şiddetli acı), bulantı ve kusmadır.

Kargaşa Kontrol Gazı Etkilerinde Acil Yardım ve Tedavi.

Tedavi genellikle konservatif olarak aşağıdaki gibi uygulanır (16).

a) Hastanın vücudunun açık kısımları kapatılır.

b) Hastalar, gaz ortamından uzaklaştırılarak açık ve temiz havada istirahat ettirilir. 5-10 dk. rüzgâra karşı gözler açık

vaziyette tutulur. OC de maruz kalınan bölgeden uzaklaşınca belirtiler 30 dk içinde kaybolur, ancak CN ve CS de

bulgular birkaç saat devam edebilir.

c) Gözler ovuşturulmaz, en az 15 dakika bol su ile yıkanır. İrritasyon devam ederse lokal anestezikli pomat sürülebilir.

Maruz kalan gözde kontakt lens varsa hemen çıkarılmalı ve aynı lensin tekrar kullanımı engellenmelidir.

d) Gerekirse oksijen verilir. Hastalar solunum distresi yönünden incelenmelidirler. Bronkonstriksiyon varsa oksijen, β-

adrenerjik agonistler ve kortikosteroid verilmelidir.

e) Kirli cilt, bol sabunlu suyla yıkanır. Özellikle CS maruz kalındığında su ile temas deri bulgularını alevlendirir, bu

nedenle hafifalkali çözeltilerde hızla hidrolize olacağı için %3 lük ve %6 lık sodyum bikarbonat ile %1 lik

benzalkonyum içeren çözeltiler kullanılmalıdır.

f) Yoğun gaz ortamında kirli elbiseler çıkartılır. Elbiseler mümkünse temizleyicilerle yıkanır, mümkün değilse birkaç

gün havalandırılır.

F- Kapasite bozucu gazlar

Kapasite bozucu gazlar, merkezi sinir sistemini etkiler. Geçici olarak fizyolojik ve zihinsel faaliyetleri etkiler veya her iki

etkiyi birden gösterir. Buhar veya aerosol halinde atılır. Solunum yoluyla vücuda girer. Zihni ve fizyolojik bozukluklar,

felç, körlük, sağırlık ve akıl hastalıkları yapar. Kapasite bozucu gazlar; MSS uyuşturucuları (BZ, kuinuklidinil banzilat)ve

MSS uyarıcıları (LSD) olarak ikiye ayrılırlar. Kapasite bozucu gazların sistemik etkileri; uyuşukluk, sersemleme, baş

dönmesi, hayal görme, sayıklama, hipertansiyon, taşikardi, ağız ve ciltte kuruma, bulanık görme, idrar yapamama,

kusma ve kabızlıktır (1).

Miktarı az olan gazların alımında etkiler geçicidir. Ancak özellikle BZ’nin yüksek dozda alımı ciddi sorunlara yol açabilir.

Kapasite Bozucu Gazların Maruziyetinde Acil Yardım ve Tedavi

a) Bilinç kaybı veya koma durumu varsa solunumu rahatlatmak ve kusarak boğulmasını önlemek için koma pozisyonu

verilir.

b) BZ ile ilgili en önemli sorun, sıcak çarpması ihtimalidir. Bunun sebebi, hastanın terleyememesidir. Ortam ısısı 22 oC’den fazla ise hastanın giysileri çıkartılır.

c) İdrar yapma güçlüğü olduğu için sıvı içecek verilmez veya çok az verilir.

d) Yatırmaya gerek olmayan kişide, direnme eğilimi vardır. Kendisine ve başkasına zarar vermesini önlemek için ayrı

bir yere, mümkünse güvenli bir bölgeye yerleştirmelidir.

e) Bu kişilerin; varsa silahları, yanlarında bulunan sigara, kibrit, çakı ve ilaç gibi malzemeler alınır. Aksi halde

kendisine ve çevresine zarar verebilir.

Kimyasal Toksik Gazlarla Maruziyette Triaj:

Kimyasal gazlarla olan saldırılarda triaj işlemi, arındırma öncesi ve sonrası her tıbbi aşamada pek çok kez tekrarlanan

dinamik bir süreçtir. Triaj işlemi ilk olarak olay yerinde yaılır, daha sonra sırasıyla ılık alanda, soğuk alanda, nakil

öncesinde, hastaneye kabul, resüsitasyon ve tedavi aşaması gibi her aşamada tekrar tekrar yapılmalıdır (15, 20-22).

Triaj kategorileri:

A. Derhal tedavi gerektiren grup, T1: Acil serviste hayat kurtarıcı işlemlere ihtiyaç gösteren, tıbbi tedavi ile

kurtarılması mümkün olan hastalar.

a) Konuşabiliyor, yürüyemiyor (şiddetli dispne, kas kasılmaları),

b) Solunum sistemi, GİS, kas iskelet sistemi gibi sistemlerden iki veya daha fazlası etkilenmiş,

c) Konuşamıyor (bilinç kaybı), yürüyemiyor, kan dolaşımı normal,

d) Şiddetli etkilenme (bilinç kapalı, konvülsiyon, apne).

B- Daha sonra tedavi edilebilecek grup, T2: Hastanede uzun süre tedavi gereken, büyük cerrahi girişimlere, uzun

süreli yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar.

a) Solunum sistemi ve hava yolu hasarı,

b) Şiddetli etkilenme sonrası, antidot uygulanma sonrası

c) Etkilenme sonrası 15 dakika geçmiş yaralılar,

d) Cilt hasarı > % 5, < % 50 (vücut yüzey alanını),

e) Göz hasarı; etkilenme sonrası (> 6 saat).

C- Minimal tedaviye ihtiyaç gösterebilen grup, T3: Tedaviye gerek görülmeyen, kısa sürede görevine dönebilecek

olanlar. (Tahliyeye ihtiyaç yoktur.)

a) Yürüyebilen ve konuşabilenler,

b) Kendi kendine ilk yardım uygulayabilenler,

c) Cilt hasarı < % 5 minör göz hasarı olanlar,

d) Minör üst solunum yolları hasarı olanlar.

D- Yaşama şansı zayıf olan grup, T4: Hayatta kalma şansı zor olanlar. Tıbbi imkânların yetersizliğinde, acil servislerin

kapasitesini aşan durumlarda ölü kabul edilir.

a) Konuşamıyor, dolaşım bozukluğu mevcut olanlar,

b) Vücut yüzey alanının % 50’den fazlası etkilenmiş olanlar,

c) Ciddi solunum ve dolaşım bozukluğu olanlar,

KAYNAKLAR

1-Hancı H, Özdemir Ç. Kimyasal biyolojik silahlarla yaralanmalar ve sağlık çalışanları. Sted 2011, 10; 419-23

2-Sezigen S karayılanoğlu T kimyasal savaş ajanlarının solunum sistemine etkileri ve tedavi yaklaşımları Türk Hij Den

Biyol Derg 2006; 63:129-34.

3-Marrs TC Chemical Warfare Agents: Toxicology and Treatment. Ed. 2.,John Willey& Sons, Ltd. Chapter 8, toxicology

of organophosphate nevre agents. 2007. 191-222.

4-Özyurt G. Kimyasal Savaş Ajanları ve Korunma. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33: 288-97.

5- US Army Medical Research Institute of Chemical Defence. Medical Management of Chemical Casualities Handbook,

Ed 3. Aberdeen Providing Ground 2000.

6- Prevention and Treatment of Injury From Chemical Warfare Agents. The Medical Letter on drugs and Therapeutics.

2002; 44 (1121), 1-4.

7- Moore DH, Saunders-Price; BB: Pharmaceutical Countermeasures to Chemical Warfare Agents, The ASA Newsletter.

2005; 107:1-27.

8- Ganesan K, Raza SK, Vijayaraghavan R. Chemical warfare agents. J Pharm Bioallied Sci 2010; 2, 166-78.Prevention

and treatment of ınjury from chemical warfare agents. The Medical Letter on drugs &Therapeutics. 2002; 44, 1-4.

9- Munro NB, Ambrose KR, Watson AP. Toxicity of the organophosphate chemical warfare agents GA, GB, and VX:

ımplications for public protection. Environmental Health Perspectives. 1994; 102 (1), 18-37.

10- Deveraux A, Amundson D, Lazarus A. Vesicants and nevre agents in chemical warfare. Postgrad Med 2002; 112-4.

11- Korkmaz A, Yaren H, Topal T, Oter S. Molecular targets against mustard toxicity: implication of cell surface

receptors, peroxynitrite production, and PARP activation.Arch Toxicol. 2006; 80:662-70.

12-Smith KJ, Skelton H. Chemical warfare agents: their past and continuing threat and evolving therapies. Part II of

II.Skinmed. 2003;2:297-303.

13- Uçar M, Yaren H, Oğur R, Korkmaz A. Koruyucu Hekimlik Yönü İle Mustard Grubu Kimyasal Savaş Ajanları. TSK

koruyucu hekimlik bülteni. 2007; 6: 209-14.

14- Mc Clintock SD, Hoesel LM, Das SK, Till GO, Neff T, Kunkel RG, et al. Attenuation of half sulfur mustard gasinduced

acute lung injury in rats. J Appl Toxicol 2006; 26 (2):126-31.

15-KalesSN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. The New England Journal of Medicine, 2004; 350, 800.

16-Kimyasal silahlar ve gösteri kontrol ajanları. Türk Tabipler Birliği Yayınları. Birinci baskı. Ağustos 2011.

17- Renklidağ T, Karaman AG. Siyanür zehirlenmesi. Sted 2003, 12 (9), 350-353.

18- Nevin Vural. Toksikoloji 1996 Akut Zehirlenmelerde İlk Yardım Ve Antidot Tedavisinin Prensipleri. 278-279.

19- Tunalı İ.Adli Tıp Hidrosiyanik Asit Zehirlenmeleri. 211-213.

20-Tuorinsky SD, Caneva DC, Sidel FR. Medical Aspects of Chemical Warfare. Chapter 15.Triage of chemical casualies.

511-25.

21-Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J

Emerg Med. 2005;12:287-302.

22- Ramesh AC, Kumar S. Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological,

radiological, or nuclear agents. Symposium. 2010; 2, 239-247.

Yoğun Bakım ve Tedavileri

Prof. Dr. Lale KARABIYIK, PhD

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim Dalı

Halk sağlığı Açısından Koruyucu Önlemler

Doç.Dr. Nur AKSAKAL

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı

1997 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 2009’da Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Enstitüsü Halk Sağlığı AD Çevre Hekimliği Yüksek Lisans Programı "Çevre Hekimliği Bilim Uzmanı" oldu. 2001 yılında

Gazi Üniversitesi Halk Sağlığı AD’da Halk Sağlığı Uzmanı oldu.

2001-2004 T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı ve Salgın Hastalıkların Kontrolü Daire

Başkanlığı, Bağışıklama Şubesi, Uzman Doktor Salgın Kontrolü ve Sürveyans Şubesi, Şube Müdürlüğü görevlerini

yürüttü.;Bağışıklama ve Bulaşıcı Hastalıklar Çevre Sağlığı- Çevre Hekimliği Hastane Enfeksiyonları Epidemiyolojisi Şiddet

ve önlenmesi Biyoistatistik Epidemiyoloji ilgi alanları içindedir. İngilizce ve Almanca bilmektedir.

KONFERANS

Oturum Başkanları

Prof.Dr.Birgül YELKEN

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Prof.Dr. Aysun YILMAZLAR

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA

Ameliyathanedeki Toksik Ekiler ve Koruyucu Önlemler

Doç.Dr.NimetŞENOĞLU

Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1974 Adana doğumludur. İlk ve orta öğrenimini burada okudu. 1997 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden

mezun oldu. 2004 yılı Mayıs ayında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon AD’ndan uzmanlığını aldı ve

aynı yıl KSÜ’nde öğretim görevlisi olarak çalışmaya başladı. 2006-2007 yılları arasında 1 yıl USA’da Barrow Neurological

Institude-Neuroanesthesiology Department_Phx/AZ/USA ve Mayo Clinic Scotsdale /AZ/USA’da klinik gözlemci olarak

görevlendirildi. 2010 yılı Ocak ayında Doçent unvanını aldı. Halen Kahramanmaraş Sütçü imam Üniversitesi Tıp

Fakültesi’nde öğretim görevlisi olarak çalışmaktadır.

AMELİYATHANEDE TOKSİK ETKİLER VE KORUYUCU ÖNLEMLER

Ameliyathaneler çok sayıda cerrahi teknik ve yöntemlerin uygulandığı, ileri teknoloji ve ekip çalışması gerektiren

yerlerdir. Ekip çalışmasının önemli olduğu bu ünitelerde diğer sağlık çalışanlarının karşılaştığı risklerin yanı sıra

biyolojik, kimyasal, fiziksel ve psikososyal riskler de söz konusudur. Bu faktörler hem çalışan hem de sağlık bakımını

alanlar için önem arz eder. Güvenli çalışma ortamının sağlanması ve sonuçda bu hizmetin kalitesinin artırılması için de

risklerin elimine edilmesi gerekliliği kaçınılmazdır.

Ameliyathanede Biyolojik Riskler ve Önlemler

Biyolojik riskli alanlar yönünden ameliyathaneler yüksek riskli ortamlardır. Yoğun invaziv işlemlerin yapıldığı

ameliyathane ortamında biyolojik etkenlere maruziyet sıklıkla olabilmektedir.

Biyolojik olarak kabul ettiğimiz kan ve vücut sıvılarıyla kontamine aletlere maruz kalma sonucu en yaygın bulaşan

patojenler; Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV), Human Immunodeficiency Virüs (HIV) dür. Enfekte kan ve

vücut sıvılarına maruziyetin önlenmesi ile kan yolu ile bulaşan patojenlerin yayılımı önemli ölçüde azalmaktadır. Kan ve

diğer vücut sıvıları potansiyel olarak infekte kabul edilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Ameliyathanede iğne batması

ve bistüri kesileri en sık yaralanma nedenleridir. Ameliyathanede delici kesici alet yaralanmaları ile en sık karşılaşılan

durumlar; delici kesici aletin kesici aletin kullanımı, takılması çıkarılması, alınıp verilmesi sırasında ve atık kaplarına

atarken oluşmaktadır. HBV, tüm dünyada bütün sağlık çalışanları için en önemli risklerden birisidir. Özellikle az gelişmiş

bölgelerde yaygın hastalıklardan biri olduğundan, bu bölgedeki çalışanlar için daha da tehlikelidir. İğnelerin batması ya

da kesik oluşması ile oldukça önemli riskler oluşturmaktadır. Yüzey antijeni pozitif HBV’lü kan ile ciltden

kontaminasyon sonrası hastalık riski HIV ile karşılaştırılınca tam 100 kat daha tehlikelidir. Elde edilen verilere göre

ABD’de yılda 16.000 sağlık çalışanı HIV ile enfekte olmuş iğne batmalarına maruz kalmakta, 1.800.000 sağlık çalışanı ise

yaralanmaktadır. Her yıl 5000 sağlık çalışanı işyerindeki yaralanmalar nedeniyle Hepatit-B, Hepatit-C ve HIV

etkenlerine maruz kalmaktadır. Ülkemizde elde edilen verilere bakıldığında bir çalışmanın sonucunda ülkemizdeki

sağlık personelinin %97,4’nde kesici delici alet yaralanması oluştuğu ve bunların %1,9’unda Hepatit-B

enfeksiyonugeliştiği saptanmıştır. El yıkamaya özel önem gösterilmeli ve tek kullanımlık havlular kullanılmalıdır.

Hastaya uygulanacak işlemler sırasında eldiven, maske, önlük ve gözlük kullanılmalı, temiz ve kirli malzemeler ayrı

olarak muhafaza edilmelidir. Kan ya da serum bulundurulan buzdolaplarına yiyecek ya da içecek konulmamalı ve kan

ile kontamine olma ihtimali olan bölgelerde yiyecek ve içecek bırakılmamalıdır. Yine kan alırken ya da damar içi

müdahalelerde, iğnesiz sistemler kullanılmalıdır. Ayrıca keskin objeler için özel olarak yapılmış atık kutuları kullanılmalı,

iğneler enjektörden çıkartılmamalı, iğnelerin kılıfları tekrar takılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Atık kutuları

ameliyathane içinde kullanıma uygun ve kolay ulaşılabilir yerlerde bulundurulmalıdır, mümkün olduğu kadar az

dokunulmalıdır. Operasyondan sonra çıplak elle operasyonda kullanılan materyallere dokunulmamalıdır. Bulaşma

olduğunda; bulaş yeri bol su, sabunla yıkanmalı, gerektiğinde uygun antiseptik kullanılmalı, mukozal bulaşmada serum

fizyolojik ile irrigasyon yapılmalıdır. Profilaksi tedavisi için enfeksiyon kontrol birimi ile iletişime geçilmelidir. Sağlık

birimleri koruyucu önlemlerin alınıp alınmadığı açısından periyodik denetlenmelidir.

Enfeksiyöz etkenlerden tüberküloz son yıllarda artan sıklıkda ve dirençde karşımıza çıkmaktadırvve özellikle tedaviye

dirençli bu etken ile maruziyet ve kontaminasyon riski de yine sağlık çalışanları için önemlidir.

