Substitution von Blutbestandteilen Stellenwert von ... · GesetzlicheGrundlage Richtlinien der...
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Substitution von BlutbestandteilenStellenwert von Erythropoetin
Steffi Bärwolf; FÄ für Innere MedizinMedizinische Klinik für Hämatologie, Onkologie und PalliativmedizinKlinikum Ernst von Bergmann Potsdam
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Gesetzliche Grundlage
Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut undBlutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten gemäß §§ 12 a u. 18 TFGZweite Richtlinienanpassung 2010 (gültig seit 10.07.2010)
www.baek.de/haemotherapieISBN 978-3-7691-1294-8 Deutscher Ärzte-Verlag
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AB0-Identitätstest
� Blutkomponenten und Plasmaderivate sind verschreibungspflichtige Arzneimittel
� zwingend ärztliche Anordnung und Aufklärung des Patienten
� unmittelbar vor Transfusion von EK Bedside-Test durch transfundierenden Arzt
� keine Entnahme von Blutproben aus verschlossenen Beuteln
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Erythrozytenkonzentrate
� Lagerung bei 2-6°C; Transport bei 1-10°C
� Haltbarkeit nach Eröffnung 6h
Verfügbare Präparate:
� alle EK sind aus frischem Vollblut einer Einzelspende hergestellt
� alle EK in Deutschland sind in-line-filtriert/leukozytendepletiert
� bestrahlt/unbestrahlt
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Auswahl von EK
� Auswahl nach Blutgruppenserologie (AB0-System, Rhesus-Faktor D, ggf. weitere Merkmale wie C, c, E, e, Kell, Antikörpersuchtest, Kreuzprobe)
� immer AB0- und Rhesus(D)- gleich transfundieren� nur in Ausnahmefällen AB0-ungleich aber kompatibel
00
AB, A, B oder 0AB
B oder 0B
A oder 0A
Kompatible EKPatient
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Ausnahme
bei nicht zweifelsfrei bestimmbarer Blutgruppe, sind EK der
Blutgruppe 0 zu transfundieren
zum Beispiel:
� Patienten mit Hämolyse durch Isoagglutinine nach AB0-
inkompatibler allogener Knochenmarktransplantation
� Patienten mit autoimmunhämolytischer Anämie
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Dosierung von EK
� Orientierung ausschließlich nach der Klinik
� keine verbindlichen numerischen Werte
� Anstieg des Hkt um 3-4% (1-1,5 g/dl)/ EK
� Anpassung des Transfusionsvolumens bei Herz- und/oder Niereninsuffizienz
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Indikation von EK
� Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer Normovolämie nach akutem Blutverlust (absolute Indikation <Hkt 15%)
Grundsatz: � akuter Blutverlust macht früher Sypmtome als chronischer� Jüngere Patienten mit normaler Herz-Kreislauf-Funktion tolerieren Anämie
besser als Ältere � Kreislaufstabile tolerieren Anämie besser als –instabile
Bei hämatologischen Systemerkrankungen:� Rhesusuntergruppen und Kell-kompatibel� Vermeidung der Gabe EK potentieller KM/SZ-Spender und ihrer
Blutsverwandten an ihre potentiellen Empfänger
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Grenzwerte zur sofortigen Transfusion bei akutem Blutverlust
Hkt > 30%
ja nein
klinisch relevante Erkrankung(Sepsis, KHK…)
Volumensubstitution
ja nein
Indikation zur EK-Transfusion Hkt < 20%
ja
Indikation zur EK-Transfusionab Hkt< 15% absolute Transfusionsindikation
nein
Volumensubstitution
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Grenzwerte zur Transfusion bei chronischer Anämie
durch chronischen Blutverlust, Eisenmangel, Hämolyse, Tumoranämie und
hämatologische Systemerkrankungen mit und ohne Chemotherapie
Hkt >25%
ja nein
keine Transfusionklinisch relevante Erkrankung(KHK, Sepsis, Fatigue…)
ja nein
keine TransfusionTransfusion von EK klinische Entscheidung
Hkt<20%
Transfusion von EK
