16.01.2020

1

TENDO HASTALIKLARINDATANI VE SAĞALTIM

Prof .Dr. Cenk YARDIMCI

1

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular• Merkezi lezyon (kor lezyon/core lesion)• En belirgin olarak metakarpusun alt yarımında gözlensede

ekstrasinovial olarak tüm metakarpus boyunca gözlenebilir• Metakarpusun palmar yüzünde belirgin bir genişleme ile

karakterizedir. (bowed tendon)

2

3

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular• Ancak MFDS tendosunda, tendo kılıfı (tendovagina) ile sarılı olduğu

bölgelerde (proksimalde karpal ve distalde digital kılıf) lezyon oluşma ihtimali daha düşüktür.

4

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular• Fakat MFDS’de metakarpus seviyesinde daha önce bir lezyon

şekillenmişse bu bölgede lezyon oluşma ihtimali artar.

5

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular

• MFDP tendosunun aksesuar ligamenti (inferior check ligament) ortaya çıkan lezyonlar tek başına ya da MFDS tendosu ile birlikte gözlenir. • Ponilerde tendinopatiler

nadir gözlense de inferior check ligament lezyonları nın insidensi yüksektir

6

16.01.2020

2

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular• Bu tip lezyonlarda şişlik metakarpusun proksimal yarımının palmar

yüzünde ve MFDS’in dorsalinde şekillenir.

7

Gerilme-bükülme ilişkili tendo lezyonlarında spesifik bulgular• MIM ya da SL lezyonları uzunluğu boyunca herhangi bir seviyede

şekillenebilir• Proksimalde MC-MT III’ e yapıştığı palmar ya da plantar yüzde

gözlenebildiği gibi dallarında da gözlenebilir. Bu dallarda meydana gelen lezyonlar bazen MCP ya da MTP eklem kapsülünde yırtılmaya ve lokal sinovial effüzyona neden olabilirler.

8

Suspensor ligament

9

Suspensor ligament

• Ön ekstremitede suspensor desmisitis’in iyileşme oranı %90 iken, arka ekstremitede bu oran %50 den daha düşüktür.• Nüks yüzdesi yüksektir.

10

MFDP

• MFDS ve SL’ten farklı olarak MFDP tendo lezyonları en sık olarak digital tendo kılıfı içinde gözlenir.• Genelde bir seferlik aşırı yüklenme sonucu şekillenir.

11

Tendo kopukları

• Palmar metakarpal tendo kopukları MCP yada MTP eklemde değişik derecelerde düşme (hiperekstensiyon) şekillenir.

12

16.01.2020

3

Tendo kopukları

• MFDS kopuklarındaduruş esnasında her iki bacak arasında belirgin bir fark gözlenmezken ilgili bacağa yüklenildiğinde bilek düşüklüğü MCP-MTP eklemde düşme (hiperekstensiyon) gözlenir.

13

Tendo kopukları• Eğer MFDS ve MFDP birlikte kopmuşsa basış sırasında

tırnak ucu yukarı kalkar.

14

Tendo kopukları

• Eğer MFDS ve MFDP’a ek olarak MIM (SL) de kopuksa MCP / MTP eklem tamamen düşer ve hasta eklemin palmar yüzü ile yürür.

15

Tendo kopukları

• Ekstensor tendo rupturları fleksor tendo rupturları kadar sık gözlenmediği gibi klinik olarak da fleksor tendo kopukları kadar önem arz etmezler.

16

Tendo ve ligament yaralanmalarında sağaltım

• Gerilme-bükülme sonucu şekillenen tendinopatiler• Soğuk uygulama• Destekleme (bandaj)• İstirahat

17

1. Soğuk uygulama

• Antienflamatuar ve analjezik etki• Vazokonstrüksyon• Enzimatik aktivitenin baskılanması• Yangı mediatörlerinin baskılanması

18

16.01.2020

4

1. Soğuk uygulama

• Akut dönem lezyonlarında 20 dakikalık seanslar halinde gün içinde birçok tekrar yapılmasıdır. • Yapılan çalışmalar soğuk hidroterapinin, direkt buz uygulamaya göre

daha üstün olduğunu göstermiştir. Çünkü buz temas yüzeyinde süperfisiyal deri hasarı ve soğuk ilişkili sinirsel palsy’ye neden olur. Ayrıca uzun süreli uygulamalar refleks vazodilatasyona neden olur (ödem ve şişkinlik)