Hastaneler kontaminasyon riskine göre derecelendirilebilir. Düşük risk alanları: Hemşire-doktor odaları, ofis, kafeterya,

koridor ve depolar. Orta risk alanları: Hasta odaları, laboratuarlar. Yüksek risk alanları: Ameliyathane, yoğun bakım

üniteleri, hemodiyaliz ve izolasyon odaları. Temizlik standartları yapılandırılırken hangi işlerin kim tarafından, ne

sıklıkta ve nasıl yürütüleceği şeklinde risk alanlarına göre oluşturulmalıdır. Hastayla temasın olmadığı düşük risk

alanlarının yüzeylerinde su-sabun, deterjan ya da düşük düzey dezenfektanlarla temizlik yapılması önerilmektedir.

Yüksek düzey dezenfektanlardan mümkün olduğunca kaçınılmalı, alkol kullanımının tercih edilmemelidir. Kan ve

salgılarla temas eden yüzeylerde tek kullanımlık bariyerler kullanılması uygundur. Bununla birlikte tek kullanımlık

ürünlerin her geçen gün kullanımının artışı üretilen tıbbi atık miktarınıjn yüksek olması insan ve çevre sağlığını tehdit

eder hale gelmektedir ve bu yönüyle atıkların imhası konusuna önem verilmelidir. Yapılan bir çalışmada yatak başına

düşen günlük ortalama atık miktarı üniversite hastanelerinde 4,1- 8,7 kg, genel hastanelerde 2,1-4,2 kg, bölge

hastanelerinde 0,5-0,2 kg olarak değişmektedir. Atıklar önlenmeli ve en kısa yollarla hızla depoya taşınmalıdır. Sıvı

atıklar uygun arıtımdan sonra kanalizasyona; Patolojik atıklar, gömme işlemi yapılarak yok edilmeli; infekte ve

kontamine materyaller buharla sterilize edildikten sonra diğer atıklarla birlikte imha edilmelidir.

Ameliyathanede Kimyasal Riskler ve Önlemler

Ameliyathaneler çok sayıda kimyasal ajanın kullanıldığı çalışma ortamlarıdır. Tüm sağlık çalışanının bakım uygulamaları

sırasında karşılaştıkları kimyasal faktörler içinde 1. sırada dezenfektanlar, 2. sırada antiseptikler yer almaktadır.

Ameliyathane ekibi, el yıkama ürünleri olarak sabun ve antiseptik solüsyonları kiri temizlemek, kontaminasyonu

önlemek, cerrahi el yıkama işlemi için çok kez kullanmaktadır. Bu ürünler derideki lipitlerin ve derinin koruyucu

özelliğinin bozulması ile aminoasitleri yok ederek derinin su tutma kapasitesinin hasar görmesine ve özellikle hassas

kişilerde Özellikle hassas kişilerde deride kuruluk, çatlama, kontakt dermadit ve egzama gibi alerjik reaksiyonlarayol

açabilmektedir. Yüksek etkili dezenfektanlar cerrahi aletlere kullanılmakta olup genellikle gluteraldehit nadiren de

formaldehit kökenlidir. Ameliyathane çalışanlarında özellikle ortamın iyi havalandırılmadığı durumlarda bu maddenin

solunum yolu ile yüksek dozda alınmasına bağlı olarak gözlerde, burun ve boğazda yanma, irritasyon ve alerjik

reaksiyonlar, öksürük, göğüste sıkışma hissi gibi durumlar görülmektedir.

Bunlar dışında başta anestezik maddeler, cerrahi duman, radyosyon, lazer, atık gazlar, inorganik kurşun, civa, ağır

metaller, plastikler gluteraldehid, solvent, farmasötik maddeler ve sitotoksik maddeler önemli risk ajanlarıdır. Bu

kimyasallar iritan ve sensitize edici özelliklerinin yanında özellikle bazı dezenfektanlar ve antiseptikler toksik etki ile

deri ya da solunum yolu rahatsızlanmalarına yol açmaktadırlar. Bu ajanların bir kısmı ise teratojen ve hatta bazıları da

karsinojen (Formaldehit ve etilen dioksit gibi) dir.

Toksik etki oluşturan bu kimyasal maddelerin etkinliği; konsantrasyonuna, temas süresine, temas yoluna, maddenin

fiziksel ve kimyasal özellikleri yanında ortamdaki diğer fiziksel ve kimyasal ajanların varlığına veya kişinin alkol, sigara,

ilaç bağımlılığına göre değişebilmektedir. Kimyasal maddeler, sağlam cilt, inhalasyon, ağız, göz ile temas ve iğne

batması gibi çeşitli yollar ile vücuda alınmaktadır. Kullanılan bu kimyasal maddelere maruziyet akut veya kronik etkiler

oluşturmaktadır. Koruyucu önlük, maske, yüz koruyucusu, gözlük ve eldiven kullanma, ortamın havalandırılmasına

özen gösterme, eskimiş ekipmanların değişimini sağlama önlemler arasında yer almaktadır. El yıkama cilt

kontaminasyonu ile oluşabilecek etkilerden de korunmada el yıkama her zaman uygulanması gereken önlem olarak

saptanmıştır. Etkilenme sırasında olası riskler; allerjik reaksiyonlar, mide bulantısı, baş dönmesi, göz kararması gibi

toksik etkiler, hamilelerde düşük tartılı bebekler ve doğumsal anomaliler, aşırı yorgunluk hissi, baş ağrısı şeklinde

sıralanabilir.

Ameliyathanedeki toksik etkenler arsında anestezikler önemli birer faktördür. Rusya’dan Vaisman’ın 1967’de 31 gebe

anesteziyoloğun 18’inde spontan abortus görüldüğünü bildirdiğinden beri atık anestetik gazların çalışanların sağlığı

üzerine etkileri çalışılmaktadır. 50-500 ppm azot protoksit seviyelerinde bile psikomotor bozukluğun görülebileceği

bildirilmiştir. Maruziyetle bağlantılı karsinojenite ve olumsuz obstetrik sonuçlar hakkındaki tartışmalar ise halen

sürmektedir. Bu toksisiteden korunmada ameliyathanelerde iyi çalışan bir havalandırma sisteminin iyi olması önem arz

etmektedir. Anestezi cihazlarınının kaçak valvlerinden ya da hastaların ekspiryum havalarından çıkan anestezi gazları

ile çalışma ortamı sürekli kirlenmekte ve kronik maruziyet ameliyathane çalışanlarını etkileyebilmektedir.

Ameliyathanedeki ortam havasına yayılan gazların olası riskleri inhalasyon ajanlarının anestezi uygulamalarına girdiği

günlerden bu yana güncelliğini korumaktadır ve daha az toksik yeni anesteziklerin formüle edilmesi, atık gaz

sistemlerinin gelişmesi ve hatta düşük akımlı anestezi uygulamalarına yönelim gibi yeni uygulamalarla gündemde

kalmaya devam etmiştir. Ancak günümüzde yeni inhalasyon anesteziklerinin maske anestezisi ile kullanılması, larengial

maskelerin de yaygınlaşması ile artan kaçaklar sonucu ameliyathane atmosferinin daha çok kirlenmesi gibi faktörlerin

de etkisiyle erken döneminde fetal toksisite ile doğumsal anomaliler ve yüksek abortus riskine neden olduğu

belirtilmektedir. Anestezik gazlara kronik maruziyetde ortaya çıkabilen en çok rastlanan diğer sağlık sorunları baş

ağrısı, yorgunluk, sinirlilik, bulantıdır.

Günümüzde ajanlar ve teknikler değişmiş olabileceği gibi, çevre kontrol mekanizmalarına (atık sistemler ve efektif oda

ventilasyonun sağlanması) daha çok özen gösterilmektedir. Ancak uzun dönem düşük doz maruziyetinin merkezi sinir

sistemi üzerine etkileri, düşüklerle olası bağlantısı nedeniyle; otoriteler mesleki maruziyetin mümkün olan en düşük

seviyede tutulmasını önermektedirler. Amerika’da The National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH)

operasyon salonunda anestezik gazların güvenlik sınırlarını belirtmiştir. azot protoksit için sekiz saatlik ağırlıklı

ortalama maruziyet sınırını 25 ppm, halojenli ajanlar içinse 2 ppm olarak belirlemiştir. Bu değerler ulaşılabilen gerçekçi

değerler olarak önerilmiştir. Bu gazların zararlı etkileri sonucunda sağlık çalışanlarında mental fonksiyonlarda azalma,

odyovizüel etkiler ve el becerisi üzerine etkiler oluşturabileceği söylenmiştir. Amerika’da yapılan başka bir kongrede ise

American Conference of Governmental Industrial Hygienist (ACGIH) günde sekiz saat, haftada toplam kırk saat

çalışılarak azot protoksit için eşik değeri olan 50 ppm’in altında tutulduğunda, spontan düşük gibi kronik sağlık

etkilerinden korunulabileceğini bildirilmiştir. Kanada’da yapılan çalışmalarda, anesteziyologların 65 ppm, ameliyat

hemşirelerinin 33 ppm, cerrahların 27 ppm azot protoksite maruz kaldıkları, bu değerlerin önerilen 25 ppm değerinin

üstünde olduğuna dikkat çekilmiştir.

Bu etkenlerden korunmaya yönelik alınabilecek önlemler arasında başta iyi çalışan etkin atık gaz toplama (45 L/ dk) ve

havalandırma sistemlerinin kurulması gelmektedir. Bununla birlikte ameliyathane ortamındaki atık gaz

konsantrasyonunun periyodik olarak ölçülmesi, anestezi makinelerinin düzenli olarak bakım ve kontrolünün yapılması,

solunum devrelerinin bağlantılarında kaçak olmaması, laringoskopi ve pozisyon verme sırasında vaporizatörün

kapatılması, eğer uçucu anesteziklerle indüksiyon yapılacaksa maske yüze tam oturtulduktan sonra vaporizatörün

açılması, aralıklı maske ventilasyonu yapılmaması, eğer varsa hastanın kenarları oluklu-vakumlu özel yüz maskesi ile

ventile edilmesi de özen gösterilmesi gereken diğer hususlardır.

Tıbbi atıklar kimyasal atıkların en önemli ve bertarafı en zor olan üyesidir. Laboratuar atıkları ve burada kullanılan

kimyasal madde atıkları, farmosotik atıklar, eski ilaçlar, eritici ve mikrop öldürücü temizlikte kullanılan maddeler,

anestezide kullanılan gazların kalıntıları, sterilizasyon için kullanılan gazların kalıntıları ve tabii ki laboratuar cihazları

atıkları. İnsan sağlığı için oldukça korkutucu etkiler taşımakla birlikte bu tehlikeli atıkların uygun imhası çok önemlidir.

Kimyasal toksik etkilerden birisi de yapılan iş sırasında koruyucu olarak kullanılan eldivenlerden dolayı oluşan lateks

alerjisidir. Lateks tıbbi malzemelerin yapımında kullanılan bir maddedir. Lateks alerjisi denildiğinde; özellikle atopik

bünyelilerde olmak üzere,doğal lateks (“natural rubber latex: NRL”) proteinlerine karşı, tip-I immünolojik reaksiyon

sonucu gelişen ve kontakt ürtikerden, ölümcül anafilaksilere dek uzanan bir dizi hastalık tanımlanır. Lateks alerjisi

günümüzde lateks ürünleri ile düzenli teması olan sağlık çalışanlarında bir meslek hastalığı olarak kabul edilmektedir.

Kan yoluyla bulaşan HIV, hepatit ve diğer ve diğer bazı viral enfeksiyonların artışı ve bulaşma yollarının öğrenilmesi,

sterilite gerektirmeyen girişimlerde de cerrahi eldiven kullanımını yaygınlaştırmıştır. Ayrıca son yıllarda yüksek düzeyde

allerjen içeren, yeterince işlem görmemiş ve standardize olmayan lateks eldivenlerin üretilmesi, tanı yöntemlerinin

gelişmesi ve hekimlerce lateks alerjisinin daha çok tanınmaya başlanması nedeniyle lateks duyarlılığı saptanan

olgularda büyük artış görülmüştür. Buna bağlı olarak tüm sağlık çalışanlarında lateks alerjisi prevalansının arttığı

bilinmekte % 3-17 arasında değişmekte ek olarak spina bifida, genitoüriner sistem anomalisi, çoğul cerrahi girişim

geçiren hastalar da lateks alerjisi açısından riskli grubu oluşturmaktadır. Alınması gereken önlemler;atopik olduğu

bilinen sağlık çalışanının olabildiğince ameliyathane, yoğun bakım gibi lateks aeroallerjen seviyeleri yüksek ortamlarda

çalıştırılmaması, gereksiz yere, rutin lateks eldiven kullanımının kısıtlanması, lateks proteini içermeyen ve pudrasız

eldivenlerin tercih edilmesidir.

Ameliyathane ortamında elktrokoterizasyonun kullanımın artışı ile cerrahi duman da kimyasal bir risk faktörü olarak

gündeme gelmiştir. Cerrahi duman hem hasta hem de personel, çevre açısından risktir. Lazer ya da elektrokoter

kullanıldığında, mutajen gazlar, karsinojenler, DNA kompenentlerini içeren partiküller ya da Human Papilloma Virus

(HPV)’un dumanla havaya yayılabildiği ve kontaminasyon, inhalasyon ile hastalık riski oluşturabileceği bildirilmektedir.

Alınması gereken koruyucu önlemler arasındacerrahi duman için ameliyat odalarının havalandırılması yeterli değildir

ve hatta cerrahi maskeler bu durumda etkisizdir. Bu nedenle de ameliyathanede duman tahliye cihazları kullanılması,

işlem bitiminde hortum, filtre ve absorbe edici maddelerin enfekte atık olarak düşünülmesi ve enfekte atık çöpüne

atılması, cerrahi dumanı aspire eden duvara monte edilmiş aspiratör cihazlarının kullanılması önerilmektedir.

Son yıllarda cerrahide lazerin kullanımının giderek yaygınlaşması ile lazer toksisite olasılığı da gündeme gelmiştir. Lazer

iyonize olmayan ışın yayar ve görünebilen kızıl ötesi ve ultraviyole ışınlar da dahil, elektromanyetik radyasyonun bütün

tiplerinin bir spektrumdaki dalga boylarının karakteristik bir alanını kapsar. Yapılan çalışmalarda elektromagnetik

alanla karşılaşan deney hayvanlarında çeşitli olumsuz etkiler belirlenmiştir. Ayrıca Elektromanyetik alan bulunan

yerlerde çalışanlarda, depresyon, lösemi, santral sinir sistemi kanserleri, melanom ve akciğer kanseri gibi bazı

hastalıklar ile ilişki net olarak belirlenememiştir. Korunmaya yönelik önlemlerişlem esnasında diğer ekip üyelerine ve

hastaya koruyucu gözlük verilmesi, anestezi alan hastanın göz kapaklarının bantla ya da serumla ıslatılmış tamponla

kapatılarak lazer ışınından korunması, işlem esnasında cerrahi dumandan korunmak için filtrasyonlu lazere dirençli

maskeler ve odadaki dumanı aspire eden sistemlerin kullanılması sayılabilir. Olası yanıkları azaltmaya yönelik ise; bazı

cilt temizleme solüsyonları yanıcı özelliğe sahip olduklarından cilt temizliğinin lazer kullanımından önce yapılması ve

yanığı artıran anestezikler, pomatlar ve temizlik solüsyonlarının, lastik materyallerin kullanılmaması, ameliyat bölgesini

örtmek amacıyla tekrar kullanılabilen ıslak örtüler/lazere dirençli örtülerin kullanılması, ameliyat alanında lazer

yanıklarına karşı dirençli materyallarin kullanımı, lazer uygulanan alana açılan kapıların üzerinde güvenlik uyarı

işaretlerinin bulunması, işlem esnasında bu alana giriş çıkışların yasaklanması, lazer odasında lazer güvenliğine ilişkin

politikaların bulunmasıdır.

Ameliyat salonunda yangınlar, patlamalar, sıkıştırılmış gazlara bağlı gelişen toksisite de olası kimyasal zararlılardır.

Sıkıştırılmış gazları içeren silindirlerin düşmesi yada bir diğerine çarması engellenmelidir. Operasyon salonunda

kullanılan metil metakrilat (akrilik sement) ve parasetik asit (soğuk sterilizan olarak kullanılır) gibi bazı kimyasal likitler

de cilde toksik etki oluşturabilir. OSHA bu ürünlerinin muhafazasında ve karıştırılması sırasında toksisiteyi önleyici

önlemler alınmasını tavsiye etmektedir.

Fiziksel Faktörler ve Önlemler: Anesteziyologların kapalı ortam, gürültü, çevresel toksisite, stres gibi çalışma

koşullarına bağlı olarak kognitif fonksiyonlarının etkilenebileceği yetmişli yıllardan itibaren üzerinde tartışılan, çalışılan

bir konudur.

A. Işıklandırma/Aydınlatma: Çalışan sağlığı açısından çalışma ortamlarında güneş ışığı ve iyi bir aydınlatma önem arz

etmektedir. Bununla birlikte cerrahi ve anestezi suni ışıklandırma ile aydınlatılan kapalı ortamlarda yapılmaktadır.