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Bestrahlung von Blutprodukten
� Bestrahlung mit γ-Strahlen (Einzeldosis 30 Gy)
� Ziel ist Verhinderung der Übertragung vermehrungsfähiger, immunkompetenter Lymphozyten auf immunkompromittiertePatienten (Transfusions-GvHD)
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Indikation für bestrahlte EK
Transfusion:� bei Blutstammzell- oder Knochenmarktransplantation � vor autologer Stammzellentnahme (ca. 7-14d)� bei allen autolog oder allogen Transplantierten und bei
hämatologischen Neoplasien
� bei schweren Immundefekten� intrauterin oder bei Frühgeborenen < 37 SSW� bei allen gerichteten Blutspenden von Blutsverwandten� bei Austauschtransfusionen
Praxis: Vorbeugung der Alloimmunisierung bei vielen Transfusionen
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Thrombozytenkonzentrate
1 TK enthält 2-4x1011 ThrombozytenLagerung bei 20-24°C unter ständiger AgitationTransport bei Raumtemperatursofortige Transfusion nach Auslieferung
Zur Verfügung stehende Präparate:� TK aus Vollblutspende (Einzelspender; nur 6-8 x1010
Thrombozyten/50 ml)� TK-gepoolt aus 4-6 Einzelspendern� TK-apherisiert; 2-4x1011 Thrombozyten eines Spenders � TK wie aufgeführt, zusätzlich bestrahlt� TK-HLA kompatibel
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Indikation für TK
hämorrhagische Komplikationen bei:
� erworbenen Thrompzytopenien/-pathien im Rahmen hämatologischer Systemerkrankungen
� bei angeborenen Thrombozytopathien
� Prophylaxe bei Thrombozytopenie/- pathie und Blutungsgefahr sowie präoperativ
� Thrombozytopenie bei Massentransfusionen
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Kontraindikationen von TK
� absolute Kontraindikation nur bei der TTP
� relative Kontraindikation bei:hämatologischen Systemerkrankungen, geplanter KM-Transplantation, heparininduzierter Thrombozytopenie, disseminierter intravasaler Gerinnung
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Auswahl von TK
� Kompatibilität im AB0-System
� bei Nichtverfügbarkeit Major-Kompatibilität wie bei EK einhalten
� Bei TK aus Vollblutspenden (gepoolte TK) wegen restlichen Erythrozyten auch Rhesus-Faktor D berücksichtigen
� bei Rh(D)-negativen Mädchen oder gebärfähigen Frauen Vermeidung Rh(D)-positiver Konzentrate, sonst Prophylaxe mit Anti-D-Immunglobulinen i.v.
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Gepoolte- oder Apherese-TK ?
kein signifikanter Unterschied zwischen gepoolten und Apherese-Konzentraten bezüglich:� Transfusionseffizienz� Kontamination� Transfusionsreaktionen� Refraktärität/Immunisierung
Indikation für Apherese-Konzentrate:� bei Alloimunisierung gegen HLA-und/oder plättchenspezifische
Antigene, verbunden mit einem unzureichendem Substitutionseffekt� Auswahl des Spenders nach Antigenmuster des Empfängers
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Prophylaktische TK-Transfusion
� Hämostaseologisch stabile Patienten ohne Risikofaktoren und bei hämatologischen Systemerkrankungen mit Produktionsstörung
� bei zusätzlichen Risikofaktoren (febrile Infektionen, Blutungszeichen, plasmatische Gerinnungsstörung)
� Promyelozytenleukämie� ITP nur bei Blutung
� Schwerwiegende Blutung, vor chirurgischen Eingriffen mit hoher Blutungsgefahr, vor Blutstammzellspende, Lumbal/-Epiduralpunktion, Organbiopsie
� Neurochirurgische Eingriffe, Eingriffe am Auge, Massiv-transfusionen
� Strenge Indikationsprüfung bei anhaltender Thrombozyto-penie ohne Therapie
<10x109/l
<20 x109/l
<50-80x109/l
< 80x109/l
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Eine Knochenmarkbiospie bei ausgeprägter Thrombozytopenie ist
keine Indikation zur TK-Transfusion, sofern eine adäquate
Kompression der Punktionsstelle gewährleistet ist.