19

1. Soğuk uygulama

20

Equine spa

21 22

Equine spa

• 5-9 °C’de kompresyonlu hipertonik tuzlu su uygulaması

23

2. Kompresyon ve sabitleme

• Akut dönemde lezyonlu bölgeye uygulanan kompresyon interstisyel hidrostatik basıncı arttırdığı için ödem ve yangıyı azaltır. • Modifiye Robert Jones bandajı yeterlidir

24

16.01.2020

5

2. Kompresyon ve sabitleme

• Şiddetli olgularda MCP / MTP eklemde hiperekstensiyon şekillenebilir. Bu durumda palmar/plantar destekli bandaj uygulaması yapılmalıdır.

25

3. Erken kontrollü hareket

• Akut dönemde yangıyı azaltır, iyileşmeyi hızlandırır.• Derecesi hastanın ağrı eşiğini geçmeyecek kadar olarak ayarlanmalıdır• 15 dakikalık nazik fizik tedavi seansları tarzında (10-30 pasif karpal ve

MCP eklem fleksiyonu) • İlk 72 saat

26

4. Kontrollü egzersiz

• Yangısal değişikliklerin ortadan kaldırılması• Tendo adezyonlarının engellenmesi (kayma fonksiyonunun yeniden

kazanılması)• Kollajen remodelling ( tip-III -> tip-I )• Dikkat!!!: MFDS tendosunun lezyonlarında tam atletik kondüsyonu

yeniden sağlayabilmek için 8-9 aylık bir rehabilitasyon süresine ihtiyaç vardır. Bazı olgularda bu süre 18 aya kadar çıkabilir.

27

4. Kontrollü egzersiz

• Lezyonun ultrasonografik karakterine göre bir rehabilitasyon programı hazırlanır.• Kontrollü ve artan egzersiz rejimi • Lezyonun şiddeti ve hastanın bireysel farklılığına göre programda

değişiklikler olabilmektedir. • Ultrason bulguları ile klinik bulgular (topallık, ısı, şişlik) ortak

değerlendirilmelidir.

28

4. Kontrollü egzersiz

• Tendo ve ligament lezyonlarında ultrasonografik enine kesit kalınlığı (cross sectional area – CSA) önem arz eder. • CSA’da %10’luk artış yeniden yaralanma bulgusu olarak değerlendirilir

ve hastanın egzersiz derecesi azaltılmalıdır

29

Egzesiz seviyesi hafta Egzersiz süresi ve tipi

0 0 -2 B oks istirah ati

1 3 G ü n lü k 1 0 d akika yü rü m e

1 4 G ü n lü k 1 5 d akika yü rü m e

1 5 G ü n lü k 2 0 d akika yü rü m e

1 6 G ü n lü k 2 5 d akika yü rü m e

1 7 G ü n lü k 3 0 d akika yü rü m e

1 8 G ü n lü k 3 5 d akika yü rü m e

1 9 G ü n lü k 4 0 d akika yü rü m e

1 1 0 -1 2 G ü n lü k 4 5 d akika yü rü m e

1 2 . H A FTA : U ltrason m u ayen esin i tekrarla

2 1 3 -1 6 G ü n lü k 4 0 d akika yü rü m e, 5 d akika tırıs

2 1 7 -2 0 G ü n lü k 3 5 d akika yü rü m e, 1 0 d akika tırıs

2 2 1 -2 4 G ü n lü k 3 0 d akika yü rü m e, 1 5 d akika tırıs

2 4 . H A FTA : U ltrason m u ayen esin i tekrarla

2 2 5 -2 8 G ü n lü k 2 5 d akika yü rü m e, 2 0 d akika tırıs

2 2 9 -3 2 G ü n lü k 2 0 d akika yü rü m e, 2 5 d akika tırıs

3 2 .H A FTA : U ltrason m u ayen esin i tekrarla

3 3 3 -4 0 G ü n lü k 4 5 d akika yavaş ken ter, artan tem p od a

3 4 1 -4 8 G ü n lü k 4 5 d akika egersiz , h afta ü ç gü n ü h ız lı tem p od a

3 2 .H A FTA : U ltrason m u ayen esin i tekrarla

4 4 8 + Yarış an tren m an ı

30

16.01.2020

6

5. Destekleyici tedaviler

• Extracorporeal shock wave therapy (beden dışı sok dalgası tedavisi)• Bir probdan gönderilen yüksek enerjili şok dalgaları

31

5. Destekleyici tedaviler

• ECSWT:• sensorik sinirler üzerinde analjezi• İyileşme sürecini hızlandırır ve stimüle eder• Yumuşak dokularda neovaskülarizasyonu, kemikte osteogenezi uyarır.