Ameliyathanelerin yapılandırılmasında genel çalışma alanlarında güneş ışığı olmamakla birlikte daha istekli ve sağlıklı

bir şekilde çalışabilmeleri için yeterli ve tatmin edici bir aydınlatma düzeyi tercih edilmelidir. Gün ışığının yetersiz

olduğu konumlarda direkt aydınlatma yerine yarı indirekt veya indirekt aydınlatma yöntemi uygulanmalı ve

aydınlatmanın güneş ışığına yakın ışık veren lambalarla yapılması tercih edilmelidir. Çalışmalar iyi bir aydınlatmanın

performansı artırdığını, reaksiyon süresini düşürdüğünü, insanlar arası sosyal ilişkileri iyileştirdiğini göstermiştir. İyi

aydınlatma ile görme keskinliğini artar, iş kazaları azalır. Algılama, karar verme ve uygulamanın çabuk ve daha

görülebilir biçimde yapılması sonucu, yorgunluğun azalmasıyla kazalar da azalır. Aydınlatma şiddeti arttıkça yorgunluk

azalmakta, başarı durumu artmaktadır. İyi aydınlatma iş görmede çabukluk sağlar. Seçilen renkler de ruh halini, kan

basıncını, solunum hızını, reaksiyon süresini, üç boyutlu düşünme yeteneğini etkileyebilmektedir. Bu yüzden,

ameliyathane aydınlatmasının, seçilen renklerin ruh hali, performans ve ilişkileri düzenlemede önemli olduğu üzerinde

durulmaktadır.

B. Gürültü:

Gürültü rahatsızlık veren seslerdir. Kardiyovasküler, endokrin, nörolojik ve diğer fizyolojik fonksiyonlarda değişikliğe

yol açabildiği ve çalışanın ruhsal ve fiziksel sağlığını bozarak işgücü verimini olumsuz yönde etkidiği bilinmektedir

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre, hastanelerdeki gürültünün gündüz 40 Db(A), gece 35 Db(A) civarında olması

önerilmektedir. Gürültünün İnsan Sağlığı Üzerindeki Etkileri: Ameliyathanelerdeki gürültünün otoyol gürültü

seviyelerine ulaşabildiği bilinmektedir. Ortalama ameliyathane gürültüsü olarak ölçülen 77.32 dB gürültünün anestezi

asistanlarının düşünsel verimliliklerini ve kısa süreli belleklerini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir.

Psikolojik Etkiler: Davranış bozuklukları, öfkelenme, genel rahatsızlık ve sıkılma duygusu

Fiziksel Etkiler: Geçici veya kalıcı işitme hasarları

Fizyolojik Etkiler: Yorgunluk, uyku bozuklukları, baş ağrıları, dolaşım semptomları (kan basıncında artış, dolaşım

bozuklukları, solunumda hızlanma, kalp atışlarında hızlanma, ani refleksler)

Performans Etkileri: İş veriminde azalma, işe verilen dikkatte azalma, konsantrasyon bozukluğu, karşılıklı anlaşma

olanaklarında kısıtlanma ve hareketlerin engellenmesi. Gürültüyü Önlemek için yapılması gerekenler; gürültüyü

kaynağını kesmek ya da azaltmak için anons hoparlörleri, sesli yayın organlarının seslerini kısmak, gürültülü çalışan

makinelerde gürültüye neden olan parçaları yenilemek ve periyodik bakım ve yağlamaları zamanında ve düzenli

yapmak, gerekirse yen,ilemek., binadaki döşeme ve duvarları ses emici özellikteki malzemelerle kaplamak şeklinde

sıralanmaktadır

C. İklimlendirme Sistemleri (sıcaklık, nem, havalandırma): Havalandırma sistemlerinin sağlığa uygun bir ısı ve nem

içerecek şekilde sağlanması gerekir gerekir. Bu hem hastaların ve hastane çalışanlarının sağlıklarının korunması hem de

hastane kaynaklı infeksiyonların önlenmesi bakımından ayrı bir öneme sahiptir. Hastanelerde klima tesisatı, odalarda

konfor şartlarının sağlanmasının yanı sıra hastane içerisindemikroorganizmaların, tozların, anestezi gazlarının ve kötü

kokuların da en alt seviyelerde olmasını temin etmek için kullanılırlar. Hastanelerdeki standart odaların dışında daha

steril bir ortam gerektiren ameliyathane salonlarında ise enfeksiyon risklerini en alt seviyelerde tutabilmek ve

mikroorganizma konsantrasyonunu standartlar ile belirtilen değerlerde tutabilmek için klima sistemlerinin çok daha

yüksek önemi vardır. Ameliyathanelerde statik elektriği baskılamak ve bakterilerin üremesini önlemek için ısının 20-23

0C, nemin %30-60, basıncın mikroorganizmaların ve tozun içeriye girmesini önlemek için dışarıya doğru % 15 pozitif

olması gerekmektedir. Her bir ameliyat odasının ısı ve nem kontrolleri günlük yapılmalıdır. Bir ameliyat odasında

saatte 15 hava değişikliği olmalıdır. Bunun % 20‟ si (saatte 3 değişim) temiz dış hava kaynaklı olmalıdır. Hava (Laminar

hava akımı, paralel olarak sabit bir hızla hava akımı) ameliyat odasına tavandan içeri verilmeli ve tabana yakın olarak

dışarı alınmalıdır. Yüksek riskli girişimlerin yapıldığı ameliyathanelerde yüksek basınçlı hava sistemleri yerine, laminar

temiz hava akımlı sistemler önerilmektedir. Havalandırmanın yetersiz olduğu durumlarda anestezi gazları daha fazla

inhale edilir, dezenfektanların toksik etkilerine daha fazla maruz kalınır. Hava akımının ortam içindeki hızı, 0,46 m/sn

(+/-0,10 m/sn) seçilmelidir. Optimal iklimlendirme için yhapılması gerekenler: implant ve protez cerrahisi için hiç

partikül içermeyen, aşırı temiz havalandırmalı odaların bulunması, ameliyat odalarında sadece filtre edilmiş hava

girişini sağlayan, koridor ve fırçalanma alanından koku, bakteri ve virüslerin transportunu önleyen pozitif basınç

olması, ameliyat odalarının kapılarının daima kapalı olması ve personel giriş çıkışlarının sınırlandırılması, ameliyat

odalarının havalandırma ile ilgili politika ve prosedürlerinin düzenli olarak denetlenmesi, hava filtrelerinin

değiştirilmesi ve hava akımı giriş çıkışlarının düzenli kontrolünün yapılmasıdır. Sıcak enfeksiyon riskini artırmakla

birlikte aşırı soğuk çalışanın dikkatin azalmasına yol açarken nemli ortamda ısı düşünce kişide üşüme ürperme

meydana gelmektedir. Bu koşullarda çalışan personel için uygun giysi, soğuk su, dinlenme aralarında kullanabileceği

serin ortamların temin edilmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalar, optimal sıcaklığın altında ve üstündeki ısılardaki

ameliyathanelerde çalışan anesteziyologların performanslarının düştüğü, hatalarının arttığını göstermiştir.

D. İyonize Radyasyon: Radyasyon, enerjinin ortamda parçacık ya da elektromanyetik dalgalar şeklinde yol almasıdır.

Radyasyonu genel anlamda, iyonlaştırıcı olmayan ve iyonlaştırıcı radyasyon olmak üzere ikiye ayırabiliriz. İyonlaştırıcı

olmayan radyasyon; radyo dalgaları, mikrodalgalar, kızılötesi dalgalar, görülebilir ışık ve benzeri elektromanyetik

dalgalardır. İyonlaştırıcı radyasyon ise; alfa parçacıkları, beta parçacıkları, nötronlar gibi parçacık tipi olanlar ve X

ışınları, gama ışınları gibi dalga tipinde olanlar olmak üzere sınıflandırılabilir. Radyasyon dozu ise hedef kütle

tarafından, belli bir sürede soğrulan veya alınan radyasyon miktarıdır. İyonize radyasyon, X ışınları özellikle hekimler,

hemşireler ve röntgen teknisyenleri için önemlidir. Doğal radyoaktif maddeler olan radyum, uranyum ve toryum’un ve

suni radyoaktif maddeler yani radyoaktif izotopların tıpta kullanımı sağlık çalışanları için risk oluşturmaktadır. Bu

maddeler insan vücudu üzerine çok çeşitli etki yapmaktadır. Ancak, ameliyathanelerde radyasyon yayan cihazlarla (C-

kollu skopi,vb) çalışan diğer sağlık personeli (hekimler, hemşireler ve teknisyenler) genellikle böyle bir eğitim

almadıkları için radyasyonun zararlı etkilerini yeterince bilmemekte ve çalışırken gerekli korunma önlemlerini

almamaktadırlar. Bu durum, çalışan güvenliği kapsamında olumsuz sonuçlar oluşturmaktadır. Çünkü düşük dozlardaki

radyasyonun zararlı etkileri hemen fark edilemese de yıllar sonra ortaya çıkabilir. Radyoaktif maddelerle karşı karşıya

kalınması uygulanan miktara göre hücreler zarar vermekte ve mutasyon, kromozal bozukluklar, katarakt ve kansere

neden olabilmektedir. Alınan doz düşük olsa bile süreklilik söz konusu olduğunda, vücutta birikim nedeni ile zararlı

etkisini göstermekte özellikle gebelik döneminde olanlar için daha büyük tehlike oluşturmaktadır. Deri üzerine

(radyodermit) etkileri; uzun zaman radyasyona maruz kalan kişilerde derinin rengi koyulaşır, deri kurur, tırnaklar

bozulur ve deri üzerinde kılcal damarlar genişler. Daha ilerleyen vakalarda ağrılı yaralar ve deri kanserleri oluşur.

Bunların dışında kan bozuklukları, akciğer kanseri, kemik bozuklukları ve göz bozukluklarına da neden olmaktadır.

Radyoaktif maddelerden korunmada; bu maddelerden çıkan radyasyonla teması önlemek, kurşun bariyer kullanma,

vücuda giren radyasyon miktarını belirli sürelerle ölçerek belirlemek ve periyodik olarak kan muayeneleri yapmak

gereklidir. C kollu dijital skopi cihazlarının yaydığı radyasyondan korunmak için cihazı kullanırken bazı kurallara dikkat

etmek gerekir. Bunlardan bazılarını sıralayacak olursak; X ışını tüpü masa altında olmalı ve mümkün olduğunca tüp

çalışandan uzak durmalıdır. Sürekli çekim modu yerine puls çekim modu kullanılmalı, hastanın fiziki yapısına göre kVp

ve mA ayarları uygun bir biçimde yapılmalıdır (iaea.org). Korunmada fiziksel olarak uzaklaşma çok önemlidir. Işın

kaynağından 1.5 metre uzaklaşınca radyasyon dozu % 88 oranında düşmektedir. Radyasyondan zarar görmemek için

öncelikle tüm ameliyathane ekibinin bilgilendirilmesi, ışın kaynağının hastaya en yakın durumda tutulması, periyodik

bakımları düzenli yapılan flouroskopların kullanılması, floroskopi esnasında, kurşunlu önlük, troid koruyucu siperlikler,

eğer hastayla uzun süre ve sık çalışılacaksa kurşunlu akrilik çerçeveli ve camlı gözlük takılması, radyasyondan koruyucu

eldiven giyilmesi, tedavi amaçlı radyoaktif kapsül/iğne yerleştirilen hastaların ameliyathaneye gelmeden önce

radyasyon kaynağı ve anatomik yerleşim yerinin bilinmesi, radyoaktif kapsül ya da iğneler ameliyathane ortamında

yerleştirilecekse, aletle tutulması, radyasyon uyarısının kapıda, ışıklı levha olarak belirtilmesi, radyosyana maruziyet ve

korunma ile ilgili önlemlerin yazılı olarak belirtilmesi ve periyodik olarak güncellenmesidir.

E. Yangın Riski

Tüm çalışanlar operasyon salonunda yangın için olası riskleri bilmek ve hastaları bu risklerden korumakla sorumludur.

Bu konuda tüm çalışanların olası yangın durumunda hareket planı oluşturmak için yangın tatbikatlarına katılması ve

hareket planı geliştirilmesi gerekmektedir. Bu konuda teşkilatlar kurum içinde oluşturularak gerekli eğitimler ve teknik

donanım sağlanmış olmalıdır.

Ameliyathanelerde yanıcı ve yanmayı artırıcı pek çok ajan vardır. Yangın için yakıt, oksijen, ısı, ve tutuşturma için de bir

kaynak gerekeir. Yakıt yapışkan kağıtlar, kumaşlar, yada ambalaj kağıtları olabilir, tüm bunlar yanıcı değil (ya da daha

az yanıcı) gibi değerlendirilmekle birlikte yanmaya karşı dayanıklı da değildir. Kimyasal ajanlarhazırlanan solüsyonlar,

ve metil metakrilat gibi kimyasal patlamayı destekleyicidir. Bazı anestezik gazlar ve sıvılar da patlamayı artıcı etkilidir.

Ameliyathaneler devrelerden kaçan aoksijenlerin de etkisiyle oksijenden zengin alanlardır. Gazlar da yine bu yolla

çevrede yoğunlaşabilirken, sıvılar özellikle cilt hazırlığında kullanılan solüsyonlar çok yanıcıdır. Ameliyathanede

özellikle yanıcı özelliği yüksek olarak hazırlanmış solüsyonlar önerilmez. Yanıcı özellikde olan solüsyonların hastanın

altında göllenmesine kesinlikle izin verilmez. Cilt soyulmasını ve yanık reaksiyonunu önlemek için küçük alanlarda

birikmiş hazırlık solüsyonları kurulanmalıdır. Ameliyathanede bir kişi yangın-kurtarma ekipmanının yerini bilmelidir.

Hastaların kurtarilması ve alanın boşaltılması konusunda uygulamalar yapılarak olası yangın durumunda bu becerilerin

edinilmiş ve otomatikleşmiş şekilde yapılmalıdır. Tüm hastanelerde yangın tehlikesine karşı güvenlik önlemleri alınmış

ve gerekli standartlara uyulmalı, nem ve elektrostatik kontrolleri yapılmış olunmalıdır.

Ergonomik Faktörler:

Çalışma hayatı ve verimlilik bakımından ergonomik faktörlerin de önemli yeri vardır. Anesteziyologların işleri ayakta

durmanın yanında, oturma, dolaşma, anestezi makinesinin hareket ettirilmesi yanında hızlı, hassas motor

manipulasyonları içerir. Bu fiziksel ihtiyaçlar ameliyathanelerin ve anestezi makinelerinin düzensizliği nedeniyle

zorlukla yapılabilir, performansı düşürebilmektedir. Çalışma koşulları bakımından rahat durumda olan çalışanın iş

kazasına uğrama riskleri az olmakta ve dolayısıyla iş verimleri daha fazla olmaktadır. İşyerindeki çalışma koşullarının

çalışanın niteliklerine uygun hale getirilmesi ve sonuç olarak “iş ve işçi uyumunun” sağlanması olarak ifade edilen

ergonomi ilkeleri genel yaşam bakımından da önem taşır. Sağlık çalışanlarında ergonomik faktör olarak karşımıza çıkan

kas-iskelet sistemi sorunlarının nedenleri, çalışma ortamından veya yapılan işten kaynaklanabilmektedir. Islak zemin,

yüksek basamaklar, zemindeki düzensizlikler gibi ortama ait faktörler kayma, düşme, burkulma, çarpma gibi kazalara

yol açmaktadır. Yapılan bir çalışmada, gün içerisinde uygunsuz çalışma koşulları ve yetersiz dinlenme şartları ile çalışan

sağlık çalışanlarında ortaya çıkan kas-iskelet sistemi ağrılarının vücudun yük taşıyan bölümlerinde yoğunlaştığı ve ağrılı

durumların mesai saatleri bitiminde arttığı belirlenmiştir (30). Çok çalışma, yorgunluk ve uygunsuz çalışma çizelgeleri

performansı, öğrenmeyi, belleği ve kişiler arası ilişkileri, olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Yorgun anesteziyologların

monitörizasyon performanslarında %50’ye varan düşmeler gözlenebilmektedir. Uykusuz nöbetler sonrası kognitif,

psikomotor ve duygulanım bozuklukları görülebilmektedir. İlaç ve madde bağımlılıkları, anksiyete, depresyonun

yanında emosyonel instabilite de anesteziyologların kognitif fonksiyonlarını etkileyebilmektedir.

Beslenme:

Birçok ülkede yapılan incelemeler işyerlerinde beslenme olanaklarının sağlanmasının yararlı olduğunu göstermiştir.

Yeterli ve dengeli bir beslenme; çalışanın verimini artırır, yapılan üretimi artırır, hastalıkları azaltır, iş kazalarını azaltır,

meslek hastalıklarını azaltır, alışanların sağlığını geliştirir işe devamsızlığı azaltır, iş yeri psikolojisini ve huzurunu

güçlendirir ve çalışanın hastalıklara karşı direncini artırır.