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Dosierung von TK
Anstieg der peripheren Thrombozytenzahlen um 20-30x109/l beiPatienten mit nicht erhöhtem Umsatz durch Gabe von:� 4-6 Einzelspender-Thrombozytenkonzentraten� 1 Pool-Thrombozytenkonzentrat� 1 Zytapherese-Thrombozytenkonzentrat
nicht erreichbar bei:� immunologischem Refraktärzustand durch Allo-AK gegen HLA-
Klasse-I-AG, plättchenspezifische AG, und AB0-Blutgruppen AG� dann Verwendung HLA-kompatibler und AB0-Blutgruppen-
kompatibler TK
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Thrombozyten haben eine mittlere Lebensdauer von
ca.8-12 d
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Vermeidung von CMV-Infektionen
Transfusion von CMV-AK negativen Blutpräparaten bei:
� CMV-negativen Empfängern eines allogenen Stammzellpräparates
� CMV-negativen Empfängern mit schweren angeborenen Immundefekten
� HIV- infizierte Personen, die CMV-negativ sind
� Schwangere, die CMV-negativ sind
PRAXIS: Vorgehen umstritten, da organisatorisch schwierig.
Durchseuchung in Deutschland ca. 50%, weltweit 30-90%.
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Häufigkeit von UAW
fragliche Fälle in UK(Neue) Variante der Creutzfeld-Jakob-Krankheit (vCJD)
<1:1.000.000Transfusionsassozierte Parasitosen: Malaria
1:10.000-1:1.000.000 (D ca. 1:500.000)Transfusionsassoziierte Virusinfektion: HBV
<1:1.000.000 (D <1:20.000.000)Transfusionsassoziierte Virusinfektion:HCV
<1:1.000.000 (D 1:20.000.000)Transfusionsassoziierte Virusinfektion:HIV
1:900: 1:100.000Bakterielle Kontamination (TK)
1:500.000- 1:4.700.000Bakterielle Kontamination (EK)
1:5.000-1:7.200Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)
1:400.000- 1:1.200.000Transfusionsassoziierte Graft versus Host Disease (taGvHD)
EinzelfällePosttransfusionelle Purpura
1:20.000-1:50.000Allergische Transfusionreaktion; schwerer Verlauf
1:33- 1:333Allergische Transfusionreaktion; milder Verlauf
1:250.000-1:600.000Hämolytische Transfusionreaktion vom Sofort-Typ; mit tödlichem Ausgang
1:6.000- 1:80.000Hämolytische Transfusionreaktion vom Sofort-Typ; ohne tödlichen Ausgang
Risiko/ je transfundierte EinheitHäufigkeit unerwünschter Wirkungen von Blutpräparaten
D- DRK-Studie für DRK-Blutspendedienste in Deutschland 2003
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Erythropoetin und Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe
� Gabe s.c. oder i.v.