32

5. Destekleyici tedaviler• En sık olarak proksimal

suspensor ligament lezyonlarında kullanılıyor• Kronik arka bacak suspensor

ligament lezyonlarında ECSWT uygulananlarda iyileşme %41 iken konservatif tedavi uygulananlarda %13

33

5. Destekleyici tedaviler

• Terapötik ultrason: ses enerjisinin termal enerjiye dönüşmesi• Vaskularizasyonda artış ve fibroblastik proliferasyona neden olur

34

5. Destekleyici tedaviler

• Koterizasyon (dağlama): bölgesel • Yapılan çalışmalar tendinitlerde koterizasyon uygulanan ve

uygulanmayan gruplar arasında skar dokusundaki kollajen diziliminde herhangi bir farklılık olmadığını göstermektedir.• Dolayısıyla günümüzde özellikle uygulama sonrası hastanın refah

düzeyini ciddi derecede etkilediğinden dolayı önerilmemektedir.

35

6. Medikal tedavi

• Sistemik olarak: akut dönemde kortikosteroid ve NSAID• Phenylbuthasone 2.2mg/kgX2 analjezi>antienf• Steroidler ilk 24-48 saatte kullanılmalıdır. Fibroplaziyi inhibe ettiklerinden

dolayı 48.saatten sonra kullanılmaları önerilmez. Ayrıca sistemik steroidler laminiti tetiklediklerinden dolayı risklidirDexamethasone 0,1mg/kg tek doz

36

16.01.2020

7

37

6. Medikal tedavi

• İntralezyonel tedavi• PSGAG (glikozaminoglikanlar)• Hyaluronan (HA)• Beta-aminopropionitrile fumarate (BAPN)

• Lokal ya da genel anestezi altında• Ayaktayken tendolar gergin olduğundan daha belirgindir ve

uygulamalar daha net bir şekilde yapılabilir.

38

6. Medikal tedavi• Enjeksiyonların lezyonun (kor

lezyon) tam olarak içine yapılabilmesi için USG kullanılmalıdır.• Bölgenin asepsi ve antisepsisi

yapılmalıdır.• Yaklaşık 2.5 cm uzunluğunda,

22 G kanül

39

6. Medikal tedavi• İntratendinöz uygulamalar olası

potansiyel hemorajiyi arttırma riskinden dolayı en erken lezyonun şekillenmesinden 3 gün sonra yapılmalıdır• Yüksek volümlü enjeksiyonlar

iyileşme üzerine olumsuz etki yapacağından ötürü risklidir

40

6. Medikal tedavi

• PSGAG (glikoz aminoglikan): kollajenaz ve metalloproteinaz inhibitörü• Yani yumuşak doku antienflamatuarı• Hyaluronan: (HA) genel olarak iyileşme ya da tendo kuvveti üzerine

önemli bir yapıcı etksi yoktur. Ancak tendo kılıfı içinde şekillenen tendo lezyonlarında intratekal olarak HA uygulanması adezyonları engeller.

41

6. Medikal tedavi

• Metilprednisolon: peritendinöz olarak uygulandığında distrofik doku mineralizasyonu ve doku nekrozuna neden olduğundan kariyer sonlandırıcı olarak bilinirler. Kullanılacaksa da depo olmayan steroidler tercih edilmelidir.

42

16.01.2020

8

6. Medikal tedavi

• Beta-aminopropionitrile fumarate (BAPN): tendo lezyonu şekillendikten 30-60 gün sonra intralezyonel olarak uygulanır.• Tendinitlerde onarım sırasında oluşan kollajen çapraz bağlantıların

gelişigüzel şekillenmesini engeller.• Bu sayede yeni oluşan tendodaki skar dokusu normale daha yakın olur

43

7.Cerrahi müdahale• Tendon splitting (tendon kesisi):

Akut tendo lezyonlarında USG de kor lezyon görüldüğünde (seroma ya da hematom varlığını gösterir)• Kompartman sendromuna bağlı

işemiyi engellemek için dekompresyon yapılmasıdır.