Ameliyathanede Psikososyal Riskler ve Önlemler

Sağlık çalışanları çoğu zaman uzun süreli tek başına vardiyali, uygun beslenme ve dinlenme ortamları bulunmadan

çalışmak durumundadır. Ayrıca, aşırı dikkat gerektiren ağır çalışma koşullarının bulunduğu ameliyathanelerin çok

stresli ve izole bir ortam olması, bu birimde çalışanların ruh sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Ameliyathane

çalışanlarında tüm bu faktörlerin sonucu olarak tükenmişlik sendromu ortaya çıkmaktadır ve bu durum çalışanın hem

fiziksel hem de ruh sağlığını dolayısıyla da çalışma verimini etkilemektedir. Stres bireyde migren, hipertansiyon,

koroner arter hastalıklarına neden olabileceği gibi davranışsal ve psikolojik sorunları da ortaya çıkarmaktadır. Sorunlar

işyerinde verimi düşürmekte ve madde bağımlılığı (sigara-ilaç-alkol-uyuşturucu) obsesif davranışlar, anksiyete ve

depresyon gibi psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Stresli ve çok yoğun iş yükü gibi, tatmin etmeyecek derecede

hafif iş yoğunluğu da, kognitif performansı düşürebilmektedir. Bunlardan kaçınmak için alınması gereken önlemler;

ameliyathane mimari yapısının uygun olması, dinlenme odası ve kafeteryanın bulunması, yemeklerin zamanında ve

uygun şekilde getirilmesi/korunması, stresi azaltmak için, uygun dinlenme koşullarının ve çay, kahve hizmetlerinin

sağlanması, iyi iş karşılığında kişinin ödüllendirilmesi, belli aralıklarla hizmet içi eğitim düzenleyerek uygun iletişim

kanalları, sorunların ekiple paylaşımı, işin pozitif yanlarına odaklanma ve stresle baş etmede yeni yöntemler kazanma

gibi konuların ele alınması ayrıca tüm ameliyathanedeki sağlık çalışanlarının depresyon anksiyete düzeylerinin belli

aralıklarla ölçülerek izlenmesidir.

Sonuç olarak, çalışma ortamının sağlıklı ve güvenli hale getirilmesi çalışanların sağlıklarını olduğu kadar, motivasyon ve

performanslarını da olumlu yönde etkileyecek, iş verimi artacaktır. Bu nedenle özellikle ameliyathaneler gibi tüm

riskleri bünyesinde barındıran özellikli ortamlarda uygun çalışma ortamlarının yaratılması ve toksik etkenlerin elimine

edilmesi önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Parlar S. Sağlık Çalışanlarında Göz Ardı Edilen Bir Durum: Sağlıklı Çalışma Ortamı TAF Prev Med Bull 2008; 7:547-

54.

2. Eti Aslan F, Kan Öntürk Z. Güvenli Ameliyathane Ortamı; Biyolojik, Kimyasal, Fiziksel ve Psikososyal Riskler, Etkileri

ve Önlemler Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 4: 1; 2011;4:133-40.

3. Öğün CÖ, Çuhruk H (2001). Ameliyathane ortamının ameliyathane personelinin sağlığı üzerine etkileri. Türkiye

Klinikleri Tıp Bilimleri, 21: 83-93.

4. Can ÖS, Ökten F (2004). Operasyon odasında çalışma riskleri. Türkiye Klin Anest Rean Dergisi, 2: 103-112.

5. Bilgin H (2003). Atık anestezik gazlar ve çevre. Anestezi Dergisi, 11:1-9.

6. Kutlu A, Taşkapan O, Bozkanat E (2007). Sağlık personelinde lateks alerjisi. Toraks Dergisi, 8 (3): 192-194.

7. Smith SMS (2009). A review of hand-washing techniques in primary care and community settings. Journal of

Clinical Nursing, 18:786-90.

8. Yağmur F, Bozbıyık A, Hancı H. Elektromanyetik dalgaların insan biyokimyası üzerine etkileri. STED2003:12:296-7.

9. Cardoen B, Demeulemeester E, Belien J (2009). Operating room planning and scheduling: Aliterature review.

Europen Journal of Operational Research, 201: 921-93.

10. Parlar S. Sağlık çalışanlarında göz ardı edilen bir durum: sağlıklı çalışma ortamı. TAF Prev Med Bull2008:7: 547-54.

11. PJ Tomlin. Health problems of anaesthetists and their families in the West MidlandsBritish Medical Journal, 1979,

1, 779-84.

12. Goldman MA. Pocket Guide to the Operation Room. Third Edition. Chapter 3. Safety Measures for Operating

Room Personnel; page: 50-5.

13. RY Goyal, MC Kapoor. Anesthesia : Contributing to pollution? J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2011; 27: 435–7.

14. NIOSH. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease

Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health; 2007. Waste Anesthetic Gases-

Occupational hazards in hospital. DHHS (NIOSH) Publication No. 2007-151

15. Anesthetic gases: Guidelines for workplace exposures. Washington, DC: U.S. Department of Labor, Occupational

Safety and Health Administration; 2000. [last accessed on 2011 Sep 07]. OSHA. Available from:

http://www.osha.gov/dts/osha/anestheticgases/

16. RL Wiebe. Health Risks in the Operating Room West J Med. 1985; 143(4): 513–4.

17. J Jagger, M Bentley, P Tereskers. A Study of Patterns and Prevention of Blood Exposures in OR Personnel AORN J

67 (1998) 979-996.

BİLDİRİLER

SÖZLÜ SUNULACAK BİLDİRİLER

1

Dr. Arzu KARAVELİ

1978 doğumludur. 2002’de Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2010 yılında aynı kurumda

Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlık eğitimini tamamladı. Kahramanmaraş Yenişehir Devlet Hastanesi (2010-2012)

ve Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesinde (2012-2013) görev yaptı. Halen İzmir Dr. Suat Seren E.A.H’de

çalışmaktadır. Evli ve bir kız çocuk annesidir.

YOĞUN BAKIM ÜNİTEMİZDE TAKİP EDİLEN ZEHİRLENME OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ

A. Karaveli*, B. Bilal*, H. Öksüz**

* Necip Fazıl Şehir Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Kahramanmaraş

** Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Anestezi ve Reanimasyon A.D, Kahramanmaraş

GİRİŞ: Zehirlenmeler gelişmekte olan ülkelerde yoğun bakım ünitelerine hasta kabullerinin önemli nedenleri arasında

yer almaktadır. Çalışmamızda iki yıllık dönemde yoğun bakım ünitemize zehirlenme tanısı ile kabul edilerek takip ve

tedavileri yapılan olguların etiyolojik ve dermografik özellikleri açısındanretrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

HASTALARVE YÖNTEMLER: Haziran 2009 ve Mayıs 2010 tarihleri arasında anestezi yoğun bakım ünitesine zehirlenme

tanısı ile kabul edilip takip ve tedavileri yapılan toplam 190 olgu cinsiyet, yaş, zehirlenme nedenleri ve yolları,

özgeçmişleri, hastanede yatma süreleri, prognoz ve mortalite oranları açısından geriye dönük olarak incelendi.

BULGULAR: Zehirlenme tanısıyla yoğun bakım ünitemize yatırılan 190 hastanın 138’i (%72.6) kadındı.

Zehirlenmelerin en sık görüldüğü yaş 17-25 yaş (%45.3) grubuydu. Zehirlenmeye neden olan en sık etken (%84.2)

farmakolojik ajanlardı. Bunlar arasında sırasıyla analjezik - antiinflamatuar ajanlar (%36.9) ve antidepresanlar (%30.6)

ilk sırada yer almaktadır. Olguların %6.9’unun analjezik ve antidepresanları birlikte aldığı gözlemlenmiştir. 27 olguda

depresyon, 1 olguda bipolar duygulanım bozukluğu, 1 olguda panik atak, 2 olguda astım ve 1 olguda da hipertansiyon

öyküsü mevcuttu. 2 olguda daha önceden intihar girişim öyküsü mevcuttu. 7 olgu psikiyatri kliniğine sevk edilmişti. 1

olgu da exitus olmuştu

SONUÇ: Zehirlenme olguları sıklıkla genç kadınlarda, özkıyım amaçlı ve ilaç alımı şeklinde gözükmektedir. Bu nedenle

yaygın olarak kullanılan ve ulaşılması kolay olan analjezik ve antidepresan ajanlarının kontrollü kullanımının sağlanması

gerektiği kanaatindeyiz.

2

Dr. Yusuf Sinan BEDİR

Kelkit, Gümüşhane doğumludur.2005 yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Erzincan ve

Tercan Devlet Hastanelerinde 3 yıl kadar pratisyenlik hekimlik yaptı. 2009’da KaradenizTeknik Üniversitesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimine başlamıştır ve halen görevine devam etmektedir.Evli ve bir

çocuk babasıdır.

KARBAMAZEPİN ZEHİRLENSİNDE OLASI “REBOUND” ETKİSİ

Hülya ULUSOY, Oğuzhan KÜÇÜK, Yusuf Sinan BEDİR, Bahanur ÇEKİÇ, Ahmet BEŞİR

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon

ÖZET

Karbamazepin oldukça sık kullanılan bir anti-epileptik ajandır. İntoksikasyon durumunda komaya kadar ilerleyebilen

bozuklukları görülebilir. Yüksek oranda proteine bağlı bulunması nedeniyle karbon hemoperfüzyon standart bir tedavi

yaklaşımıdır. Bu olgu sunumunda 19 yaşında kronik karbamazepin kullanan kadın hastadaki intoksikasyonun yoğun

bakımdaki destek tedavisi ve bu süreçte gelişen “rebound etkisi” literatür eşliğinde tartışıldı.

GİRİŞ: Karbamazepine geniş spektrumlu antikonvulzandır. Genellikle basit parsiyel, kompleks parsiyel ve generalize

tonik-klonik nöbelerde ve epilepsi tedavisinde kullanılır. Alımından sonra %80-85 gibi yüksek oranda proteinlere

bağlanıp, 1.0-2.0L/kg geniş dağılma hacmine ulaşabilir Yetişkinlerdeki terapötik doz aralığı 4.0-12.0µcg/mL’dir.

Karbamazepin toksik etkisini merkezi sinir sistemini baskılayarak gösterir. Yüksek oranda proteine bağlı olması ve

spesifik antidotunun bulunmaması nedeniyle klasik hemodiyaliz metodlarıyla kandan temizlenmesi

beklenmemektedir. Bu nedenle genellikle karbon hemoperfüzyon, sürekli venövenöz hemodiafiltrasyon veya plasma

değişimi uygulanmaktadır.

OLGU: 3 yıldan uzun zamandır Karbamazepin (Tegretol® 200mg tb) kullanan 19 yaşında kadın hasta ani başlayan

halsizlik, bulantı, diplopi, baş dönmesi şikayetleri ile dış merkez acil servise başvuran hasta takiplerinde ani baygınlık,

bilinç kapanması, Glaskow Koma puanında düşme olması üzerine Fakültemiz Acil Servisi’ne sevk edilmiş. Klinik

muayenesinde bilinç kaybını ve düşük koma puanını açıklayan her hangi bir organik patoloji saptanmayan hastada

alınan kronik karbamazepin kullanımı öyküsü nedeniyle olası ilaç intoksikasyonu düşünüldü. Yoğun bakım ünitemize

kabulünde acilen hemodiyafiltrasyon planlandı. Hastaya high-flux membran (Fresenius® F-80 polysulfone dialyzer) ile

Kan akışı: 200mL/dk, UF: 100mL/sa, Diyalizat:1500mL/sa, Replasman: 1500ml/sa, Heparin: 1ml (5000IU)/sa olacak

şekilde CVVHDF (santral venö-venöz hemodiyafiltrasyon) başlandı. CVVHDF sonlandırılmasından 24saat sonra kan ilaç

düzeyleri21.2µcg/mL’den 29, 8µcg/mL’ye tekrar hızla yükseldiği görüldü (Grafik 1, Grafik 2). Hastanın renal replasman

tedavisine yeniden başlandı. Renal replasman tedavisinden 24 saat sonra kan ilaç düzeyleri normal sınırlara inmesine

rağmen 6 günün sonunda kadar renal replasman tedavisine devam edildi.

TARTIŞMA: Karbamazepin düzeyinin yüksekliği istenmeyen etkilere neden olabileceğinden rutin tedavi gören

olgularda da kan düzeyi kontrol edilmelidir. Ciddi nörolojik bulgular genellikle 50 mg/kg’dan daha yüksek doz alımlarda

görülmektedir. Tedavisinde aktif kömür ya da reçine içeren sorbentler kullanılır ve dolaşımdaki özellikle proteine bağlı

ilaç ve metabolitlerin bağlanması ilkesine dayanır. hemodiyafiltrasyonda 300 ml/dk’lık kan akım hızı ile etkin toksik ilaç

uzaklaştırılması sağlanabilir. Ancak bu akım hızında hemoliz görülme olasılığı yüksek olduğu için çoğunlukla 150

ml/dk’lık kan akımı önerilmektedir. Bizim vakamızda görüldüğü gibi geniş dağılım hacmi olması nedeniyle ara verilen

hemofiltrasyon sonrası tekrar dağılım ile kan karbamazepin düzeyleri artabilir. Bu nedenle dikkatli olunması gerekir.

Redistribüsyona bağlı “Rebound Etkisi” (örn. Lityum gibi ilaçlar için tanımlanan) varsa yavaş-sürekli Hemofiltrasyon ilaç

eleminasyonu için önerilmektedir

SONUÇ: Karbamazepine intoksikasyonları akut yüksek doz alıma bağlı olabileceği gibi kronik kullanım sonrası da

gelişebileceği göz ardı edilememelidir. Yüksek dozlardaki intoksikasyonlarda mortalitesinin yüksek olduğu düşünülürse

hızlı tedavi gerektirmektedir. Günümüzde aktif kömür kullanımı eskisi kadar yaygın kullanılmasa da gastrointestinal

atılımı arttırmak için kullanılmaya devam etmekle birlikte karbon hemoperfuzyonlar, hemodiyafiltrasyonlar hızlı tedavi

de kullanılmaktadır. Karbamazepin’in redistrübsüyona uğrayabileceği tedavinin olası “rebound etkisi”ne karşın

yönlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Grafik 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

1.G

ÜN

1.G

ÜN

1.G

ÜN

2.G

ÜN

2.G

ÜN

2.G

ÜN

3.G

ÜN

3.G

ÜN

3.G

ÜN

4.G

ÜN

4.G

ÜN

4.G

ÜN

5.G

ÜN

5.G

ÜN

5.G

ÜN

6.G

ÜN

6.G

ÜN

6.G

ÜN

GÜN

µcg/mL

Karbamazepin Düzeyi

GRAFİK 2

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

1.G

ÜN

1.G

ÜN

1.G

ÜN

2.G

ÜN

2.G

ÜN

2.G

ÜN

3.G

ÜN

3.G

ÜN

3.G

ÜN

4.G

ÜN

4.G

ÜN

4.G

ÜN

5.G

ÜN

5.G

ÜN

5.G

ÜN

6.G

ÜN

6.G

ÜN

6.G

ÜN

%lik DEĞİŞİM

3

Dr. Hacı Mehmet GÜNEŞ

1986, Kahramanmaraş doğumludur. Ilk ve orta öğrenimimi Kahramanmaraş'ta tamamladı. 2010 yılında Ege Üniversitesi

Tıp Fakültesinden mezun oldu.Pratisyen hekim olarak Ardahan Devlet Hastanesi acil servis ve 112 KKM de çalıştı.

Ardahan, Hanak ilçesinde aile hekimi olarak görev yaptı. 2012 yılında İzmir Tepecik Eğt. Araşt. Hastanesi Anestezi

Reanimasyon Kliniğinde ihtisasıma başladı. Halen aynı kurumda asistan hekim olarak çalışmaktayım.

KARBAMAZEPİN İNTOKSİKASYONU: OLGU SUNUMU

Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Gizem CABBAROĞLU, Sinan PEKTAŞ, H. Mehmet GÜNEŞ, Mustafa GÖNÜLLÜ

Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İZMİR

GİRİŞ: Karbamazepinin (KZ) bipolar bozuklukta da kullanılan iminostilben derivesi bir antiepileptiktir. Oral alımdan

sonra pik plazma konsantrasyonuna 4-8 saatte ulaşır. Dokular içinde hızla dağılır ve %75-78’i plazma proteinlerine

bağlanır. Mani için terapötik konsantrasyonların 4-15 μg/ml olup nörolojik yan etkiler sıklıkla 9 μg/ml üzerindeki ortaya

çıkmaktadır. Yüksek doz KZ aldıktan sonra acil servise getirilip aktif kömür ve karbon filtreli hemodiyaliz ile tedavi

edilen bir olgu sunuyoruz.