� stimulieren wie körpereigenes EPO Proliferation, Differenzierung und Überleben von Vorläuferzellen der Erythropoese im Knochenmark
� Vorläuferzellen tragen EPO-Rezeptor
� Epo wirkt als Wachstumsfaktor und Zytokin
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Richtlinien
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) und
American Society for Clinical Oncology (ASCO)
� geben aktuelle evidenzbasierte Richtlinien für den Einsatz Erythropoese stimulierender Agenzien bei anämischen Tumorpatienten heraus
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Zulassung von EPO/ ESO
zur Behandlung:� bei Erwachsenen mit nichtmyeloiden malignen Erkrankungen, die
eine Chemotherapie erhalten und bei denen das Risiko einer Transfusion besteht
� einer Anämie bei chronischem Nierenversagen bei Kindern und Erwachsenen unter Dialysebehandlung
� Reduktion von Fremdbluttransfusionen vor einem großen orthopädischen Eingriff mit hohem Risiko einer Transfusions-komplikation, falls eine Eigenblutspende nicht möglich
� Steigerung der autologen Blutgewinnung vor Eigenblutspende� Prävention der Frühgeborenenanämie
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ESA/EPO in der Hämatologie/Onkologie
Therapieziele:
� Anstieg des Hämoglobinwertes
� Vermeidung anämiebedingter Symptome oder Organschäden
� Reduktion/ Verhinderung von EK-Transfusionen (Evidenzgrad A)
� Verbesserung der Lebensqualität (Evidenzgrad A)
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Verordnung von ESA/EPO bei Tumorpatienten
� keine Zulassung für Tumorpatienten mit symptomatischer Anämie ohne Chemotherapie
� Verordnung nur bei symptomatischer Anämie mit Chemotherapie� Aufklärung über Risiken
� Nutzen-Risiko-Abwägung: Art und Stadium der Erkrankung, Prognose, Behandlungspräferenz des Patienten
� vor und unter ESA/EPO-Gabe Eisenspeicher kontrollieren und ggf. auffüllen (i.v.)
� bei kurativer Zielsetzung oder guter Prognose EK bevorzugen(?)
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Dosierung von ESA/EPO
� Behandlung der Chemotherapie-assoziierten Anämie ab Hb<10g/dl
� Zielwerte Hb 10 (-12) g/dl
� kein dauerhafter Hb >12 g/dl
� niedrigste Dosis wählen um Hb zwischen 10-12 g/dl zu halten
oder Dosisintervall verlängern
Epoetin beta 30 000 IE 1x/Woche
Epoetin alfa 40 000 IE 1x/Woche
Darbepoetin alfa 500 µg (6,75 µg/kg KG) alle 3 Wochen
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Dauer der Behandlung mit EPO
� solange Hb<10 (-12) g/dl und Verbesserung der Anämiesymptome
� Abbruch bei Erreichen des Ziel-Hb oder
4 Wochen nach Ende der Chemotherapie
� Beendigung der Behandlung bei unzureichendem Ansprechen nach 8 Wochen, keine Dosiseskalation (Evidenzgrad B)
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UAW bei ESA/EPO-Gabe
1.Metaanalyse Bennett CL, Silver SM, Djulbegovic B et al (2008) Venous thrombembolismand mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for thetreatment of cancer-associated anemia. JAMA 299:914-924
Ergebnisse:� Signifikant erhöhte Rate an venösen Thromembolien bei 8172
Patienten aus 38 Studien (ca. 1,6-fach erhöht)
� Signifikant erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei 13611 Patienten aus 51 Studien
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UAW bei ESA/EPO-Gabe
2. MetaanalyseBohlius J, Schmidlin K, Brillant C et al (2009) Recombinant human erythropoieses-stimulating
agents and mortality in patients with cancer: a meta-annalysis of randomised trials.
LANCET 373: 1532-1542
� Erhöhte Letalität und verschlechtertes Gesamtüberleben bei 13933 Patienten aus 53 Studien
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Fazit
Tumorpatienten müssen bei Gabe von ESA/ EPO über die heute
bekannten Risiken sorgfältig informiert werden :
� thromembolische Komplikationen einschließlich pulm. Embolien
� Stimulation des Tumorwachstums
� verkürztes progressionsfreies Überleben
� erhöhte Letalität
� allergische Reaktionen bis zum anaphylaktischen Schock,
Angioödeme, Bronchospasmen, Urtikaria, Krampfanfälle, Erytheme
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Weitere Informationen
� www.dgho.de (Pfad „Leitlinien>Allgemeines, Therapieverfahren>“)
� www.onkodin.de; unter supportive Therapie
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Wer, außer Radfahrer, bekommt eigentlich EPO ?