44

7.Cerrahi müdahale

• Dekompresyon sağlandıktan sonra intralezyonel vasküler gelişimi uyarır.• Bistüri ya da geniş çaplı bir kanül ile yapılır.• Lokal anestezi ya da genel anestezi altında• USG eşliğinde yapılması daha güvenlidir• No:11 iki uçu keskin bistüri kor lezyon seviyesinde tendoya

sokulduktan sonra bistüri hafifçe aşağı yukarı hareket ettirilir

45

7.Cerrahi müdahale

• Dekompresyonu takiben Robert Jones bandajı uygulanmalı ve at 10-14 gün süreyle istirahate alınmalı ve bu süreyi takiben konrtrollü egzersiz programına geçilmelidir.

46

Dönemlere göre tedavi protokolü

• Tendo lezyonu şekillendikten sonra • Akut evre: 2-4 hafta• Subakut evre: 1-3 ay• Kronik evre: 3 ay ve sonrası

47

Akut tendinit tedavisi• 10-15 dakikalık soğuk uygulamalar (olabildiğince)• Sıkı ama bol dolgulu (pamuk) bandaj• Lezyonun şekillenmesinden 3-4 gün sonra terapötik USG

uygulaması• Sistemik NSAID (3-5 gün)• PSGAG (intralezyonel ve 3.günden sonra)• Tendon splitting (4.günden sonra, akut hemoraji

yatıştıktan sonra)

48

16.01.2020

9

Subakut tendinit tedavisi

• Akut yangı bulguları geçtikten sonra hafif yürümelere başlanır, USG görüntüsüne göre süre arttırılır• BAPN (intralezyonel) uygulaması

49

Kronik tendinitis tedavisi

• Kontrollü artan (USG eşliğinde) egzersiz• Tam iyileşme 9-15 ay kadar sürer. • Amaç:• Normal ekojenite• Kor lezyonun dolması• Longitudinal imajda düzgün dizilimli görünüm• Adezyonun olmaması

50

Tendo yırtık ve kopukları

• Görevsel semptomlar• Acil müdahale:• Stabilizasyon• Fleksor kopuklarda palmar destekli atel uygulamaları, ekstensor kopuklarda

ise koruyucu Robert Jones bandajı yeterlidir.

51

Cerrahi müdahale• Fleksor tendolar: • Debridman• Dikiş uygulaması• Yaranın kapatılması• Bölgenin bandajı ve korunması

• Tendo dikişinde en önemli nokta • tendonun kayma fonksiyonunun korunması • dikişten sonra kopuk uçlar arasında boşluk kalmaması• adezyonun minimum olması• vaskularizasyonun korunması

52

Cerrahi müdahale

• Eğer kopuk tamsa, kopuk uçlarda çekilme şekillenir.• Dolayısıyla dikiş uygulamadan önce bu uçların karşı karşıya getirilmesi

gerekir. Bu amaçla MCP / MTP ekleme fleksiyon yaptırılır.• Monofilaman• Emilebilir (PDS, PGLA)• Emilemeyen materyaller skar dokusunda yırtılmalara ve kalıcı uzundönem topallıklara neden olabilir

53

Tendo dikişleri

• En çok tercih edilen dikişler• Three-loop pulley -> daha güçlü• Interlocking loop -> daha az tendo hasarı, güçlendirilebilir

54

16.01.2020

10

Tendo dikişleri

• Dikiş uygulamalarından sonra dikiş hattındaki basıncı azaltmak için gerekli önlemler alınalıdır• Destekli bandaj uygulamaları (6-8 hafta, 12 haftadan fazlası kontrendikedir)• Tendo hasarı olan bölgede fleksiyon/ekstensiyon uygulamak

• Eğer tendo hasarı %50’den az ise dikiş uygulamaya gerek yoktur, hasar %50’den fazlaysa dikiş uygulanmalıdır.

55

Tendo dikişleri

• Tendo dikiş uygulandıktan ortalama 6 hafta sonra atın vücut ağırlığını taşıyabilecek sağlamlığa ulaşır.• İyileşmenin düzenli kontrolünde USG kullanılır• Egzersizler günden güne artmalıdır• Tam atletik kondüsyona ulaşılması yaklaşık 8-12 ay sürer

56

Ekstensor tendo kopuları

• Prognoz fleksor tendo kopukları gibi olumsuz değildir (%80 iyi prognoz)• Tenorafi yapılmaksızın konservatif olarak iyileşme eğilimindedirler• 4-6 hafta fibröz skar dokusunun şekillenmesi için yeterlidir

57