OLGU SUNUMU: 18 yaşında bayan hasta dış merkezde acil servise suisid girişimi sonrası getirilmiş. Bipolar bozukluk

tanısıyla kullandığı 400mg KZ içeren ilacından 26 adet almış. İlk muayenesinde genel durum kötü, bilinç kapalı, GKS

E1M2V1, pupiller miyotik, IR+/+ imiş. Hastaya mide lavajı yapılmış. 4 saat arayla 2 doz aktif kömür uygulanmış;

hidrasyonu sağlanmış. Karbon filtreli hemodiyaliz amacıyla hasta AYBÜ’mize kabul edildi. Geliş muayenesinde GKS:

E1M4V1 idi. Hemodiyaliz öncesi karbamazepin düzeyi 33.2 μg/ml idi. 4 saatlik aktif karbon filtreli hemodiyaliz

uygulandı. Sonrasında KZ düzeyi 19.98 μg/ml’ye gerilemişti. Hastanın bilinci açıldı; kooperasyon tam oryantasyon

sınırlıydı. HD’ den 40 dk sonra extübe edildi. Hidrasyon ve diürez sağlandı. Kontrol KZ düzeyleri gerileyerek normale

ulaştı. Takibinde kan tablosu ve Kan gazı değerleri normal, GD iyi ve vital bulguları stabil seyreden hastanın başka

hemodiyaliz ihtiyacı olmadı; 3 gün gözlem sonrası hasta taburcu edildi.

TARTIŞMA: KZ oral alımını takiben yüksek lipid çözünürlüğü nedeniyle hızla beyine geçer. 40 mg/L üzerindeki ilaç

konsantrasyonları fatal seyretmektedir. Hastamızda alınan ilaç miktarı 10.000 mg’ın üzerindeydi. Böyle bir hastada

ciddi solunum depresyonu ve ölüme neden olabilecek semptomlar beklenmelidir. Hastamızda tekrarlayan aktif kömür

uygulamaları ile emilen ilaç miktarı en alt düzeyde tutulmaya çalışılmış ve karbon filtreli HD ile kandaki ilaç düzeyi

azaltılmıştır. HD öncesi ve sonrası KZ düzeyleri karşılaştırıldığında ve HD öncesi bilincin kapalı olup sonrasında hızla

açıldığı göz önüne alındığında karbon filtreli HD uygulamasının yaşam kurtarıcı bir uygulama olduğu söylenebilir.

E-mail: dr.hero_1986@hotmail.com

4

Dr. Hüseyin ÖZKARAKAŞ

1982’de Gaziantep’ te doğdu. İlk, orta öğrenimini Gaziantep’te tamamladı. 2000-2007 yılları arasında Gaziantep

Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğrenim gördü. 2007-2008 tarihleri arasında Bitlis’in Adilcevaz ilçesinde devlet hizmet

yükümlülüğünü tamamlayarak 2010 yılında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon

bölümünde araştırma görevlisi olarak göreve başlamıştır. Halen eğitimine 3. yıl asistanı olarak devam etmektedir.

ÖZKIYIM AMAÇLI ALINAN KOLŞİSİN ENTOKSİKASYONU

Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Sinan PEKTAŞ, Hüseyin ÖZKARAKAŞ, Mustafa GÖNÜLLÜ

Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İZMİR

GİRİŞ: Kolşisin yaklaşık 1763 yılından beri çeşitli romatolojik hastalıkların tedavisinde ilaç olarak kullanılmaya

başlanmıştır. Özellikle Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) ve gut artritiolmak üzere primer bilyer siroz, amiloidoz, skleroderma,

Behçet hastalığı, kondiloma akuminatagibibirçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Kolşisin aşırı dozuna maruz

kalma klinikte az karşılaşılan bir durumdur. Özkıyım girişimleri ağırlıkta olmak üzere literatürde cinayet aracı olarakta

kullanıldığıbildirilmiştir. Bazen ise normal terapötik dozlarda kolşisin tedavisi alan hastalarda bile hayatı tehdit eden

ciddi komplikasyonlar geliştiği bildirilmiştir. Biz bu olgu sunumunda özkıyım amaçlı kolşisin alanbir hastayı sunmayı

amaçladık.

OLGU: 25 yaşında, 63 kg olan bayan hasta artrit nedeniyle romatoloji polikliniğince4 yıldır takipte imiş. 1, 5yıl önce

AAA tanısı alması üzerine tedavisine kolşisin eklenmişolup son 1aydır ilaçlarını kullanmıyormuş. Hastamız özkıyım

amaçlı COCHİCUM-DİSPERT 0, 5MG DRAJE ® ‘ den 49 adet içtikten 11 saat sonra kusma ve ishal şikayetiyle acil servise

başvurmuş ve burada mide lavajı uygulanmış.

Hasta ilaç alımından yaklaşık 24 saat sonra anestezi yoğun bakım ünitesine alındı. Yatışında bilinci açık ve

koopereidi.Fizik muayenesinde batında hafif hassasiyeti dışında patolojik bulgu saptanmadı. Geliş kan basıncı 94/68

mmHg, nabız 112/dk ölçüldü.

Hastanın yoğun bakımda tedavisi devam ederken ciddi koagulasyon bozuklukları ile karşılaşıldıve destek tedavisi

yapıldı. Gerekli hallerde TDP ve trombosit transfüzyonu uygulandı. AyrıcaERT transfüzyonu da uygulandı. Hastanın

yatışından itibaren furosemid ve mannitol ile zorlu diürez sağlandı. Yatışının 96-120. saatlerinde hafif solunum sıkıntısı

meydana geldi. Hastaya non invazif mekanik ventilasyon desteği verildi. Sıvı ihtiyacı dengeli solüsyonlarla replase

edilmesine rağmen ciddi hipokalemi ve hipokalsemi oldu ve bu elektrolitler uygun şekilde replase edildi. Ciddi kemik

ağrılarına tramadol ile müdahale edildi. Tam kan incelemesinde pansitopeni saptanması üzerine hastaya

ciltaltıfilgastrim (G-CSF)24 saat ara ile 2 kez uygulandı. Yatışının 5. Gününde hastada ciddi hipoksemi gelişmesi üzerine

entübe edildi ve invaziv mekanik ventilatör desteğine alındı.

Hastanın yatışının 16. gününde fokal alopesi alanları görülmeye başlandı ve 3 gün içinde neredeyse total alopesi gelişti.

İlerleyen günlerde hastanın genel durumu dramatik bir biçimde düzeldi, laboratuar değerleri normal sınırlara geriledi

ve hasta ekstübe edildi.

Hastanın yatışının 20. Gününde genel durumunun düzelmesi üzerine taburcu edildi ve rutin poliklinik kontrolüne

alındı.

TARTIŞMA: Kolşisin bazı romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan zayıf antiinflamatuar özelliği olan bir ilaçtır.

Mikrotubullerdeki tubulin polimerizasyonunu engelleyerek antimitotik özellik gösterir, hücreselkemotaksis ve

degranülasyonu engeller.Mitozu engelleme etkisi öncelikle yenilenme hızı yüksek olan kemik iliği ve gastrointestinal

sistemde olur. Bu da erken klinik semptomlardan sorumludur.

Aşırı doz kolşisin alımı klinik olarak 3 evrede kendini gösterir.Karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal, iştahsızlık, elektrolit

değişiklikleri, periferik lökositoz gibi bulgular ilaç alımı sonrasıilk 24 saat içinde gelişen 1. evrede görülür. 2.

evreiseintoksikasyonun 2-7. günlerinde ortaya çıkıp, bu dönemde kemik iliği hipoplazisi vepansitopeni

gelişebilmektedir. Solunum distresi, akciğer ödemi, hipoksi, ARDS ise bu dönemde görülebilen solunumsal

komplikasyonlardır. Yine kardiyak aritmiler ve kollaps, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, elektrolit bozuklukları,

metabolik asidoz, nöropati, assendan paralizi ve mental durum değişiklikleri 2. evrede görülebilir. 7. günden sonra yani

3. evrede ise hastalarda rebound lökositozve alopesi görülebilir.Olgumuzda 1. ve 3. evrekomlikasyonların tamamı

görülmüştür. 2. evrede gelişen solunum sıkıntısı ve hipoksemi nedeniyle hastaya 9 gün invaziv mekanik ventilasyon

uygulanmıştır. Ayrıca yine bu dönemde kan elektrolit düzeylerindeazalma ve pansitopenigibi komplikasyonlar

dagörülmüştür.

Aşırı doz kolşisin alımının tedavisinde yeni uygulamalar olmakla birlikte, tedavi temel olarak destekleyicidir. Erken

saatlerde gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanmasının faydalı olduğu bildirilmiştir. Ayrıcametabolitlerin enterohepatik

sirkülasyona uğraması nedeniyle tekrarlayan aktif kömür uygulaması önerilmiştir. Kemik iliği depresyonuna bağlı

pansitopeninin tedavisinde ise subkutan koloni stimulan faktör (CSF) başarı ileuygulanmıştır. Daha güncel olarak ise

kolşisin spesifik antikorlarla başarı ile tedavi edilen kolşisin zehirlenmeleri bildirilmektedir.

Sonuç olarak kolşisin intoksikasyonunun mortalite ve morbititesinin yüksekliği nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takibi

gerekmektedir. Gelişebilecek olaylar yakından takip edilmeli, uygun ve agresif tedavi sağlanmalıdır.

5

Dr. Düriye Gül İNAL

1981 yılında Tokat’ta doğdu. İlkokulu Eskişehir; ortakul ve lise eğitimini Uşak’ta tamamladı. 2005 yılında Cumhuriyet

Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni, 2011 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.’a

uzmanlık eğitimini bitirdi. Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve

Reanimasyon Kliniği’nde uzman olarak görev yapmaktadır.

TRİBULUS TERRESTRİS (PANAX) KULLANIMI SONRASI GELİŞEN ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ: OLGU SUNUMU

Düriye Gül İNAL*, Huriye GÜLLÜ*, Abdullah İNAL**, Kemal PEKER**

Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, *Anestezi ve Reanimasyon ve **Genel

CerrahiKlinikleri, ERZİNCAN

Sunucu: Prof.Dr.Leyla İyilikçi

GİRİŞ: Tribulus terrestris özellikle antiürolitiyatik etkisi için kullanılır.1 Hepatotoksisite, nefrotoksisiteye yol açtığı

bildirilmiştir.2

OLGU SUNUMU: 68 yaşında erkek hasta akut gelişen karın ağrısı ile acil servise başvurdu. Abdominal BT’de batın içi

cerrahi patoloji izlenmemesi üzerine izleme alındı. İzlemde bilinç kaybı, solunum sıkıntısı, metabolik asidoz gelişen

hasta yoğun bakım ünitesine devir alındı. Laboratuvar tetkiklerinde pH: 6.9, PCO2: 36.3 mmHg, pO2: 67.9 mHg, Lac:

13.8 mmol/l, HCO3: 7.4 mmol/l; Glukoz: 109 mg/dl, BUN: 79 mg/dl Kreatinin: 1.4 mg/dl, ALT: 65 U/l, AST: 69 U/l, D-

Dimer: 1968 ngFEU/mL olarak izlendi. D-Dimer yüksekliği, metabolik durumla ilişkili olduğu düşünüldü. Hastada kronik

damar hastalığı, mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik, pulmoner hipertansiyon tespit edildi. İzleminde BUN: 73 mg/dl

Kreatinin: 1.7 mg/dl, ALT: 567 U/l, AST: 784 U/l, WBC: 13940 µL, D-Dimer: >15000 ngFEU/Ml, INR: 4.46, PT: 54.1 sn

izlendi. Klinik durumu açıklanamayan, çoklu organ yetmezliği gelişen hastanın bir hafta önce içeriğinde tribulus

terrestris olan herbal ürünü (Panax) günde üç kapsül olarak kullanmaya başladığı öğrenildi. Dört günlük izlemin

sonunda kardiyak arrest gelişen hasta kaybedildi.

Tartışma: Tribulus terrestris, antihipertansif, afrodizyak, diüretik, antiürolitiyatik, analjezik özellikleri nedeniyle

kullanılmaktadır.3 Çin ve Hindistan’da cinsel işlevleri düzeltmek amacıyla kullanıldığı bildirilmiştir.4 Talasaz ve ark.’nın

bildirdiği olguda tribulus terrestris’in kullanımı sonucu nöbet aktivitesi, kullanıma bağlı olası hepatorenal sendrom,

akut tübüler nekroz ve akut interstisyel nefrit düşünülmüştür.1 Bizim olgumuzda çoklu organ yetmezliği tablosu

görülmüştür.

SONUÇ: Herbal ürünlerin kullanımları olumsuz etkilere yol açabilir. Tribulus terrestris’in etkileri ve güvenirliliği

hakkında kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Talasaz AH, Abbasi MR, Abkhiz S et al. Tribulus terrestris-induced severe nephrotoxicity in a young healthy male.

Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3792–3.

2. Schmidt M, Thomsen M, Bone K. Tribulus terrestis-induced nephrotoxicity? Nephrol Dial Transplant 2011;26:3065-

66.

3. Hussain AA, Mohammed AA, Ibrahim HH et al. Study the Biological Activities ofTribulus Terrestris Extracts. World

Academy of Science, Engineering and Technology 2009; 57: 433-35.

4. Özbek H.Cinsel ve Jinekolojik Sorunların Tedavisinde Bitkilerin Kullanımı. Van Tıp Dergisi 2005; 12:170-4.

6

Kimyager Dr. Neslihan GÜRBÜZ

Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Kimya Bölümü 1986 yılı mezunudur. Gazi Üniversitesi Kazaları Araştırma ve Önleme

Enstitüsü İşçi Sağlığı İş Güvenliği Anabilim Dalında Yüksek lisansını 1991 yılında tamamladı. Gazi Üniversitesi Eczacılık

Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Ana Bilim Dalı Doktora programını 2000 yılında tamamladı. 2005 yılından itibaren Gazi

Üniversitesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezin’de Cihaz Sorumlusu olarak görev

yapmaktadır.

DENTAL AMALGAM DOLGUNUN NEDEN OLDUĞU CİVA TOKSİSİTESİ: 2011-2012 YILLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

GÜRBÜZ N*, KARABIYIK L**

*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezi

**Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Yoğun Bakım Bilim Dalı

GİRİŞ: Amalgam, uygulaması kolay, dayanıklı, sağlam, ucuz ve bakterilere karşı dirençli olması nedenleriyle 150 yıldan

beri diş hekimliğinde kullanılmaktadır (1, 2). Bu çalışmada 2011-2012 yıllarında bildirilmiş olan “Dental amalgam

dolgunun neden olduğu civa toksisitesi” çalışmalarını değerlendirerek, amalgam dolguda bulunan civanın neden

olduğu toksisitenin önemini araştırmak amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Araştırmada 2012-2011 yıllarında pubmed veri tabanında yer almış olan “ Dental amalgam

toksisitesi“ çalışmaları incelenerek değerlendirilmiştir.

BULGULAR: Dental amalgamın neden olduğu civa toksisitesi ile ilgili, 2011 ve 2012 yıllarında 10’ar adet olmak üzere

toplam 20 çalışma belirlenmiştir (%60’ı orjinal, %40’ı derleme). Avrupa Komisyon raporuna göre, kan veya idrar civa

düzeyleri ile vücut doku civa düzeyleri ya da civa toksisitesinin neden olduğu klinik semptomlar arasında korelasyon

bulunamamıştır. Civanın advers sistemik etkilerinin riski yoktur ve dental amalgamın doğru kullanımı sistemik

hastalıkların oluşmasında risk oluşturmaz. Yapılan otopsi çalışmalarında ise, amalgam dolgusu bulunan otopsilerin her

birinin beyin ve böbreğinde toksik düzeylerde civa bulunmuştur.

TARTIŞMA: Amalgam dolgular; %50 civa, %35 gümüş, %9 kalay, %6 bakır ve eser miktarda çinko içerir. Amalgamlardan

çıkan civa buharı; hücre zarından kolaylıkla geçer, beyne ulaşır ve tüm dokularda birikerek sağlık için ciddi bir tehlike

oluşturur. Amalgam dolgu ağızda durduğu sürece civa, sadece buharlaşma yoluyla değil, çiğneme, diş fırçalama, sıcak

içecek ve gıdaların alımı gibi mekanik işlemler sırasında da sürekli olarak vücuda sızar. Yarılanma ömrü 15 ila 30 yıldır.

Dental amalgamlı otopsi dokularındaki civa düzeyleri 2-12 kat fazla bulunmuştur (3, 4). Sonuç olarak, dental amalgam

bulunan kişilerin kan ve idrarındaki civa düzeyi 2-5 kat artarken otopsilerin çeşitli vücut dokularındaki civa düzeyinin 2-

12 kat artması ve hayvan çalışmalarında dental amalgamın insan dokularındaki civa yükünün en az % 60-95’inden

sorumlu olduğunun gösterilmesi nedenleriyle, amalgam dolguda bulunan civanın toksik etkili olabildiği

düşüncesindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Berry TG, Summit JB, Chung AK, Osborne JW. Amalgam at the new millennium. J Am Dent Assoc 1998; 129: 1547.

2. Rathore M, Singh A, Pant VA. The dental amalgam toxicity fear: A myth or actuality. Toxicol Int 2012;19:81.

3. Mutter J. Is dental amalgam safe for humans? The opinion of the scientific committee of the European Commission.

J Occup Med Toxicol 2011;13:2.

4. Bensefa-Colas L, Andujar P, Descatha A. Mercury poisoning. Rev Med Interne 2011;32:416.

7

Dr. Hilal KIRCI

1984 Trabzon, Akçaabat doğumludur.2010yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2010-

2011tarihlerinde Bayburt Demirözü TSM Sağlık Grup Başkanlığı’nda pratisyen hekim olarak, Mart 2011-Temmuz 2011

tarihleri arasındaKTÜTF Halk Sağlığı AD’da asistan olarak görev yaptı.2012 yılında KaradenizTeknik Üniversitesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da Araştırma Görevlisi olarak uzmanlık eğitimine başlamış olup halen bu görevini

sürdürmektedir. İngilizce ve Almanca bilmektedir.

ETKİLİ HEMODİYALİZTEDAVİSİNE YANIT VEREN LİTYUM İNTOKSİKASYONU

Hülya ULUSOY, Hilal KIRCI, Ahmet BEŞİR, Bahanur ÇEKİÇ, A. Can ŞENEL

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon

GİRİŞ: Lityum (Lİ) bipolar bozukluk tedavisinde kullanılanetkinliği kanıtlanmış FDA onaylı bir ilaçtır (1, 3, 4). Bununla

birlikte terapötik aralığı dardır bu da sıklıkla toksik etkilere neden olur (3). Kan Lityum düzeyi 2.5 mmol/L üzerinde

hafif, 2.5-3.5 mmol/L arasında şiddetli ve 3.5 mmol/L’nin üzeride ise yaşamı tehdit eden toksisite görülür (1). Lityum

toksisitesi üç kategoride ortaya çıkabilir; akut aşırı doz, kronik kullanım sırasında akut aşırı doz ve kronikkullanımda

aşırı doz şeklindedir. Kronik lityum kullanımında akut aşırı doz alınımına göredaha ciddi klinik toksisitenin oluşmasına

neden olmaktadır. Bu olguda tedavi ilacı olan lityum ile akut aşırı doz alımı sonucu ortaya çıkan zehirlenmede yoğun

bakım ve organ destek tedavisinin katkıları literatür eşliğinde tartışıldı.

OLGU: Şizofreni ve Bipolar Bozukluk tanılarıile25 yıldırtakip edilen, 60 yaşında erkek hasta Serequel, Akineton

veLityum tedavilerini almakta idi. Hipertansiyon dışında ek sistemik sorunu olmayan hasta olaydan4-5gün

öncebaşlayan istemsizhareketlerindeartma şikayeti ilePsikiyatri Polikliniğebaşvurmuştu. Hastanın 25 yıldır

kullanmaktaolduğulityum dozu ilaç dozunun 300mg’dan600mg’a çıkarılması önerilmişti. Doz artışı sonrası, istemsiz

hareketlerinin daha da fazla artması ile hastatekrarhastaneyebaşvurmuştu. Ölçülen kan lityum düzeyinin 3.4 mmol/L

gelmesi üzerine kronik kullanımda akut intoksikasyon ön tanısı ile hasta hasta acil servise devredildi.Burada yoğun

bakım desteği açısındandeğerlendirilen hastanın genel durumuorta, bilinci açık, hipotansiyon dışında vital bulguları

stabildi. Kan biyokimyasında BUN:48 mg/dl ve Kre:1.9 mg/dl olan hastaya acil sürekli

venövenözhemodiyafiltrasyonplanlandı veyoğun bakım servisinekabul edildi.

Hasta;servise geldiğinde bilinci açık, oryante vekoopereidi. GKS:4+5+5 = 14idi. Nörolojik muayenesinde ajitasyon,

istemsiz hareketler, kabatremor, fasikülasyon ve ataksi mevcuttu. Noninvaziv ve invazivmonitörize edildi. Hastanın kan

gazı PH:7.25, PaO2:95.6, PCO2:46.7, HCO3: 19.8 idi. Hastanın servisteilk 24 saat içinde istemsiz hareketlerinin kontrol

altına alınamamasısonucu sedasyonu derinleştirilerek (nörodol, propofol, dexmedetomidin) entübe edilip mekanik

ventilatöre (SIMV; PCV) bağlandı. Hemodiyaliz kateteri takılarak sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)

tedavisine başlandı. Hastaya yeterli sıvı replasmanı yapılmasına rağmen ortalama arteryel basınç <65 mmHg

olduğundan vazopressör tedavi başlandı (Dopamin:12 mcg/kg/dk). Ramsay Sedasyon Sakalası 3 olacak şekilde

sedoanaljezi sağlanarak hastanınistemsiz hareketlerinin devam etmesi üzerine;sedasyon daha da derinleştirilip kas

gevşetici (cisatrakuryum) boluslarına ihtiyaç duyuldu. Servis takibinin 2 nci gününde, hastanın biyokimyasal

parametrelerinin normal sınırlara gelmesi ve hastanınhemodinamisinin stabil olması üzerine vazopressortedavi kesildi

ve sedasyonu azaltıldı. Weaningkoşulları sağlandığında 24 üncü saatte hasta sorunsuz ekstübe edildi. Hasta oryante,

koopere ve vital bulguları stabil ikenNöroloji vePsikiyatri hekimlerince konsülte edildi.Psikiyatrist tarafından hastanın

ilaçsız olarak takibiönerildi. Yoğun bakım servisine yatışının 5 inci günü hemodinamistabilolmasıvebiyokimyasal

parametreler normal değerlerde olduğundanhasta Psikiyatri Servisine önerilerledevredildi.

TARTIŞMA: Biz hastamıza şiddetli SSS bulgularının olmasıve kan lityum seviyesinin yüksek olması nedeniyle sürekli

venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) tercih ettik.

Konvansiyonel hemodiyaliz ile lityumun kandan temizlenmesi etkili bir yöntem olmakla birlikte aralıklı seansları

nedeniyle tedavi sonlanım kararını vermek güçtür (4). Lityum seviyelerinin düşüşü ilehemodiyaliz tedavisinin

sonlandırıldığı olgularda lityum kan düzeyinde yeniden artış görülebilmektedir (2, 4).

Bizim hastamızda kan lityum düzeyi gelişte toksik seviyede idi. Hastamızda toplam 10 saat CVVHDF uyguladık. Kan

lityum düzeyleri normal bulunduktan sonra hemodiyaliz (HD)kateteri çekilmeden önce 12 saat ara ile kan düzeyi

takiplerini sürdürdük. Herhangi bir rebound toksisite bulgusu görülmediğine kararverildiğinde HD kateteri çekilerek

destek tedavi sonlandırıldı.

Sonuç olarak; kronik kullanıma bağlı gelişen akut lityum intoksikasyonunda ortaya çıkan nörolojik ve renal

morbiditenin tedavisinde yoğun bakım desteği verenal replasman tedavisinin olumlu etkileri söz konusudur.

KAYNAKLAR

1- Tomruk NB, et al. Akut Lityum Zehirlenmesinde Tanı ve Tedavi Güçlükleri:Olgu Sunumu, Düşünen Adam Psikiyatri ve

Nörolojik Bilimler Dergisi 2011;24:160-164

2- Takahashi T et al. Difficulty in determining when to end continuous hemodialysis for lithium intoxication: case

report. Chudoku Kenkyu. 2011 Mar;24 (1):42-5.

3- Derinöz O. Etkili sıvı tedavisine yanıt veren lityum zehirlenmesi. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi 2009;3, 4.

4- Offerman SR, et al. Hospitalized lithium overdose cases reported to the California Poison Control System, Clinical

Toksikoloji 2010; 48, 443-8.

8

Dr. Şeyda KAYHAN

1984 Malatya, PÜTÜRGE doğumludur.Tıp eğitimini 2001-2007 yılları arasında KaradenizTeknik Üniversitesi Tıp

Fakültesinde tamamladı.2007-2008 tarihleri arasında Manisa, Gördes’tepratisyen hekim olarak, Eylül 2010-Aralık 2010

tarihleri arasındaGöztepe EAH Çocuk Cerrahisi AD’da asistan olarak görev yaptı.2011’deKTÜTF Anesteziyoloji ve

Reanimasyon AD’da araştırma görevlisi olarak ihtisasınabaşlamış olup halen bu görevini sürdürmektedir.

KARDİYAK ARREST İLE SONUÇLANAN PROPAFENON İNTOKSİKASYONU (OLGU SUNUMU)

Hülya ULUSOY, Şeyda KAYHAN, Ahmet BEŞİR, Ufuk ARSLAN, Hilal KIRCI

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon

GİRİŞ: Propafenon, sodyum kanal blokajı yapan sınıf 1C antiaritmik ajandır (1). Teropotik dozu günlük 300-900 mg dır

(2).Propafenone intoksikasyonunda kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) ihtiyacı olan vakaların sağ kalım oranı

düşüktür (1). Bu olgu sunumunda yüksek dozda (1500 mg) propafenon oral alımına bağlı kardiak arrest gelişimi sonrası

sekelsiz olarak iyileşen olgu literatür eşliğinde tartışıldı.

OLGU: Öncesinde aritmi, taşikardi ve psikiyatrik bozukluk tanıları olan 36 yaşında bayan hastanın aksam saatlerinde

evinde bilinci kapalı halde nöbet geçirirken bulunduğu öğrenildi. Götürüldüğü dış merkez acil servisinde kardiak arrest

sonrası endotrakeal entübasyon yapıldığı ve 45dk boyunca KPR uygulandığı bildirildi. Yakınlarının verdiği öyküye göre

hasta kendi kullandığı propafenon etken maddeli 300 mg tabletten (Rythmonorm) 5 adet suisid amaçlı almıştı.

Hastanemiz acil servisine nakledilen hasta burada 2.kez arrest geçirmesi üzerine KPR uygulanmış defibrilasyon

sonrasınormal sinüs ritmi sağlanan hastaya NG takılmış ve aktif kömür başlanmıştı. Resusitasyon sonrası nöbetlerin

tekrarladığı öğrenildi. Acil servise kabuldeki labaratuar değerlerinde; WBC:35300, glukoz:405mg/dl, kreatin:1, 5mg/dl,

ALT:220U/L, AST:276U/L, LDH:1046 dışındaki değerler normaldi. İlaç alımından 7 saat sonra hasta ileri tetkik ve tedavi

için yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Geldiğinde genel durum orta-kötü, GKP:3+5+E, pupiller dilate, IR bilateral

pozitif (+/+), TA: 130/60mmHg, kalp hızı: 70/dk, ateş: 36C, dinlemekle akciğer sesleri bilateral eşit ve doğal, kalpte S1

(+) S2 (+)ve aritmik.

Hastanın rutin invaziv ve non invaziv monitorizasyonu yapıldı, SIMV PCV modunda MV ye bağlandı. FiO2 %50 iken

alınan kan gazında pH:7, 38, PaO2:156mmHg, PaCO2:30mmHg HCO3:17mEq/L, %SaO2:98 idi. Hasta OAB<65mmHg,

sKB<90mmHg olması nedeniyle vasopressor (Dopamin 5mcgr/kg/dk) başlandı. EKG’de aritmileri nedeniyle

Amiodorone (Cordorone 450mg/24saat) infüzyonu başlandı. Kan glukoz düzeyi110-150 mg/dl olacak şekilde KİN

infüzyonu (4 İÜ/saat) başlandı.

GKP:14 olan, vital bulguları stabil, kan gazı takiplerinde değerleri kabul edilebilir sınırlarda olan hastaya weaning

planlandı ve hasta takibinin 12.saatinde uygun şartlarda extübe edildi. Takibinin 24.saatinde hastanın aritmisi düzeldi,

kan glukozu regule ve hemodinamisi stabildi.Kontrol Kardiyoloji konsultasyonu istenen hastaya, yapılan

Elektrokardiyografide EF’si %65 ve kardiak spesifik markırlar normal sınırlarda bulundu. Hasta yatışının 3.gününde

Psikiyatri bölümü ile konsülte edilerek ayaktan takip önerileri ile taburcu edildi.

TARTIŞMA VE SONUÇ: Propafenon teropotik doz aralığı günlük 300mg-900mg olan 1C grubu antiaritmik ilaçtır (1).

Yüksek doz kullanımında ve hatta terapotik doz kullanımında bile kardiyak ve kardiyak olmayan toksisiteye

rastlanabileceği bildirilmiştir (1, 3).Bizim hastamız öze kıyım amacıyla bir seferde terapotik dozun yaklaşık 5 katına

karşılık gelmektedir.

Kardiyak toksisitede hipotansiyon, QRS uzaması, ventrikuler aritmi, kardiyak arrest ve ani ölüm görülürken en sık

görülen non kardiyak semptomlar; santral sinir sistemi baskılanması, reaktif hava yolu hastalığı, agranülositoz,

hemoliz, ilaç ateşi, kolestatik hepatittir (1, 3, 4). Tekrarlayan konvulzyonlar görülebilir (5). Bizim hastamızda SSS

bulgularından bilinç bulanıklığı ve tekrarlayan konvüzyonlar ayrıca kardiyak bulgulardan ise hipotansiyon, aritmi ve

kardiyak arrest gelişmiştir.

Antiaritmik ilaç intoksikasyonu vakalarında kardiyak arrest sonucu resusite edilenlerde sağ kalım oranı düşüktür (6,

4).Bizim olgumuzda 2 kez kardiyak arrest gelişmiş ve her ikisinde de KPR’a yanıt alınmıştı. İki resusistasyona rağmen

hastada nörolojik ve kognitifherhangi bir sekel gelişmedi.

Propafenone intoksikasyonunda spesifik bir tedavi yöntemi veya antidot olmamakla birlikte belirti ve bulgulara göre

destek tedavisi verilmelidir (1).Bizim olgumuzda sıvı replasmanıyla düzelmeyen hipotansiyon nedeniyle vazopressor

infuzyonu başlandı. Hastamızın ilk 24saatindeki aritmileri amiodarone tedavisi ile düzeldi. Literatürde bazı vakalarda

geçici pace makera ihtiyaç duyulan hastalara olduğu gibi, tedavisinde glukagon, ve KPR sırasında yüksek doz insülin

uygulanarak sağ kalım sağlanmış olgular mevcuttur (7, 8). Bizim hastamızda bu uygulamalara gerek kalmadan klinik

bulgularda sekelsiz düzelme sağlandı.

Propafenone intoksikasyonu acil müdehale edilmesi gereken mortalitesi yüksek bir durumdur. Kardiyak arrest

geliştiğinde KPR’a yanıt alınması güçtür. Hastanın zamanında protokole uygun resusitasyonu ve takibinde yoğun bakım

desteğinin sağlanması olası morbidite ve mortaliteyi azaltabilir.

KAYNAKLAR

1- Bayram B. Propafenone-induced cardiac arrest: full recovery with insulin, is it possible? Am J Emerg Med (2013) 31, 457.e5–

457.e7

2- Yeung A, Shanks D, Parwana H, Gin K. Acute propafenone toxicity after two exposures at standard dosing. Can J Cardiol. 2010;

26:209-10.

3- Femenia F, Palazzolo J, Arce M, Arrieta M. Proarrhythmia Induced by Propafenone: What is the Mechanism? Indian Pacing

Electrophysiol J. 2010; 10: 278–80.

4- Clarot F, Goullé JP, Horst M, Vaz E, Lacroix C, Proust B. Fatal propafenone overdoses: case reports and a review of the literature.J

Anal Toxicol. 2003;27:595-9.

5- Rambourg-Schepens MO, Grossenbacher F, Buffet M, Lamiable D.Recurrent convulsions and cardiac conduction disturbances

after propafenone overdose.Vet Hum Toxicol. 1999;41:153-4.

6- Köppel C, Oberdisse U, Heinemeyer G. Clinical course and outcome in class IC antiarrhythmic overdose. J Toxicol Clin Toxicol.

1990;28:433-44.

7- Ovaska H, Ludman A, Spencer EP, Wood DM, Jones AL, Dargan PI. Propafenone poisoning--a case report with plasma

propafenone concentrations. J Med Toxicol. 2010;6:37-40. doi: 10.1007/s13181-010-0037-2.

8-Wożakowska-Kapłon B, Stępieo-Walek A. Propafenone overdose: cardiac arrest and full recovery. Cardiol J. 2010;17:619-22.

9

Hüseyin ÇAYAN

1962 Ankaradoğumludur. 1987’de Ankara Üniversitesi, Fen Fakültesi, Kimya Bölümünü bitirdi. Hacettepe Üniversitesi, Tıp

Fakültesi, Biyokimya AD’da Yüksek Lisans yaptı. 1990 yılında İzmir Bölge Hıfzıssıhha Enstitüsü’nde çalışmaya başladım. 1992

yılında Ankara Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı’na tayin oldu. 1996’da 3 ay Hygen Instutat Menden, Almanya’da “Bakteri Aşıları

Üretimi” eğitimi, 26 Ocak – 08 Mayıs 2009 tarihinde “Kimyasal Silahların Tanımlanması ve Doğrulanması Enstitüsü (VERIFIN)

Laboratuarları, Helsinki Üniversitesi, Kimya Bölümü, FİNLANDİYA’ da“Kimyasal Silahların Tanımlanması ve Doğrulanması”

konusunda 25. Temel Eğitim, 29 Ağustos – 25 Kasım 2011 tarihinde ise 15. İleri Eğitim Kursu’na katıldı. Halen Türkiye Halk

Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Laboratuarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarları, Kimyasal

Tehditler LaboratuvarSorumlusu olarak görev yapmaktadır.

TOPRAK NUMUNELERİNDE “KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI”NIN ANALİZİ

Hasan Hüseyin ÇAYAN

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara

Kimyasal Savaş Ajanlarının kullanım amacı, canlıları öldürmek, yaralamak, hareket kabiliyetini kısıtlamak ve etkisiz hale

getirmek, ayrıcabitkisel ve hayvansal gıdaları, suyu, toprağı kontamine ederek canlılar için vazgeçilmez hayati

kaynaklarıda yok etmektir.

Kimyasal savaş ajanları olarak tanımlanan bu kimyasal maddeler KSYÖ (Kimyasal Silahların Yasaklanması Örgütü)

tarafından etkilerine göre (öncülleri ile birlikte) gruplara ayrılmış ve listelenmiştir.

Bu amaçla, Kimyasal Savaş Ajanları olarak adlandırılan, toksisitesi oldukça yüksek kimyasal maddelerle kirletilen bir

toprak numunesi gerekli kişisel korunma ve çevresel güvenlik önlemleri altında Gaz Kromatografi – Kütle

Spektrometresi (GC-MS) tekniği kullanılarak analiz edilmiştir.

Analiz sonuçlarının değerlendirilmesi neticesinde toprağı kirleten Kimyasal Savaş Ajanları ve öncülleri tespit edilmiştir.

Bu savaş ajanlarının doğrulanması, referans spektrumlar kullanılarak yapılmıştır.

E.mail: huseyin.cayan@thsk.gov.tr

POSTER OLARAK SUNULACAK BİLDİRİLER

Poster Turu Başkanları

Doç.Dr.Çetin KAYMAK

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

1970 Ankara doğumludur. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladıktan sonra, 1994 yılında Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesinden mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yapmıştır.

2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini

tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başlamıştır. 2007 yılında

Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev

yapmaktadır.

Doç. Dr. Habip ATALAY

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ

Eskişehir, 1962 doğumlu, Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi 1986 mezunu.Aynı fakültenin Anesteziyolojive

Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimini 1992 yılında tamamladı. 1992-1994 yılları arasında Erzurum Numune

Hastanesinde uzman olarak çalıştı. 1994 yılında Pamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyolojive Reanimasyon

Anabilim Dalında çalışmaya başladı. Halen burada daha çok anestezialanında doçent olarak görev yapmaktadır.Evli ve

bir çocuk sahibidir.

1

Dr. Ufuk ARSLAN

1984 Niğde, Bor doğumludur.2008 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2008-2010 tarihlerinde

Niğde Kemerhisar 1 Nolu sağlık ocağında çalıştı.2010 yılında KaradenizTeknik Üniversitesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon AD’daaraştırma görevlisi olarak ihtisasınabaşlamıştır. Halen bu görevine devam etmektedir.

SUİSİD NEDENLİ ZEHİRLENME OLGULARININ YOĞUN BAKIM VE SONRASI SÜRECİ

*Hülya ULUSOY, *Ufuk ARSLAN, **Evrim KORUMAK, *Bahanur ÇEKİÇ, *Şeyda KAYHAN, ***Müşra DEĞİRMEN

*KTÜ Farabi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, ** KTÜ Farabi Hastanesi Psikiatri ABD, ***KTÜ Fen

Fakültesi İstatistik ve Bilgisayar Bölümü

GİRİŞ: Ölüme götüreceğini bilerek, kurban tarafindan girişilen olumsuz eylemin doğrudan veya dolaylı olarak meydana

getirdiği ölüme intihar denir (1). Özkıyım veya intihar girişimlerinde en çok kullanılan yöntem ilaç alımıdır (2). Otuzbeş

yaş altındaki travmatik olmayan koma nedenleri arasında zehirlenmeler %7-10 ile en yaygın nedendir. (3, 4) Bu

hastalardan bir kısmına yoğun bakım tedavisi gerektirmektedir (5, 6).

Çalışmamızda KTÜ Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon yoğun bakım ünitesinde takip ettiğimiz

suisid amaçlı zehirlenme vakalarının yatış ve sonrasındaki psikiyatrik tedavi sürecinin retrospektif olarak incelenmesini

amaçlandı.Veriler literatür eşliğinde tartışıldı.

MATERYAL-METOD: İntihar girişimi nedeniyle 2003-2013 yılları arası KTÜ Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Anestezi

Yoğun Bakım Ünitesinde yatışı olan hastalardan dahil kriterleri; intoksikasyonun nedeni suisid olanlar, 18 yaş üştü

olanlar, kritik yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyan toplam 104 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi.Olguların

Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi kayıtları ile psikiyatri anabilim dalı izni alınarak psikiyatri kayıtları incelendi. Hastaların

demografik özellikleri, yoğun bakım takipleri, psikiyatrik bozukluk profili, ve taburculuk sonrası psikiyatrik süreçleri

değerlenirildi. Verilerin istatistik analizinde SPSS for Windows 20.0 kullanıldı. Verilerin önem değeri p < 0, 05 ise

anlamlı kabul edildi.

BULGULAR: Çalışmada; 62’i Kadın (%60), 42’i Erkek (%40) olmak üzere toplam 104 olgu

değerlendirildi. Demografik veriler ve yoğun bakım süreci tablo 1 ‘dedir. Olguların yaş ortalaması 30±, 3yıl dı. Yogun

bakım ünitesinde ortalama 4, 7±, 4 gün kalmıştır.Özgeçmiş öykülerinde bakıldığında altta yatanpsikiyatrik bozukluk

olan hastalar %66 (67 hasta)’dır. Hastaların% 10’una organ destek tedavisi gerekmiştir. Buna rağmen 104 hastanın %4

‘ü exitus olmuştur. (Tablo-1)

Suisid amaçlı alınan ilaçlar değerlendirildiğinde; % (70) (73 hasta) kendi ilacı ile suisid girişiminde bulundu. Kullanılan

ilaç gruplarını incendiğinde ; % 34’ü antidepresanlar, % 22’si antiepileptik ilaçlarla suisid girişiminde bulundu. En çok

kullanılan antidepresan ilaç% 66 (23 hasta) trisiklik antidepresanlardı. Psikiyatrik ilaçlar dışında en çok kullanılan ilaç

grubu analjezik antipretiklerdir. Hastaların% 11’i analjezik antipretik ilaç kullanmıştı.

Olguların suisid öykülerini incelendiğinde ; %82’si (85 hasta) ilk kez, %10’u (11 hasta) daha önce 1 kez, %8 ‘i (8 Hasta)

iki ya da daha fazla suisid girişiminde bulunmuştu. Taburculuk sonrası hastaların psikiyatrik takip süreci

değerlendirildiğinde;hastaların%33’ üne (34 Hasta)anestezi yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra psikiyatri

kliniğinde yatarak takip önerildi. Bu hastaların %38’i ( 13 Hasta)KTÜ Farabi Hastanesi Psikiyatri servisinde yatarak

tedavi gördü.Taburculuk sonrası hastaların % 67’sine (70 Hasta) ayaktan poliklinik takibi uygun görüldü. Bu grubun %

36’sı (26 Hasta)KTÜ FarabiTıp Fakültesi Hastanesi psikiyatri polikliğine başvurdu.

TARTIŞMA ve SONUÇ: İntihar amacıyla ilaç alımı sonrası yoğun bakımda takip edilen hastaların çoğunluğunu genç

kadın hastalar oluşturmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğunun zeminde psikiyatrik bir geçmişi vardır ve bizim

hastalarımız da çoğunlukla kendilerine ait olan ilaçlarlaintihar eğiliminde bulunmaktadırlar. Kritik yoğun bakım

desteğine ihtiyaç duyan bu hastalarda donanımlı yoğun bakım ünitelerine ihtiyaç vardır. Ancak zemindeki hastalığın

bundan sonraki süreçteki takip ve tedavilerinde psikiyatristlerle olan işbirliği ve onların önerilerinin hayata geçmesi de

yeni intihar eğilimlerini önleme açısından gereklidir. Fakat yatarak veya ayaktan takip önerilerinin düşük oranlarda

yerine getirilmesi, hasta uyuncunun bu konuda muhtemelen zayıf olduğunu gösterebilir.Hastaların psikiyatrik bozukluk

konusunda takip ve tedaviye uyunc göstermemesi hastalık surecini olumsuz etkileyerek yineleyen intihar eylemlerine

ve tekrar yoğun bakım destek ihtiyacına neden olabilir.

Tablo-1.

DEMOGRAFİK BİLGİLER HASTA SAYISI ORTALAMA STD SAPMA

YAŞ 104 30 13

YOĞUN BAKIMDA YATIŞ SÜRESİ 104 4.71 gün 4.13

MEKANİK VENTİLATÖRDE KALMA SÜRELERİ ETE 31 4.45 gün 5.63

CPAP 9 2 gün 0.843

PSİKİATRİ YATIŞ 8 - -

PSİKİATRİ POLİKLİNİK TAKİBİ 11 - -

KAYNAKLAR:

1. Çevik AE, Özcan H, Uysal E. İntihar Girişimlerinin incelenmesi: Risk Faktörleri ve Takip. İstanbul Klinik Psikiyatri

2012;15:218-25.

2.McClure GMG (2000) Changes in suicide in England and Wales, 1960-1997. Br J Psychiatry, 176:64-67.

3. Kurtoğlu S. Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi. 1. Basım. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Basımevi; 1992; 1-47.

4 Leykin Y, Halpern P, Silbiger A, et al. Acute poisoning treated in the intensive care unit: A case series. Isr J Med Sci

1989; 25: 98-102.

5. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with acute overdose patients admitted to an intensive unit over six

years. Med J Aust, 1993; 158: 28-30.

6.Yoğun Bakımımızdaki Zehirlenme Olgularının Geriye Dönük Analizi. Kaya S, Kararmaz A, Karaman H, Turhanoğlu S.

Dicle Tıp Dergisi, 2006 Cilt:33: 4, 242-4.

2

Dr. Canan ÇULHA

24.11.1972 tarihinde Ankara’da doğdum. Hacettepe Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Kimya Mühendisliği’nden 1995

yılında mezun oldum. Halen T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire

Başkanlığı Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarları’nda Kimya Mühendisi olarak görev yapmaktayım.

METAL AĞIZLIKLI CAM SÜRAHİLERDE FARKLI MİGRASYON UYGULAMALARI KULLANILARAK ICP-MS YÖNTEMİ İLE

AĞIR METAL GEÇİŞLERİNİN BELİRLENMESİ

Canan Çulha*, Günnur Orhan, Meşküre Canbolat, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara

ÖZET

Gıda ürünlerine ağır metal geçişleri, araştırılması gereken önemli bir konudur. Gelişen teknoloji ve hızlı yaşam şartları

günümüz popüler kültüründe tüketici alışkanlıklarındaki değişimi de beraberinde getirmiştir. Bu nedenle gıda ile temas

eden malzemelerden kaynaklanabilecek risklerin kontrol edilmesi Halk Sağlığının Korunması ve Gıda Güvenilirliği

açısından en önemli unsurlardan birisidir.

Mutfak eşyaları, gıda üretim donanımları, gıda ambalajları ve kesme işlemlerinde kullanılan malzemeler gıda ile temas

eden ürünler olarak bilinir. Gıda ile herhangi bir mutfak malzemesi temas ettikten sonra belirli bir sürede birbirleriyle

etkileşim halinde bulunduklarından madde geçişleri olabilir. Kimyasal migrasyon kavramı, belirli koşullar altında, gıda

ile temas eden ürün ile gıda maddesinin etkileşerek gıdaya göç etmesi olarak tanımlanır. Migrasyonu etkileyen

faktörler; gıdanın yapısı, temas süresi, temas sıcaklığı ve gıda ile temas eden ürünün içeriğinde kullanılan maddelerin

miktarıdır.

Bu çalışmada, Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuvarları’na

gelen üç farklı metal ağızlıklı cam sürahide dört farklı migrasyon uygulaması yapılmıştır. Birinci migrasyon çalışması %5

lik asetik asit ile ortamın pH’ı 2.5-3.0 aralığına ayarlanarak, 30 dakikalık temas süresinde; ikinci migrasyon çalışması

aynı ortam koşullarında belirli bir temas süresinde bekletilmeden gerçekleştirilmiştir. Üçüncü migrasyon çalışması; saf

su ile 30 dakikalık temas süresinde, dördüncü migrasyon çalışması da; saf su ile belirli bir temas süresinde

bekletilmeden yapılmıştır. Metal ağızlıklı cam sürahilerden migrasyonla geçebilecek Nikel, Kobalt, Demir, Kurşun,

Gümüş ve Kadmiyum ağır metallerinin tespiti ICP-MS (Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry) cihazı ile

kantitatif olarakanaliz edilmiştir.

E.mail: canan.culha@thsk.gov.tr

3

Göksel Koç MORGİL

1978 Kars, Sarıkamış doğumludur. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Kimya (ing) Bölümünü bitirdi

(2001). Aynı Üniversitenin Fen Bilimleri Enstitüsü Kimya AD’da yüksek lisans eğitimimi tamamladım (2004). Halen T.C.

Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Daire Başkanlığı’nda, Tüketici Ürünleri Toksikolojisi

Laboratuvarı Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.

OYUNCAKLARDA BİSFENOL A DÜZEYİNİN LC-MS/MS YÖNTEMİ İLE BELİRLENMESİ

Göksel Koç Morgil, Günnur Orhan, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara

ÖZET

Bisfenol A, [2, 2-bis (4-hidroksifenil)propan] (BPA), polikarbonatlar (PC) ve epoksi reçinelerin üretiminde kullanılan bir

monomerdir. PVC plastiklerde antioksidan olarak ve PVC polimerizasyonunda inhibitör olarak kullanılır. Polimerizasyon

tamamlandıktan sonra ortamda atık olarak BPA kalabilir. PVC, Polivinil klörür, ve PC, Polikarbonat, oyuncaklar, çocuk

bakım gereçleri, tıbbi cihazlar, gıda ile temas eden plastikler ve yapı malzemeleri gibi birçok farklı üründe

kullanılmaktadır.

TS EN 71-11 kapsamında oyuncaklar, çocuk kullanım ve bakım eşyalarında BPA limiti 1.0 mg L-1 (ppm) olarak

belirlenmiştir.

Bu çalışmada 20 adet oyuncak, çocuk kullanım ve bakım eşyalarında (çıngıraklar, dişlikler v.b.) BPA analizi yapıldı.

Kantitatif olarak BPA miktar tayini likit kromatografi sıralı kütle spektrometre (LC-MS/MS) tekniği kullanarak Agilent

6460A LC-MS/MS cihazında yapıldı. Analiz, XDP-C18 kolon (3.0x75mm-3.5micron) kullanılarak 1 dakika alıkonma

zamanıyla gerçekleştirildi. Mobil faz olarak 0.5mL akış hızında metanol ve % 0.05 sulu amonyum asetatın 80:20 (v / v)

karışımı kullanıldı. Kantitatif ölçüm MRM (Multiple Reaction Monitoring) bilgileri kullanılarak elde edildi. Ön işlemleri

TS EN 71-10 standardına göre yapılan örnekler LC-MS/MS cihazında 1.0 µg L-1 (

ppb) tayin limitinde analiz edildi.

Analiz edilen 8 örnekte 1 ppbile 10 ppbarasında BPA geçişi tespit edildi.

E.mail: goksel.morgil@thsk.gov.tr

4

AKÜ FABRİKASINDA ÇALIŞAN BİR GRUP İŞÇİNİN KANDAKİ KURŞUN DÜZEYLERİNİN

ICP-MS YÖNTEMİ İLE TESPİT EDİLMESİ

Günnur Orhan, Canan Çulha, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara

ÖZET

Endüstrileşen toplumlarda kentleşme ve sanayileşmenin artması sonucu halk sağlığını tehdit eden kurşun; doğada

yaygın olarak bulunan toksik bir elementtir. Mesleki ve çevresel etkilerle kurşuna maruziyet, bir halk sağlığı sorunudur.

Kurşunun sanayide kullanım alanları; Kablo izolasyonu, hadde, boya, batarya imalatı, alaşımlar, cam endüstrisi, benzin

katkı maddesi ve akü üretimidir.

Kurşunun vücuda geçişi, solunum, sindirim ve deri teması ile olmaktadır. Kurşun maruziyeti sonucunda, özellikle

hematolojik sistem, merkezi sinir sistemi, böbrekler, karaciğer gibi birçok sistem ve organ etkilenmekte olup, üreme

sağlığı ile ilgili ciddi sorunlara sebep olmaktadır.

Bu çalışmada, bir akü fabrikasında çalışan 88 işçinin kan örneklerinde, kurşun analizi yapılmıştır. Kan örneklerinin ön

hazırlık işlemleri, CEM MARS 5 Microwave Digestion cihazında, 600 PSİ basınç ve 200 ºC sıcaklık değerlerinde

yapılmıştır. Kurşun düzeyleri, Agilent 7500a ICP-MS (İnductively Coupled Plasma Mass Spectrometer) cihazı ile

kantitatif olarak analiz edilmiştir.

Analize alınan kişilerin kanlarındaki kurşun düzeyleri;en düşük 15 µg/L ve en yüksek 212 µg/ L olarak tespit edilmiştir.

Tam kan kurşun için kabul edilebilir normal değerler 0-250 µg/L’ dir.

E.mail: gunnur.orhan@thsk.gov.tr

5

Kayahan KAYHAN

1979 Burdur, Yeşilova doğumludur. Atatürk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Kimya Mühendisliği Bölümünü bitirdi

(2001). Aynı bölümde yüksek lisans eğitimimi tamamladı (2007). 2002 – 2010 yılları arasında Atatürk Üniversitesi

Bayburt Meslek Yüksekokulu ve Mühendislik Fakültesinde öğretim elemanı olarak görev yaptı. Şu anda T.C. Sağlık

Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunda çalışmaktadır.

KİMYASAL SAVAŞ AJANI BEYANI İLE GELEN SIVI NUMUNELERİN GC-MS YÖNTEMİ İLE ANALİZİ

Kayahan Kayhan, Hasan Hüseyin Çayan, Günnur Orhan, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara

ÖZET

Kimyasal savaş ajanları, öldürmek, yaralamak, saf dışı bırakmak, kapasite bozucu etki ile etkisiz hale getirmek, bitkisel

ve hayvansal besin kaynaklarını yok edip, besin stoklarını kontamine etmek, ekonomik önemi olan hedefleri işlemez

hale getirmek, askeri ve sivil personeli koruyucu kıyafet giymek zorunda bırakarak hareket kabiliyetini azaltmak, teröre

ve sivil personel arasında paniğe sebep olmak amacıyla kullanılan yüksek toksisite potansiyeline sahip kimyasal

maddelerdir.

Kimyasal savaş ajanları; sinir gazları (tabun, sarin, soman, Vx gazı), boğucu gazlar (fosgen, difosgen, klor ve kloropikrin),

yakıcı gazlar (kükürtlü hardal, azotlu hardal, lewisit), kan zehirleyici gazlar (hidrojen siyanür, siyanojen klorid ve Arsin),

uyuşturucu gazlar (LSD 25 ve BZ), kusturucu gazlar (difenil klor-arsin, adamzit, difenil siyo-noarsin) ve göz yaşartıcı

gazlar olarak sınıflandırılır.

Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarı bünyesinde yer alan

Kimyasal Tehtidler Laboratuvarı’ na, 2012 yılı içerisinde, kimyasal savaş ajanı beyanı ile gelen numuneler, Gaz

Kromatografisi-Kütle Spektrometresi (GC-MS) tekniği kullanılarak, Varian 1200 Quadrupole GC-MS cihazında analizleri

yapılmıştır.

Kimyasal savaş ajanı olma şüphesi ile gönderilen, ahşap kutu içerisinde özel bölmelere yerleştirilmiş, iki ucu alev ile

kapatılmış, içlerinde yaklaşık 15’er mL sıvı bulunan 11 adet numune gerekli kişisel korunma ve çevresel güvenlik

önlemleri alınarak analiz edilmiştir. Analiz sonuçlarının değerlendirilmesi neticesinde herhangi bir Kimyasal Savaş Ajanı

tespit edilmemiştir.

E.mail: kayahan.kayhan@thsk.gov.tr

6

ALUMİNYUMA BAĞLI ERİTROSİT VE TESTİS ÜZERİNDEKİ OKSİDATİF ETKİLER

Cemal Akay*, Onur Erdema*, Ahmet Aydın**, Ayşe Eken***, Ahmet Sayal*

* Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Eczacılık Bilimleri Merkezi, F. Toksikoloji AD, Ankara.

** Yeditepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, F. Toksikoloji AD, İstanbul.

*** Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, F. Toksikoloji AD, Kayseri.

Özet

Aluminyum yeryüzünde yaygın ve yüksek miktarda bulunan eser elementlerin başında gelmektedir. Bu nedenle

aluminyum ve biyolojik sistemler üzerindeki muhtemel toksik birçok araştırmanın ilgi odağı olmaktadır. Yapılan güncel

çalışmalar insan sağlığı açısından aluminyum ve potansiyel toksik etkileri konusunda açık kanıtlar ortaya koymakta,

bunama, solunum sistem hastalıkları ve alerjik reaksiyonlar gibi birçok klinik hastalık patogenezindeki önemine işaret

edilmektedir. Aluminyuma maruz kalmada en önemli yol oral yoldur.

Çalışmamızda amaç aluminyuma maruz kalmaya bağlı muhtemel oksidatif etkileri rat testisi ve eritrositlerinde

değerlendirmektir.

Bu amaçla 40 rat (F-344) deney ve kontrol grubu olacak şekilde eşit olarak gruplandırıldı.Deney grubundaki hayvanlara

AlCl3.6H2O solüsyonu 75 mg/kg/gün dozda 1 ay süreyle özel bir kanül kullanılarak oral yolla uygulandı. Sürenin

sonunda hayvanlardan testis ve eritrosit örnekleri alındı.

Örneklerde aluminyum konsantrasyonu, süperoksit dismutaz (SOD) ve glutatyon peroksidaz (GPx) enzim aktivitesi

yanında malondialdehit seviyeleri (MDA) belirlendi. Deney grubunda aluminyum düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla

yüksek olduğu tespit edildi. Deney grubunda eritrosit ve testis antioksidan ensim aktiviteleri kontrol grubuna göre

azalırken MDA düzeylerinin yükseldiği tespit edildi.

Çalışma sonuçları aluminyuma maruz kalmanın ratlarda oksidatif strese bağlı toksik etkilere işaret etmektedir.

7

Dr. Mehmet KORKMAZ

Ondokuzmayıs Üniversiresi Tıp Fakültesi mezunudur. İhtisasını Uludağ Üniversiresi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon AD’da yaptı. Halen Giresun Prof.Dr.İlhan Özdemir devlet hastanesinde görev yapmaktadır.

KARBAMAZEPİN İNTOKSİKASYONUNDA KARBON HEMOPERFÜZYONUNUN YÜKSEK ETKİNLİĞİ:OLGU SUNUMU

KORKMAZ M, UGIŞ C, IŞIK H, AKAGÜN T

Prof. Dr. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ve Nefroloji Klinikleri, GİRESUN

GİRİŞ: Karbamazepin (KZ) uzun yılardır kullanılan bir anti-epileptik ajandır. Son yıllarda affektif bozukluklarda da duygu

durum dengeleyici özelliğinden dolayı sık reçetelendirilmektedir. KZ tedavisi sırasında serum KZ dozunun 4-12µ /ml

arasında tutulması hedeflenir. KZ Toksik etkisini MSS baskılıyarak solunum depresyonu, konvülziyon, kalpte ileti

bozukluğu, hemodinamik instabilite şeklinde gösterir. KZ zehirlenmesi ölüme yol açan ciddi klinik bir problemdir.bu

yazıda ciddi KZ intoksikasyonu sebebiyle bilinci kapalı olarak getirilen olgunun karbon hemoperfüzyon (HP) ile tedavisi

sunulmaktadır.

OLGU: 44 yaşında bayan 170 tablet tegretol (karbamazepin 400mg)içtikten sonra evde yakınları tarafından bilinç kapalı

olarak bulunmuşve acil servis'e getirilmişti. Acil serviste solunum depresyonu gelişen, glasgow koma skoru (GKS)5/15

olan olgu entübe edildi. Kan basıncı:90/45mmHg, Nabız:115/dk, ısı 36.60C, diğer sistem muayeneleri normal olan

olguya NG takılıp mide lavajı yapıldı bir kez aktif kömüruygulandı. Hastanemizde KZ düzeyi bakılamadığından, olgunun

üst merkeze transferi düşünüldü, uygun yer bulunamadığından olgu yoğun bakıma alınarak SIMV modunda mekanik

ventilatöre bağlandı. Yoğun bakımda kan basıncı:92/53mmHg, Nabız:116/dk, Isı:37.20C idi. Olguya 4 saatte bir NG

yoluyla 50 g aktif kömür verilerek tedavisine devam edildi. Kan örneği dış merkeze gönderildi. Sonucun 2 gün sonra

çıkacağı öğrenildi. Sağ subklavyen venden geçici diyaliz kateteri takılarak 4 saat boyunca karbon HP yapıldı. İşlem

uygulandıktan 16 saat sonra ekstübe edildi. Olgunun ilk yatışında ölçülen serum KZ düzeyi 47.51µ/ml, karbon HP

uygulandıktan sonra çalışılan serum KZ düzeyi 18.10µ/ml geldi. Olgu 6.günde psikiatri kliniğine devir edildi.

TARTIŞMA: KZ intoksikasyonunda klinik bulgular serum KZ düzeyi ile ilişkilidir. Ciddi nörolojik bulgular genellikle

50mg/kg 'dan daha yüksekdoz alımlarda görülmektedir (1). Bizim olgumuzda alım dozu 900mg/kg idi. Olguyu bir üst

merkeze gönderemediğimizden, serum KZ düzeyine bakamadığımız içinklinik bulgularla ve anamnez ile olguya KZ

intoksikasyonunda en fazla tavsiye edilen işlem olduğundan karbon HP uygulamaya karar verdik.

SONUÇ: KZ intoksikasyonunda nörolojik ve kardiyak bulguların ciddiyeti, ağızdan ya da NG ile Aktif kömür tedavisine

yanıt vermeyen derin koma, solunum depresyonu, kardiyak aritmi gibi ağır intoksikasyon bulguları olan olgularda

karbon HP en kısa sürede başlatılması gereken tedavi yöntemidir.

Tablo 1. Olgunun laboratuvar testleri

1.gün 2.gün 6.gün

Glu (mg/dL) 141 103 110

Cre (mg/dL) 0, 67 0, 59 0, 85

ALT (U/L) 83 81 76

K (mmol/L) 3, 1 3, 3 3, 6

Ca (mg/dL) 8, 7 8, 44 8, 52

INR 1, 03 1, 03 1, 11

Tablo 2. Olgunun plazma KZ seviyesi

HP öncesi HP sonrası

47.51µ/m 18.10µ/ml

KAYNAKLAR

1.Sodestrom J, Murray L, Little M, Dalyy FF:Toxicology case of the month:Carbamazepine overdose.Emerg Med J 2006;

23 (11):869-71

E-mail: drmkorkmaz@gmail.com

8

Dr. İlker COŞKUN

1975 Ordu doğumludur. İlk, orta ve lise eğitimini Ordu’da, üniversite eğitimini Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde

tamamladı. Ordu Gürgentepe Işıktepe Sağlık Ocağı'nda pratisyen hekim ve Ankara Hastanesi’nde diyaliz hekimi olarak

çalıştı. 2010 yılında KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimini tamamladı. Gümüşhane

Devlet Hastanesi'nde mecburi hizmetini yaptı. Halen bir özel hastanede çalışmaktadır. TARD, Türk Yoğun Bakım

Derneği, Rejyonel Anestezi Derneği üyesidir.

SİYANÜR ÇAMURUNA DÜŞME SONRASI GELİŞEN SİYANÜR İNTOKSİKASYONU OLGUSU

İlker Coşkun,

Özel Ordu Umut Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ordu

GİRİŞ ve AMAÇ: Siyanür madencilik, kuyumculuk, fotoğrafçılık, kimya, metal, plastik, ziraat ve gübre sanayisi gibi pek

çok endüstriyel alanda kullanılmaktadır (1). Birçok gıda, evsel ve endüstriyel üründe siyanür bulunur, bu maddelerin

yanması, aşırı veya kötüye kullanımı zehirlenmeye yolaçabilir. Siyanüre inhalasyon, deriden emilim ve oral yolla maruz

kalınabilir. Bu olguda, siyanürlü atık çamuruna düşme sonucu, siyanür zehirlenmesi şüphesi oluşan hastayla ilgili

deneyimin paylaşılması amaçlandı.

OLGU: Altın madeninde çalışan, zemininde siyanürlü çamur bulunan atık logarına düşen 42 yaşında erkek hasta,

elbiseleri çıkarılarak sabunlu suyla tüm vücudu yıkanmış ve kurumda bulunan amilnitritle antidot tedavisi uygulanmış

halde hastanemiz acil servisine getirildi.

Acil serviste; genel durumu iyi, GKP:15, TA:125/90 mmHg, KAH: 72/dk, SpO2: 98, solunum sayısı:12/dk. idi. Hastanın

nefesinde acı badem kokusu alınmadı. Biyokimya, hemogram ve arter kan gazı (AKG) (pH:7.4, pO2:188.6, pCO2:38.2,

HCO3:23.8, BE:-0.7, sO2:99.7) sonucu normaldi. Travma açısından yapılan radyolojik tetkikler ile beyin CT sonucu

normaldi.

Hasta siyanür intoksikasyonu şüphesi ve genel travma açısından monitorize gözlem, takip ve tedavi amacıyla yoğun

bakım ünitemize kabul edildi. Geldiğinde genel durumu iyi, GKP:15, TA:120/80 mmHg, KAH: 68/dk, SpO2: 98, solunum

sayısı:12/dk idi. 16 F foley sonda takıldı. Tedavisi planlandı (Nazal kanülle %100 O2 desteği, 2000 mL SF/24 saat,

diüretik, destek tedavi). Oral maruziyet düşünülmediği için aktif kömür uygulanmadı. PA akciğer grafisi, EKG çekildi.

Biyokimyasal parametreler normaldi. AKG değerleri; pH:7.4, pO2:92.6, pCO2:32, HCO3:25.3, BE:2.2, sO2:98 idi. O2

desteği kesilerek oda havasında spontan solunumda AKG takibi yapıldı. Yatışının ikinci gününde genel durum iyi,

GKP:15, hemodinamisi stabil, fizik muayenesi, laboratuvar ve AKG sonuçları normal olan, intoksikasyon ve travma

bulguları gözlenmeyen hasta taburcu edildi.

TARTIŞMA: Altın madenciliğinde cevherdeki altını zenginleştirmek için kullanılan siyanür küçük dozlarında bile

dakikalar içinde ölüme neden olabilen güçlü bir zehirdir. Klinik bulguların ortaya çıkışı siyanürle maruziyet süresine,

cinsine, konsantrasyonuna, alınma yoluna göre değişir ve çok hızlıdır. Oral emilim yavaştır. Deriden emilim sıvı

formunda çabuk, gaz formunda yavaştır. İnhalasyonla emilim çok hızlıdır.

Atık logarına yüzüstü düşen hastamızda, ortamdaki hidrojen siyanür gazının solunması nedeniyle inhalasyon, sıvı veya

gaz siyanürün cilde teması nedeniyle cilt maruziyeti düşünüldü.

Klinik bulgular maruziyetten hemen sonra başlar, siyanoz bulguları gözlenmez, ciddi doku hipoksisi ve laktik asidoz

ortaya çıkar (1). Hafif zehirlenmede kuvvetsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma gibi nonspesifik belirtiler,

zehirlenmenin şiddeti arttıkça hiperpne, taşikardi, güçsüzlük, ataksi, nistagmus, konfüzyon, bilinç kaybı, konvülziyonlar

ve santral apne, aritmi, hipotansiyon ve ölüm görülebilir (2). Ciltte kiraz kırmızısı renklenme ve nefeste acı badem

kokusu görülebilir.

Tanı çoğu kez klinik şüphe ile konur. Özellikle artmış anyon açıklı metabolik asidozla normal PaO2 seviyelerinin

birlikteliğinde siyanür zehirlenmesi düşünülmelidir. Olguda siyanür düzeyi teknik nedenlerle ölçülemedi ve tanı için

anamnez ve klinik takipten yararlanıldı.

Tedaviye hemen başlanmalı, kişi ortamdan uzaklaştırılmalı, elbiseler çıkartılıp cilt sabunlu suyla, gözlerde 15-20 dk.

suyla yıkanmalıdır. Tedavide %100 O2, kardiyopulmoner destek, sıvı resüsitasyonu, spesifik antidot tedavisi (amil nitrit,

sodyum nitrit, hidroksi kobalamin) esastır. Oral zehirlenmede aktif kömür uygulanabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi

tartışmalıdır. Spesifik antidot tedavisi en kısa sürede hatta mümkünse hastane öncesi dönemde başlatılmalıdır (1, 2).

Olguda ortamdan uzaklaştırma, sabunla suyla yıkama ve kurumda bulundurulan amil nitritle antidot tedavisi yapılarak

hızlıca acil servise getirilmiştir. Klinik ve laboratuar bulguların normal olmasının sebebi maruziyetin şiddetli olmaması,

süresinin kısa olması, fiziksel dekontaminasyonun hızlı yapılması ve spesifik antidot tedavisiyle erken tedavi sağlanması

olabilir. Ciltten gaz formun emilimi veya inhalasyonun geç etkileri açısından geç dönem intoksikasyon izlemi için hasta

yoğun bakıma alınmış ve destek tedavisi sağlanmıştır.

SONUÇ: Siyanür zehirlenmesi yüksek mortaliteyle seyreder. Sunulan olguda antidotla erken spesifik tedavi ve etkin

destek tedavisi sağlanmıştır. Erken tanıma, erken spesifik tedaviyle mortalite ve morbiditeyle azaltılabilir.

KAYNAKLAR:

1. Barillo DJ. Diagnosis and treatment of cyanide toxicity. J Burn Care Res. 2009;30:148-52.

2. Koschel MJ. Management of the cyanide-poisened patient. J Emerg Nurs. 2006;32:19-26.

E-mail: drilker75@gmail.com